ZAKAŻENIA I ZARAŻENIA PRZEWODU POKARMOWEGO W KONTEKŚCIE DIAGNOSTYKI MIKROBIOLOGICZNEJ WYKONYWANEJ W POLSCE

Transkrypt

1 PRACA POGLĄDOWA ZAKAŻENIA I ZARAŻENIA PRZEWODU POKARMOWEGO W KONTEKŚCIE DIAGNOSTYKI MIKROBIOLOGICZNEJ WYKONYWANEJ W POLSCE GASTROINTESTINAL INFECTIONS IN THE CONTEXT OF MICROBIOLOGICAL DIAGNOSTICS IN POLAND DIANA WIERZBICKA 1,. EDYTA PODSIADŁY 1, 2 1 Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersetetu Medycznego 2 Zakład Mikrobiologii Wydziału Medycznego Uniwersytetu Rzeszowskiego m m Diana Wierzbicka Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej Wieku Rozwojowego Uniwersyteckie Centrum Kliniczne WUM ul. Żwirki i Wigury 63a, blok 2H Warszawa Tel./fax: Wpłynęło: Zaakceptowano: Opublikowano on-line: Cytowanie: Wierzbicka D, Podsiadły E. Zakażenia i zarażenia przewodu pokarmowego w kontekście diagnostyki mikrobiologicznej wykonywanej w Polsce. Zakażenia XXI wieku 2019;2(4): /zakazenia/2019/4/Z Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy. STRESZCZENIE: Zakażenia przewodu pokarmowego to jedna z głównych przyczyn zachorowań i zgonów, szczególnie dzieci <5 r.ż. W skali świata większość biegunek jest wywoływana przez wirusy, głównie norowirusy. Spośród bakterii największy potencjał epidemiczny mają bakterie z rodzaju Campylobacter i Salmonella. Za dominujący czynnik wśród pasożytów jest uważana Gardia intestinalis. Epidemiologia zakażeń w Polsce różni się od raportowanej na świecie, przyczyną tego najczęściej są odmienne standardy diagnostyczne stosowane w kraju. SŁOWA KLUCZOWE: zakażenia przewodu pokarmowego, diagnostyka mikrobiologiczna, PCR ABSTRACT: Gastrointestinal infections are one of the main causes of morbidity and death of children under 5 years of age. In the world, most diarrheas are caused by viruses, mainly noroviruses. Campylobacter and Salmonella represent the greatest epidemic potential. Gardia intestinalis is considered the dominating factor among parasites. Epidemiology of infections in Poland differs from the one reported from other countries, due to other diagnostic standards in our country. KEY WORDS: gastrointestinal infection, microbiological diagnostics, PCR Według danych WHO oraz ECDC ostre zakażenia oraz zarażenia przewodu pokarmowego, zwykle objawiające się biegunką, wymiotami, bólem brzucha, obecnością śluzu lub krwi w kale, a także gorączką występującą z różną częstością, należą na świecie do głównych przyczyn zachorowań i zgonów niemowląt oraz dzieci poniżej piątego roku życia. Zazwyczaj zakażenia mają charakter samoograniczający, więc w przypadku łagodnego przebiegu nie wymagają interwencji lekarza i związanej z tym diagnostyki mikrobiologicznej. Poszukiwanie czynnika etiologicznego dotyczy zachorowań o ciężkim przebiegu, z gorączką, przewlekłą biegunką (>14 dni) lub z obecnością krwi i śluzu w kale oraz u pacjentów z chorobami przewlekłymi i hospitalizowanych. Na świecie większość przypadków biegunek jest spowodowana przez 175

2 176 wirusy, zwłaszcza przez norowirusy. Kolejne miejsca w klasyfikacji według częstości występowania zajmują enterotoksynogenne E. coli, Shigella spp., G. lamblia, Campylobacter, niedurowe pałeczki Salmonella enterica [1]. W krajach Afryki i Azji stale są odnotowywane zachorowania wywołane przez Vibrio cholerae, Salmonella Typhi i Salmonella Paratyphi A. Cholerę stwierdza się również jako przyczynę biegunki podróżnych u mieszkańców innych krajów, nie notuje się przypadków śmiertelnych [1]. Według meldunków epidemiologicznych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) również