WPŁYW METOD SNOEZOLEN I NDT BOBATH NA STAN DZIECI Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM. Gawron Katarzyna

Transkrypt

1 WPŁYW METOD SNOEZOLEN I NDT BOBATH NA STAN DZIECI Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM Gawron Katarzyna Katedra Fizjoterapii Układu Nerwowego i Narządu Ruchu Zakład Rehabilitacji Klinicznej Wstęp Mózgowe porażenie dziecięce ( m.p.dz.) jest zespołem bardzo niejednolitym, zarówno klinicznie jak i etiologicznie, stąd istnieje wiele definicji. Według definicji R. Michałowicza: przez pojęcie mózgowego porażenia dziecięcego rozumiano niepostępujące zaburzenia czynności będącego w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, a zwłaszcza ośrodkowego neuronu ruchowego, powstałe w czasie ciąży, porodu lub w okresie okołoporodowym. Mózgowe porażenie dziecięce nie stanowi określonej, odrębnej jednostki chorobowej, lecz jest różnorodnym etiologicznie i klinicznie zespołem objawów chorobowych, a co się z tym ściśle łączy także z różnym obrazem anatomopatologicznym [ 7 ]. Przyczyny m.p.dz. są różne. 30% czynników uszkadzających działa w okresie płodowym, 30% powoduje niedotlenienie oraz urazy okołoporodowe, 10% to przyczyny o charakterze genetycznym, natomiast pozostałe 30% to przyczyny nieznane. Przyczyny niedotlenienia i niedokrwienia noworodka mogą wystąpić w okresie ciążowo porodowym, a także już po urodzeniu dziecka. Jest wiele różnych klasyfikacji mózgowego porażenia dziecięcego, każda z nich posiada jakieś słabe strony.najbardziej popularny jest podział według Ingrama, w którym uwzględnia się następujące postacie kliniczne: 1. Porażenie kurczowe połowicze 2. Obustronne porażenie kurczowe 3. Obustronne porażenie połowicze 4. Postać móżdżkowa 5. Postać pozapiramidowa Ten podział jest oparty na umiejscowieniu porażenia i jego zakresu. Usprawnianiem dzieci z m.p.dz. zainteresowane jest wielu specjalistów. Ich zdaniem postępowanie leczniczo rehabilitacyjne powinno mieć charakter kompleksowy, który polegał by

2 na współpracy lekarza, fizjoterapeuty, nauczyciela, rodzica, dziecka i jeżeli dziecko wymaga to także innych specjalistów. Efekt usprawniania dzieci zależy od stopnia uszkodzenia o.u.n. oraz czasu rozpoczęcia rehabilitacji, ale także od jej systematyczności. Metoda Snoezolen Terapia Snoezelen, która w Polsce znana jest pod nazwą Sala Doświadczania Świata, zaliczana jest do działań opartych na stymulacji polisensorycznej. Snoezelen ma stwarzać świat przyjazny, pozbawiony chaosu nakładających się na siebie bodźców, pozwalać na skupienie się na wybranych elementach środowiska, dawać możliwość reagowania w dowolnym tempie, z możliwością powtórzeń danej czynności bez ograniczeń. Istotą jest wiec stworzenie dającego się kontrolować świata. Wynikiem przebywania w sali doświadczeń świata jest rozluźnienie, zainteresowanie otoczeniem, zmniejszenie pasywności, polepszenie kontaktu z terapeutą, poczucie bezpieczeństwa, doświadczenie samego siebie, radość i relaks. Snoezelen może istnieć, jako samodzielna terapia, ale także pełnić rolę uzupełniającą w stosunku do innych działań fizjoteraputycznych. Pobyt w Sali Doświadczania Świata zakłada osiąganie następujących celów: kompensacji, redukcji deficytów i zaburzeń. Prowadzi do wzbogacenia zakresu przeżyć uczestnika, poprawy koncentracji, zwiększenia możliwości działania. Podstawowymi założeniami tej terapii jest: właściwa atmosfera własna decyzja własne tempo odpowiedni czas trwania powtarzalność wybrana oferta bodźców właściwe nastawienie odpowiednia opieka [ 6 ]. Podstawowe elementy dotyczą oddziaływań wzrokowych. Klasyczna sala Snoezelen jest pomalowana na biało, a drzwi i okna nie odróżniają się zbyt mocno od ścian. Stanowi to dobre tło dla innych efektów świetlnych. Oświetlenie jest rozproszone i łagodne. Górne oświetlenie uzupełnione jest bocznymi reflektorkami, o różnokolorowych barwach. Pod sufitem zawiesza się najczęściej kulę lustrzaną rozpraszającą elementy świetlne. Ściany pomieszczenia wyłożone są częściowo lustrami, co stwarza wrażenie większej powierzchni. W części podłogi wmontowane są

