Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności......

Transkrypt

1 Stempel zakładu opieki zdrowotnej /praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb programu Aktywny Samorząd ( prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim ) Imię i nazwisko pacjenta Data urodzenia. 1. Rodzaj choroby zasadniczej 2. Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności Używane zaopatrzenie (m.in. ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, wózek itp.)... Pacjent wymaga* (*proszę właściwe zaznaczyć znakiem ): a) pomocy w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu Obszar A,* - tak - nie Następstwem schorzeń wnioskodawcy jest dysfunkcja narządu ruchu: -TAK,* -NIE*. b) pomocy w uzyskaniu prawa jazdy kategoria B Obszar A,* - tak - nie Stwierdza się brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami. c) pomocy w zakupie sprzęt elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania Obszar B,* - tak - nie 1/5

2 Dodatkowe informacje dotyczące dysfunkcji: a) dysfunkcja narządu wzroku Pacjenta dotyczy: jednego oka obydwu oczu b) Pacjent ma zwężone pole widzenia: nie dotyczy w oku lewym do:... stopni w oku prawym do:... stopni c) Pacjent ma obniżoną ostrość wzroku (w korekcji): nie dotyczy w oku lewym wynosi:... w oku prawym wynosi:... d) Pacjent jest osobą głuchoniewidomą: Wrodzony brak lub amputacja obu kończyn górnych co najmniej w obrębie przedramienia Dysfunkcja charakteryzująca się znacznie obniżoną sprawnością ruchową w zakresie obu kończyn górnych, wynikająca ze schorzeń o różnej etiologii. Proszę o podanie dysfunkcji: d) pomocy w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Obszar C,* - tak - nie /5

3 Dodatkowe informacje dotyczące dysfunkcji: Jednoczesna dysfunkcja obu kończyn górnych i obu kończyn dolnych Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny górnej i obu kończyn dolnych Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i obu kończyn górnych Jednoczesna dysfunkcja jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej Dysfunkcja obu kończyn dolnych (brak możliwości dofinansowania) Ponadto na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że: 1. Pacjent może poruszać się na wózku inwalidzkim o napędzie ręcznym: 2. Korzystanie z wózka o napędzie elektrycznym jest niewskazane, gdyż może spowodować wstrzymanie lub pogorszenie procesu rehabilitacji lub wpłynie niekorzystnie na sprawność kończyn górnych: 3. Przeciwwskazania do korzystania z wózka o napędzie elektrycznym (np. utraty przytomności, epilepsja): brak przeciwwskazań * W przypadku ubiegania się przez wnioskodawcę o zwiększenie kwoty dofinansowania do zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym należy wypełnić załącznik nr 1 do zaświadczenia lekarskiego. 3/5

4 e) pomocy w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne tj. Proteza na co najmniej III poziomie jakości Obszar C* - tak - nie ze względu na rodzaj niepełnosprawności spowodowany..... Dodatkowe informacje dotyczące dysfunkcji: proteza kończyny w zakresie ręki proteza kończyny w zakresie przedramienia proteza kończyny w zakresie ramienia i wyłuszczenia w stawie barkowym proteza kończyny na poziomie podudzia proteza kończyny na wysokości uda (także przez staw kolanowy) proteza kończyny uda i wyłuszczenia w stawie barkowym 5. Pacjent wymaga likwidacji barier i wskazany jest zakup:... dnia... rodzinnego/specjalisty 4/5

5 Załączniki nr 1 do zaświadczenia lekarskiego Imię i nazwisko... PESEL... Pacjent z uwagi na ograniczenia funkcjonalne, stan i zakres dysfunkcji narządu ruchu powodującej niepełnosprawność wymaga zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym z ponadstandardowym wyposażeniem, w tym: (proszę zakreślić właściwe pola ) standardowe sterowniki umożliwiające sterowanie wózkiem za pomocą jedynie władnych części ciała jak np.: ręki, palca, brody, stopy, warg lub wdechu i wydechu powietrza itp. urządzenia umożliwiające prowadzenie wózka także przez osobę towarzyszącą (hamulec, sterownik itp.) standardowe siedzisko (np. z windą podnoszącą, rehabilitacyjne, zapewniające maksymalną stabilizację, przeciwodleżynowe, itp.) specjalne, regulowane (w tym elektrycznie i w różnych płaszczyznach): podnóżki, podłokietniki lub oparcia nadgarstków kliny zapobiegające zsuwaniu się Pacjenta z wózka lub podpórki boczne, peloty piersiowe zagłówek stabilizujący głowę i szyję (w kształcie litery U) specjalne pasy bezpieczeństwa (np. dwupunktowe zapinane na biodrach, czteropunktowe) i sposób, aby wózek był indywidualnie dopasowany do sylwetki Pacjenta (np. w przypadku niestandardowego wzrostu czy wagi Pacjenta) inne elementy i urządzenia (np. umożliwiające podłączenia joysticka wózka do komputera i posługiwanie się nim jak myszką), jakie:..., dnia /5