w Polsce dominują zakażenia jelitowe wywoływane przez wirusy, odmiennie jednak od statystyk światowych ich czynnikiem etiologicznym są rotawirusy. Zakażeń wirusowych jest kilkakrotnie więcej niż bakteryjnych. Wśród bakterii powodujących infekcje pokarmowe od wielu lat pierwszą pozycję zajmują odzwierzęce szczepy Salmonella. Przyczyną tego jest stosowanie w Polsce standardów diagnostycznych odmiennych od przyjętych w innych krajach. ZAKAŻENIA PRZEWODU PRZEZ BAKTERIE Zapadalność na salmonelozę w Polsce w 2017 r. wyniosła 26,0/100 tys. osób i należy do najwyższych w Europie. Zakażenia sporadyczne oraz ogniska wywołane przez niedurowe pałeczki Salmonella są związane ze spożyciem skontaminowanej żywności, takiej jak: jajka, drób, wieprzowina. Dominująca rola tych bakterii w wywoływaniu zakażeń pokarmowych w Polsce wynika z częstego wykonywania diagnostyki zakażeń pokarmowych w tym kierunku. Badanie obejmuje hodowlę, identyfikację biochemiczną i serologiczną. Posiew w kierunku pałeczek Salmonella powinien uwzględniać wykorzystanie 2 3 podłoży różnicujących o silnych i słabych właściwościach wybiórczych, w tym podłoża Wilson-Blaira, w celu wykrycia laktozododatnich kolonii Salmonella [2]. Całkowita identyfikacja serologiczna pałeczek Salmonella polega na określeniu rodzaju antygenu somatycznego O i rzęskowego H wyhodowanego szczepu. W związku z dyspozycjami załącznika nr 1 ustawy o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z r. (Dz. U. 234, poz. 1570) obecnie serotypowanie wyhodowanego szczepu często ogranicza się do określenia grupy serologicznej na podstawie części O-swoistej łańcucha lipopolisacharydu (z wyjątkiem Salmonella Typhi oraz Salmonella Paratyphi). W przypadkach biegunek podróżnych istotnym problemem jest wzrastająca oporność na antybiotyki szczepów Salmonella Typhi oraz Salmonella Paratyphi, izolowanych w Azji i Afryce. Początkowo raportowano oporność na chloramfenikol, następnie na fluorochinolony i azytromycynę [1]. W krajach Unii Europejskiej najczęstszą przyczyną biegunek pochodzenia bakteryjnego jest Campylobacter. W przeciwieństwie do zapadalności na salmonelozę zapadalność na kampylobakteriozę w Polsce jest jedną z najniższych w Europie: w 2017 r. wynosiła 2,27/100 tys. osób, odnotowano 874 zachorowania. W tym samym okresie w krajach sąsiadujących potwierdzono: w Czechach przypadków, w Niemczech [2]. Niewielka w Polsce liczba przypadków kampylobakteriozy potwierdzonej laboratoryjnie wynika z wykonywania badań przez nieliczne laboratoria. Prawidłowa diagnostyka opiera się na posiewie kału na selektywne podłoża inkubowane w temperaturze 42 C. Alternatywnie są stosowane testy immunochromatograficzne i immunoenzymatyczne (EIA) do wykrywania antygenu Campylobacter bezpośrednio w próbce kału, o czułości i swoistości odpowiednio 74,2 98,1% i 95,6 99,4%, zależnie od producenta. Takie wyniki testów sprawiają, że hodowla wciąż stanowi złoty standard, ponadto jest to jedyna metoda umożliwiająca oznaczenie lekowrażliwości szczepu. Prowadzenie prawidłowej diagnostyki jest istotne ze względu na występowanie powikłań, aż 31% przypadków zakażenia Campylobacter łączy się z wystąpieniem zespołu Guillaina- -Barrégo [1]. Wśród innych powikłań kampylobakteriozy wymienia się także reaktywne za palenie stawów lub zespół Reitera, obserwowany u osób z antygenem HLA B27. Kampylobakterioza przewodu pokarmowego może przyjąć postać wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zapalenia pęcherzyka żółciowego, trzustki lub