Ocena rozpowszechnienia i uwarunkowań zaburzeń snu u pacjentów leczonych paliatywnie z powodu chorób nowotworowych

Transkrypt

1 Kasperczyk Probl Hig Epidemiol J i wsp. Ocena 21, rozpowszechnienia 91(4): i uwarunkowań zaburzeń snu u pacjentów leczonych paliatywnie z powodu Ocena rozpowszechnienia i uwarunkowań zaburzeń snu u pacjentów leczonych paliatywnie z powodu chorób nowotworowych The evaluation of prevalence and determinants of sleep disorders in patients under palliative treatment due to cancer Janusz Kasperczyk, Jadwiga Jośko, Jolanta Kasperczyk Katedra i Zakład Medycyny i Epidemiologii Środowiskowej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Wstęp. Zaburzenia snu są bardzo rozpowszechnionym problemem w społeczeństwie. Dotyczą one również populacji ludzi chorych na choroby nowotworowe, pogarszając i tak już niską jakość życia. Cel pracy. Ocena jakości snu pacjentów leczonych paliatywnie w hospicjach z powodu choroby nowotworowej, określenie głównych czynników zaburzających sen. Materiał i metodyka. Badanie przeprowadzono autorskim anonimowym kwestionariuszem wśród 52 podopiecznych hospicjów, leczonych paliatywnie z powodu chorób nowotworowych (71,1±1,69 lat). Grupę kontrolną stanowiło 41 pacjentów oddziałów wewnętrznych (72,7 ±5,15 lat). Wyniki. Pacjenci z grupy badanej osiągali istotnie gorsze wyniki w ocenianych parametrach snu: w skali JS (36,7±7,69 vs. 31,7±7,69; p=,4); ESS (8,56±5,855 vs. 4,48±3,377; p=,3) oraz w samoocenie snu SO (2,58±,958 vs. 3,31±,977; p=,3) w porównaniu do grupy kontrolnej. Z gorszą oceną snu wiązały się: stres, przygnębienie i smutek, obecność choroby, ból, zabiegi lecznicze przeprowadzane nocą. Nie wykazano istotnego wpływu płci, stanu cywilnego badanych, wykształcenia, a także stosowania używek: palenia tytoniu, spożycia alkoholu oraz mocnej kawy lub herbaty (p>,5) na oceniane parametry snu w grupie badanej jak i kontrolnej. Wnioski. Choroba nowotworowa w sposób istotny pogarsza jakość snu i zwiększa senność i zmęczenie w grupie badanej. Analiza porównawcza przyczyn tego stanu rzeczy wskazuje na możliwości zaradcze profilaktyka bólu, pomoc psychologiczna w stresie, przygnębieniu i smutku oraz nauka zasad higieny snu powinny przynajmniej częściowo poprawić komfort życia osób z chorobami nowotworowymi. Introduction. Sleep disorders are a prevalent problem of the society. They also concern the population of cancer patients, worsening already poor quality of life. Aim. To assess the quality of sleep in cancer patients in hospices, to identify the main sleep-disturbing factors Material & methods. The research was conducted using anonymous questionnaires among 52 cancer patients (71.1±1.69 years). The control group consisted of 41 patients of the Internal Wards (72.7±5.15 years). Results. The patients in the case group obtained significantly worse results in sleep parameters: JS scale (36.7±7.69 vs. 31.7±7.69, p=.4), ESS (8.56±5.855 vs. 4.48±3.377, p=.3) and self-reported sleep quality SO (2.58±.958 vs. 3.31±.977, p=.3) as compared to the control group. Worse sleep assessment was related to stress, depression and sadness, presence of disease, pain, night