3 różnokolorowe elementy świetlne, reagujące" na stąpanie. W pomieszczeniu znajdują się również lampy światłowodowe, mogące tworzyć kurtynę świetlną. Inna grupa urządzeń pobudzała zmysł słuchu. W sali Snoezelen rozbrzmiewa w tle różnorodna muzyka. Źródłem dźwięków są tunery, wzmacniacze z głośnikami i inne urządzenia. Stosuje się muzykę relaksacyjną, dobrane utwory klasyczne czy odgłosy przyrody, np. szum morza, śpiew ptaków i inne. Umieszczone są tam również proste instrumenty i przedmioty mogące być źródłem dźwięków wytwarzanych przez samych uczestników. Na przykład bębenki, trójkąty. Kolejne urządzenie działały na zmysł dotyku. Sala wyłożona była częściowo materacami i poduszkami. Ściany wyłożone były materiałami o różnej szorstkości. Do dotykania materiałów sypkich, takich jak groch, fasola, makaron, szyszki, kasztany itp. służą skrzynki z otworami na ręce. Jako doświadczenie dotykowe, wykorzystuje się również cieple i zimne powietrze wprowadzane w ruch przez wentylatory. Szczególnie ważnym sprzętem w Sali Doświadczania Świata było łóżko wodne, ze względu na możliwość odbioru doznań całym ciałem. Podobne znaczenie miał basen z piłeczkami. W sali Snoezelen znajdowały się również elementy pobudzające zmysły smaku i węchu. Były to emitery zapachowe wytwarzające różnorodne wonie, woreczki oraz poduszeczki zapachowe. Oprócz urządzeń działających bezpośrednio na poszczególne zmysłu były też takie, które działały na kilka z nich: wiązki światłowodów, bulgoczące kolumny [ 6, 9 ].

4 Metoda NDT-Bobath została zapoczątkowana w latach czterdziestych XX wieku w Londynie przez fizjoterapeutkę Bertę Bobath i jej męża Karela - neurologa. Głównymi zasadami usprawniania metodą NDT Bobath jest: wpływanie na napięcie mięśni poprzez obniżanie napięcia wzmożonego i podwyższanie obniżonego, co jest możliwe dzięki zastosowaniu odpowiednich technik postępowania już od pierwszych miesięcy życia, hamowanie nieprawidłowych odruchów, wyzwalanie ruchów w formie najbardziej jak to jest tylko możliwe zbliżonej do prawidłowych, co zostaje osiągnięte poprzez wspomaganie i prowadzenie ruchu z punktów kluczowych, którymi są: głowa, obręcz barkowa, obręcz miedniczna i inne części ciała, oraz wykorzystywanie i utrwalanie zdobytych umiejętności ruchowych w codziennych czynnościach. Podczas zajęć usprawniających, dziecko samodzielnie wykonuje ruchy przy wsparciu terapeuty. Podstawowym celem postępowania usprawniającego jest zbudowanie prawidłowego potencjału sensomotorycznego dziecka. Usprawnianie jest indywidualnym i zróżnicowanym sposobem podejścia do każdego pacjenta. Można określić tzw. ramowy program rehabilitacji, który będzie zgodny z koncepcją NDT

