Porównanie wyników leczenia przezstawowych złamań kości piętowej metodą otwartej repozycji z małoinwazyjną techniką dystrakcyjną w modyfikacji własnej

Transkrypt

1 Porównanie wyników leczenia przezstawowych złamań kości piętowej metodą otwartej repozycji z małoinwazyjną techniką dystrakcyjną w modyfikacji własnej lekarz Piotr Malawski KLINIKA CHIRURGII URAZOWEJ NARZĄDU RUCHU I ORTOPEDII CMKP Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: Prof. dr hab. n. med. Stanisław Pomianowski WARSZAWA, 2019

2 Składam serdeczne podziękowania Promotorowi, Panu Profesorowi Stanisławowi Pomianowskiemu za okazane wsparcie i opiekę merytoryczną oraz mojej Żonie Joannie za cierpliwość i pomoc w redagowaniu pracy. 2

3 SPIS TREŚCI Spis skrótów 6 1.WSTĘP WPROWADZENIE ANATOMIA Anatomia zewnętrzna kości piętowej Górna powierzchnia kości piętowej Dolna powierzchnia kości piętowej Przednia powierzchnia kości piętowej Tylna powierzchnia kości piętowej Boczna powierzchnia kości piętowej Przyśrodkowa powierzchnia kości piętowej Skóra tyłostopia Unaczynienie tyłostopia Unerwienie tyłostopia Budowa wewnętrzna kości piętowej Przedziały mięśniowo-powięziowe stopy Ruchomość stawu skokowego dolnego PATOMECHANIKA ZŁAMAŃ Przezstawowe złamania kości piętowej Pozastawowe złamania kości piętowej DIAGNOSTYKA I ROZPOZNAWANIE Wywiad Badanie kliniczne Diagnostyka obrazowa Badanie radiologiczne Tomografia komputerowa. 39 3

4 1.5. KLASYFIKACJE LECZENIE PZKP Historia leczenia złamań kości piętowej Współczesne metody leczenia PZKP Leczenie nieoperacyjne PZKP Leczenie operacyjne Postępowanie pooperacyjne Metody leczenia operacyjnego PZKP stosowane przez autora Otwarta repozycja i zespolenie wewnętrzne z dostępu bocznego rozszerzonego Przezskórna repozycja z zastosowaniem dystrakcji według Forgona i Zadravecza w modyfikacji własnej POWIKŁANIA Powikłania rany pooperacyjnej Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych (ZCPP) Zespół Sudecka (zespół algoneurodystrofii, complex region pain syndrome typ 1, kauzalgia) Zrost z przemieszczeniem odłamów Uwięźnięcie i zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych Uszkodzenie nerwów skórnych Uwięźnięcie nerwu piszczelowego tylnego Zespół poduszki piętowej Wyrośla kostne Zmiany zwyrodnieniowe pourazowe CEL PRACY MATERIAŁ I METODY Materiał Schemat badania Analiza statystyczna Punkty końcowe. 82 4

5 4. WYNIKI Ocena równoważności grup MIO i ORIF Wyniki przedoperacyjne Wyniki pooperacyjne Wyniki kliniczne w obserwacji odległej Korelacje parametrów opisujących kształt kości piętowej Wyniki korelacji parametrów opisujących kształt kości piętowej u osób zdrowych Korelacje parametrów opisujących kształt kości piętowej w grupie ORIF przed operacją Korelacje parametrów opisujących kształt kości piętowej w grupie ORIF po operacji Korelacje parametrów opisujących kształt kości piętowej w grupie MIO przed operacją Korelacje parametrów opisujących kształt kości piętowej w grupie MIO po operacji Korelacje wymiarów kości i wartości kątów z wynikami skal czynnościowych w obserwacji odległej DYSKUSJA WNIOSKI STRESZCZENIE ABSTRACT PIŚMIENNICTWO ZAŁĄCZNIKI

6 Spis skrótów: AOFAS Amerykańskie Stowarzyszenie Ortopedów Stawu Skokowego i Stopy (ang. American Orthopaedic Foot and Ankle Society) MIO minimalnie inwazyjna osteosynteza (ang. minimally invasive osteosynthesis) NS- wynik nieistotny w sensie statystycznym (ang. non significant) ORIF otwarta repozycja wewnętrzne zespolenie (ang. open reduction internal fixation) P poziom istotności PST powierzchnia stawowa tylna PZKP przezstawowe złamanie kości piętowej r współczynnik korelacji Spearmana SD odchylenie standardowe (ang. standard deviation) SF-36 kwestionariusz oceny jakości życia (ang. Short Form-36) Średnia ± SD średnia arytmetyczna wraz z odchyleniem standardowym (ang. standard deviation) TK tomografia komputerowa ZCPP- zespół ciasnoty przedziałów powięziowych 6

7 1. WSTĘP 1.1.WPROWADZENIE Złamania kości piętowej stanowią 2% wszystkich złamań i są najczęściej występującymi (60%) złamaniami w obrębie kości stępu. Większość z nich (60-75%) ma charakter przezstawowy, wśród których 80% to złamania przemieszczone [26, 65, 115, 120, 122, 129, 141, 145, 176, 191, 192, 349, 361, 413, 416, 420, 459, 490, 495, 511, 531, 545, 554, 567, 568, 572, 594]. Głównymi przyczynami tych złamań są urazy wysokoenergetyczne w postaci upadków z wysokości oraz wypadków komunikacyjnych. Dotyczą najczęściej mężczyzn w wieku produkcyjnym [85, 100, 335, 361, 572, 594]. Starzenie się społeczeństwa oraz wydłużająca się aktywność ruchowa osób starszych powodują wzrost odsetka złamań kości piętowej także po urazach niskoenergetycznych [168, 169, 222, 224, 572]. We wszystkich przypadkach prowadzą one do znacznego upośledzenia chodu z powodu bólu i zaburzenia funkcji stopy, a tym samym do różnego stopnia niepełnosprawności [24, 33, 44, 120, 165, 191, 263, 315, 420, 459, 484, 511, 512, 530, 531, 549, 551, 555]. Badania pokazują, że złamania te wiążą się z przedłużonym powrotem do zdrowia i około 20% chorych z przezstawowym złamaniem kości piętowej (PZKP) nie jest w stanie powrócić do pracy w ciągu 1 roku, co generuje poważne konsekwencje społeczne i ekonomiczne [10, 11, 65, 414, 474, 545, 546, 554, 568, 571, 594].Często cytowane opinie Cottona i Hendersona z początku XX wieku, że człowiek, który złamał swoją piętę jest skończony, czy też Conna, że złamania kości piętowej są poważnymi i okaleczającym urazami, które wiążą się z niezwykle złym rokowaniem, pokazują jak poważnym problemem było leczenie tych urazów [14, 99, 115, 120, 397, 459]. Stwierdzenia te pozostają w dużej mierze aktualne, gdyż nadal często występują następstwa niewłaściwego leczenia tych złamań [27, 69, 100, 107, 145, 233, 474, 485]. Celem leczenia operacyjnego PZKP jest przede wszystkim przywrócenie prawidłowego kształtu kości piętowej, poprzez odtworzenie jej wysokości, długości i szerokości oraz zniesienie przemieszczenia szpotawego odłamów. Ma to zapewnić powrót jej funkcji wspierania ciężaru ciała i podtrzymania bocznej kolumny stopy oraz ramienia dźwigni dla zgięcia podeszwowego stopy i zachowania propulsji. Należy dążyć również do anatomicznej rekonstrukcji powierzchni stawowych ze szczególnym uwzględnieniem powierzchni stawowej tylnej (PST) oraz stabilnego zespolenia odłamów bez konieczności unieruchamiania stopy w opatrunku gipsowym, aby umożliwić wczesne rozpoczęcie leczenia usprawniającego. Takie postępowanie ma zminimalizować następstwa urazu oraz zapewnić bezbolesny i wydolny chód [7, 17, 33, 34, 41, 69, 110, 115, 120, 156, 192, 193, 233, 250, 284, 304, 330, 353, 380, 382, 414, 426, 428, 436, 457, 459, 460, 462, 485, 513, 524, 549, 555, 565, 567, 568, 578, 595, 600, 601]. W licznych publikacjach podkreśla się, że mimo rozwoju metod obrazowania i technik operacyjnych leczenie przezstawowych złamań kości piętowej (PZKP) nadal pozostaje jednym z największych wyzwań dla chirurgii urazowej, a wybór optymalnego sposobu jest wciąż przedmiotem dyskusji [6, 16, 26, 30, 69, 71, 93, 99, 103, 110, 115, 176, 193, 199, 200, 210, 235, 236, 259, 304, 353, 365, 397, 425, 459, 472, 485, 511, 513, 531, 538, 545, 554, 557, 567].Wielu autorów zaleca otwartą repozycję i zespolenie wewnętrzne (ORIF ang. open reduction internal fixation) z dostępu bocznego rozszerzonego jako metodę z wyboru do leczenia tych złamań, jednak nie ma w tym względzie jednomyślności wśród ortopedów [43, 7

8 103, 141, 156, 176, 213, 233, 246, 304, 315, 320, 381, 416, 420, 426, 430, 443, 459, 462, 472, 485, 524, 565, 568, 601].Otwarte nastawienie niesie ze sobą ryzyko groźnych powikłań, takich jak martwica tkanek miękkich w obrębie rany operacyjnej oraz infekcje kości piętowej, co w najcięższych przypadkach może doprowadzić do amputacji kończyny [3, 12, 21, 42, 43, 69, 84, 93, 122, 145, 153, 176, 216, 217, 233, 250, 251, 282, 285, 290, 309, 315, 353, 426, 460, 487, 505, 530, 567, 568, 579, 592, 594]. W związku z tym stosuje się, bezpieczne dla tkanek miękkich, metody małoinwazyjne. Umożliwiają one leczenie chorych z przeciwwskazaniami do operacji na otwarto, a niektóre spośród nich proponowane są jako postępowanie alternatywne. W piśmiennictwie zagranicznym opisywanych jest wiele takich technik, które dzielą się na otwarte repozycje z dostępów ograniczonych i metody przezskórne. W celu zwiększenia ich skuteczności w nastawianiu różnych typów PZKP oparte są na dystrakcji [1, 2, 17, 95, 99, 110, 111, 133, 145, 176, 155, 187, 191, 217, 232, 261, 282, 309, 353, 355, 379, 408, 416, 422, 430, 466, 475, 472, 476, 498, 511, 531, 545, 553, 554, 555, 557, 561, 563, 565, 568, 586]. Metodami przezskórnymi trudno uzyskać idealnie anatomiczne nastawienie PST. Zwolennicy takiego sposobu leczenia zakładają, że anatomiczna rekonstrukcja złamania przezstawowego nie jest koniecznym warunkiem do uzyskania dobrego wyniku klinicznego. Tym samym dopuszczają repozycję PST określaną jako prawie anatomiczna oraz podkreślają pierwszorzędne znaczenie odtworzenia kształtu kości piętowej [75, 95, 115, 120, 141, 156, 192, 235, 253, 306, 316, 327, 389, 393, 414, 416, 425, 463, 500, 511, 512, 554, 560, 562]. Spośród operacji małoinwazyjnych metody przezskórne powodują najmniejszy uraz operacyjny tkanek miękkich okalających kość piętową. Charakteryzują się krótszym czasem trwania w porównaniu do otwartych repozycji. Wpływa to na szybsze gojenie rany pooperacyjnej i skraca pobyt chorego w szpitalu. Mniejsze jest również zbliznowacenie tkanek miękkich, co sprzyja uzyskaniu lepszej ruchomości w sąsiadujących stawach. [109, 111, 115, 118, 210, 327, 353, 401, 475, 511, 515, 549, 557, 585]. Rozpowszechniona w Polsce przezskórna metoda Westhuesa, przeznaczona jest do nastawiania prostych postaci PZKP. Obserwowane przez autora złe wyniki leczenia tym sposobem wynikają z niewłaściwego stosowania go w bardziej złożonych złamaniach [156, 172, 188, 322, 423, 444, 483, 545]. Spowodowało to opracowanie własnej modyfikacji przezskórnej repozycji z dystrakcją, która jest szczególnie przydatna w leczeniu różnych typów PZKP u chorych z przeciwwskazaniami do ORIF. Może ona także stanowić w świetle toczącej się debaty nad wyborem właściwego sposobu leczenia, postępowanie alternatywne dla repozycji otwartej [99, 111, 115, 191, 192, 261, 327, 333, 511, 512, 518, 531, 545, 553, 555, 562, 580] ANATOMIA Prawidłowe leczenie złamań kości piętowej wymaga głębokiej znajomości jej anatomii i relacji z otaczającymi strukturami oraz biomechaniki tej okolicy, narażonej na ekstremalne siły mechaniczne [43, 55, 57, 76, 79, 129, 200, 207, 225, 231, 267, 360, 403, 431, 458, 501, 530, 540]. Kość piętowa jest największą kością stępu. Położona jest w tylno-dolnej części tyłostopia i charakteryzuje się nieregularnym kształtem, przypominającym wydłużony sześcian z długą osią skierowaną do przodu oraz bocznie. Jej przednia połowa podpiera kość skokową, służąc do przenoszenia ciężaru ciała na podłoże, a część tylna pełni funkcję 8