treatments. Gender, marital status, education, the use of tobacco, alcohol and strong coffee or tea (p>.5) had no significant effect on sleep parameters either in the case or the control group. Conclusions. Cancer significantly worsened quality of sleep and increased sleepiness and fatigue in the case group. The analysis of the reasons indicates the possibility of prophylactic measures pain prevention, psychological help in stress and frustration and learning the rules of sleep hygiene should improve the quality of life of people with cancer. Key words: sleep, insomnia, cancer disease, JS, ESS Słowa kluczowe: sen, bezsenność, choroba nowotworowa, JS, ESS Probl Hig Epidemiol 21, 91(4): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence dr n. med. Janusz Kasperczyk Katedra i Zakład Medycyny i Epidemiologii Środowiskowej, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu ul. H. Jordana 19, Zabrze jkas@mp.pl Wstęp Choroba nowotworowa w sposób dramatyczny zmienia życie chorego. Prowadzonych jest wiele badań nad nowymi metodami leczenia nowotworów, dzięki czemu chorzy zyskują szansę na wyleczenie lub przynajmniej na znaczne wydłużenie życia. Z tego powodu coraz większą uwagę poświęca się jakości życia chorych [1, 2, 3]. Jednym z jej istotnych składników jest prawidłowy, niczym niezakłócony wypoczynek nocny [4,5,6], warunkujący poza subiektywnym kom-

2 668 Probl Hig Epidemiol 21, 91(4): fortem pacjenta prawidłowy przebieg leczenia[7, 8]. Nie mniej jednak niewiele jest badań epidemiologicznych dotyczących problemów ze snem tej grupy pacjentów. Większość danych populacyjnych pochodzi z odpowiedzi na lakoniczne pytanie Czy ma Pan/Pani zaburzenia snu, bez wnikania w ich rodzaj, czas trwania czy powód [1]. Również w samym leczeniu pacjentów nowotworowych rzadko przykłada się należytą uwagę na diagnozę zaburzeń snu, skupiając sie na zasadniczej chorobie. Niewiele jest również badań mających na celu wyjaśnienie jakie czynniki, poza samą chorobą nowotworową, mogą oddziaływać na jakość snu u tych chorych. Jednym z najczęściej obserwowanych problemów w opisywanej grupie pacjentów jest bezsenność. Wpływa ona na samopoczucie i jakość życia, może skutkować również pogorszeniem stanu klinicznego [7, 8, 9, 1]. Z powyższych względów zbadanie rozpowszechnienia i uwarunkowań bezsenności w tym przypadku wydaje się być uzasadnione. Trudno jednoznacznie zdefiniować co to jest dobry sen. Przez lata powstało wiele definicji, klasyfikacji oraz metod pomiarowych, zarówno kwestionariuszowych jak i instrumentalnych [11, 12]. Nadal jednak podkreśla się, że ostatecznym potwierdzeniem dobrego wypoczynku jest samopoczucie w ciągu dnia. W takiej ocenie doskonale sprawdzają się metody kwestionariuszowe, które w licznych badaniach były weryfikowane badaniami obiektywnymi i wykazano wysoką zgodność uzyskanych wyników [13]. Cel pracy Ocena jakości snu pacjentów leczonych paliatywnie w hospicjach z powodu choroby nowotworowej oraz określenie głównych czynników zaburzających sen w porównaniu do grupy kontrolnej. Materiał i metodyka Badanie przeprowadzono metodą anonimowej ankietyzacji. Uczestnictwo w badaniach było całkowicie dobrowolne. Grupę