wątroby [3]. W ostatnim opublikowanym raporcie WHO dotyczącym patogenów odpowiedzialnych za zakażenia związane z intoksykacją wykazano, że spośród 5 mln przypadków zatrucia 3 mln miały związek ze spożyciem toksyny lub szczepu C. perfringens [1]. W Polsce bakteria ta należy do rzadko wymienianych w statystykach epidemiologicznych: według NIZP-PZH w 2017 r. odnotowano jedno zachorowanie, w 2016 r. nie było zgłoszeń. W 90% przypadków źródłem zakażenia jest wołowina, drób oraz przetwory mięsne. Spory C. perfringens przeżywają pasaż żołądkowy, w jelicie cienkim przekształcają się w postacie wegetatywne zdolne do wytwarzania toksyn, głównego czynnika zjadliwości. Podstawą w diagnostyce jest wykrycie enterotoksyny w kale metodami serologicznymi lub w hodowli na linii komórkowej Vero. Rekomendowane jest stosowanie testu ELISA, wykrywającego enterotoksyny w stężeniu 1 μg/ml. Ze względu na doniesienia o pojawianiu się szczepów C. perfringens o obniżonej wrażliwości lub opornych na metronidazol, w uzasadnionych przypadkach należy uwzględnić wykonanie antybiogramu. C. perfringens wiąże się również z biegunkami poantybiotykowymi. W tych przypadkach potwierdzeniem zakażenia jest wzrost bakterii, uzyskany z posiewu kału pobranego w ostrej fazie choroby [4, 5, 6]. Najczęstszym czynnikiem biegunki poantybiotykowej w Polsce według danych NIZP-PZH jest Clostridioides difficile. W 2017 r.

3 częstość zakażeń o tej etiologii, wyrażona zapadalnością, wynosiła 30,4/100 tys. osób i była wyższa niż w latach poprzednich (22,7 w 2016 r.). Diagnostyka mikrobiologiczna polega na badaniu płynnej lub nieuformowanej próbki kału na obecność toksyny A i B metodą EIA lub na wykryciu techniką PCR genów kodujących toksyny. Wyjątek stanowią pacjenci z niedrożnością jelit, bez biegunki. Pobrane od tych pacjentów wymazy z odbytu są badane metodą posiewu lub metodami biologii molekularnej. Spośród patogennych szczepów E. coli wywołujących infekcje jelitowe wyróżniono siedem głównych patotypów: enteropatogenne (EPEC), werotoksyczne (EHEC), enterotoksyczne (ETEC), enteroinwazyjne (EIEC), enteroagregacyjne (EAEC), o rozsianym typie adhezji (DAEC) oraz adherentno-inwazyjne (AIEC) [7]. Diagnostyka tych zakażeń jest prowadzona wyłącznie metodami molekularnymi służącymi do wykrycia genów odpowiedzialnych za ich inwazyjność. W przypadku EPEC będzie to stwierdzenie obecności genu eaea, którego produkt (intymina) jest odpowiedzialny za wywoływanie zmian typu A/E (ang. attaching and effacing) [2]. W przypadku EHEC kluczowym dowodem jest wykrycie kodujących werotoksynę I i/lub II genów stx1, stx2 oraz genu eaea produkującego intyminę odpowiedzialną za powodowanie zmian histopatologicznych enterocytów. Dla EIEC potwierdzeniem infekcji jest wykrycie genów: ipah i ipae, dla EAEC asta, aggr, pic, dla ETEC elt, estia, estib. Dawka infekcyjna różni się w zależności od patotypu i może wynosić od 10 2 komórek dla EHEC, dla EIEC, dla ETEC do dla EAEC i EPEC [8]. W przypadku DAEC nie jest znana dawka zakaźna dla ludzi, wiadomo jedynie, że głównym źródłem zakażenia jest zanieczyszczona żywność, zwłaszcza wołowina poddana niewłaściwej obróbce termicznej. Najostrzejszy przebieg zakażenia jest związany z EHEC. Zespoły chorobowe towarzyszące tej infekcji to: krwotoczne zapalenie okrężnicy, zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS), małopłytkowa plamica zakrzepowa. Szczepy te uważa się również za przyczynę martwiczego zapalenia okrężnicy. Badanie laboratoryjne w kierunku EHEC powinno być wykonywane zawsze w