Konsekwencje spoleczne i ekonomiczne udar6w m6zgu sa bardzo dramatyczne ze

Transkrypt

1 Prof. dr hab. Andrzej Kwolek Rzesz6w, 8 stycznia 2014 r. Wydzial Medyczny U ni wersytet Rzeszowski Recenzja rozprawy doktorskiej mgr Marty Sidaway pt: "Wspornaganie rehabilitacji niedowladu konczyny gornej chorych po udarze mozgu Terapia Ruchem Wyrnuszonyrn Koniecznoscia" Konsekwencje spoleczne i ekonomiczne udar6w m6zgu sa bardzo dramatyczne ze wzgledu na ciagle jeszcze duza smiertelnosc w okresie ostrym udaru (w Polsce sa trzecia przyczyna zgon6w) i fakt, ze udary staly sie glownyrn powodem niepelnosprawnosci u os6b po 40 roku zycia. Obserwowane korzystne tendencje wydluzania sie sredniego czasu zycia powoduja rownoczesnie, rrurno podejmowanych dzialan profijaktycznych, utrzymywanie sie wysokiej zapadalnosci na udal' m6zgu. Z szacunkowych danych opracowania Instytutu Organizacji Ochrony Zdrowia Uczelni Lazarskiego wynika, ze w Polsce rocznie zapada na udar m6zgu 250 os6b na 100 tys. mieszkancow. Z drugiej strony postep w leczeniu wplywa na wyrazne zwiekszenie liczby os6b, kt6re przezyly udar. Wiemy rownoczesnie, ze wczesnie i kompleksowo prowadzona rehabilitacja korzystnie wplywa na rokowanie i ostateczne wyniki leczenia. Problemem jest wiec coraz wieksza grupa os6b w okresie przewleklyrn po udarze 1116zgu, kt6re wyrnagaja adekwatnej dla tego okresu, jak najbardziej efektywnej rehabilitacji. Dlatego dobrze, ze Doktorantka podjela sie badan nad efektarni rehabilitacji, glownie konczyny g6rnej, tych os6b w okresie wczesnym oraz przewleklyrn, i to z wykorzystaniem stosunkowo rnlodej metody, czyli Terapii Ruchem Wymuszonym Koniecznoscia, w polaczeniu z czesto stosowanymi neurorozwojowymi metodami wg NDT-Bobath i PNF. Autorka uzyskala zgode Komisji Bioetycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie na przeprowadzenie badania, procedury badania i sposobu informowania pacjenta 0 badaniu. Przedstawiona do recenzji rozprawa sklada sie bardzo obszernego rozdzialu wstepnego, w kt6rym Doktorantka z duza znajornoscia problematyki ornowila epidemiologie i klinike udaru mozgu, zasady rehabilitacji z uwzglednieniern filozofii ref,