badaną stanowili pacjenci chorzy na choroby nowotworowe, będący pod opieką hospicjów; grupę kontrolną pacjenci w podobnym wieku, płci i miejscu zamieszkania, leczeni na oddziałach chorób wewnętrznych (z wykluczeniem chorych na choroby nowotworowe). Z obu grup wykluczono pacjentów przewlekle stosujących leki nasenne. Kwestionariusz ankiety składał się z 2 części, oznaczonych tym samym kodem kreskowym, przeznaczonych do oddzielnego wypełnienia przez pacjenta i lekarza prowadzącego. Kwestionariusze pacjenta i lekarza odsyłane były do Katedry oddzielnie w zaklejonych kopertach. Połączenie danych z obu części następowało na podstawie kodu kreskowego. Część wypełniana przez pacjenta dotyczyła aktualnie występujących zaburzeń snu: skala oceniająca prawdopodobieństwo mimowolnej drzemki podczas wykonywania codziennych czynności Epworth Sleepiness Scale (ESS), autorska skala Jakości Snu JS [12] oraz 5-stopniowa skala Samooceny Snu (SO); obecności zaburzeń snu w przeszłości, czynników mogących wpływać na sen, podstawowych informacji o stanie zdrowia, stosowanych metod terapeutycznych i leków. Druga część ankiety, wypełniana przez lekarzy hospicjum, zawierała obiektywne informacje o stanie zdrowia, rodzaju i stopniu zaawansowania nowotworu, przeprowadzonych zabiegach leczniczych (operacje, chemio-, radioterapia), stosowanych lekach oraz innych zabiegach prowadzonych w hospicjum. Uzyskane dane, po przeprowadzeniu kontroli poprawności wypełniania, analizowano w programie Statistica wyliczając wstępnie statystykę opisową. Ocenę różnic w porównaniach międzygrupowych dokonano przy użyciu testu c 2 wraz z odpowiednimi poprawkami oraz testu U Manna-Whitneya. Dla wszystkich analiz jako istotną przyjęto wartość p<,5. Wyniki Ogółem ankietyzacji poddano 93 osoby. Grupę badaną stanowiło 52 podopiecznych hospicjów, leczonych paliatywnie z powodu chorób nowotworowych w wieku 71,1±1,69 lat. Grupę kontrolną stanowiło 41 pacjentów leczonych na oddziałach chorób wewnętrznych w wieku 72,7±5,15 lat. Ocena snu Pacjenci z grupy badanej w porównaniu do pacjentów z grupy kontrolnej osiągali istotnie wyższe wyniki w skali jakości snu (JS), wskazujące na gorszą jego jakość (36,7±7,69 vs. 31,7±7,69; p=,4). Gorsza jakość snu przekładała się na wyższe (gorsze) wyniki w ocenie senności (skala ESS) w porównaniu do grupy kontrolnej (8,56±5,855 vs. 4,48±3,377; p=,3). Również bezpośrednia ocena snu w 5-cio stopniowej skali samooceny snu (SO) wykazała istotnie niższe wartości (a więc jego gorszą ocenę) w grupie badanej w porównaniu do grupy kontrolnej (2,58±,958 vs. 3,31±,977; p=,3) (ryc. 1). Samoocena snu (SO) była skorelowana z jakością snu JS (r=-,77; p<,1) oraz wartością ESS (r=,29; p=,7). Nie wykazano korelacji pomiędzy jakością snu JS a ESS (r=,18; p=,9). Powyższe wartości obliczone są dla obu grup łącznie, podobne zależności uzyskano dla analiz z podziałem na grupy. Pacjenci z grupy badanej wskazują na istotne pogorszenie swojego snu w porównaniu do czasu sprzed choroby. O ile aktualnie oceniają swój sen w 5-cio stopniowej skali (SO) na 2,68±,958, to przed chorobą była ta ocena istotnie wyższa i wynosiła 3,75±,887; p<,1 (ryc. 2).