9 ramienia dźwigni dla mięśni łydki. Strona podeszwowa natomiast przeciwdziała siłom kompresyjnym wywieranym przez mięśnie stopy, więzadła i rozcięgno podeszwowe, tworząc tylną, krótszą część podłużnego łuku stopy [55, 120, 177, 207, 267, 323, 425, 458, 501, 511, 540, 587] Anatomia zewnętrzna kości piętowej Na kości piętowej można wyróżnić sześć różnie ukształtowanych powierzchni Górna powierzchnia kości piętowej w części tylnej jest wypukła w kierunku poprzecznym i nieco wklęsła w kierunku przednio-tylnym (Ryc.1A). Spoczywa na niej tkanka włóknisto-tłuszczowa, która oddziela ścięgno Achillesa od stawu skokowego.w jej części przedniej znajdują się trzy powierzchnie stawowe dla kości skokowej: tylna, środkowa i przednia. Różnią się one wielkością i kształtem oraz mają różne kąty nachylenia. Takie ukształtowanie pozwala na optymalne przenoszenie obciążenia i współpracę z powierzchniami stawowymi kości skokowej (Ryc.1B). Powierzchnie te wchodzą w skład złożonego połączenia stawowego między kością skokową, piętową i łódkowatą określanego jako staw skokowo-piętowo-łódkowy albo staw skokowy dolny [55, 267, 441, 501]. Najbardziej dystalna część kości piętowej opisywana jest we współczesnym piśmiennictwie jako wyrostek przedni. Ma on postać wyniosłości kostnej dodatkowo wystającej nieco do przodu [125, 186, 323, 536]. Ryc.1. Widok górnej powierzchni kości piętowej (A) i jej szkic przedstawiający położenie powierzchni stawowych: tylnej -PST, środkowej -PSS na podpórce kości skokowej -PKS i przedniej -PSP na wyrostku przednim -WP oraz wyrostek przedni WP, wyrostek boczny WB, kanał stępu KS i zatokę stępu ZS (B). (Preparat kości piętowej udostępniony przez Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej CB WUM). a) Powierzchnia stawowa tylna (PST) jest największa i klinicznie najważniejsza. Razem z odpowiednią powierzchnią stawową kości skokowej tworzy odrębny staw skokowo-piętowy (staw skokowy tylny), podpierając trzon kości skokowej. Od środkowej i przedniej powierzchni stawowej oddzielona jest bruzdą kości piętowej, która jednocześnie stanowi dno kanału i zatoki stępu. PST jest owalna i wypukła, a jej długa oś biegnie dystalnie oraz bocznie pod kątem około 45 do płaszczyzny strzałkowej. Przy granicy chrząstki stawowej przyczepia się cienka i luźna torebka stawowa. Jest ona wzmocniona przez więzadła (Ryc.2) : 9

10 -skokowo-piętowe tylne, -skokowo-piętowe przednie, -skokowo-piętowe przyśrodkowe, -skokowo-piętowe boczne, -międzykostny kompleks więzadłowy (więzadło skokowo-piętowe międzykostne, więzadło szyjne, warstwa głęboka troczka dolnego prostowników) [55, 120, 207, 267, 323, 441, 501]. Więzadło skokowo-piętowe tylne odchodzi od obu guzków wyrostka tylnego kości skokowej do górnej powierzchni kości piętowej do tyłu od PST. Więzadło skokowo-piętowe przednie jest szerokim pasmem włóknistym, które leży w kanale i zatoce stępu do tyłu od więzadła skokowo-piętowego międzykostnego i łączy kości skokowa z kością piętową bezpośrednio do przodu od ich powierzchni stawowych tylnych [55, 267]. Więzadło skokowo-piętowe przyśrodkowe biegnie prawie poziomo od guzka przyśrodkowego wyrostka tylnego kości skokowej do tylnego brzegu podpórki kości skokowej. Ryc.2. Widok z góry na staw skokowy dolny bez kości skokowej. Widoczne są powierzchnia stawowa tylna -PST, środkowa -PSS i przednia - PSP; kanał stępu -KS, zatoka stępu -ZS. Schematycznie przedstawiono przyczepy w obrębie kanału i zatoki stępu: więzadła skokowo-piętowego międzykostnego (1), warstwy głębokiej i powierzchownej troczka dolnego prostowników (2), więzadła szyjnego (3) oraz więzadła skokowopiętowego przedniego (4). Dodatkowo oznaczono przyczep więzadła skokowo-piętowego bocznego (5) i skokowo-piętowego tylnego (6) oraz więzadła rozdwojonego (7). Więzadło skokowo-piętowe boczne rozpoczyna się na wyrostku bocznym kości skokowej i biegnie skośnie ku tyłowi do powierzchni bocznej kości piętowej [55, 441, 501]. Dwie pozostałe powierzchnie stawowe wchodzą w skład stawu skokowo-piętowo-łódkowego albo stawu skokowego przedniego, łączącego kość skokową z kością piętową i łódkowatą. b) Powierzchnia stawowa środkowa leży na podłużnym wyrostku, skierowanym przyśrodkowo, zwanym podpórką kości skokowej. Ma kształt owalny i jest wklęsła. Tworzy ona połączenie stawowe ze środkową powierzchnią stawową na głowie i szyjce kości skokowej. c) Powierzchnia stawowa przednia znajduje się na przyśrodkowej części wyrostka przedniego i tworzy swoim tylnym brzegiem przednio-przyśrodkową krawędź zatoki stępu. 10

11 Powierzchnie stawowe środkowa i przednia mogą być połączone i wówczas mają wspólną jamę stawową. W przypadku, gdy one oraz analogiczne powierzchnie na kości skokowej, są od siebie oddzielone, wówczas powierzchnie stawowe środkowe obu kości mogą mieć odrębną, dookoła zamkniętą torebkę stawową [55]. Torebka stawowa stawu skokowego przedniego jest wzmocniona kilkoma więzadłami, które przyczepiają się do kości piętowej: -więzadłem piętowo-łódkowym podeszwowym, -więzadłem piętowo-łódkowym (część przyśrodkowa więzadła rozdwojonego), -więzadłem piętowo-sześciennym (część boczna więzadła rozdwojonego). Więzadło rozdwojone rozpoczyna się między przednim brzegiem zatoki stępu, a przednim brzegiem górnej powierzchni kości piętowej na bocznej części wyrostka przedniego. Więzadło dzieli się następnie na dwie części biegnące rozbieżnie. Część silniejsza, przyśrodkowa idzie w głąb do tylnego bocznego kąta kości łódkowatej (więzadło piętowołódkowe). Część druga, boczna (więzadło piętowo-sześcienne), biegnie do powierzchni grzbietowej kości sześciennej [55, 267, 323, 403, 441, 501]. Na górnej powierzchni kości piętowej znajduje się kanał i zatoka stępu. Kanał stępu jest dobrze określoną przestrzenią anatomiczną utworzoną od dołu przez bruzdę kości piętowej, a od góry przez bruzdę kości skokowej. Z przodu i od przyśrodka ograniczony jest on przez powierzchnie stawowe przednią i środkową wraz z ich torebką stawową, a od tyłu przez PST i torebkę stawową przyczepioną do kości skokowej, która tworzy strop dla tej przestrzeni. Kanał ten biegnie w kierunku bocznym oraz do przodu, rozszerzając się i kończąc szerokim ujściem określanym jako zatoka stępu. Zawiera on naczynia krwionośne, tkankę tłuszczową oraz mocny kompleks więzadłowy łączący kość skokową z kością piętową [55, 120, 159, 215, 441, 501]. Na górnej powierzchni kości piętowej tuż przed zatoką stępu i przylegającej do niej powierzchni bocznej, przy przyczepie warstwy powierzchownej troczka dolnego prostowników znajduje się przyczep mięśnia prostownika krótkiego palców. Istnieją znaczne rozbieżności w piśmiennictwie dotyczące nomenklatury, morfologii i funkcji struktur więzadłowo-torebkowych znajdujących się w kanale i zatoce stępu. Starsze atlasy anatomiczne opisują w tej okolicy jedynie więzadło międzykostne skokowo-piętowe [55, 207, 214, 257, 411, 441]. Smith w 1958 roku wyodrębnił z niego więzadło szyjne, lokalizując je w zatoce stępu. Pozostałą część, ze względu na miejsce przyczepu, nazwał więzadłem kanału stępu. Do więzadeł połączenia skokowo-piętowego zaliczył także warstwę głęboką troczka dolnego prostowników. Nie wszyscy autorzy zgodzili się z tym podziałem, ponadto jedni traktowali więzadło skokowo-piętowe międzykostne jako integralną część torebki stawowej, inni jako odrębną strukturę. Współczesne badania potwierdzają wcześniejsze doniesienia. Do więzadeł kanału i zatoki stępu zaliczają się: -więzadło szyjne, -więzadło skokowo-piętowe międzykostne (więzadło kanału stępu), -warstwa głęboka troczka dolnego prostowników. Rola jaką pełni więzadło międzykostne skokowo-piętowe i warstwa głęboka troczka dolnego prostowników w stabilizacji stawu skokowo-piętowego dolnego, budzi kontrowersje [55, 120, 207, 257, 267, 411, 441, 492, 501]. 11