2 wykorzystywane nowoezesne metody fizjoterapeutyczne rozwiazan meehatronieznyeh. zespol wyuczonego oraz metody z uwzglednieniem W tym rozdziale eiekawie i wyczerpujaco nieuzywania, koncepcje i rozw6j metody przedstawila Terapii Ruchem Wymuszonym Koniecznoscia w swiecie i w Polsce, z uwzglednieniem nastepujacych pod wplywem TR WK zmian neuroplastycznych m6zgu. W zalaczonej tabeli 1 zestawila wybrane z Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (2011 r.) badania dotyczace zastosowania TR WK, a w tabeli 3 czesto wykorzystywane skale i testy do ceny funkcj i ruchowej konczyny g6rnej u os6b po udarze m6zgu. W rozdziale drugim zatytulowanym "badania wlasne", Autorka przedstawila hipotezy i pytania badawcze, opisala material i metody, wyniki badan oraz ieh om6wienie. Wrocila jeszcze raz do problematyki podjertej pracy, za glowny eel badania przyjela ocene efektywnosci intensywnego programu rehabilitacji z zastosowaniem ornowila cele szczegolowe. Metoda zostala rozszerzona fizjoterapii indywidualnej wedlug NDT-Bobath 0 metody TRWK i wykorzystanie w programie i PNF. Jako eel dodatkowy przyjela okreslenie wplywu prowadzonej fizjoterapii na poziom sprawnosci ruchowej konczyny dolnej i tulowia oraz zbadanie zaleznosci efekt6w rehabilitacji od czasu jaki uplynal od udaru, strony niedowladu, wieku, plci oraz stopnia nasilenia niedowladu konczyny g6rnej. Badana grupa skladala sie z 47 os6b z niewielkim niedowladem konczyny g6rnej, kt6ry umozliwial osobom z niedowladem prawostronnyrn podpisanie swiadornej zgody na udzial w badaniu. Wsrod badanej grupy byly wylacznie osoby praworeczne, a w tym 22 osoby z niedowladem prawostronnym. Charakterystyke calej badanej grupy przedstawiono w tabeli 4. Doktorantka okreslila dokladnie kryteria wykluezenia, nie kwalifikujac do badan os6b z udarern obustronnym, po udarze pnia m6zgu, z ataksja, os6b nie rnogacych przyjac pozycji stojacej oraz bez zdolnosci chodzenia, z zespolern zaniedbywania polowicznego, z afazja sensoryczna i rnieszana, z chorobami psychicznymi oraz depresja, Osoby z niewielkim niedowladem konczyny g6mej podzielono dodatkowo na 3 grupy tj.: osoby z niedowladem najmniejszego stopnia, sredniego stopnia i duzego stopnia. W tej ostatniej wymagano od pacjenta uchwycenia przedmiotu oraz jego uwolnienia po odwr6ceniu reki, chocby z rninimalna aktywnoscia Przeprowadzono zezwalajaca na skuteczny chwyt. ocene stanu paejent6w przed terapia, z wykorzystaniem wielu og6lnie przyjetych skal, co bardzo szczegolowo opisano, a ocene efekt6w rehabilitaeji wykonano 2-krotnie, to jest po terapii trwajacej 3 tygodnie oraz po 12 miesiacach od zakonczenia programu. Doktorantka opracowala autorski protokol TRWK, poszerzony 0 fizjoterapie metoda NDT-Bobath i PNF. W cwiczeniach zastosowano progresywny stopien trudnosci z shapingiem, cwiczenia zadaniowe, dodatkowo metody behawioralne, a cwiczenia 2

3 prowadzono glownie w POZYCJl stojacej. Badanie bylo prospektywne, pojedynczo zaslepione, a zakwalifikowanych do badania pacjentow poddano randornizacji z wykorzystaniem programu komputerowego i przydzielono losowo do 2 grup: grupa z wymuszaniem biernym ruchu konczyny gornej niedowladnej oraz grupa z wymuszaniem aktywnym ruchu konczyny gornej niedowladnej tzn. ze swiadomym korzystaniem tylko z konczyny niedowladnej, Wyniki badan zostaly poddane rzetelnej analizie statystycznej i obszernie przedstawione w formie tabelarycznej, graficznej i opisowej w podrozdziale "wyniki badan". W dalszej czesci tego drugiego rozdzialu Autorka analizuje wplyw 3-tygodniowej rehabilitacji na poprawe funkcji i aktywnosci ruchowej koriczyny gornej niedowladnej, poprawe funkcjonalnego wykorzystania konczyny gornej niedowladnej w czynnosciach codziennych oraz wplyw przeprowadzonej rehabilitacji na odlegle efekty, to jest po 12 rniesiacach od zakonczenia badania. Tak obszerny program Terapii Ruchem Wymuszonym Koniecznoscia z dodatkowym wykorzystaniem neurorozwojowych metod NDT-Bobath i PNF wplywa statystycznie znamiennie na poprawe funkcjonalnego wykorzystania konczyny gornej niedowladnej w czynnosciach codziennych (wzrost poziomu aktywnosci i uczestnictwa). Nie stwierdzono jednak istotnych statystycznie roznic porniedzy grupa z wymuszaniem biernym ruchu i grupa z wymuszaniem aktywnym na wykorzystywanie w czynnosciach codziennych konczyny gornej niedowladnej po 12 miesiacach od ukonczenia terapii. Wykazano miedzy innymi, ze poprawa funkcjonalnego wykorzystania konczyny gornej w czynnosciach codziennych w aspekcie jakosci ruchu nie jest zalezna od stopnia niedowladu, a poprawa czestosci uzycia konczyny gornej w czynnosciach codziennych w obserwacji odleglej jest najwieksza U os6b z malym stopniern niedowladu. Wczesniejsze podjecie intensywnej rehabilitacji nakierowanej na odtwarzanie sprawnosci konczyny gornej daje lepszy efekt terapeutyczny, a wieksze korzysci w zakresie redukcji deficytu motorycznego osiagaja pacjenci w okresie do 6 rniesiecy od udaru, natomiast stopien funkcjonalnego wykorzystania konczyny gornej rue zalezy od czasu jaki uplynal od wystapienia udaru. Stwierdzono tez, ze n/w cechy: wiek, plec, strona niedowladu nie sa istotnie powiazane z uzyskanymi wynikami w zakresie poprawy sprawnosci konczyny gornej, w tym poprawy funkcji i aktywnosci ruchowych oraz funkcjonalnego wykorzystania konczyny gornej w czynnosciach codziennych. W rozdziale trzecim "dyskusja" Doktorantka podkresla oryginalnosc programu badan wlasnych, nawet w skali swiatowej. W pismiennictwie nie znalazla prac, dotyczacych rehabi Iitacj i z wykorzystaniem TR WK polaczonej z terapia indywidual n,! wg NDT-Bobath i PNF, w ktorych wykorzystuje sie dodatkowo dwie skladowe zestawu 3