3 Kasperczyk J i wsp. Ocena rozpowszechnienia i uwarunkowań zaburzeń snu u pacjentów leczonych paliatywnie z powodu p=,4 p=,3 JS ESS samoocena snu Ryc. 1. Porównania parametrów snu pomiędzy grupami Fig. 1. Comparison of sleep parameters between groups 5 p=,3 badana kontrola danej na oceniane parametry snu (p>,5). W grupie kontrolnej natomiast zauważono pogorszenie zarówno jakości snu JS (28,8±7,26 u osób będących w zazwyczaj dobrym nastroju w stosunku do 4,±5, u osób zazwyczaj przygnębionych i smutnych, p=,25) jak i samooceny snu SO (3,76±,752 vs 1,5±,77; p=,1), nie zauważono w tej grupie wpływu ocenianego parametru na senność ESS (p=,76). Respondentów pytano o najważniejsze ich zdaniem czynniki zakłócające sen. Wśród wielu odpowiedzi w grupie badanej najczęściej wymieniane były: choroba, ból, stres, zabiegi lecznicze przeprowadzane nocą; w grupie kontrolnej stres, choroba, rzadziej ból (ryc. 3) choroba stres ból duszność depresja zabiegi nocą 4 3 p=, badana kontrola 1 aktualnie przed chorobą Ryc. 2. Porównanie oceny snu obecnie i przed rozpoznaniem choroby nowotworowej w grupie badanej Fig. 2. Comparison of sleep assessment presently and before cancer diagnosis in the case group Porównanie oceny snu pacjentów z grupy badanej sprzed choroby do snu osób z grupy kontrolnej nie wykazały istotnych różnic (p>,5). Czynniki zakłócające sen Obie grupy nie różniły się istotnie w subiektywnej ocenie nasilenia stresu w 5-stopniowej skali średnio oceniano stres na 2,89±1,6; p=,54. W grupie badanej nie znaleziono istotnych powiązań pomiędzy nasileniem stresu a ocenianymi parametrami snu (p>,5). Natomiast w grupie kontrolnej występuje istotna korelacja pomiędzy nasileniem stresu a jakością snu JS (r=,41; p=,9) oraz samooceną snu SO (r=-,59; p<,1), brak było jednak istotnego związku z sennością ESS (r=-,3; p=,9). Respondenci z grupy badanej istotnie częściej deklarowali przygnębienie i smutek od osób z grupy kontrolnej (3,7% vs. 7,3%; p=,1). Okazało się jednak, że ta deklaracja nie przekładała się w grupie ba- Ryc. 3. Czynniki zakłócające sen wg respondentów z podziałem na grupy Fig. 3. Sleep-disturbing factors according to both groups of respondents Nie wykazano istotnego wpływu płci, stanu cywilnego badanych, wykształcenia, a także stosowania używek: palenia tytoniu, spożycia alkoholu oraz mocnej kawy lub herbaty (p>,5) na oceniane parametry snu w grupie badanej jak i kontrolnej. Dyskusja Jak dotąd opublikowano niewiele prac dotyczących oceny snu pacjentów chorych na choroby nowotworowe. Podkreśla się, że dostępne dane oparte są jedynie na lakonicznym pytaniu o sen, bez zagłębiania się w rodzaj zaburzeń snu [1]. Podyktowane jest to najpewniej istotą choroby zasadniczej i głównym naciskiem na jej leczenie. Biorąc pod uwagę stan pacjentów jedyną możliwą metodą do zastosowania jest ocena kwestionariuszowa, jak najmniej kłopotliwa i absorbująca dla pacjentów. Mimo, że w porównaniu do metod obiektywnych, jest ona mniej dokładna, jednak w ocenach wiarygodności podkreśla się dużą korelację z innymi ocenami snu, np. z aktigrafią [13]. W przeprowadzonych badaniach zastosowano 3 odrębne metody oceny snu skalę jakości snu [12] oceniającą poszczególne zaburzenia związane z wypo-