12 Więzadło szyjne jest najsilniejszym więzadłem łączącym kość skokową z kością piętową. Zaczyna się ono na górnej powierzchni kości piętowej w przednio-przyśrodkowej części zatoki stępu, do przodu od przyczepu warstwy głębokiej troczka prostowników. Biegnie ono ku górze i przyczepia się do guzka na dolnej i bocznej powierzchni szyjki kości skokowej [159, 300, 311, 317, 411, 441, 501]. Więzadło skokowo-piętowe międzykostne według starszych źródeł składa się z dwóch mocnych włóknistych taśm, które wypełniają kanał stępu.taśma przednia przyczepia się za przednią powierzchnią stawową. Biegnie ukośnie ku górze, do przodu i boku, a następnie przyczepia się na dolnej powierzchni szyjki kości skokowej tuż przed powierzchnią stawową głowy kości skokowej. Taśma tylna przebiega za taśmą przednią. Przyczepia się ona tuż do przodu od PST kości piętowej. Jej grube włókna biegną ukośnie ku górze, do tyłu i boku, po czym przyczepiają się do przodu od powierzchni stawowej tylnej kości skokowej [55, 215, 264, 441, 492, 501]. Według najnowszego badania więzadło skokowo-piętowe międzykostne i więzadło szyjne uważane są za główne stabilizatory stawu skokowo-piętowego dolnego. Krzyżują się one w obrębie kanału i zatoki stępu, przez co są określane mianem "więzadeł krzyżowych stawu skokowo-skokowego". Podstawową funkcją więzadła szyjnego jest przeciwstawianie się nadmiernej supinacji i inwersji stawu skokowego dolnego. W przeciwieństwie do niego więzadło skokowo-piętowe międzykostne ogranicza nadmierną pronację i ewersję. Jednak dokładna ich morfologia oraz funkcja w kanale stępu są nadal słabo poznane [214, 267, 317, 411]. W nieco wcześniejszej pracy więzadło skokowo-piętowe międzykostne jest opisywane jako cienkie, pojedyncze pasmo, a nie mocna dwupasmowa struktura. Zamiast niego jako główną strukturę więzadłową w kanale stępu wskazuje się warstwę głęboką troczka dolnego prostowników [211, 215, 264, 441, 501] Dolna powierzchnia kości piętowej jest nierówna i nieregularna oraz ma kształt prostokątny. Rozszerza się i łagodnie wypukła w kierunku guza. Posiada dwa wyrostki większy przyśrodkowy i mniejszy boczny, które stanowią podparcie dla tyłostopia oraz służą jako przyczep dla tkanek miękkich. Wyrostek boczny zawiera przyczep części mięśnia odwodziciela palca małego, a większy wyrostek przyśrodkowy jest miejscem przyczepu mięśnia odwodziciela palucha, mięśnia zginacza krótkiego palców i rozcięgna podeszwowego (Ryc.3A). W obszarze między przyśrodkowym i bocznym wyrostkiem guza piętowego znajduje się przyczep pozostałej części mięśnia odwodziciela palca małego. Do chropowatej powierzchni leżącej do przodu od obu wyrostków przyczepia się więzadło podeszwowe długie, biegnące w kierunku stawu piętowo-sześciennego i głowa boczna mięśnia czworobocznego podeszwy. W przednim odcinku powierzchni dolnej uwypukla się guzek piętowy. Do niego i do biegnącego przed nim poprzecznie rowka, przyczepia się więzadło piętowo-sześcienne podeszwowe, które pomaga utrzymać łagodną tylną inklinację kości piętowej (Ryc. 3B). 12

13 Ryc.3. Widok dolnej powierzchni kości piętowej(a) i jej szkic z oznaczeniem przyczepów więzadeł i mięśni (B). Widoczne są: wyrostek boczny (WB) i przyśrodkowy (WP), podpórka kości skokowej(pks), bruzda ścięgna zginacza długiego palucha (BŚZDP), guzek piętowy (GP) oraz przyczepy więzadeł: podeszwowego długiego (PD), piętowo-sześciennego podeszwowego (PSzP), części piszczelowo-piętowej więzadła trójgraniastego (CzPP) i rozcięgna podeszwowego (RP). Ponadto widoczne są przyczepy mięśni: odwodziciela palca małego (OPM), zginacza krótkiego palców (ZKP), odwodziciela palucha (OP), głowy bocznej mięśnia czworobocznego podeszwy (CzP) Przednia powierzchnia kości piętowej jest skierowana nieco przyśrodkowo, ma kształt trójkątny, siodełkowato wyżłobiony. Jest w całości pokryta chrząstką i tworzy połączenie stawowe z kością sześcienną (Ryc.4A) [55, 207, 267, 403, 441, 501] Tylna powierzchnia kości piętowej jest wypukła i ma kształt trójkąta podstawą skierowanego ku dołowi. Tworzy ona guz piętowy, kończący się w kierunku ku dołowi, dwoma wyrostkami: przyśrodkowym i bocznym. Można ją podzielić na trzy części. Część górna jest gładka i pokryta kaletką maziową, oddzielającą ją od ścięgna Achillesa, które przyczepia się do jej chropowatej środkowej części. Część środkowa zawiera przyczep ścięgna Achillesa i powięzi podeszwowej powierzchownej, która w części środkowej wytwarza rozcięgno podeszwowe. Najniższa część jest nachylona do dołu i ku przodowi. Jest szorstka i pokryta tkanką tłuszczową oraz włóknistą, które tworzą podskórną warstwę przenoszącą obciążenia. Znajduje się tam przyczep powięzi podeszwowej powierzchownej (Ryc.4B) [55, 134, 207, 260, 267, 403, 407, 441, 501]. 13

14 Ryc.4.Widok przedniej (A) i tylnej (B) powierzchni kości piętowej Boczna powierzchnia kości piętowej jest szeroka w części tylnej, następnie zwęża się w części przedniej (Ryc.5). Dominującą strukturą kostną na powierzchni bocznej jest guz piętowy, a szczególnie jej górno-boczny róg, który jest łatwo wyczuwalny palpacyjnie, idąc wzdłuż ścięgna Achillesa ku dołowi do jego przyczepu.w części tylno-dolnej boczny brzeg guza piętowego jest łagodnie wystający i przechodzi w wyrostek boczny. Na powierzchni bocznej, około 2 cm dystalnie od szczytu kostki bocznej znajduje się, wyraźnie wystający, bloczek strzałkowy. W bruździe pod bloczkiem biegnie ścięgno mięśnia strzałkowego długiego, a w słabiej wyżłobionej bruździe nad bloczkiem-ścięgno mięśnia strzałkowego krótkiego. Obie objęte są nazwą bruzdy ścięgien mięśni strzałkowych. Ryc.5. Widok bocznej powierzchni kości piętowej(a) i jej szkic z oznaczeniem szczegółów anatomicznych (B): wyrostka bocznego -WB, bloczka strzałkowego -BS, wyrostka przedniego -WP, przyczepu więzadła piętowo-strzałkowego -pwps, zatoki stępu -ZS oraz powierzchni stawowych: tylnej -PST, środkowej -PSS i przedniej -PSP. Ścięgna mięśni strzałkowych przebiegają z tyłu strzałki, a następnie z tyłu i poniżej kostki bocznej. Ścięgno mięśnia strzałkowego krótkiego biegnie do przodu i powyżej ścięgna mięśnia strzałkowego długiego do jego przyczepu na podstawie piątej kości śródstopia. Oba ścięgna przechodzą ponad więzadłem piętowo-strzałkowym we własnych pochewkach. Przy 14

15 kości piętowej przytrzymywane są przy pomocy silnych pasm powięzi goleni, zwanych troczkami mięśni strzałkowych. Troczek górny mięśni strzałkowych jest rozpięty między kostką boczną a powierzchnią boczną kości piętowej. Troczek dolny mięśni strzałkowych rozpoczyna się poniżej poprzedniego na powierzchni bocznej kości piętowej, biegnie ku górze i do przodu nad bloczkiem strzałkowym kości piętowej, do którego wysyła przegrodę i przechodzi w ramię boczne troczka dolnego prostowników. Troczek dolny mięśni strzałkowych przytrzymuje przy kości piętowej ścięgno mięśnia strzałkowego krótkiego nad bloczkiem strzałkowym, zaś mięśnia strzałkowego długiego pod nim. Główną strukturą bocznego aparatu więzadłowego jest centralnie położone więzadło piętowo-strzałkowe biegnące od szczytu kostki bocznej i przyczepiające się do guza piętowego z tyłu i powyżej bloczka strzałkowego. Tworzy ono z więzadłem skokowostrzałkowym przednim w płaszczyźnie strzałkowej kąt [55, 264, 267, 336, 441, 501]. Przyczepy obu więzadeł i troczki ścięgien mięśni strzałkowych mogą zostać uszkodzone w czasie złamania bocznej powierzchni kości piętowej, co może powodować niestabilność boczną stawu skokowego [458]. Przy przednim brzegu, na granicy górnej i bocznej powierzchni kości piętowej, bocznie od części piętowo-sześciennej więzadła rozdwojonego, rozpoczyna się więzadło piętowo-sześcienne grzbietowe, które przyczepia się do powierzchni grzbietowej kości sześciennej (Ryc.6). Ryc.6. Widok bocznej strony tyłostopia. Widoczne są więzadła: piętowo-strzałkowe (PSt), piętowo-sześcienne grzbietowe (PSzG), skokowo-piętowe boczne (SPB), skokowo-piętowe międzykostne (SPM), szyjkowe (S), piętowo-łódkowe (PŁ), piętowo-sześcienne (PSz) oraz troczek górny (TG) i dolny (TD) ścięgien mięśni strzałkowych. Przy bocznym brzegu ścięgna Achillesa, około 10 cm powyżej szczytu kostki bocznej znajduje się nerw łydkowy. Przebiega on w kierunku dystalnym wzdłuż ścięgien mięśni strzałkowych, które oddzielają go od kostki bocznej za którą przechodzi w odległości 1-1,5 cm. Na poziomie guzowatości piątej kości śródstopia, nerw łydkowy dzieli się na dwie 15

16 gałęzie końcowe: boczną i przyśrodkową. Uszkodzenie tego nerwu, spowodowane przez nieodpowiednie dojście operacyjne lub usidlenie szwem, może być przyczyną uporczywego bólu neurogennego [55, 77, 267, 441, 501] Przyśrodkowa powierzchnia kości piętowej jest wyraźnie wklęsła (Ryc.7). Przebiega po niej pęczek naczyniowo-nerwowy, który kieruje się z goleni na stronę podeszwową stopy. Posiada ona na swojej powierzchni podpórkę kości skokowej, wystającą przyśrodkowo z dystalnej części jej górnego brzegu. Jest ona wyraźnie wyczuwalna około 2,5 cm poniżej szczytu kostki przyśrodkowej podobnie, jak górny róg guza piętowego. Ta najmocniejsza struktura kości piętowej, przypominająca dziób kostny jest obciążana przez kość skokową i przenosi siły kompresyjne od kończyny dolnej. Tworzy ona przyśrodkową ścianę kanału stępu i służy jako przyczep dla części piszczelowo-piętowej więzadła trójgraniastego oraz częściowo dla więzadła piętowo-łódkowego podeszwowego. Ryc.7. Widok przyśrodkowej powierzchni kości piętowej (A) i jej szkic z oznaczeniem szczegółów anatomicznych (B): wyrostka przedniego WP, powierzchni stawowych: przedniej -PSP, środkowej PSS, tylnej PST, podpórki kości skokowej PKS, bruzdy ścięgna mięśnia zginacza długiego palucha, wyrostka przyśrodkowego-wps. Więzadło piętowo-łódkowe podeszwowe rozpoczyna się na przednim brzegu podpórki kości skokowej i przy przyśrodkowym brzegu przedniej powierzchni stawowej. Zawiera ono włóknisto-chrzęstną powierzchnię stawową, na której dźwiga głowę kości skokowej. Mocne więzadło trójgraniaste, którego część piszczelowo-piętowa odchodzi od kostki przyśrodkowej i przyczepia się do podpórki kości skokowej, pozostaje nietknięte w większości złamań kości piętowej. Poniżej podpórki znajduje się bruzda ścięgna mięśnia zginacza długiego palucha, będąca przedłużeniem analogicznej bruzdy znajdującej się na kości skokowej. Ścięgno to dociera tam w włóknisto-kostnym kanale, przechodząc bezpośrednio z tyłu pęczka naczyniowo-nerwowego.w przypadku złamania kości piętowej, utrudnia ono nastawienie odłamów. Wzdłuż przyśrodkowego brzegu podpórki przebiega ścięgno mięśnia zginacza długiego palców, biegnące na podeszwę stopy. Z przodu ścięgna mięśnia zginacza długiego palców znajduje się ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego, które przechodzi ponad więzadłem trójgraniastym do jego mnogich przyczepów na przyśrodkowej i podeszwowej powierzchni stopy. W tylno-dolnej części powierzchni przyśrodkowej znajduje się wyraźnie wystający wyrostek przyśrodkowy guza piętowego. Do przodu od niego znajdują się przyczepy mięśnia czworobocznego podeszwy i mięśnia odwodziciela palucha (Ryc.8) [55, 267, 431, 441, 501]. 16