5 Bobath. Celem nadrzędnym tego programu będzie funkcjonalne wykorzystanie wzorców posturalnych i motorycznych, a celami funkcjonalnymi będzie przygotowanie do ruchu, normalizacja napięcia posturalnego, hamowanie nieprawidłowej aktywności odruchowej, torowanie automatycznych reakcji nastawczych i równoważnych i ułatwienie prawidłowych wzorców funkcjonalnych [ 1, 2, 4 ]. Cel pracy Celem badań była ocena wpływu metody NDT Bobath i metody pedagogicznej Snoezolen na stan dzieci z mózgowy porażeniem dziecięcym.. Materiał badań n wiek (lata) masa ciała (kg) wysokość ciała (cm) dziewczynki 9 8,56 2,56 chłopcy 17 8,00 2,54 ogółem 26 8,19 2,51 36,72 15,92 33,36 13,71 34,56 14,29 140,00 17,49 138,41 14,11 138,96 15,03 Materiałem badań objęto 26 dzieci z mózgowym porażeniem, najczęściej z postacią mieszaną. W badaniach brało udział 9 dziewczynek i 17 chłopców. Najmłodsze dziecko miało 3 lata, a najstarsze 11 lat. Średnia wieku to 8 lat. Średnia masa ciała to 34, 5 kg., a średnia wysokości ciała to 139 cm. Dzieci z zaburzeniami psychomotorycznymi byli poddawani terapii metodą Snoezolen i metodą NDT Bobath. Spośród wszystkich przebadanych 12 z nich było na wózku (10%), a pozostała ilość poruszała się samodzielnie. Wszystkie dzieci mieszkały w mieście. Występowały u nich dodatkowe

6 zaburzenia takie jak: padaczka (1), zaburzenia wzroku (2), słuchu (3), mowy (4), zaburzenia koordynacji ruchów (5), zaburzenia schematu ciał (6), a także niepełnosprawność intelektualna (7). Metodyka badań Pacjenci byli poddawani terapii metodą NDT Bobath i terapia metodą Snoezolen. Dzieci oceniane mają różną niepełnosprawność fizyczna i psychiczną. Są dzieci z niepełnosprawnością dużą, a są dzieci z niepełnosprawnością małą. Spośród wszystkich przebadanych dzieci 12 z nich jeździ na wózku to jest 10%. Pozostała część porusza się samodzielnie. 19 dzieci to jest 16% ma niepełnosprawność intelektualną. Wszystkie dzieci mieszkały w mieście. U dzieci tych występują dodatkowe zaburzenia takie jak: padaczka, zaburzenia mowy, wzroku, słuchu, zaburzenia koordynacji ruchów a także niepełnosprawność intelektualna. Badania wykonano w Ośrodku Wychowawczo Rehabilitacyjnym w Jaworznie. Rehabilitowani zostali poddani terapii metodą NDT Bobath i terapii metodą Snoezolen. Usprawnianie było przeprowadzone w następujący sposób: Terapia NDT Bobath była trzy razy w tygodniu, Terapia metodą Snoezolen była dwa razy w tygodniu. Zajęcia na Sali Doświadczeń Świata opierały się przede wszystkim na kompensacji, redukcji deficytów i zaburzeń. Prowadzi do wzbogacenia zakresu przeżyć uczestnika, poprawy koncentracji, zwiększenia możliwości działania poprzez między innymi wyposażenie, jakie się w niej znajduje.