4 67 Probl Hig Epidemiol 21, 91(4): czynkiem, skalę ESS określającą prawdopodobieństwo drzemki podczas wykonywania codziennych czynności oraz bardzo prostą 5-stopniową skalę określającą satysfakcję ze snu osoby badanej. W omawianych badaniach istotnym czynnikiem modyfikującym, poza zasadniczą chorobą nowotworową, był dodatkowo stan zdrowia. Podczas analiz porównano rodzaje i częstość występowania schorzeń w obu grupach i nie stwierdzono istotnych różnic w częstości ich występowania. Najczęściej występującymi chorobami były: nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa, zaburzenia lipidowe, cukrzyca, choroby zwyrodnieniowe. Przyjęto więc, że wpływ ww. chorób na jakość snu w obu grupach jest porównywalny. Również sposób leczenia (stacjonarne hospicjum w grupie badanej i pobyt na oddziale internistycznym dla grupy kontrolnej) wydaje się być podobnym czynnikiem zaburzającym sen. Podkreśla się, że pacjenci z rozpoznaniem nowotworu cierpią na niską jakość snu, zmęczenie i osłabienie. [1, 1, 14]. Również w prezentowanych badaniach, poza wpływem na ogólne samopoczucie, choroba spowodowała istotne pogorszenie snu, niezależnie od metody pomiaru. Istotnie gorsze wyniki uzyskano zarówno w skali JS, ESS jak i bezpośredniej ocenie snu. Potwierdzeniem tego jest fakt, iż osoby z grupy badanej sami zauważają pogorszenie swojego snu, oceniając go obecnie gorzej niż przed rozpoznaniem nowotworu. Zaobserwowane problemy mogą mieć wiele przyczyn, od problemów czysto psychologicznych (świadomość choroby) poprzez dolegliwości związane z chorobą jak również, co podkreślają sami pacjenci, na wypoczynek może wpływać stosowane leczenie (nocne zabiegi) [1, 5, 1]. Nie znaleziono istotnej zależności pomiędzy wartościami JS i ESS, może to wskazywać na dość dobre możliwości kompensacyjne (radzenie sobie z bezsennością), dzięki którym oceniane zaburzenia poszczególnych parametrów snu w skali JS nie znajdują, przynajmniej na początku, odzwierciedlenia w nasileniu senności (skala ESS). Znany z literatury jest fakt częstszego występowania bezsenności w wieku starszym przy równoczesnym dobrym funkcjonowaniu tych osób w codziennym życiu [9]. Wśród wielu czynników zakłócających sen wymienia się ból i inne dolegliwości fizyczne związane z chorobą i leczeniem, a także stres, depresję, zaburzenia rytmu okołodobowego i inne [1]. Zależnie od rodzaju nowotworu poszczególne czynniki mogą mieć różny wpływ na jakość wypoczynku. Nasze obserwacje potwierdzają dane literaturowe, wg nich większość pacjentów jako powód problemów ze snem podaje ból, stres oraz zmiany fizjologiczne wywołane leczeniem (np. konieczność nocnych wyjść do toalety) [1, 14, 15]. W badaniach kwestionariuszowych trudno jest obiektywnie ocenić i porównać takie zmienne jak nasilenie stresu, bólu. Wyniki wskazują na subiektywność oceny i trudność porównania pomiędzy grupami takich parametrów jak stres, przygnębienie, smutek. Czym innym jest zapewne stres odczuwany przez osobę chorą na nowotwór w porównaniu do stresu osoby samotnej (dość częsty powód stresu w grupie kontrolnej), chociaż w subiektywnej ocenie nasilenie może być dla tych osób podobne. Mimo tych niedoskonałości udowodniono związek z samooceną nasilenia stresu i pogorszeniem jakości snu oraz jego samooceną. Nie znaleziono natomiast związku stresu z sennością (ESS), co może wynikać z dość dobrej tolerancji niskiej jakości snu u osób starszych, o czym pisano wcześniej. Osoby chore na choroby nowotworowe istotnie częściej deklarowały występowanie przygnębienia i smutku w porównaniu do grupy kontrolnej. Nie odnotowano jednakże jego wpływu na oceniane parametry snu w grupie badanej. Być