4 terapeutycznego: cwiczenia z shaping cwiczenia praktyczne w formie zadaniowej zwiazane z aktywnoscia, w polaczeniu z godzinna fizjoterapia indywidualna, W realizowanym programie terapeutycznym zastosowala rowniez metody behawioralne, zwiekszajace wydajnosc terapii, kt6ra w odroznieniu od innych badan prowadzona byla glownie w pozycji stojacej. Z duza znajomoscia problematyki odnosi wyniki badan wlasnych do uzyskanych przez innych badaczy, podkresla roznice realizowanych program6w rehabilitacji i rozna interpretacje wynik6w. Warto podkreslic, ze planowanie pracy Doktorantka poprzedzila bardzo rzetelnym przestudiowaniem aktualnego pismiennictwa, w ogromnej wiekszosci zagranicznego i krajowego (lacznie 369 pozycji), co dobrze wykorzystala w rozdziale wstepnym i w dyskusji. Podsumowanie pracy stanowi 6 obszernych wnioskow, oraz 4 tzw. wnioski dodatkowe. Wszystkie sa wlasciwie syntetycznym om6wieniem wynik6w badan, Przykladowo: we wniosku pierwszym Doktorantka stwierdza, ze rehab ilitacja prowadzona autorskim rozszerzonym programem wplywa na poprawe sprawnosci konczyny g6rnej niedowladnej, zmniejszajac jej deficyt ruchowy, jak rowniez powodujac wzrost aktywnosci i funkcjonalnego wykorzystania (uzycia) w czynnosciach ccdziennych. Dalej stwierdza, ze efekty tak prowadzonej trzytygodniowej rehabilitacji utrzyrnuja sie dlugoterminowo, Ciekawy i najbardziej wartosciowy jest wniosek trzeci: "Forma wymuszenia ruchu w konczynie niedowladnej (poprzez bierne lub aktywne wylaczenie konczyny bez niedowladu) nie ma zasadniczego wplywu na koncowy efekt procesu rehabilitacji". Jest to wazna obserwacja uzyskana poprzez porownanic wynikow w dwoch rowno legle rehabilitowanych grupach zakwalifikowanych do innych sposob6w wylaczenia konczyny bez niedowladu. Ta obserwacja ma cenn'! wartosc praktyczna. R6wnie wazna jest czesc wniosku piatego, w kt6rym stwierdzono, ze trzytygodniowa intensywna rehabilitacja przyczynia sie do poprawy sprawnosci ruchowej konczyny niedowladnej niezaleznie od: czasu jaki uplynal od udaru, strony niedowladu, wieku, plci oraz stopnia niedowladu konczyny g6mej. To sa znane fakty, ale jeszcze raz zostaly potwierdzone w naukowy spos6b, zgodnie z zasadami prowadzenia prac badawczych. We wniosku piatym podkreslono znaczenie wczesnosci rehabilitacji (tu uwaga: nie mozna formulowac wniosku z uzyciern okreslenia "Wydaje sie... "). Wniosek szosty (cwiczenia w pozycji stojacej) nie wynika z pracy, gdyz nie bylo grupy kontrolnej, to same dotyczy wniosku siodmego, 4

