Recenzja pracy doktorskiej lek. Marioli Wodzińskiej pt. Występowanie zakażeń układu moczowego a funkcjonowanie fizyczne u osób po udarze mózgu

Transkrypt

1 Recenzja pracy doktorskiej lek. Marioli Wodzińskiej pt. Występowanie zakażeń układu moczowego a funkcjonowanie fizyczne u osób po udarze mózgu Przedstawiona mi do oceny praca liczy 98 stron maszynopisu i ma układ typowy dla tego rodzaju opracowań. Rozpoczyna się Spisem treści oraz Indeksem skrótów używanych w tekście. Zawiera kolejno 13 rozdziałów. Pierwszym z nich jest 1. Wstęp (20 stron maszynopisu), w którym omówione zostały w poszczególnych podrozdziałach zagadnienia dotyczące udaru mózgu Udar mózgu problemem zdrowia publicznego - podkreślono tutaj, że udar mózgu jest drugą, co do częstości występowania, przyczyną zgonów na świecie po chorobie niedokrwiennej serca. Ze względu na dużą zapadalność, zróżnicowaną etiopatogenezę, skutki zdrowotne, w tym inwalidztwo oraz wysokie koszty leczenia, jak podkreśla Autorka, jest także jednym z najpoważniejszych problemów zdrowia publicznego. W podrozdziale tym omówione zostały dane epidemiologiczne, wartości wskaźnika DALY, założenia Narodowego Programu Zdrowia w Polsce na lata Przedstawione zostały też koszty leczenia szpitalnego chorych po udarze mózgu wydatkowane przez NFZ, w tym rehabilitacji neurologicznej poudarowej, na kwotę 159 milionów złotych oraz koszty absencji w pracy w związku z chorobami naczyń mózgu na 680 milionów złotych. Omówiono też jedno z częstszych powikłań u chorych po udarach mózgu jakim jest zakażenie układu moczowego (ZUM). Na końcu przedstawione zostały wytyczne dotyczące leczenia i profilaktyki udaru mózgu Udar mózgudefinicja, czynniki ryzyka i epidemiologia w tym podrozdziale Autorka podkreśla, że obraz kliniczny udaru jest nieco różny u każdego chorego, ale są jednak wspólne objawy, takie jak: deficyty neurologiczne i ogniskowe lub globalny charakter zaburzeń mózgowych. Następnie przedstawione zostały czynniki ryzyka udaru modyfikowalne i niemodyfikowalne, a dalej dane epidemiologiczne ze szczególnym uwzględnieniem śmiertelności. Dane te 1

2 przedstawiono dodatkowo na 7 rycinach uzupełniających tekst. Podane dane mówią o zmniejszonej w latach śmiertelności u chorych z udarem niedokrwiennym przy niewielkim wzroście udarów krwotocznych w tym okresie czasu. Podane tu zostały między innymi Wytyczne Postępowania w Udarze Mózgu przedstawione przez Sekcję Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (SCN PTN). Podkreślono, że skuteczna rehabilitacja u tych pacjentów zmniejsza ryzyko zgonu i ciężkiej niepełnosprawności. Kolejny podrozdział to 1.3. Upośledzenie funkcjonowania fizycznego i niepełnosprawność w następstwie udaru mózgu. Przedstawiona została tu Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia oraz dane GUS z 2004 roku dotyczące pacjentów po udarze mózgu. W podrozdziale 1.4. Rehabilitacja w poprawie funkcjonowania fizycznego pacjentów po udarze mózgu - omówiono pokrótce zasady i elementy postępowania rehabilitacyjnego po udarze mózgu, w tym zasady tzw. Deklaracji Helsingborskiej z 1995 roku i jej aktualizację z 2006 roku, a także rolę zjawisk neurobiologicznych w przywracaniu dawnego stanu zaburzonych czynności. Kolejno omówione zostały zasady postępowania zgodnie z wytycznymi NFZ dla rehabilitacji stacjonarnej neurologicznej i po jej zakończeniu Zakażenia jako powikłania udaru mózgu - powikłania ogólnoustrojowe udaru mózgu przedstawione zostały w tabeli 1. (wg A. Kwolka), a wśród tych które wpływają na jakość życia wymienione zostało między innymi ZUM. Na rozwój zakażeń, co zostało zaznaczone, może wpływać stosowana immunosupresja poudarowa. Podano tutaj także podział ZUM związanych z opieką szpitalną ustalony przez ekspertów Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób, którym posłużono się w pracy Czynniki ułatwiające rozwój ZUM - obok czynników ogólnych ryzyka wystąpienia zakażeń u pacjentów hospitalizowanych, wymienione zostały czynniki specyficzne dla chorych po udarze, a mianowicie immunosupresja poudarowa, dysfunkcja pęcherza moczowego, afazja, zaburzenia świadomości oraz obecność cewnika w pęcherzu moczowym (czynniki te przedstawiono na rycinie 10). Na końcu przedstawiono wpływ zakażeń na funkcjonowanie fizyczne pacjentów ZUM a funkcjonowanie fizyczne u pacjentów po udarze mózgu w tym 2