może czynnik ten był maskowany przez inne, silniejsze, takie jak ból, obecność nowotworu, leczenie, i przez to ten problem był mniej zauważany i obiektywnie oceniany przez respondentów. Inaczej w grupie kontrolnej tutaj osoby zazwyczaj przygnębione i smutne osiągały gorsze wyniki w ocenianych parametrach snu. Wśród wielu czynników zaburzających sen (pytanie otwarte) w obu grupach dominuje choroba. W grupie badanej dodatkowo jest ból, stres i nocne zabiegi lecznicze, natomiast w kontrolnej stres, głównie związany z samotnością, starością oraz problemami bytowymi, nieco rzadziej ból. Uzyskane wyniki wskazują na wzrost roli choroby i bólu jako czynników wywołujących zaburzenia snu w grupie badanej. Nie wykazano natomiast zazwyczaj obserwowanych zależności pomiędzy czynnikami socjo-demograficznymi czy używkami a snem i to zarówno w grupie badanej jak i kontrolnej, co potwierdzają doniesienia literaturowe [15]. Być może odpowiedzialny jest za to starszy wiek respondentów oraz istnienia silniejszych czynników zaburzających sen, przy których płeć czy wykształcenie są zbyt słabymi czynnikami, aby ujawnić swój wpływ na jakość snu. Wnioski 1. Choroba nowotworowa w sposób istotny pogarsza jakość snu i zwiększa senność i zmęczenie w grupie badanej. 2. Analiza porównawcza zaburzeń snu u osób chorych na choroby nowotworowe wskazuje na możliwości zaradcze profilaktyka bólu, pomoc psychologiczna w stresie, przygnębieniu i smutku oraz nauka zasad higieny snu powinny przynajmniej częściowo poprawić komfort życia osób z chorobami nowotworowymi.

5 Kasperczyk J i wsp. Ocena rozpowszechnienia i uwarunkowań zaburzeń snu u pacjentów leczonych paliatywnie z powodu Piśmiennictwo / References 1. Skalski M. Zaburzenia snu w chorobach nowotworowych. Pol Med Paliat 25, 4(4): Zee P, Ancoli-Israel S. Does effective management of sleep disorders reduce cancer-related fatigue? Drugs 29, 69(2): Fortner BV, Stepanski EJ, Wang SC, Kasprowicz S, Durrence HH. Sleep and quality of life in breast cancer patients. J Pain Symptom Manage 22, 24: Gooneratne NS i wsp. Sleep and quality of life in long-term lung cancer survivors. Lung Cancer 27, 58(3): Acoli-Israel S, Moore PJ, Jones V. The relationship between fatigue and sleep in cancer patients: A review. Eur J Cancer Care 21, 1: Savard J, Morin CM. Insomnia in the context of cancer: A revive of neglected problem. J Clin Oncol 21, 19: Davidson JR, MacLean AW. Brundage MD, Schultze K. Sleep disturbances in cancer patients. Soc Sci Med 22, 54: Jurkowski MK, Bobek-Billewicz B. Wpływ deprywacji snu na odporność organizmu. Sen 22, 2(3): Leger D, Guilleminault C, Bader G, Levy E, Paillard M. Medical and Socio-Professional Impact of Insomnia. Sleep 22, 25: Jurkowski MK, Bobek-Billewicz B. Zaburzenia snu a schorzenia nowotworowe. Sen 23, 3(3): Kryger M, Lavie P, Rosen R. Recognition and Diagnosis of Insomnia. Sleep 1999, 22: Kasperczyk J, Jośko J. The estimation of sleep quality by means of SEN questionnaire. [w:] Środowiskowe źródła zagrożeń zdrowotnych. Kaczor A, Borzęcki A (red), Iskra M. Polihymnia, Lublin 27: Wang S, Chang H, Lin Ch. Cancer in Taiwan: Congruence between sleep log and actigraphy. Cancer Nurs 21, 33(1): E11-E Koopman C, et al. Sleep disturbances in woman with metastatic breast cancer. Breast J 22, 8(6): Mystakidou K, et al. The relationship of subjective sleep quality, pai, and quality of life in advanced cancer patients. Sleep 27, 3(6):