17 Ryc.8. Widok przyśrodkowej strony tyłostopia. Widoczne są więzadła: piętowo-łódkowe podeszwowe (PŁP), podeszwowe długie (PD), piszczelowo-piętowe (PP), skokowo-piętowe przyśrodkowe (SPP), skokowo-piętowe tylne (SPT) Skóra tyłostopia Skóra pokrywająca boczną powierzchnię pięty jest cienka i mobilna, jednak w miarę zbliżania się w kierunku podeszwowym jej ruchomość w stosunku do podłoża zmniejsza się. Skóra pokrywająca przyśrodkową stronę kości piętowej jest przyrośnięta do powierzchownej warstwy tkanki podskórnej i w porównaniu z powierzchnią boczną jest ona znacznie mniej ruchoma. Tkanka podskórna jest ułożona w warstwy z powierzchownymi naczyniami krwionośnymi i nerwami biegnącymi ponad powięzią powierzchowną. Skóra podeszwy jest gruba i pokrywa wysoko wyspecjalizowaną warstwę podzieloną na przedziały włóknisto-tłuszczowej tkanki (poduszkę piętową). Dzięki doskonałej strukturze i mocnemu przytwierdzeniu do podłoża, poduszka piętowa absorbuje duży i długotrwały nacisk. Złożone, przemieszczone złamania kości piętowej mogą powodować zbliznowacenia w jej obrębie, powodując utratę absorbującej funkcji podeszwy [55, 207, 267, 530] Unaczynienie tyłostopia Unaczynienie bocznej powierzchni pięty pochodzi z trzech głównych źródeł. Część tylna jest zaopatrywana przez gałęzie piętowe tętnicy strzałkowej, środkowa część przez przednio-boczną tętnicę kostkową (obszar zaopatrywany przez tętnicę piszczelową przednią), a przednia część przez tętnicę boczną stępu (obszar zaopatrywany przez tętnicę grzbietową stopy). Tętnice te są wzajemnie połączone anastomozami w okolicy od przyczepu ścięgna Achillesa, aż do podstawy piątej kości śródstopia. Nie znaleziono połączeń między końcowymi gałęziami wymienianych tętnic i drobnymi tętnicami podeszwy stopy. Gałęzie piętowe, odchodzące od tętnicy strzałkowej ku tyłowi, łączą się z podobnymi gałęziami tętnicy piszczelowej tylnej. Zaopatrują one tylną powierzchnię tyłostopia, a niektóre z nich wnikają do kości piętowej. Unaczynienie po stronie przyśrodkowej jest zapewnione przez tętnicę piszczelową tylną i nie posiada licznych anastomoz. Tętnica ta zaopatruje tkanki miękkie od poziomu 17

18 dolnego brzegu kostki przyśrodkowej i przechodzi do obszaru ukrwienia tętnicy podeszwowej przyśrodkowej. Około 2 cm dystalnie od kostki przyśrodkowej, tętnica piszczelowa tylna daje odgałęzienie, tętnicę kanału stępu. Przebiega ona w kierunku przednio-bocznym i przechodzi między pochewkami mięśnia zginacza palców długiego oraz mięśnia zginacza palucha długiego, aby następnie dostać się do kanału stępu. W trakcie przebiegu, w jego grzbietowej części, oddaje dużą gałąź, która wnika w kość skokową oraz kilka małych gałęzi zaopatrujących kość piętową. Kość piętowa ma ponadto bogate połączenie naczyniowe z kością skokową za pomocą naczyń więzadła międzykostnego skokowo-piętowego i wspólnej torebki stawowej [14, 15, 61, 76, 267, 367, 405, 421] Unerwienie tyłostopia Unerwienie strony przyśrodkowej tyłostopia pochodzi od nerwu piszczelowego, który dzieli się na dwie gałęzie zaopatrujące czucie skórne przyśrodkowej strony pięty i przyśrodkowej części podeszwy stopy. Gałęzie piętowe perforują powięź powierzchowną na różnych poziomach i biegną w kierunku kości piętowej. Boczną stronę tyłostopia unerwia nerw łydkowy, który powstaje z połączenia nerwu skórnego bocznego łydki oraz nerwu skórnego przyśrodkowego łydki i od którego odchodzą gałęzie piętowe boczne. W dalszym przebiegu, nerw ten owija się za kostką boczną i przechodzi w nerw skórny grzbietowy boczny, zaopatrujący boczną stronę stopy [55, 207, 267, 501] Budowa wewnętrzna kości piętowej Kość piętowa jest zbudowana na zewnątrz z cienkiej, szczególnie po jej bocznej stronie, kości korowej. Wyjątkiem są okolice górnej powierzchni podpórki kości skokowej, między kością sześcienną i PST oraz guzem, gdzie warstwa korowa jest pogrubiała. Wewnętrzna struktura kości piętowej odzwierciedla jej rolę w przenoszeniu ciężaru ciała [55, 81, 120, 425, 458, 495, 572]. Istota gąbczasta, która ją wypełnia, tworzy charakterystyczne trzy układy beleczek w kształcie łuków. Mają one za zadanie przeciwstawiać się dużym siłom Ryc.9. Schemat układu beleczek istoty gąbczastej kości piętowej. Widoczne są beleczki przeciwdziałające ściskaniu (linie zielone i fioletowe) i beleczki przeciwdziałające rozciąganiu (linie żółte). Między nimi znajduje się obszar rozrzedzenia struktury beleczkowej trójkąt neutralny (niebieski). Zagęszczenie beleczek kostnych pod PST (nad czerwoną linią) to obszar tzw. wzniesienia (thalamus). 18

19 ściskająco-rozciągającym, jakim jest poddawana kość piętowa (Ryc.9). Beleczki przeciwdziałające ściskaniu rozchodzą się promieniście spod tylnej i przedniej powierzchni stawowej kości piętowej w dwóch kierunkach: do tyłu do dolnej korówki guza i do przodu w kierunku kości sześciennej.największe zagęszczenie tych beleczek występuje w obszarze tzw. wzniesienia (thalamus). Trzeci układ beleczek przeciwdziała rozciąganiu. Jest on wypukły ku dołowi i biegnie od guza piętowego do powierzchni stawowej dla kości sześciennej. Między tymi trzema układami beleczek znajduje się obszar o znacznym rozrzedzeniu istoty gąbczastej trójkąt neutralny. Jest to miejsce o osłabionej odporności na obciążenia osiowe, przez co szczególnie narażone na złamanie [55, 81, 108, 151, 215, 425, 455, 458, 495] Przedziały mięśniowo-powięziowe stopy Początkowo sądzono, że są tylko cztery przedziały mięśniowo-powięziowe w obrębie stopy: przyśrodkowy, środkowy, boczny i międzykostny (Ryc.10). Jednakże Manoli i Weber udowodnili istnienie dziewięciu przedziałów. Według ich badań środkowy przedział jest podzielony poprzeczną przegrodą na przedział powierzchowny, zawierający mięsień zginacz Ryc.10. Obraz rezonansu magnetycznego w projekcji czołowej z widocznymi przedziałami mięśniowopowięziowymi: przyśrodkowym (PP), środkowym (PS), międzykostnym (PM) i bocznym (PB). KS- kość skokowa, KP- kość piętowa. palców krótki i przedział głęboki, zawierający mięsień czworoboczny podeszwy, nerw podeszwowy boczny i leżący bliżej podeszwy nerw podeszwowy przyśrodkowy. Został on, ze względu na jego lokalizację w tyłostopiu i bliskość do powierzchni podeszwowej kości piętowej, nazwany przedziałem piętowym [336, 337, 339]. Trzy przedziały: przyśrodkowy, boczny i powierzchowny biegną wzdłuż całej długości stopy. Pozostałych sześć jest zlokalizowanych w tyłostopiu i przodostopiu. Cztery przedziały międzykostne i przedział mięśnia przywodziciela palucha składają się na przedziały przodostopia, a w tyłostopiu znajduje się przedział piętowy. Przedział ten jest najczęściej zagrożony wzrostem ciśnienia z powodu silnego krwawienia z naczyń złamanej kości piętowej. 19

20 Wiedza o lokalizacji przedziałów powięziowych ma duże znaczenie kliniczne. W przypadku wystąpienia zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych (ZCPP) konieczne jest natychmiastowe wykonanie odciążenia poszczególnych przedziałów powięziowych [163, 337, 362] Ruchomość stawu skokowego dolnego Staw skokowy dolny składa się z czterech artykulacji. Artykulacja tylna utworzona jest przez wypukłą PST kości piętowej i wklęsłą kości skokowej. Artykulacje środkowa i przednia występują między wypukłymi powierzchniami stawowymi kości skokowej i wklęsłymi kości piętowej. Czwartą artykulację stanowi powierzchnia stawowa głowy kości skokowej i tylna, wklęsła powierzchnia stawowa kości łódkowatej. Czynnościowo, artykulacje te działają jako pojedyncza jednostka, poruszająca się wokół jednej osi. Przebiega ona ukośnie od tyłu oraz strony podeszwowo-bocznej w kierunku przednim i grzbietowo-przyśrodkowym (Ryc.11). Ponieważ oś stawu skokowo-piętowego dolnego jest skośna i jej przebieg składa się z komponenty przednio-tylnej, pionowej i poprzecznej, płaszczyzna jego ruchu nie odpowiada żadnej głównej płaszczyźnie ciała. To kątowe ustawienie osi powoduje, że ruch ten jest trójpłaszczyznowy [214, 264, 279, 284, 364, 441, 492]. 16st. 42st. Ryc.11. Obraz układu kostnego stopy w trójwymiarowej tomografii komputerowej ze schematem osi ruchomości stawu skokowego dolnego. Ruch w płaszczyźnie czołowej występuje wokół podłużnej składowej osi. Te ruchy są określane jako inwersja lub ewersja. Inwersja to ruch, który podnosi przyśrodkowy brzeg stopy i obniża boczny. Ewersja, odwrotnie polega na uniesieniu brzegu bocznego i obniżeniu przyśrodkowego.należy zauważyć, że istnieje wiele nieporozumień dotyczących tej terminologii. Wiele tekstów odnosi się do inwersji - ewersji jak do, odpowiednio supinacji pronacji. Ruch w płaszczyźnie poprzecznej zachodzi wokół pionowej składowej osi. Ruchy te określane są jako odwodzenie lub przywodzenie. Odwiedzenie jest zewnętrznym, a przywodzenie wewnętrznym obrotem stopy. 20