7 Terapia metodą NDT Bobath rozpoczynała się od mobilizacji poszczególnych stawów zapewniając tym samym prawidłowy zakres ruchomości. Kolejnym etapem było przygotowanie sensoryczne dotyczące czucia prioprioceptywnego i powierzchownego. W tym etapie trzeba dziecku zapewnić prawidłowe położenie ciała w przestrzeni i poczucie prawidłowego ruchu w przestrzeni. Dzieci z m.p.dz. bardzo często są nadwrażliwe na dotyk i dlatego zostaje odwrażliwiane poprzez stymulacje różnych okolic ciała. Po tym etapie możemy przejść do realizacji celów funkcjonalnych, które jest się w stanie osiągnąć. Cykl rehabilitacji trwał dwa miesiące. Terapia NDT Bobath była przeprowadzona przez fizjoterapeutów, a terapia metodą Snoezolen przez wykształconych pedagogów. Ćwiczenia dzieci trwały około 60 min dziennie, a terapia metodą Snoezolen 45 min. Obserwacja wpływu tych dwóch metod operała się na przeprowadzeniu ankiety, która podzielona była na trzy części. Pierwszą część wypełniają rodzice. Ta część zawiera ogólne wiadomości o rodzinie, a także o zaburzeniach dodatkowych u swoich dzieci i jaka rehabilitacja była prowadzona przed badaniami. Druga część to informacje o stanie emocjonalnym dzieci i jak sobie radzą w czynnościach dnia codziennego. Tą część wypełniają w miarę swoich możliwości dzieci. A trzecią część wypełnia fizjoterapeuta. W tej części są wiadomości z kartoteki lekarskiej dzieci, jaka była diagnoza i co obecnie się z danym dzieckiem dzieje. W tej części również jest arkusz badań dziecka w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej, reakcje równoważne i podskoki. W płaszczyźnie strzałkowej badano ustawienie głowy, barków, kifozy i lordozy, miednicy i kolan. W płaszczyźnie czołowej badano ustawienie głowy, barków, kolców biodrowych przednich górnych, łopatki, stopy i kostki boczne. W reakcjach równoważnych obserwowano czy dziecko ma przetrwały odruch chwytny, czy są reakcje obronnego podporu. Podskoki natomiast maja nam dawać możliwość oceny czy dziecko potrafi skakać obunóż i na jednej nodze i czy przy tych czynnościach nie ma jakiś współruchów i czy są one skoordynowane. Dzieci zostały zbadane przed terapią, a kolejne badanie zostało wykonane po dwóch miesiącach usprawniania. Wyniki badań Wyniki badań 26 dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym zostały przedstawione w tabelach od 2 do 4 i na rycinach od 18 do 22.

8 Tabela.2. Średnie wartości oceny funkcjonalnej (płaszczyzna czołowa) u 26 dzieci z m.p.dz., przed i po terapii. różnice nieistotne statystycznie przeprowadzonej, Ocena funkcjonalna Przed Po p głowa ( 1 ) 0,07 0,97 0,04 0,92 barki ( 2 ) 0,23 1,03 0,15 0,93 kolce biodrowe ( 3 ) -0,50 0,51-0,50 0,51 stopy ( 4 ) 1,27 1,46 1,27 1,46 łopatki ( 5 ) 0,89 0,77 0,89 0,77 kostki boczne ( 6 ) 0,96 0,99 0,96 0,99

9 Ryc. 18. Średnie wartości oceny funkcjonalnej dzieci badanych przed i po terapii płaszczyzna czołowa. Nie zauważono istotnych zmian w ocenie funkcjonalnej badanych dzieci po przeprowadzonym 2 miesięcznym cyklu fizjoterapii. Tabela.3. Średnie wartości oceny funkcjonalnej (płaszczyzna strzałkowa) przeprowadzonej, u dzieci z m.p.dz., przed i po terapii. różnice nieistotne statystycznie Ocena funkcjonalna Przed Po p głowa ( 1 ) 0,65 0,49 0,46 0,51 0,02 barki ( 2 ) 0,92 0,27 0,85 0,37 kifoza piersiowa ( 3 ) 0,58 0,76 0,58 0,76 lordoza lędźwiowa ( 4 ) 1,23 0,81 1,23 0,81

10 plecy ( 5 ) 0,50 1,33 0,42 1,30 miednica ( 6 ) 1,31 0,74 1,31 0,74 kolana ( 7 ) 0,73 0,45 0,73 0,45 Ryc. 19. Średnie wartości oceny funkcjonalnej dzieci badanych przed i po terapii płaszczyzna strzałkowa Zaobserwowano istotną poprawę w kontroli głowy po przeprowadzonym 2 miesięcznym cyklu fizjoterapii. W pozostałej ocenie nie było większych zmian.