3 podrozdziale Autorka podaje wyniki badań nad wpływem zakażeń układu moczowego na funkcjonowanie fizyczne, są one rozbieżne. Stąd wydaje się celowe przeprowadzenie dalszych badań w tym zakresie. Sposób przedstawienia omawianych we Wstępie zagadnień poprawny, zwięzły, a zarazem wyczerpujący, stanowi dobre uzasadnienie planowanych w pracy badań. Drugi rozdział to 2. Cel pracy - głównym celem pracy była ocena zależności pomiędzy występowaniem ZUM a funkcjonowaniem fizycznym oraz pomiędzy występowaniem ZUM a wynikami rehabilitacji u osób po udarze mózgu. Przyjęto następujące cele szczegółowe: 1) ocena zależności pomiędzy występowaniem ZUM a poziomem funkcjonowania fizycznego pacjentów przy przyjęciu oraz przy wypisie ze stacjonarnego oddziału rehabilitacji neurologicznej; 2) ocena dynamiki zmiany funkcjonowania fizycznego w zależności od występowania ZUM u pacjentów biorących udział w stacjonarnej rehabilitacji neurologicznej. Ponadto wyznaczono następujące cele dodatkowe: 1) ocena częstości występowania ZUM u pacjentów po udarze mózgu; 2) określenie związku pomiędzy występowaniem ZUM a czynnikami społeczno-demograficznymi (wiek, płeć, wykształcenie, fakt współmieszkania z rodziną lub bliskimi) oraz klinicznymi (czas od wystąpienia udaru mózgu, liczba przebytych udarów mózgu, strona udaru mózgu, występowanie otępienia, występowanie depresji, współistniejące schorzenia takie jak nadciśnienie tętnicze i cukrzyca oraz przewlekłe utrzymywanie cewnika w pęcherzu moczowym). Przedstawiony Cel pracy właściwie sformułowany, interesujący, ambitny, mający obok znaczenia poznawczego, także znaczenie praktyczne. Rozdział trzeci 3. Metody 3.1. Rodzaj badania - przeprowadzono badania obserwacyjne typu kliniczno-kontrolnego z naturalnym doborem badanych grup według występowania ZUM. 3

