WNIOSEK. o przyznanie stypendium w ramach projektu. Nauka droga do sukcesu na Śląsku

Transkrypt

1 Pieczęć wpływu Załącznik nr 1 do Regulaminu Przyznawania Stypendiów w ramach II i kolejnych edycji projektu systemowego Nauka drogą do sukcesu na Śląsku w ramach Poddziałania PO KL Pomoc stypendialna dla uczniów szczególnie uzdolnionych w województwie śląskim Nr wniosku nadany przez Partnera:.. WNIOSEK o przyznanie stypendium w ramach projektu Nauka droga do sukcesu na Śląsku (Wypełnia Partner Projektu Nauka drogą do sukcesu na Śląsku ) Rok szkolny/nr edycji projektu Imię i nazwisko ucznia Imię i nazwisko wnioskodawcy Imię i nazwisko opiekuna dydaktycznego ucznia Decyzja o przyznaniu stypendium

2 KARTA A Dane dotyczące ucznia: 1. Imię i nazwisko 2. Nr dowodu osobistego: 3. PESEL: 4. Nazwa i adres Urzędu Skarbowego właściwego dla ucznia: Adres stałego zameldowania/zamieszkania: ulica. nr domu/mieszkania. kod pocztowy.. - poczta... miejscowość gmina. powiat województwo.. Adres do korespondencji: (wypełnić w przypadku kiedy jest inny niż adres zameldowania/zamieszkania) ulica. nr domu/mieszkania. kod pocztowy.. - poczta... miejscowość gmina.. powiat województwo.. Telefon kontaktowy: E- mail. Nazwa i adres szkoły:... Dane dotyczące rodzica/opiekuna prawnego/opiekuna faktycznego niepełnoletniego ucznia (Wypełnić w przypadku niepełnoletniego ucznia): 1. Imię i nazwisko 2. Nr dowodu osobistego: 3. PESEL: Nazwa i adres Urzędu Skarbowego właściwego dla rodzica/opiekuna prawnego/opiekuna faktycznego niepełnoletniego ucznia: 6. Adres stałego zameldowania/zamieszkania: ulica nr domu/mieszkania. kod pocztowy.. poczta. miejscowość.. gmina powiat. województwo.. Adres do korespondencji: (wypełnić w przypadku kiedy jest inny niż adres zameldowania/zamieszkania) ulica. nr domu/mieszkania... kod pocztowy. poczta... miejscowość gmina.. powiat województwo 7. Telefon kontaktowy ..

3 KARTA B Sytuacja materialna ucznia: Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób: L.p. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa w stosunku do ucznia PESEL Rodzaj składanego dokumentu poświadczającego dochód Oświadczenie o niepełnosprawności dziecka członka rodziny ucznia ubiegającego się o przyznanie stypendium: Oświadczam, iż członkiem rodziny ucznia: jest nie jest dziecko niepełnosprawne w wieku do ukończenia 16 roku życia legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności określonym w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2008 r. nr 14 poz. 92 z późn. zm.) Uwagi wnioskodawcy: Łączny roczny dochód netto rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym w ostatnim zamkniętym roku podatkowym wyniósł zł, co stanowi średni miesięczny dochód zł w przeliczeniu na jednego członka rodziny za rok Oświadczenia Wnioskodawcy Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art Kodeksu Karnego, który brzmi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,

4 podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ) oświadczam, że podane przeze nie we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym... Podpis Wnioskodawcy Wyrażam zgodę na udział w badaniu ewaluacyjnym po zakończeniu udziału w projekcie. Podpis Wnioskodawcy Stypendium przekazywane będzie stypendyście w formie przelewu, gotówki lub przekazem pocztowym z przeznaczeniem wyłącznie na pokrycie kosztów związanych z realizacją Indywidualnego Planu Rozwoju Edukacyjnego Ucznia. Stypendium będzie wypłacane przelewem/gotówką/przekazem pocztowym 1 W przypadku, gdy stypendium będzie wypłacane przelewem, zostanie przekazane na następujący rachunek bankowy: Nr rachunku bankowego: Nazwa banku: Właściciel rachunku:. Adres właściciela rachunku:.... W przypadku, gdy stypendium wypłacane będzie gotówką: Adres dokonania wypłaty: W przypadku, gdy stypendysta dokona wyboru płatności w formie przekazu pocztowego stypendium zostanie wypłacone na adres zamieszkania stypendysty wskazany we wstępie do umowy przekazywania stypendium Czytelny podpis Wnioskodawcy 1 Niepotrzebne skreślić