11 Tabela.4. Średnie wartości oceny funkcjonalnej (reakcje równoważne) przeprowadzonej u dzieci z m.p.dz., przed i po terapii. różnice nieistotne statystycznie Ocena funkcjonalna Przed Po p jakość równowagi w przód ( 1 ) 1,29 0,61 1,29 0,61 jakość równowagi w tył ( 2 ) 2,00 0,00 2,00 0,00 stanie na jednej nodze ( 3 ) 1,57 0,51 1,43 0,51 Ryc.20. Średnie wartośc oceny funkcjonalnej dzieci badanych przed i po terapii reakcje równoważne. Nie zauważono istotnych zmian w ocenie funkcjonalnej ( reakcje równoważne) badanych dzieci po przeprowadzonym 2 miesięcznym cyklu fizjoterapii. Tabela.5. Średnie wartości oceny funkcjonalnej (podskoki) przeprowadzonej u dzieci z m.p.dz., przed i po terapii.

12 różnice nieistotne statystycznie Ocena funkcjonalna Przed Po p podskoki obunóż ( 1 ) 1,36 0,63 1,29 0,61 podskoki jednonóż ( 2 ) 1,50 0,65 1,43 0,65 Ryc.21. Średnie wartości funkcjonalnej dzieci badanych przed i po terapii podskoki. Zauważono poprawę, statystycznie nieistotną, w ocenie funkcjonalnej (podskoki) badanych dzieci po przeprowadzonym 2 miesięcznym cyklu fizjoterapii.

13 Ryc.22. Średnie, procentowe wartości oceny czynności dnia codziennego u dzieci z m.p.dz. po cyklu fizjoterapii. codziennego. W większości przypadków terapia nie wpłyneła na wykonywanie czynności dnia Dyskusja Terapia przeprowadzona trwała dwa miesiące, być może jest to za krótki okres czasu by uzyskać jakieś bardzo duże zmiany. Można zauważyć niewielkie różnice ustawieniu głowy, barków. Mózgowe porażenie dziecięce jest ważnym problemem medycznym. Nie ma jak dotąd skutecznej jednej metody usprawniania dzieci z m.p.dz.. Dlatego ciągle interesują się fizjoterapeuci tym tematem. Badania, które przeprowadzono trwały stosunkowo krótko, by zauważyć bardzo duże zmiany u tych dzieci. Martin, Garffan i Williams badali skuteczność oddziaływania metody Snoezolen na próbie 27 osób z niepełnosprawnością intelektualną. Po 16 tygodniach w Sali Doświadczeń Świata zanotowano znaczące efekty [ 9 ] Jest wiele badań, które przeprowadzono na temat metody Snoezolen, ale niestety nie ma o tym jak one wpływają na dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Są badania na dzieciach z autyzmem, które także wpływają pozytywnie. Były badania dla osób starszych z demencją. Terapia Snoezolen jest bardzo popularna, o czym mogą świadczyć badania Vlaskamp i Nakken, które przebadali 48 ośrodków dla osób z niepełnosprawnością intelektualną w Holandii i Belgii. I terapia Snoezolen jest jedną z czterech najczęściej stosowanych