4 3.2. Badana próba - Badaniami objęto wszystkich pacjentów (n=415 osób) po przebytym udarze mózgu leczonych w Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej ORNR Krzeszowice w Krzeszowicach w okresie trzech lat od do roku. Pacjentów podzielono na dwie grupy. I grupę stanowili pacjenci usprawniani w ramach RNW, tj. chorzy przyjęci do 30 dni od wypisu z oddziału, w którym przebywali (oddział udarowy). II grupę stanowili pacjenci rehabilitowani w ramach RNP w okresie późniejszym tj. powyżej 30 dni od wypisu z oddziału udarowego. Założono następujące kryteria wykluczenia: 1) demencja uniemożliwiająca aktywny i świadomy proces usprawniania, 2) przerwanie rehabilitacji z powodu powikłań zdrowotnych, związane z wypisem pacjenta z oddziału rehabilitacji, 3) brak potwierdzenia występowania udaru mózgu według kryteriów WHO. Następnie podane zostały 3.3. Metody zbierania danych (załącznik nr 1) potwierdzające rozpoznanie udaru mózgu, objawowe i bezobjawowe ZUM wg przedstawionych kryteriów. Za osoby, u których występowało ZUM uznano tylko te, które miały objawowe zakażenie układu moczowego. Kolejno przedstawiono sposób oceny klinicznej charakterystyki udaru mózgu, afazji, funkcjonowanie fizyczne wg 20 punktowej skali Barthel i zmodyfikowanej 5 stopniowej skali Rankina, kolejno na podstawie dostępnej dokumentacji stwierdzano nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, depresję oraz odnotowywano dane dotyczące pozycji społeczno-demograficznej. Na zakończenie przedstawiono szczegółowo 3.4. Metody analizy statystycznej (we wszystkich analizach przyjęto poziom istotności α=0,05) oraz 3.5. Aspekty etyczne - dotyczące informacji o uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej UJ na przeprowadzenie badań. Całość tego rozdziału poprawna, aczkolwiek lepiej byłoby go zatytułować Materiał i Metody. Przedstawiony sposób przeprowadzania badań jest właściwy umożliwia ich powtórzenie przez innych badaczy. 4. Wyniki (obejmują 22 strony) 4.1. Charakterystyka badanej grupy - do badań zakwalifikowano ostatecznie 400 pacjentów (15 wykluczono z powodu przerwania rehabilitacji), w wieku od 32 do 92 lat, w tym 154 kobiety i 246 4

5 mężczyzn. Średnia wieku badanych wyniosła 67,3 lata (SD=11,3). W tabeli 3 przedstawiono charakterystykę badanej grupy z uwzględnieniem ZUM. Pacjenci po pierwszym udarze stanowili 86% badanych, pozostali mieli drugi lub kolejny udar w wywiadzie. Udar mózgu niedokrwienny wystąpił u 86,7%, pozostali pacjenci mieli udar mózgu krwotoczny. U nieco ponad połowy pacjentów stwierdzono udar mózgu po stronie lewej (50,7%). Większość pacjentów trafiła do oddziału przed upływem 30 dni (67,5%). Afazję stwierdzono u 20,5%, nadciśnienie tętnicze aż u 77,7%, zaś cukrzycę u 28,5%, otępienie stwierdzono u 42,2% (dane dotyczyły 365 osób), depresję u 44% (z liczby 366 pacjentów). Utrzymania cewnika w pęcherzu moczowym powyżej 7 dni wymagało 7,5% uczestników badania. ZUM rozpoznano u 37,5% badanych. Mediana czasu pobytu dla całej grupy w szpitalu wynosiła 41 dni, zaś w grupie RNW 58 dni, a w grupie RNP 39,5 dni Występowanie ZUM w zależności od czynników socjo-demograficznych i klinicznych - Występowanie ZUM było istotnie związane z wiekiem, płcią i rodzajem udaru mózgu, czasem od udaru, depresją i obecnością cewnika. ZUM występowało częściej u osób powyżej 65 roku życia (45,3%), u kobiet (53,9%), po udarze krwotocznym (54,7%), po udarze niedokrwiennym (33,9%). Pacjenci przyjęci do oddziału w czasie krótszym niż 30 dni mieli istotnie częściej ZUM (44,8%), zaś powyżej 30 dni (22,3%). ZUM występowało częściej u osób z depresją (42,9%) w porównaniu do osób, u których nie zdiagnozowano depresji (30,7%). U prawie wszystkich pacjentów z cewnikiem stwierdzono infekcję układu moczowego (96,7%) w porównaniu do pacjentów bez cewnika (32,7%). Bez wpływu na ZUM były inne badane dane, takie jak: wykształcenie, zamieszkanie, lokalizacja i liczba przebytych udarów, występowanie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, afazji i otępienia. Kolejno przedstawione zostały wyniki ilorazu szans z 95% przedziałem ufności dla zależności pomiędzy cechami socjo-demograficznymi i klinicznymi a występowaniem ZUM (dane te przedstawiono w tabeli 4 na stronie 42) Funkcjonowanie fizyczne badanej grupy przy przyjęciu i przy wypisie z oddziału rehabilitacji neurologicznej - U 50% badanych przy przyjęciu stwierdzono bardzo ciężką lub ciężką niepełnosprawność wg skali Barthel, zaś przy wypisie poprawę (mediana 17 vs 10), podobny wynik był w skali 5