przypadku biegunki z krwią, bez towarzyszącej wysokiej gorączki oraz podejrzenia HUS. Przyczyną krwotocznej biegunki mogą być również szczepy EIEC, które kolonizują nabłonek jelita grubego i wywołują stan zapalny. EAEC wywołują przewlekłe biegunki z domieszką krwi i śluzu u małych dzieci [2]. W przypadku ETEC i EPEC biegunka jest wodnista, z domieszką śluzu [3]. Szczepy ETEC są podstawowym czynnikiem wywołującym biegunkę podróżnych. Zjadliwość tych bakterii ma związek z ich adherencją do nabłonka jelitowego oraz wytwarzaniem enterotoksyn LT i ST [2]. Szczepy AIEC mają zdolność adhezji i inwazji komórek nabłonkowych oraz makrofagów, w których mogą się namnażać. Patogeny te zalicza się do czynników powodujących zaostrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna [7]. Shigella, podobnie jak EIEC, EHEC, wywołuje krwistą biegunkę. Grupami szczególnie narażonymi na te zakażenia są mężczyźni homoseksualni, osoby HIV pozytywne, osoby podróżujące do krajów o niskim poziomie sanitarnym. Najważniejszą cechą omawianych pałeczek jest bardzo duża zaraźliwość, zjadliwość i zdolność do inwazji tkankowej. Drobnoustroje są wydalane z kałem przez cały czas trwania choroby oraz przez trzy miesiące po wyzdrowieniu, dlatego największe zastosowanie w diagnostyce ma metoda hodowlana, która zawsze powinna określać również lekowrażliwość szczepu. W leczeniu empirycznym stosuje się cefalosporyny III generacji oraz fluorochinolony [9]. Według danych NIZP-PZH, w Polsce rocznie stwierdza się ok. 200 przypadków jersiniozy jelitowej wywołanej przez Yersinia enterocolitica lub Yersinia pseudotuberculosis. Zakażenie to jest związane ze spożyciem wieprzowiny, niepasteryzowanego mleka, zanieczyszczonej wody lub z kontaktem ze zwierzętami. Infekcję potwierdza wyizolowanie bakterii z kału, natomiast w zakażeniach przechodzących w postać rozsianą z innych materiałów biologicznych, m.in. bioptatów z węzłów chłonnych, płynu stawowego, żółci lub krwi. Ważnym etapem diagnostyki laboratoryjnej jest określenie biotypu lub bioserotypu wyhodowanego szczepu ze względu na obecność w żywności niepatogennych szczepów należących do tego gatunku. Za chorobotwórcze dla ludzi uważa się Y. enterocolitica należące do biotypu 1B, 2, 3, 4, 5 oraz typu serologicznego O:3, O5:27, O:8 i O:9 [2]. W diagnostyce takich powikłań, jak reaktywne zapalenie stawów czy rumień guzowaty są stosowane badania serologiczne na obecność swoistych przeciwciał klasy IgA, IgM, IgG. Badania obrazowe, m.in. USG i tomografia komputerowa, umożliwiają odróżnienie jersiniozy, wyrażającej się klinicznie jako ból brzucha zlokalizowany po prawej stronie, od zapalenia wyrostka robaczkowego. Zarówno w Polsce, jak i w Europie notuje się systematyczny wzrost liczby zakażeń Listeria monocytogenes, występujących w postaci sporadycznych zachorowań i ognisk epidemicznych [10]. Do zakażenia dochodzi po spożyciu bakterii w dawce , obecnych w rybach, warzywach, serach, niepasteryzowanym mleku, mięsie drobiowym. Często są to produkty przechowywane w warunkach chłodniczych, na nich z niewielkiego inokulum bakteria się namnaża do dawek zakażających. Listerioza to zakażenie kobiet w ciąży oraz dorosłych z niedoborami odporności. Diagnostykę wykonuje się w przypadkach epidemii związanych ze spożyciem skażonej żywności lub u pacjentów z grup ryzyka. W tym celu stosuje się metodę hodowlaną. W badaniach epidemiologicznych złotym standardem porównywania szczepów jest elektroforeza w zmiennym polu elektrycznym [11, 12]. 177