14 terapii przez terapeutów [ 9 ]. Przedmiotem badań były również nowatorskie badania zastosowania metody Sali doświadczeń Świata w środowisku wodnym czy do łagodzenia bólu i stresu, czy też przy wyczerpaniu poporodowym. Natomiast jeżeli chodzi o metodę NDT Bobath to jest wiele prac, które mówią o tym, że ta terapia bardzo dobrze wpływa na dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Według Małgorzaty Czochowskiej, Małgorzaty Zgorzalewicz Stachowiak i Ewy Sereda Wiszowaty, które przeprowadziły badania dotyczące wpływu metody NDT Bobath na dzieci z różną postacią mózgowego porażenia dziecięcego ma ona duży wpływ na rozwój psychoruchowy. Bardzo ważne było także wczesne wykrycie schorzenia [ 3 ]. Wiele autorów pisało, że występowanie nieprawidłowości w rozwoju jest wystarczającym sygnałem do rozpoczęcia rehabilitacji. Senda i Inni podzielili 41 badanych z obustronnym niedowładem połowiczym ze względu na wiek na dwie grupy. W pierwszej, średni wiek rozpoczęcia rehabilitacji wynosił 6, 4 miesiąca, a w drugiej 11 miesięcy. Tezę o coraz wcześniejszym zastosowaniu kinezyterapii potwierdzają także badania Kandy i Inni. Przeprowadzono wtedy badania na grupie 29 chorych z obustronnym niedowładem kurczowym i także te badania wykazały poprawę u dzieci młodszych [ 8 ]. Wielu autorów także pisze o tym, że konieczna jest wczesna integracja sensomotoryczna dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym [ 5 ]. Prawidłowe prowadzenie fizjoterapii dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym ma istotne znaczenie dla tych dzieci. Zmniejsza ich kalectwo, zapobiega wtórnym zmianom w obrębie układu kostno stawowego. Według Bobathów optymalny czas rozpoczęcia stymulacji sensomotorycznej u dzieci to okres pomiędzy 3 6 miesiącem życia. Na efekt rehabilitacji dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym ma wpływ wiele czynników, a jednym z ważniejszych jest rozległość porażeń [ 1, 2 ]. Metoda Snoezolen poprawia zdecydowanie samopoczucie dzieci, lepiej sobie radzą w czynnościach dnia codziennego, choć nie na każde dziecko wpłynęło to tak pozytywnie. Jedno dziecko spośród 26 czuło się gorzej po tych dwóch miesiącach terapii. Dzieci przed terapią opowiadały jak się czują ze swoją niepełnosprawnością, te które oczywiście mogły. I wiele przed terapią mówiło, że czują się bardzo źle psychicznie i odbijało się to też na ćwiczeniach. Natomiast po tych ciężkich dwóch miesiącach badani całkiem się zmienili. Zaczęły się częściej uśmiechać. Według badań, które przeprowadzono metoda NDT Bobath jest bardzo dobrą metodą dla dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. W każdym aspekcie widać poprawę nie tylko ruchową. Badania te pokazały pozytywny wpływ na dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Badania udowodniły, że jest to środek uspakajający, obniżający napięcie, zmniejszający stres oraz działa wyciszająco.

15 Wnioski U ocenianych dzieci z m.p.dz. zauważono niewielką poprawę ich stanu po przeprowadzonym 2 miesięcznym cyklu fizjoterapii metodami Snoezolen i NDT Bobath. Bibliografia: 1. Bly Lois, M.A., PT.: Baby treatment based on NDT principles. Therapy Skill Builders, USA Bly Lois, M.A., PT.: Facilitation techniques based on NDT. Therapy Skill Builders, USA Czochowska M., Zgorzelewicz Stachowiak m., Sereda Wiszowaty E.: Wpływ wybranych czynników skuteczności metody NDT Bobath w usprawnianiu dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Fizjoterapia, 2008, 16, Matyja M, Domagalska M.: Podstawy usprawniania neurorozwojowego według Berty i Karla Bobathów. AWF Katowice, Katowice Matyja M., Gogola A.: Edukacja sensomotoryczna niemowląt. AWF Katowice, Katowice Mertens K.: Snoezelen - Anwendungsfelder in der Praxis. Verlag Modernes Lernen, Dortmund Michałowicz R. (red.): Mózgowe porażenie dziecięce. PZWL, Warszawa Senda M. In. Effect of neurophysiological treatment on children with cerebral palsy. The 8 th Word Congress of the International Rehabilitation Medicine Association, Kyoto, Japan 31 VIII 4 IX 1997, Verheul A.Z ( 2004 ) The Development of Snoezelen, www. worldwidesnoezelen.com/verhurlpdf/development.pdf, 04 styczeń 2010.