6 Rankina (poprawa z 4 na 3 stopień). Dane te zebrano w tabelach 5,6,7 i przedstawiono graficznie na rycinach 12,13,14, Ocena zależności pomiędzy czynnikami socjo-demograficznymi i klinicznymi a funkcjonowaniem fizycznym - Uzyskane dane dotyczące oceny w skali Barthel i skali Rankina przedstawione zostały w tabelach 8 i Ocena zależności pomiędzy występowaniem ZUM a funkcjonowaniem fizycznym - Dane te przedstawiono graficznie na rycinach 16,17,18 i w tabeli 10. Pacjenci z ZUM mieli gorsze wyniki niż bez ZUM w ocenianych skalach Ocena zmiany funkcjonowania fizycznego w czasie hospitalizacji w zależności od występowania ZUM - Przedstawione zostały tu wyniki badań w obu grupach, w obu wystąpiła poprawa w funkcjonowaniu fizycznym po leczeniu. Dane szczegółowe zebrano w tabeli i przedstawiono graficznie na rycinach 19 i 20. Analiza wrażliwości. Dodatkowo została wykonana analiza, w której sprawdzono zależności pomiędzy występowaniem ZUM a funkcjonowaniem fizycznych po wykluczeniu 30 pacjentów z cewnikiem założonym do pęcherza moczowego (7% badanej grupy). Wyniki oceny badanej grupy nie uległy istotnym zmianom. Przedstawione wyniki odpowiadają założonemu celowi badań, są prawidłowo przedstawione według poruszanych zagadnień. Zapoznanie się z nimi ułatwia 15 czytelnych tabel i graficznie 10 rycin. Rozdział 5. Dyskusja (7 stron maszynopisu) - jest wartościową częścią przedstawionej pracy. Po krótkim omówieniu założonego celu badań, Autorka przechodzi do omówienia ograniczeń w interpretacji wyników, które jednak nie rzutowały na możliwość pełnej oceny przebiegu leczenia rehabilitacyjnego pacjentów i stanu ich aktywności fizycznej przed i po okresie hospitalizacji. Kolejnym poruszonym zagadnieniem były Zalety badania, do których zaliczono dużą grupę badanych (415) osób, co było istotne dla analizy statystycznej i reprezentatywności badanej grupy oraz możliwość zastosowania dwóch różnych skal oceny ogólnego stanu pacjentów w trakcie hospitalizacji. Istotnym elementem w Dyskusji jest porównanie wyników badania własnego z wynikami innych badań. Szczegółowo zebrane to zostało w dołączonej tabeli 17, gdzie porównano wyniki 17 autorów z wynikami 6

7 własnymi Autorki. Dotyczyły one częstości ZUM po udarze mózgu i stwierdzonych czynników związanych z ZUM w innych badaniach. Dane te są zgodne zasadniczo w większości z przedstawionymi wynikami własnymi. Aczkolwiek, niektórzy autorzy nie stwierdzili żadnego wpływu ZUM na ograniczenie funkcjonowania fizycznego (Vargas i wsp.), do podobnego wniosku doszli Kammersgaard i wsp. w badaniu 1156 pacjentów, stwierdzając jedynie w przypadku ZUM konieczność wydłużenia hospitalizacji, takie same obserwacje mieli Ovbiagele i wsp. z USA oraz Scott i wsp. Autorka zauważa, że problem ZUM jest nadal obiektem dyskusji, świadczyć o tym może wymiana poglądów, która w 2006 roku miała miejsce na łamach czasopisma Stroke, a zakończyła się podsumowaniem, iż należy kontynuować na ten temat badania nie zaniedbując prowadzenia odpowiedniej wczesnej profilaktyki ZUM podczas hospitalizacji. Na zakończenie Autorka pisze, że prezentowane wyniki mogą być różne u pacjentów rehabilitowanych w warunkach ambulatoryjnych. Całość Dyskusji uzasadniająca trafnie wybór tematyki badań, spójna, oparta o właściwie cytowane aktualne piśmiennictwo i porównanie własnych wyników z wynikami innych autorów. Dyskusja wykazała dobre przygotowanie do prowadzenia badań naukowych przez Autorkę i jej samodzielność. Jest to wartościowa część pracy. 6. Wnioski- Na podstawie przeprowadzonych wyników Autorka przedstawiła następujące wnioski: 1. ZUM są częstym powikłaniem u pacjentów skierowanych na stacjonarną rehabilitację neurologiczną i występują u około 1/3 pacjentów. 2. ZUM częściej występują u kobiet i osób starszych, a ponadto związane są z czynnikami klinicznymi, takimi jak: przebycie udaru krwotocznego mózgu, prawostronna lokalizacja udaru mózgu, współwystępowanie cukrzycy. ZUM stwierdzono częściej u osób, które rozpoczęły rehabilitację neurologiczną stacjonarną przed upływem 30 dni od zakończenia hospitalizacji po udarze mózgu i występowały niemal 7