21 Ruch w płaszczyźnie strzałkowej występuje wokół czołowej składowej osi, jako zgięcie grzbietowe i zgięcie podeszwowe. Zgięcie grzbietowe jest ruchem, w którym stopa jest podniesiona, a grzbiet stopy zbliża się do przedniej strony podudzia. Zgięcie podeszwowe polega na obniżeniu stopy i oddaleniu grzbietu stopy od podudzia. Ruchy w trzech płaszczyznach występują jednocześnie w czasie ruchu stawu skokowopiętowego dolnego. Tak powstały ruch określany jest jako pronacja lub supinacja. Pronacja składa się z ewersji, przywiedzenia i zgięcia grzbietowego, natomiast supinacja z inwersji, przywiedzenia i zgięcia grzbietowego [214, 264, 279, 441, 468, 501]. Nie została dotychczas opracowana precyzyjna metoda pomiaru zakresu supinacji i pronacji. Klinicznie wykonywany jest pomiar stopnia inwersji i ewersji kości piętowej w stosunku do podudzia. Pozostałe składowe supinacji i pronacji są trudne do oceny klinicznej [288, 409, 441]. Celem wykonania pomiaru, identyfikuje się neutralną pozycję stawu skokowego dolnego, jako punkt odniesienia [25, 139, 409]. Milgrom, na podstawie swojego badania inwersji i ewersji u 272 mężczyzn trzema różnymi metodami, poleca technikę pomiaru, opisaną przez Komitet Badań Ruchomości Stawu Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedów (ang.committee for the Study of Joint Motion of the American Academy of Orthopaedic Surgeons) (Ryc.12) [255]. Zakłada ona, że pozycja neutralna stawu skokowo-piętowego dolnego znajduje się tam, gdzie linie dwusieczne podudzia i pięty są równoległe. Większość autorów podaje, że całkowity zakres ruchu jest podzielony na inwersję i ewersję w stosunku 2: 1 i mieści się w przedziale odpowiednio od do Prawidłowa lokomocja wymaga minimalnego zakresu 4º-6º inwersji i 4º-6º ewersji kości piętowej. Ograniczony zakres ruchu powoduje wadliwy wzorzec chodu. Dużą zmienność zakresu ruchów opisywaną w piśmiennictwie można wyjaśnić stosowaniem różnych technik badania [18, 249, 265, 288, 340, 357, 400, 409, 441, 468]. Ryc.12. Sposób pomiaru inwersji (A) i ewersji (B) w stawie skokowo-piętowym dolnym. 21

22 1.3. PATOMECHANIKA ZŁAMAŃ Złamania kości piętowej dzielą się na częściej występujące złamania przezstawowe (70-75%), obejmujące PST i rzadsze złamania pozastawowe (25-30%) [26, 65, 108, 115, 120, 122, 129, 141, 142, 145, 176, 191, 192, 218, 321, 323, 349, 361, 390, 413, 416, 420, 431, 459, 474, 490, 495, 511, 531, 545, 554, 567, 568, 572, 594] Przezstawowe złamania kości piętowej Przezstawowe złamania kości piętowej powstają najczęściej w wyniku urazów wysokoenergetycznych takich jak upadek z wysokości, gdzie ciężar ciała chorego skupia się na kości piętowej w momencie uderzenia lub wypadków komunikacyjnych, w których dochodzi do uderzenia stopy w deskę podłogową lub pedały samochodu [30, 69, 85, 100, 120, 259, 459, 335, 361, 425, 431, 455, 493, 530, 572, 594]. Głównym mechanizmem powodującym złamania kości piętowej jest jej gwałtowne obciążenie osiowe. Powoduje ono powstanie siły ścinającej i kompresyjnej, które w różnym stopniu odpowiedzialne są za określony typ złamania. Innymi czynnikami wpływającymi na typ złamania są pozycja kończyny w czasie urazu i jakość kości [24, 44, 81, 142, 156, 316, 390, 391, 459, 485, 495, 526]. Większość autorów badań jest ze sobą zgodnych, ale istnieją rozbieżności dotyczące szczegółów mechanizmu urazu [76, 79, 129, 142, 391, 434, 459, 506, 564]. Według Essex- Loprestiego w początkowej fazie, siła urazu obniża wyrostek boczny kości skokowej do najniższego punktu kąta krytycznego Gissane a przy stopie ustawionej w lekkiej pronacji. Uderzenie tego kostnego klina powoduje powstanie w płaszczyźnie strzałkowej, pierwotnej linii złamania, która przechodzi zazwyczaj przez PST w kierunku tylno-przyśrodkowym i osiąga przyśrodkową warstwę korową. Przebiega ona zawsze za przyczepem więzadła skokowo-piętowego międzykostnego i dzieli kość piętową na dwa odłamy: przednioprzyśrodkowy zawierający podpórkę kości skokowej (tzw. odłam stały, zazwyczaj nieprzemieszczony; połączony mocnymi więzadłami do kości skokowej i dodatkowo przyparty ścięgnem zginacza długiego palucha) oraz przemieszczony do góry, przodu i boku odłam tylno-boczny (Ryc.13) [24, 45, 74, 77, 129, 142, 323, 390, 425, 431, 459]. Zgodne jest to z wcześniejszymi ustaleniami Palmera, który opisał tą pionową szczelinę złamania, dzielącą kość piętową na dwie części jako szczelinę początkową [391]. W przypadku dalszego działania siły urazu, dochodzi do przejścia złamania w kierunku wyrostka przedniego i wytworzenia odłamu przednio-bocznego (Ryc.14 i 15) [79, 129, 132, 278, 323, 360, 425, 484]. 22

23 Ryc.13. Widok kości piętowej z góry (A) i z boku (B). Miejsce działania siły urazu -uderzenia wyrostka bocznego kości skokowej (niebieska strzałka) Przebieg pierwotnej poprzecznej linii PZKP wg Essex- Loprestiego (linia czerwona ciągła) i jej warianty (linie czerwone przerywane). Ryc.14. Mechanizm urazu wg Palmera. Zwiększająca się siła urazu (czerwone strzałki) powoduje powstanie pierwotnej poprzecznej linii złamania (czerwone linie) i szpotawe przemieszczenie (zielone strzałki) odłamu guza (A). Odłam górno-przyśrodkowy odłam stały (B) połączony z kością skokową kompleksem więzadłowym skokowo-piętowym międzykostnym (niebieskie linie). Ryc.15. Mechanizm urazu wg Palmera w trójwymiarowych obrazach tomografii komputerowej. Odłam tylny (guza) -A. Odłam górno-przyśrodkowy (odłam stały ) -B. 23

24 Następnym etapem w czasie trwania urazu jest powstanie wtórnych linii złamania, których lokalizacja zależy od kierunku siły względem PST. Gdy jest skierowana ku tyłowi, prostopadle do PST, wytwarza bardziej pionową linię złamania, oddzielającą PST od tylnej części odłamu guza piętowego, dając obraz złamania zmiażdżeniowego. W przypadku siły skierowanej do dołu powstaje linia bardziej pozioma, która przebiega pod PST ku tyłowi i nie oddziela PST od odłamu guza, powodując złamanie typu języka. Na podstawie tych obserwacji Essex-Lopresti jako pierwszy wyróżnił złamania przezstawowe i przedstawił ich podział (Ryc.16 i 17). Wystąpienie dodatkowych linii złamania, głównie w okolicy PST lub w Ryc.16. Mechanizm powstawania PZKP wg Essex-Loprestiego: złamanie typu zmiażdżeniowego (A), złamanie typu języka (B). Kierunek działania siły urazu względem PST (strzałki niebieskie). Pierwotna poprzeczna linia złamania (linie czerwone), wtórna linia złamania (linie zielone). Przemieszczenie guza kości piętowej do góry (strzałka zielona). Ryc.17. Typy PZKP wg Essex-Loprestiego w obrazach trójwymiarowej tomografii komputerowej: typ zmiażdżeniowy (A), typ języka (B). przedniej części kości piętowej, powodujących jej rozfragmentowanie zależy od wielkości energii urazu [120, 129, 142, 151, 323, 425, 434, 459, 484, 495]. Mechanizm PZKP badał również Carr, który wywoływał je eksperymentalnie na preparatach anatomicznych. Według 24

25 niego występują dwie pierwotne linie złamania (Ryc.18). Wbijanie się bocznego wyrostka kości skokowej i miażdżenie kości piętowej w obrębie kąta Gissane a powoduje pojawienie się w miejscu jej bruzdy, pierwotnej poprzecznej linii złamania. Biegnie ona od strony bocznej kości piętowej, skośnie w kierunku przyśrodkowym, czasami przecinając powierzchnię stawową środkową. Jej powstaniu towarzyszy utrata wysokości i szpotawe przemieszczenie odłamów. Druga linia to pierwotna podłużna linia złamania, która powstaje w wyniku działania siły ścinającej. Dzieli ona kość piętową na odłam przyśrodkowy i boczny i zazwyczaj przechodzi przez PST. W miarę narastania siły urazu przedłuża się ona ku przodowi, zmierzające do wyrostka przedniego i stawu piętowo-sześciennego jako wtórne linie podłużne [79, 459]. W przezskórnych metodach repozycji, w celu nastawienia PST, pierwotna podłużna linia złamania jest wykorzystywana, jako miejsce wejścia pobijaka kostnego od strony podeszwowej [511, 531]. Ryc.18. Widok kości piętowej z góry przedstawiający podstawowe linie i odłamy PZKP wg Carra: pierwotne linie złamania (linie czerwone), linia wtórna tylna odpowiadająca złamaniu typu zmiażdżeniowego (linia zielona) i złamaniu typu języka (linia zielona przerywana), linia wtórna przednia (linia niebieska), PB-odłam przednio-boczny, P-odłam przedni, GB1- odłam górno-boczny w złamaniu typu zmiażdżeniowego, GB2- odłam górno-boczny w złamaniu typu języka, GP- odłam górno- przyśrodkowy (odłam stały ), T- odłam tylny. Wtórne linie złamania, powstające za PST, przebiegają poprzecznie lub podłużnie, tworząc złamania odpowiadające typowi języka lub zmiażdżeniowemu według Essex- Loprestiego [79, 81, 108, 142, 425, 431, 459]. Thoren stwierdził, że lokalizacja pierwotnej podłużnej linii zależy od pozycji stopy w chwili urazu. Gdy tyłostopie ustawione jest w odwróceniu, linia ta przebiega bliżej tylno - bocznej krawędzi PST. Natomiast gdy jest ono w pozycji nawrócenia, wówczas pierwotna podłużna linia złamania biegnie bliżej przyśrodkowej krawędzi powierzchni stawowej. W przypadku gdy stopa ustawiona jest w maksymalnej szpotawości, bądź też koślawości, linia złamania może przebiegać poza PST, odpowiednio przyśrodkowo lub bocznie. Prowadzi to do powstania szczególnej postaci złamania pozastawowego, w której nieuszkodzona PST jest przemieszczona w całości [30, 79, 108, 323, 390, 460, 506, 526]. Obniżająca się w trakcie urazu kość skokowa poszerza piętę, wbijając odłam górno-boczny w trzon kości, jednocześnie go obracając. Powoduje to wybrzuszenie bocznej ściany kości piętowej, która uciska na ścięgna mięśni strzałkowych (Ryc.19) [63, 108, 120, 240, 286, 390, 425, 447, 588]. W około 75% przypadków, podłużna 25