5 KARTA C Osiągnięcia edukacyjne ucznia: Imię i nazwisko nauczyciela opiekuna dydaktycznego ucznia 1. Średnia ocen na zakończenie roku szkolnego poprzedzającego rok w którym uczeń ubiega się o stypendium. Średnia ocen z przedmiotów kierunkowych (dotyczy tylko ucznia rozpoczynającego naukę w I klasie gimnazjum) przedmiot ocena średnia ocen matematyka przyroda Informatyka, technika elementami informatyki, technologia informacyjna, itp. Przedmioty kierunkowe wybrane do weryfikacji średniej po I semestrze (Wybrane przez ucznia przedmioty do weryfikacji muszą pokrywać się z listą przedmiotów obowiązujących w danym roku szkolnym, na który zostaje przyznane stypendium. Wybrane przedmioty będą stanowiły podstawę weryfikacji średniej ocen z 3 wybranych przedmiotów za I semestr w danym roku szkolnym, na który zostanie przyznane stypendium.) matematyka chemia fizyka lub fizyka i astronomia geografia lub geografia z ochroną i kształtowaniem środowiska przyroda informatyka lub technologia informacyjna przedmioty techniczne: Średnia ocen z 3 wybranych przedmiotów matematyczno przyrodniczych i technicznych (Wybrane przez ucznia przedmioty muszą pokrywać się z listą przedmiotów obowiązujących w danym roku szkolnym, na który zostaje przyznane stypendium. Wybrane przedmioty będą stanowiły również podstawę weryfikacji średniej ocen z 3 wybranych przedmiotów za I semestr w danym roku szkolnym, na który zostanie przyznane stypendium.) przedmiot ocena średnia ocen

6 matematyka chemia fizyka lub fizyka i astronomia geografia lub geografia z ochroną i kształtowaniem środowiska przyroda informatyka lub technologia informacyjna przedmioty techniczne:. Udział w olimpiadach/konkursach/turniejach* 4. Nazwa konkursu/olimpiady/turnieju: 1) Zajęte miejsce: Olimpiada/ konkurs/turnie j na szczeblu co najmniej wojewódzkim z przedmiotów matematyczno przyrodniczych i technicznych zgodna z rozporządzenie m MEN Olimpiada/ konkurs/ turniej zgodna z rozporządzen iem MEN Inne olimpiady/ konkursy/ turnieje 2) 3) Podpis i pieczęć Dyrektora szkoły Podpis nauczyciela opiekuna Podpis Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej dydaktycznego ucznia

7 Załączniki: 1) dokumenty, którymi uczeń zobowiązany jest poświadczyć wysokość dochodu na osobę w rodzinie uzyskanego w ostatnim zamkniętym roku podatkowym, określone w Rozporządzeniu Ministra Polityki Społecznej z dnia 2 czerwca 2005 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (tekst jednolity Dz.U. z 2005 r. Nr 105, poz. 881, z późn. zm.); 2) świadectwo ukończenia klasy, a w przypadku ucznia rozpoczynającego naukę w szkole, w roku szkolnym, w którym ubiega się o stypendium, odpowiednio świadectwo ukończenia szkoły podstawowej lub gimnazjum, w roku szkolnym poprzedzającym rok złożenia wniosku o przyznanie stypendium (kserokopia dokumentu potwierdzona za zgodność z oryginałem przez dyrektora szkoły lub innego upoważnionego do tego rodzaju czynności pracownika szkoły) lub zaświadczenie dyrektora szkoły poświadczające uzyskane przez ucznia średnie ocen w ostatnim roku szkolnym z przedmiotów matematyczno-przyrodniczych i technicznych. (Wzór zaświadczenia stanowi załącznik nr 3 do Regulaminu); 3) Indywidualny Plan Rozwoju Edukacyjnego Ucznia; 4) dyplomy lub inne dokumenty poświadczające udział ucznia w konkursie/olimpiadzie/turnieju szczebla co najmniej wojewódzkiego (kserokopia dokumentu potwierdzona za zgodność z oryginałem przez dyrektora szkoły lub innego upoważnionego do tego rodzaju czynności pracownika szkoły)* 5) zgoda wnioskodawcy na przetwarzanie danych osobowych.