8 u wszystkich (97%) pacjentów z cewnikiem założonym na stałe do pęcherza moczowego. 3. Nie wykazano istotnej zależności pomiędzy występowaniem ZUM a liczbą przebytych udarów mózgu, występowaniem afazji, występowaniem depresji i występowaniem otępienia, nadciśnienia tętniczego oraz współzamieszkiwaniem z rodziną lub bliskimi krewnymi. 4. W porównaniu do pacjentów bez ZUM, pacjenci z ZUM mieli obniżone funkcjonowanie fizyczne w czasie przyjęcia i w czasie wypisu z oddziału stacjonarnej rehabilitacji neurologicznej. 5. Występowanie różnic w funkcjonowaniu fizycznym przy wypisie odzwierciedlało różnice w stanie wyjściowym, gdyż występowanie ZUM nie miało związku z funkcjonowaniem fizycznym przy wypisie po uwzględnieniu wpływu stanu wyjściowego i innych czynników zakłócających, jednak u pacjentów z ZUM stwierdzano bardziej dynamiczną poprawę funkcjonowania fizycznego w czasie stacjonarnej rehabilitacji neurologicznej. Wszystkie przedstawione Wnioski zostały jasno sformułowane, wypływają z przeprowadzonych badań i odpowiadają założonemu Celowi pracy. Wnioski mają dużą wartość poznawczą, a także znaczenie praktyczne w kompleksowej rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu. Pracę kończoną rozdziały: 7. Piśmiennictwo - obejmujące 62 pozycje aktualnej literatury obcej i polskiej związanej tematycznie z pracą; 8. Spis tabel (17 tabel); 9. Spis rycin (20 rycin); 10. Spis załączników (11 załączników); 11. Streszczenie (3 strony maszynopisu); 12. Summary (2 strony maszynopisu); 13. Załączniki (12 stron). Przedstawiona mi do recenzji praca jest oryginalnym dziełem Autorki. W pracy poruszono ważny problem współistnienia zakażeń dróg moczowych i ich wpływu na ogólny stan fizyczny chorych podczas rehabilitacji pacjentów po przebytym udarze mózgu. Praca napisana poprawnie językowo, staranna edytorsko, spełnia wszystkie wymogi stawiane pracom doktorskim na 8

9 stopień doktora nauk medycznych (art.13 ust.1 Ustawy z dnia r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz stopniach i tytule w zakresie sztuki; Dz.U nr 65 poz. 595 z późniejszymi zm.), porusza aktualną tematykę prowadzonych w wielu ośrodkach badań, wyniki badań mają znaczenie zarówno poznawcze jak i praktyczne. Pracę oceniam jako bardzo dobrą. Nieliczne uwagi poczynione w tekście nie mają wpływu na jej wartość merytoryczną. Mając powyższe na uwadze pozwalam sobie przedstawić Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum wniosek o dopuszczenie lek. Marioli Wodzińskiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Szczecin, dnia 21 lipca 2016 roku dr hab. Magdalena Wilk-Frańczuk prof. ZPSB 9