26 pierwotna linia złamania przechodzi pod różnymi kątami do przodu przez bruzdę kości piętowej, stając się wtórną linią podłużną (Ryc.20). Powoduje ona powstanie odłamu przednio-bocznego. Według Mirica dochodzi wówczas do uszkodzenia stawu piętowosześciennego w 58%, powierzchni stawowej przedniej w 27% i powierzchni stawowej środkowej w 8% [120, 360, 425]. Połączenie podłużnych i poprzecznych linii złamania określa podstawowe odłamy PZKP: przednio-przyśrodkowy, przednio-boczny, górnoprzyśrodkowy, górno-boczny i główny tylny, co jest zgodne z wcześniejszymi ustaleniami Essex-Loprestiego (Ryc.21) [79, 120, 321, 323, 390, 425, 459]. Ryc.19. Widok tyłostopia od tyłu. Widoczne są: P1- kość piszczelowa, St- kość strzałkowa, Sk- kość skokowa, P2- kość piętowa, wybrzuszenie bocznej ściany kości piętowej- niebieska strzałka. Ryc.20. Widok kości piętowej z góry przedstawiający warianty lokalizacji przedłużenia pierwotnej podłużnej linii złamania(linie niebieskie) do przodu od linii złamania pierwotnej poprzecznej (linia czerwona) wg Mirica. 26

27 Ryc.21. Obraz tomografii komputerowej w projekcji horyzontalnej pokazujący główne odłamy PZKP: PP- odłam przednioprzyśrodkowy, PB- odłam przednio-boczny, GB-odłam górnoboczny, GP-odłam górno- przyśrodkowy (odłam stały ), T- odłam tylny. Odłam przednio-przyśrodkowy jest dużym odłamem znajdującym się do przodu od linii pierwotnej, który obejmuje część wyrostka przedniego i może zawierać fragment podpórki kości skokowej. Odłam przednio-boczny stanowi pozostałą część wyrostka przedniego. Ma kształt piramidalny i rozciąga się od szczytu kąta Gissane a do przedniej powierzchni kości piętowej, obejmując różnej wielkości fragment powierzchni stawowej stawu piętowo-sześciennego [108, 120, 295, 323, 390, 425, 459]. Odłam górno-przyśrodkowy znajduje się do tyłu od linii pierwotnej poprzecznej i zawiera powierzchnię stawową środkową z podpórką skokową i częścią przyśrodkowej ściany kości piętowej [120, 323, 352, 390, 425, 459, 495, 506]. Zgodnie z lokalizacją pierwotnej, podłużnej linii złamania, która zależy od pozycji kończyny w czasie urazu, obejmuje także przyśrodkową część PST. Odłam jest przytwierdzony do kości skokowej mocnymi więzadłami (więzadło skokowo-piętowe przyśrodkowe i skokowo-piętowe międzykostne) przyczepiającymi się do podpórki kości skokowej. Do niedawna panowało przekonanie, że dzięki temu połączeniu odłam ten nie ulega przemieszczeniu i powraca on do pierwotnej pozycji razem z kością skokową po ustaniu działania obciążenia osiowego. Dlatego jest on często określany jako odłam stały, nieprzemieszczony [76, 118, 156, 183, 192, 223, 390, 459]. W 2013 roku Berberian, po analizie obrazów tomografii komputerowej 100 PZKP u 88 chorych stwierdził, że odłam ten w 40% przypadków ulega jednak przemieszczeniu. Gitajin w 2014 r. zgłosił podobne wyniki w 20% PZKP [45, 183]. Odłam górno-boczny obejmuje różnej wielkości boczną część PST. W przypadku złamania typu języka zawiera on fragment guza piętowego, sięgający do przyczepu ścięgna Achillesa, natomiast w złamaniach typu zmiażdżeniowego jest on oddzielony od niego i obrócony o do przodu [120, 142, 323, 390, 425, 459, 495, 526]. Odłam tylny stanowi guz kości piętowej. Ten największy odłam jest obrócony oraz przemieszczony ku górze, na szpotawo i do boku. Ściana boczna odłamu jest najbardziej uszkodzona w rejonie bloczka ścięgien mięśni strzałkowych i ulega wypukleniu. Powoduje to utratę wysokości i poszerzenie kości piętowej [79, 129, 323, 360, 390, 425, 459]. 27

28 Rzadkim typem złamania w tej okolicy jest złamanie przezstawowe ze zwichnięciem, gdzie mechanizm ścinający łamie kość piętową na dwa odłamy o różnej wielkości. Mały, przyśrodkowy odłam obejmujmujący podpórkę kości skokowej i środkową powierzchnię stawową, pozostaje na swoim miejscu dzięki nieuszkodzonym więzadłom. Drugi, większy odłam ulega bocznemu przemieszczeniu, spowodowanemu rozerwaniem bocznych więzadeł. Często towarzyszy temu podwichnięcie w stawie piętowo-sześciennym. W tych złamaniach, niebezpieczne jest przemieszczenie ścięgna mięśnia zginacza długiego palucha, które może zostać wysunięte z rowka poniżej podpórki skokowej i usidlone w miejscu złamania, utrudniając repozycję. Brak wiedzy o istnieniu tego typu złamania lub nieprawidłowe rozpoznanie powoduje niewłaściwe leczenie i wyniki są zawsze złe [101, 113, 126, 157, 258, 375, 471] Pozastawowe złamania kości piętowej Pozastawowe złamania kości piętowej stanowią około 25%-30% wszystkich złamań kości piętowej. Obejmują one złamania: wyrostka przedniego, guza, podpórki kości skokowej i wyrostka przyśrodkowego [24, 108, 120, 390, 431, 459, 474]. Złamania wyrostka przedniego stanowią około 15% złamań pozastawowych. Dzieli się je w zależności od mechanizmu urazu na dwa typy: awulsyjne, które występują częściej oraz zmiażdżeniowe. Złamanie awulsyjne jest wynikiem forsownej inwersji, czyli zgięcia podeszwowego, przywiedzenia i supinacji stopy. Powoduje ona oderwanie, zazwyczaj małego i nie obejmującego stawu piętowo-sześciennego, odłamu kostnego przez napinające się więzadło rozdwojone i mięsień prostownik palców krótki. Występuje ono najczęściej u kobiet chodzących na wysokim obcasie. Drugi typ złamania powstaje w wyniku forsownej abdukcji przodostopia z nadmiernym zgięciem grzbietowym. Powoduje to miażdżenie stawu piętowo-sześciennego, doprowadzając do złamania wyrostka przedniego kości piętowej z przemieszczeniem odłamu ku górze i do tyłu [108, 349, 378, 390, 537]. Złamania wyrostka przedniego można łatwo przeoczyć, gdyż mechanizm urazu i objawy przypominają skręcenie stawu skokowego. Jeśli zostaną prawidłowo rozpoznane, nie stanowią większego problemu leczniczego. Nieleczone są źródłem uporczywego bólu stopy i trwałego upośledzenia jej funkcji [112, 120, 125, 390, 459, 499, 591]. Złamanie guza kości piętowej powstaje w takim samym mechanizmie jak PZKP, jednak uraz je wywołujący jest niskoenergetyczny. Linie złamania przebiegają z tyłu PST, nie obejmując jej. Przemieszczenia są zazwyczaj mniejsze, a rokowanie korzystniejsze, niż w przypadku złamań przezstawowych [120, 349, 459, 564]. Złamanie podpórki kości skokowej jest rzadkie i powstaje w wyniku nagłego osiowego przeciążenia tyłostopia ustawionego w pozycji inwersji. Ze względu na bezpośrednie sąsiedztwo więzadła trójgraniastego można błędnie rozpoznać skręcenie stawu skokowego górnego. Charakterystyczne dla złamania podpórki kości skokowej jest zaostrzenie bólu podczas zginania palucha wbrew oporowi ze względu na przebieg ścięgna mięśnia zginacza długiego palucha tuż pod podpórką (Ryc.22) [108, 120, 142, 372, 425]. Według niektórych autorów, złamania podpórki kości skokowej i złamania guza z wyłączeniem jego złamań awulsyjnych, nie stanowią prawdopodobnie oddzielnych jednostek chorobowych ze względu na taki sam mechanizm urazu, który powoduje PZKP i stanowią jego komponentę [390]. 28

29 Ryc.22. Obraz złamania podpórki kości skokowej w badaniu tomografii komputerowej w projekcji pół-czołowej (A i trójwymiarowy (B): 1-kość piętowa ze złamaniem (czerwona strzałka), 2-prawidłowa kość piętowa. Ryc.23.Obraz awulsyjnego złamania guza kości piętowej typu I na radiogramie bocznym (A) i w badaniu tomografii komputerowej; w projekcji bocznej (B), pół-czołowej (c) i trójwymiarowej (D). 29

30 Złamania awulsyjne guza kości piętowej występują najczęściej na skutek silnego skurczu kompleksu mięśni łydki i pociągania przez ścięgno Achillesa. Występują one głównie u osób starszych z osteoporozą [108, 390, 459, 499]. Beavis zaproponował nową klasyfikację zawierającą trzy typy tych złamań. Pierwszy typ to prawdziwe złamanie awulsyjne (typu sleeve ), wcześniej opisane przez Rothberga. Drugi typ to złamanie awulsyjne typu dzioba i trzeci to oderwanie części przyczepu ścięgna Achillesa z 1/3 środkowej tylnej powierzchni guza kości piętowej (Ryc.23). Z uwagi na zagrożenie martwicą tkanek miękkich w wyniku ucisku przez przemieszczony odłam guza, zaleca się pilne leczenie operacyjne [37, 108, 419, 459]. Złamanie wyrostka przyśrodkowego kości piętowej jest rzadkie i powstaje na skutek upadku z wysokości, powodującego powstanie sił ścinających na tyłostopie w pozycji nawrócenia. Według Squiresa złamanie to u młodych chorych może być także komponentą bardziej złożonych złamań guza. Zaobserwował on cztery typy złamań guza kości piętowej: (1) osteoporotyczne złamanie awulsyjne występujące u osób starszych, (2) izolowane, nieprzemieszczone złamanie wyrostka przyśrodkowego, (3) złamanie wyrostka przyśrodkowego połączone z wtórnym złamaniem awulsyjnym pozastawowym, (4) złamanie wyrostka przyśrodkowego połączone z wtórnym złamaniem awulsyjnym przezstwowym [108, 390, 499] DIAGNOSTYKA I ROZPOZNAWANIE Rozpoznawanie złamań kości piętowej zostało zrewolucjonizowane najpierw przez wprowadzenie badania radiologicznego jako standardowej metody obrazowania, a następnie w latach 80-tych ubiegłego stulecia przez tomografię komputerową (TK). Obecnie jest ona najważniejszym narzędziem diagnostycznym, bez którego właściwe rozpoznanie i planowanie leczenia tych złamań są zdecydowanie utrudnione. Pełna ocena chorego ze złamaniem kości piętowej musi również obejmować wywiad i badanie kliniczne, ponieważ kluczową rolę przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych odgrywa, poza jego stanem ogólnym, miejscowa kondycja tkanek miękkich [24, 60, 103, 108, 115, 129, 156, 180, 200, 248, 301, 361, 384, 397, 416, 425, 431, 460, 473, 475, 509, 530, 572] Wywiad Wywiad dostarcza ważnych informacji dla dalszego postępowania. Mechanizm urazu w tym pozycja stopy w czasie jego trwania oraz czas jaki od niego upłyną, charakter bólu, wcześniejsze urazy i schorzenia badanej okolicy oraz stan ogólny chorego, mogą wpływać na wynik leczenia. Najczęstszą przyczyną złamań kości piętowej są upadki lub skok z wysokości, rzadziej mogą być spowodowane innymi mechanizmami, takim jak wypadek komunikacyjny lub wybuch [24, 44, 85, 115, 120, 335, 361, 390, 459, 484, 493, 530, 572, 594]. Stopień przemieszczenia złamania i uszkodzenia tkanek miękkich jest bezpośrednio proporcjonalny do wielkości siły, która występuje w chwili urazu. Stwierdzenie urazu wysokoenergetycznego sygnalizuje poważne uszkodzenie okalających tkanek miękkich, włączając złamanie otwarte oraz możliwość powstania zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych (ZCPP). Częstość jego występowania ocenia się na około 10% złamań z przemieszczeniem [48, 79, 142, 168, 425, 431, 458, 459]. W związku z ryzykiem rozwoju ZCPP ważne jest stałe monitorowanie 30