5 Wniosek dziewiaty: oddzialywan.kompleksowosc nakierowanych rnetody rehabilitacji w sposob bezposredni bogatej i posredni w rozne formy na rozne segmenty ciala (konczyna gorna, tulow i konczyna do Ina) zapewnia komplementamy powrot wszystkich funkcji ruchowych nie ograniczajac sie tylko do poprawy samej konczyny gornej", stanowi potwierdzenie klasycznej zasady, ze rehabilitujemy czlowieka, a nie jego konczyne czy narzad, Uwagi: Doktorantka zaznacza, slusznie ze badana grupa byla stosunkowo nieliczna, bo liczyla 47 osob. Iednak glownym mankamentem badania jest brak grupy kontrolnej, czyli grupy osob rehabilitowanych wg innego schematu, np. wylacznie Metoda Ruchem Wymuszonym Koniecznoscia badz w ogole nie poddanych rehabilitacji. Te ograniczenia w pracy Autorka jednak widzi i uwypukla to w dyskusji piszac:.przy tak skonstruowanym badaniu jak prezentowane, ktore laczy w jednym protokole badawczym TRWK oraz NDT-Bobath i PNF, z powodu braku grupy kontrolnej, jedynie uczestniczacej w TR WK, nie mozna stwierdzic rzeczywistego postepowania fizjoterapeutycznego na efekt wyodrebniona grupa, ktora uczestniczylaby terapii. wplywu tradycyjnego Przeprowadzenie badania z tylko w TRWK (brak sesji terapeutycznej z zastosowaniem NDT-Bobath i PNF), mogloby pokazac rzeczywisty wplyw takiej terapii". W zwiazku z tym, sformulowane wnioski w mojej ocenie S'J. zbyt radykalne i z cala pewnoscia powinny bye przeredagowane. Inne uwagi dotycza jezyka, gdyz Autorka czesto zamiennie stosuje pojecia fizjoterapii i kinezyterapii, uzywa raz okreslenia dlon, a raz reka co nie powinno miec miejsca. Na stronie 44 pisze, ze TRWK stosowana jest jako efektywne leczenie w hemiplegii, a zaraz w nastepnyrn zdaniu uzywa okreslenia gorna niedowladna, co jest okresleniern prawidlowym, gdyz konczyna wszysikie osoby uczestniczace w badaniu mialy jedynie niewielki niedowlad konczyny gomej, Ponadto pojawiaja sie niezrozumiale zdania takie jak " dla pokazania wzrostu ilosci wykorzystania konczyny gornej niedowladnej w sytuacjach codziennych mozna stosowac rozne testy", a takze slowa nieuzywane w jezyku polskim "postterapetycznej poprawy". Nieprawidlowe S'J. tez okreslenia jak: "terapie usprawniajace konczyne gorn 'J.", "badanie kontrolne, po 12 miesiacach od zakonczenia eksperymentu ocenialo te same parametry", czy tez okreslenia czesto uzywane "testy oceniajace efekty" (testy, skale to sa tylko narzedzia wykorzystywane przez badacza ). Podsumowanie: Autorka skutecznosci podjela SH( zbadania bardzo waznego tematu dotyczacego rehabilitacji osob po udarze mozgu z niewielkim niedowladem oceny konczyny 5

6 gornej Terapia Ruchem Wymuszonym Koniecznoscia, z dodatkowym wykorzystaniem indywidualnej terapii wg NDT-Bobath i PNF. Badania przeprowadzila w staranie i zgodnie z zasadami w dobranej grupie liczacej 47 pacjentow, ktore losowo podzielila na dwie podgrupy poddane innemu sposobowi unieruchomienia konczyny sprawnej. Rozprawa, co jest godne podkreslenia, zostala zaplanowana i zrealizowana po przeanalizowaniu bardzo obszernego i aktualnego pismiennictwa, glownie swiatowego, Niedociagniecia ornowione powyzej nie rzutuja istotnie na calosc pracy, ktora jest niezmiernie ciekawa. Przedstawiona do recenzji rozprawa odpowiada warunkom Ustawy z dnia 14 marca 2003 r. i Ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. stawianym w realizowaniu przewodu na stopien naukowy doktora. Doktorantka potrafi korzystac z pismiennictwa naukowego, osiagnela wysoki poziom wiedzy teoretycznej oraz uzyskala umiejetnosc samodzielnego planowania rozwiazywania wybranych problemow naukowych, a takze odpowiedniego przygotowania oraz organizacj i pracy naukowej. W zwiazku z powyzszyrn przedstawiam Wysokiej Radzie Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie wniosek 0 dopuszczenie magister Marty Sidaway do kolejnych etap6w przewodu doktorskiego. Wydzial Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego»r: Fizjoterapii PrOf.drhJt.:.~ Kierownik Katedry Rehabilitacji 6