4 178 ZAKAŻENIA PRZEWODU PRZEZ WIRUSY Rocznie z powodu zakażenia rotawirusami umiera na świecie dzieci w wieku poniżej pięciu lat, 90% zgonów ma miejsce w Afryce i Azji. Diagnostyka biegunek wywołanych przez rotawirusy polega na wykryciu antygenów metodą immunochromatograficzną, która ze względu na wysokie stężenie wirusa w kale osoby chorej (10 10 cząstek wirusa w 1 g kału) jest metodą o wysokiej wartości PPV (ang. positive predictive value). W Polsce w 2007 r. do Programu Szczepień Ochronnych wprowadzono szczepienie przeciw rotawirusom, lecz nie spowodowało to znacznego zmniejszenia się zapadalności. W USA notuje się rocznie 20 mln zakażeń, tys. hospitalizacji oraz 800 zgonów powodowanych przez norowirusy (NoV). W Polsce liczba potwierdzonych przypadków o tej etiologii od kilku lat utrzymuje się na poziomie 3,5 tys. osób rocznie. NoV są nowo odkrytym drobnoustrojem, którego wykrycie ma związek z zastosowaniem w rutynowej diagnostyce technik molekularnych [13]. Metoda real-time PCR jest uważana w tym przypadku za złoty standard. Ograniczanie wykorzystywania RT-PCR w rutynowej diagnostyce na rzecz badania metodami serologicznymi, które z założenia mają niską czułość (30 60%), prowadzi do zafałszowania danych epidemiologicznych w Polsce. ZARAŻENIA PRZEWODU PRZEZ PASOŻYTY Do najczęściej spotykanych w kraju parazytoz przebiegających z ostrymi stanami biegunkowymi należy giardioza, mniejsze znaczenie ma kryptospodydioza i ameboza. Zarażenia występują u pacjentów z obniżoną odpornością lub podróżujących do rozwijających się krajów. Kryptosporydioza, która jest wywoływana głównie przez C. parvum lub C. hominis, to jedna z najczęstszych na świecie chorób przenoszonych przez wodę. Źródłem zarażeń są zanieczyszczone fekaliami ujęcia wody pitnej i rekreacyjnej. U osób ze sprawnym układem odpornościowym choroba ta występuje w postaci samoograniczającej się biegunki, natomiast u pacjentów z obniżoną odpornością biegunka może przejść w formę przewlekłą [14]. Diagnostyka kryptosporydiozy polega na przeprowadzeniu badania mikroskopowego kału lub treści dwunastniczej, w których szuka się oocyst z czterema sporozoitami; barwienie wykonuje się metodą Kinyouna. Preferowana jest metoda IF z zastosowaniem auraminy, akrydyny, mepakryny [12, 15]. Inwazja G. intestinalis szczepami typu A i B należy według Mayrhofera do najczęstszych przyczyn biegunek na tle pasożytniczym, występujących u ludzi na całym świecie. Zarażeniu ulegają głównie dzieci w żłobkach i przedszkolach. Choroba wyraża się bólami brzucha, gorączką, nudnościami, wymiotami, utratą wagi oraz biegunką. W niektórych przypadkach trofozoity przedostają się z dwunastnicy do dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego, gdzie powodują stany zapalne [15]. W podstawowej diagnostyce giardiozy wykonuje się mikroskopowe badanie kału na obecność cyst i trofozoitów. Coraz powszechniej w celu wykrycia antygenów stosuje się badania metodą IF lub ELISA. Możliwe jest również wykrycie DNA pasożyta w kale metodą PCR. Do rozwoju pełzakowicy dochodzi w wyniku transmisji fekalno-oralnej za pośrednictwem wody lub żywności zanieczyszczonej cystami. Zarażenie to może być również przenoszone podczas kontaktów seksualnych, zwłaszcza w grupie homoseksualnych mężczyzn. W większości przypadków zarażenia te występują w postaci bezobjawowej kolonizacji, jedynie u około 10 20% osób E. histolytica powoduje zapalenie jelita grubego, rzadziej dochodzi do manifestacji pozajelitowej. Diagnostykę pełzakowicy wykonuje się u chorych, którzy w czasie wywiadu poinformowali lekarza