31 *unaczynienia i unerwienia oraz zmian w charakterze i lokalizacji bólu, a także ocena reakcji na leki przeciwbólowe. Drętwienie lub osłabienie czucia mogą być wczesnym objawem rozwijającego się ZCPP. Jednocześnie należy rozróżnić parestezje z obszaru unerwienia nerwu podeszwowego wywołane jego uszkodzeniem po urazie wysokoenergetycznym [121, 337, 385]. Pozycja stopy w trakcie urazu determinuje typ złamania. Najczęściej występuje złamanie typu zmiażdżeniowego i w tym też typie częściej rozwija się ZCPP [129, 142, 156, 337, 453, 463, 507, 526]. W złamaniach z mniejszym przemieszczeniem objawy mogą być niewielkie, nie wskazujące na złamanie i nie skłaniające chorego do poszukiwania pomocy medycznej. Stopniowo chory lokalizuje ból i towarzyszące ograniczenie ruchomości w stawie skokowo-piętowym, rozszerzające się na całe tyłostopie. Z czasem ból jest silniejszy i narasta dysfunkcja stawu skokowego. Dokładny wywiad umożliwia wykluczenie innych potencjalnych urazów, a także ocenę stanu ogólnego chorego i ustalenie przeciwwskazań do leczenia operacyjnego [24, 119, 121, 174, 390, 463, 530] Badanie kliniczne Do typowych objawów złamania należą: ból, obrzęk i poszerzenie obrysów tyłostopia oraz tkliwość palpacyjna, ograniczenie zakresu ruchu, rozwijający się krwiak i pęcherze skórne. Najczęściej występującym objawem obok bólu jest obrzęk. Jego rozmiar zależy od siły urazu, czasu jaki od niego upłynął, jak również od jakości udzielonej pierwszej pomocy. Szybkość jego narastania związana jest z mechanizmem urazu i ciężkością złamania. Już po sześciu godzinach od urazu obrzęk może być na tyle poważny, że zanika możliwość wywołania objawu zmarszczenia, czyli palpacyjnego lub poprzez zgięcie grzbietowe stopy zmarszczenia skóry bocznej ściany tyłostopia (Ryc.24) [20, 24, 69, 119, 193, 200, 458, 459, 464]. Ryc.24. Przykłady objawu zmarszczenia. Pęcherze bardzo często towarzyszą złamaniom z przemieszczeniem i mogą rozwinąć się we wczesnym okresie po urazie (Ryc.25). Przyczyną ich powstawania jest duży obrzęk oraz miejscowe uszkodzenie tkanek miękkich w czasie urazu. W zależności od siły urazu mogą to być pęcherze śródskórne z zawartością klarownego płynu przesiękowego lub pęcherze z pełnej grubości skóry zawierające płyn surowiczy zmieszany z krwią, świadczące o 31

32 poważnym zagrożeniu tkanek miękkich. Mimo, że płyn zawarty w pęcherzach jest raczej sterylny, to jednak wydaje się być doskonałym do skolonizowania przez bakterie. Dlatego też Ryc.25. Pęcherze skórne po złamaniu kości piętowej. powinny być one uważane za główny czynnik ryzyka infekcji lub powikłań rany, jeśli operacja zostanie wykonana zbyt szybko w obrębie zajętej okolicy [509, 542, 547, 556]. Jeżeli cięcie skórne zostanie wykonane w ztraumatyzowanym, pozbawionym unaczynienia obszarze pęcherzy z wysokim prawdopodobieństwem (około 43%) wystąpi martwica tkanek miękkich niekorzystnie zmieniając rokowanie [69, 193, 200, 530]. Konieczne staje się zatem odroczenie operacji do momentu ich wygojenia, przy czym pęcherze krwotoczne oraz powikłane infekcją wymagają dłuższego okresu. Zazwyczaj opóźnienie operacji wynosi 7-10 dni [36, 52, 120, 327, 425, 431, 458, 547, 568]. Najlepszy sposób ich zaopatrzenia nadal budzi kontrowersje. Niektórzy chirurdzy pozostawiają pęcherze w stanie nienaruszonym, zabezpieczając je jałowymi opatrunkami i pozwalają na samoistne osuszenie, podczas gdy inni wolą je usuwać i powstałą po nich ranę pokryć opatrunkiem z Xeroformem lub srebrem [120, 121, 181, 182, 200, 556]. Krwiak jest późnym objawem, ale w ciężkich, rozfragmentowanych złamaniach może rozwijać się bezpośrednio po urazie. Występuje on po obu stronach pięty i może rozszerzać się na przodostopie, a jego pojawienie się po stronie podeszwowej jest patognomoniczne dla złamania kości piętowej, co określa się mianem objawu Mondora. Krew napływająca do ściśle okalających kość piętową tkanek miękkich nasila dolegliwości bólowe [24, 425, 437, 459]. Tkliwość palpacyjna występuje w okolicy poniżej kostek i w tyłostopiu. W niewielkich urazach może być przeoczona i niewłaściwie zdiagnozowana oraz leczona jako zwykłe skręcenie stawu skokowo-piszczelowego. W złożonych złamaniach okolica pięty jest tak bolesna, że dokładne zbadanie czynnej i biernej ruchomości stawu skokowo-piętowego jest niemożliwe. Mięsień zginacz krótki palców ma swój przyczep na kości piętowej, stąd nasilenie bólu podczas biernego poruszania palcami stopy. Zazwyczaj z powodu silnego bólu chory nie może obciążyć kończyny [24, 121, 174, 425]. Często występujące wybrzuszenie bocznej ściany pięty pod kostką boczną, może powodować zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych. Badając tę okolicę należy upewnić 32

33 się, że ścięgna nie są przemieszczone i są wyczuwalne wzdłuż tylnego brzegu kostki bocznej [93, 383, 450, 458, 535, 575, 577]. Przypadki z dużym przemieszczeniem, w których odłamy napinają skórę powodując ryzyko martwicy pełnej grubości skóry, wymagają pilnego nastawienia. Dotyczy to przede wszystkim złamań typu języka i awulsyjnych złamań guza kości piętowej [121, 167, 425, 431, 459, 530, 572]. Złamania otwarte są rzadkie i stanowią mniej niż 10% wszystkich złamań kości piętowej. Najczęściej ostry koniec odłamu górno-przyśrodkowego uszkadza skórę w postaci punktowej rany po stronie przyśrodkowej tyłostopia, zamieniając złamanie zamknięte na otwarte. Jednak szczególnie zagrożone powikłaniami są rany po stronie bocznej i podeszwowej. Wszystkie wymagają pilnego zaopatrzenia zgodnie z zasadami dotyczącymi złamań otwartych [42, 48, 121, 150, 221, 299, 305, 458, 527, 596]. Badanie w kierunku ZCPP jest nierozerwalnie związane z oceną kliniczną złamania kości piętowej i powinno być często powtarzane oraz dokumentowane. Należy pamiętać, że rozpoznanie ZCPP opiera się przede wszystkim na badaniu przedmiotowym. Pomiar ciśnienia wewnątrzprzedziałowego może pomóc potwierdzić rozpoznanie, ale nie zastąpi oceny klinicznej. Najbardziej czułym objawem jest silny ból podczas wykonywania ruchów biernych palcami stopy, a obecność tętna nie wyklucza jego rozwoju. Wczesnym objawem tego zespołu jest również osłabienie czucia. Jeżeli podejrzewany jest ZCPP należy zmierzyć ciśnienie wewnątrz wszystkich przedziałów powięziowych stopy. Istnieją różne zalecenia dotyczące tego, która różnica ciśnienia powinna być stosowana jako wyraźna wskazówka dla fascjotomii. Większość autorów rekomenduje wykonanie fascjotomii wszystkich przedziałów przy całkowitym ciśnieniu większym niż 30 mm Hg lub gdy różnica między ciśnieniem tętniczym rozkurczowym, a ciśnieniem wewnątrzprzedziałowym wynosi mm Hg, lub gdy objawy kliniczne są oczywiste. Przy braku prawidłowego rozpoznania, może dojść do rozwoju przykurczów i szponiastej deformacji palców (przykurcz Volkmanna) oraz zaburzeń czucia, sztywności, przewlekłego bólu i atrofii [121, 143, 160, 219, 263, 337, 338, 351, 354, 369, 371, 374, 386, 451, 459]. Zakrzepica żył głębokich, która, choć rzadko towarzyszy złamaniom kości piętowej, to jeśli objawy są sugestywne lub chory ma uraz wielonarządowy i od pewnego czasu przebywał w łóżku bez profilaktyki, powinna być badana za pomocą ultrasonografii. Szczególnie dotyczy to chorych przenoszonych z innych szpitali i długotrwale unieruchomionych [8, 120, 209, 334, 496]. Należy także pamiętać o możliwości wystąpienia urazów towarzyszących. Przeciążenia osiowe powodują w około 10% przypadków złamania kręgosłupa najczęściej w odcinku od Th12 do L2, zwłaszcza jeśli złamanie kości piętowej jest obustronne (również około10% przypadków). Do innych obrażeń współistniejących należą złamania pozostałych kości w obrębie drugiej stopy, w tym kości skokowej u około 10% chorych, złamania bliższego i dalszego końca kości piszczelowej oraz kostek goleni, złamanie panewki stawu biodrowego, a nawet w przypadku dużej energii urazu mogą wystąpić uszkodzenia wątroby i śledziony [24, 56, 69, 121, 226, 361, 390, 395, 511, 530, 559, 572] Diagnostyka obrazowa Konwencjonalne badanie radiologiczne jest powszechnie stosowane do wstępnej oceny złamań kości piętowej. Szczególnie przydatne pozostaje badanie w projekcji bocznej. Ma ono jednak ograniczenia wynikające z dwuwymiarowego obrazowania. Współcześnie 33