o odbyciu podróży do krajów strefy tropikalnej i subtropikalnej. Rozpoznanie polega na wykryciu pasożytów metodą mikroskopową w próbkach świeżego kału lub stwierdzeniu obecności cyst w wycinkach z błony śluzowej jelita, pobranych w czasie rektoskopii. Problem diagnostyczny stanowi morfologiczne podobieństwo między E. histolytica a niepatogennym E. dispar, niemożliwe do zróżnicowania w badaniach mikroskopowych. Dlatego badanie należy rozszerzyć o wykrywanie izoenzymów, metodę PCR lub wykrywanie swoistych koproantygenów metodą IF lub ELISA [11, 15]. Zakażenia przewodu pokarmowego u dorosłych oraz u dzieci to wciąż ogólnoświatowy problem. Bardzo ważną rolę w zapobieganiu tym zakażeniom odgrywa odpowiednia diagnostyka laboratoryjna. W tym celu jest konieczne powszechne stosowanie nowoczesnych metod molekularnych, takich jak PCR i real-time PCR. KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono. PIŚMIENNICTWO 1. Kirk MD, Pires SM, Black RE, Caipo M, Crump JA, Devleesschauwer B i wsp. World Health Organization estimates of the global and regional disease burden of 22 foodborne bacterial, protozoal, and viral diseases, 2010: a data synthesis. PLoSMed 2015;12(12):e /journal.pmed Szych J. Rekomendacje laboratoryjnej diagnostyki zakażeń przewodu pokarmowego bakteriami rosnącymi w warunkach tlenowych oraz mikroaerofilnych. Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych, Warszawa, Rokosz N, Rastawicki W, Jagielski M. Hetkowska-Abramczyk Z. Wykrywanie przeciwciał dla pałeczek Campylobacter jejuni u dzieci z zespołem Guillain-Barre przy zastosowaniu różnych preparatów. Medycyna Doświadczalna i Mikrobiologia 2011;63:

5 4. Camacho N, Espinoza C, Rodríguez C, Rodríguez E. Isolates of Clostridium perfringens recovered from Costa Rican patients with antibiotic-associated diarrhoea are mostly enterotoxin-negative and susceptible to first-choice antimicrobials. J Med Microbiol 2008;57(3): /jmm Kądzielska J, Obuch-Woszczatynski P, Pituch H, Młynarczyk G. Clostridium perfringens jako czynnik etiologiczny biegunki poantybiotykowej. Postępy Mikrobiologii 2012;51(1): Kozieł N, Kukier E, Kwiatek K. Clostridium perfringens znaczenie epidemiologiczne i diagnostyka zachorowań. Medycyna Weterynaryjna 2019;75(5): /mw Półtorak K, Wieczorek K, Osek J. Patogenne Escherichia coli mechanizmy chorobotwórczości. Medycyna Weterynaryjna 2016;72(6): /mw Yang X, Wang H. Pathogenic Escherichia coli. W: Batt CA, Tortorello ML (ed.). Encyclopedia of Food Microbiology. Academic Press, London, 2014, pp Sell J, Dolan B. Common gastrointestinal infections. Prim Care 2018;45(3): /j.pop Kołakowska A, Madajczak G. Pałeczki Listeria monocytogenes w zakażeniach ludzi. Przegl epidemiol 2011;65: Bauman-Prokopczyk A, Sadkowska-Todys M, Zieliński A. Choroby zakaźne i pasożytnicze epidemiologia i profilaktyka. α-medica Press, Bielsko-Biała, Jagielski M. Etiologia, obraz kliniczny i diagnostyka ostrych zakażeń i zarażeń przewodu pokarmowego oraz zatruć pokarmowych. Fundacja Pro Pharmacia Futura, Warszawa, 2010, ; ; Blaser MJ, Engberg J. Clinical aspects of Campylobacter jejuni and Campylobacter coli infections. W: Nachamkin I, Szymanski CM, Blaser MJ (red.). Campylobacter. 3rd ed.. ASM press, Waszyngton DC, 2008, pp Rożej W, Gołąb E, Waloch M, Wąsik M, Sadkowska-Todys M, Czerwiński M, Dzbeński T. Występowanie Cryptosporidium u dzieci i osób dorosłych z biegunką o nieustalonej etiologii. Przegl Epidemiol 2010;64: Buczek A. Choroby pasożytnicze. Epidemiologia, diagnostyka, objawy. Koliber, Lublin,