34 pełna ocena tych urazów opiera się na tomografii komputerowej (TK), która dostarcza więcej informacji [16, 24, 47, 60, 108, 151, 156, 287, 301, 328, 383, 431, 459, 473, 572] Badanie radiologiczne Standardowe radiogramy pokazują złamanie i stopień przemieszczenia odłamów, umożliwiając określenie jego podstawowych typów, a w przypadku specjalnych projekcji, dostarczają informacji o niektórych powierzchniach stawowych. Ponadto służą one do oceny gojenia złamania w czasie kontroli pooperacyjnych. Należy również pamiętać o wykonaniu zdjęć rtg zdrowej kończyny dla celów porównawczych [24, 120, 156, 200, 301, 425, 453, 458, 530, 564]. Dokładna ocena złożonego kształtu kości piętowej i poszczególnych jej struktur może być jednak trudna, czy wręcz niemożliwa lub niewłaściwie interpretowana. Tylko niektóre szczegóły budowy kości piętowej mogą być pokazane bezpośrednio za pomocą konwencjonalnych radiogramów. Część z nich jest widoczna tylko częściowo lub też stan ich badany jest pośrednio, na podstawie położenia sąsiadujących struktur. W czasie oceny radiogramów, należy skupić uwagę na wewnętrznej strukturze kości, kształcie warstwy korowej, lokalizacji głównych anatomicznych elementów i ich relacji do otaczającego układu kostnego oraz wykreślić główne linie anatomiczne oraz utworzone przez nie kąty [103, 220, 397, 436, 459]. Projekcje radiologiczne 1) Projekcja boczna jest podstawową projekcją w diagnostyce radiologicznej kości piętowej. Uwidacznia ona szczegóły jej anatomii w tym struktury wewnętrznej. Umożliwia rozpoznanie i określenie typu złamania oraz ocenę wielkości przemieszczenia przy pomocy odpowiednich linii i kątów. Dokładne jej wykonanie jest decydujące, ponieważ nawet małe odchylenie może znacząco zmienić obraz radiologiczny kości piętowej [287, 412]. Powierzchnia stawowa tylna uwidoczniona w projekcji bocznej ma kształt owalny i jest wypukła do przodu. Dobrze widoczna jest tylko jej część środkowa, ponieważ przednia 1/3 jest zaciemniona przez podpórkę kości skokowej, a tylna część obrócona przyśrodkowo. Powierzchnia stawowa środkowa również może być oceniana w tej projekcji, jednak tylko w jej tylnej połowie, jako korowy brzeg odpowiadający pozycji podpórki kości skokowej. Powierzchnia stawowa przednia nie jest widoczna bezpośrednio na bocznym radiogramie. Jednakże jej lokalizacji odpowiada położenie wyrostka przedniego kości piętowej. Dwie wymienione struktury nakładają się i jeśli wyrostek jest przemieszczony w wyniku złamania, musimy zakładać równoczesne uszkodzenie powierzchni stawowej przedniej. Podpórka kości skokowej utworzona przez grubą kość korową jest widoczna na bocznym radiogramie, jako obszar zwiększonej gęstości, nakładający się na przednią 1/3 tylnej powierzchni stawowej [142, 156, 200, 207, 287, 301, 397, 458, 473, 486]. Kąt Böhlera, wykreślany w projekcji bocznej, jest najczęściej stosowanym wskaźnikiem wielkości przemieszczenia odłamów. Kąt ten utworzony jest przez linie krzyżujące się w najwyższym punkcie PST, biegnące następnie do najwyższego punktu tylnogórnej krawędzi guzowatości kości piętowej i najwyższego punktu wyrostka przedniego kości piętowej (Ryc.26). Wielkość kąta jest osobniczo zmienna, a normy są określane w różnych przedziałach: 20-40, 25-40, 28-40, i Do uzyskania dokładnych informacji konieczne jest wykonanie radiogramów porównawczych przeciwnej zdrowej strony. Niedokładnie wykonana projekcja boczna powoduje znaczne odchylenia w odczycie 34

35 Ryc.26. Radiogram kości piętowej w projekcji bocznej: prawidłowej (A) i ze złamaniem przezstawowym (B). Widoczny sposób wykreślania kąta Böhlera. jego wartości. W PZKP dochodzi do jego zmniejszenia, a w przypadku dużych przemieszczeń osiąga nawet wartości ujemne [29, 47, 239, 283, 335, 344, 416, 458, 473]. Kąt Böhlera służy także do oceny nastawienia odłamów, w tym odtworzenia skorelowanej z nim wysokości kości piętowej. Ocena jego wartości przedoperacyjnej oraz pooperacyjnej, według większości autorów, umożliwia prognozowanie wyniku leczenia [29, 59, 69, 70, 81, 156, 248, 290, 322, 332, 335, 389, 393, 397, 398, 416, 433, 487, 506, 561]. W przypadkach, w których boczny odłam PST jest bardziej przemieszczony (obniżony i zazwyczaj obrócony) względem jej odłamu przyśrodkowego, wartość kąta Böhlera, pomimo że obniżona względem zdrowej kończyny (zdjęcie porównawcze), może pozostawać w granicach normy. Wówczas to rozszczepienie PST daje obraz jej podwójnego zarysu, określanego mianem objawu podwójnego cienia (Ryc.27) [156, 459]. Projekcja ta umożliwia również ocenę kości piętowej względem linii McLaughlina, która przebiega przez najwyższy punkt guza piętowego i wyrostka przedniego kości piętowej. Nad nią w warunkach prawidłowych, powinna być widoczna PST (Ryc.28) [433, 541]. Ryc.27. Radiogram kości piętowej ze złamaniem przezstawowym typu zmiażdzeniowego w projekcji bocznej. Obniżony i zrotowany odłam górno-boczny zawierający część PST oznaczono czerwoną strzałka. Odłam górnoprzyśrodkowy z pozostałą jej częścią wskazuje niebieska strzałka. Kąt Böhlera określony czerwoną linią ma wartość 0 º. 35

36 Ryc.28. Radiogram kości piętowej w projekcji bocznej: prawidłowej (A) i ze złamaniem przezstawowym (B). Widoczny sposób wykreślania linii McLaughlina. Kąt krytyczny Gissane a wyznaczony jest przez linię biegnącą wzdłuż bocznego brzegu PST i linię rozciągającą się wzdłuż górnej krawędzi przedniej części kości piętowej do najwyższego punktu wyrostka przedniego. W prawidłowej kości piętowej przecinają się one w najniższym punkcie PST i określają jej przednie nachylenie. Wartości prawidłowe kąta określane są w różnych przedziałach, zależnie od źródła : , (Ryc.29) [47, 266, 283, 335, 417, 458, 473, 572]. W chwili wystąpienia nagłych sił kompresyjnych wyrostek boczny kości skokowej, znajdujący się między ramionami kąta Gissane a, działa jak klin i powoduje powstanie pierwotnej linii złamania [81, 119, 142, 390, 458, 530]. Dochodzi wówczas do zmiany wartości kąta Gissane a, a kierunek siły i położenie stopy w momencie uderzenia określają, czy staje się on bardziej ostry, czy rozwarty. Wskazuje to na zaburzenie relacji między powierzchniami stawowymi kości piętowej. Odtworzenie tego kąta informuje o jakości repozycji, jednak w porównaniu z kątem Böhlera ma on mniejsze znaczenie diagnostyczne i rokownicze [29, 103, 200, 280, 283, 347, 394, 404, 416, 458, 473, 530, 578]. Ryc.29. Radiogram kości piętowej w projekcji bocznej: prawidłowej (A) i ze złamaniem przezstawowym (B). Widoczny sposób wykreślania kąta Gissane a. 36

37 Na bocznym radiogramie można również prześledzić strukturę wewnętrzną kości piętowej. Widoczny jest układ beleczkowy istoty gąbczastej przypominający łukowate sklepienia, co odpowiada rozkładowi sił kompresyjnych i trakcyjnych. Istota korowa tworzy skorupę o różnej grubości w zależności od miejscowych obciążeń [142, 207, 455, 458]. 2) Projekcja osiowa (Harrisa) informuje o szerokości kości piętowej i pozwala na określenie jej przemieszczenia szpotawego, skrócenia oraz rozfragmentowania bocznej korówki. Uwidacznia PST i lokalizację przechodzących przez nią linii złamania. Umożliwia również ocenę niektórych szczegółów budowy anatomicznej kości piętowej. Dokładne wykonanie tej projekcji na ostro jest zazwyczaj bardzo trudne, gdyż konieczne manipulacje chorą stopą, nasilają i tak zazwyczaj, znaczne dolegliwości bólowe [99, 200, 287, 301, 412, 458]. Podpórka kości skokowej utworzona przez grubą kość korową, widoczna jest w tej projekcji jako przyśrodkowa wyniosłość w kształcie wspornika. Guz kości piętowej uwidoczniony jest w postaci nierównej tylnej części jej powierzchni dolnej, wystającej w kierunku podeszwowym z większym przyśrodkowym i mniejszym wyrostkiem bocznym. Guzek piętowy może być oceniany tylko w projekcji osiowej. Jest zlokalizowany około 1cm ku górze i 1 cm ku tyłowi od bloczka dla ścięgien mięśni strzałkowych i zawiera przyczep więzadła piętowo-strzałkowego. Tylko w tej projekcji możliwa jest także ocena bloczka strzałkowego kości piętowej. Jest to najbardziej wystająca struktura po stronie bocznej, znajdująca się około 2 cm ku dołowi od szczytu kostki bocznej. Guzek piętowy przedni zlokalizowany jest na dolnej powierzchni kości piętowej, blisko dolnego brzegu powierzchni stawowej dla kości sześciennej. Nakłada się w projekcji osiowej z cieniem PST [486]. Kąt Preissa wykreślony w projekcji osiowej służy do oceny poszerzenia kości piętowe w wyniku bocznego przemieszczenia jej odłamów. Jest on wyznaczony przez przecinające się linie łączące najbardziej wystające punkty na bocznej i przyśrodkowej stronie kości piętowej. W przypadku złamania, poprzeczny wymiar w przedniej i środkowej części kości piętowej jest większy niż szerokość jej tylnej części, a zatem zwiększeniu ulega także wartość kąta, który w prawidłowych warunkach wynosi (Ryc.30) [412, 486, 511, 516]. 3) Projekcja przednio-tylna stopy uwidacznia złamanie wyrostka przedniego oraz może pokazać wypuklenie bocznej ściany kości piętowej. Dostarcza ona mało informacji i w większości przypadków może być pominięta [458]. Porównawcze badanie radiologiczne drugiej nieuszkodzonej pięty jest zalecane u wszystkich chorych w celu uzyskania obrazu zdrowej kości piętowej i oceny prawidłowych wartości kątów. Może ono posłużyć dodatkowo jako szablon do oceny jakości repozycji. Przemawia za tym złożony i osobniczo zmienny kształt kości piętowej, który w przypadku znacznego przemieszczenia odłamów jest niezwykle trudny do odtworzenia, zwłaszcza jeśli nie ma możliwości porównania z oryginalnym kształtem zdrowej kości piętowej [120, 175, 426]. W celu zwiększenia dokładności diagnostyki możliwe jest posłużenie się specjalną projekcją skośną, rekomendowaną przez Brodena, Athonsena i Isherwooda. Projekcje te skupiają się szczególnie na okolicy PST i są wykonywane w różnych płaszczyznach i z różną pozycją kończyny. Jednak ich wadą jest to, że muszą być wykonywane precyzyjnie i 37

38 Ryc.30. Radiogram kości piętowej w projekcji osiowej: prawidłowej (A) i ze złamaniem przezstawowym (B). Widoczny sposób wykreślania kąta Preissa. wymagają często bolesnych manipulacji chorą stopą. W dodatku mogą one dawać wyniki fałszywie dodatnie. Najczęściej stosowane są projekcje Brodena I i II, chociaż ich uzyskanie, a następnie ocena jest dosyć trudna. Projekcja Brodena I obejmuje 4 radiogramy z kończyną w rotacji wewnętrznej 30 do 40 i stawem skokowym w pośrednim zgięciu. Lampa jest ustawiana kątowo 10, 20, 30 i 40 w kierunku głowy chorego, a radiogramy informują o stanie PST. Projekcja Brodena II zawiera 3 radiogramy z kończyną w rotacji zewnętrznej 45. Lampa jest skierowana pod kątem 15 w kierunku głowy chorego, a radiogramy są uzyskiwane stopniowo, ruszając kamerą o kolejne 4. Z powodu bólu spowodowanego badaniem oraz wysokim stopniem skomplikowania, występuje duże ryzyko fałszywych wyników (Ryc.31) [241, 291, 412, 497, 458, 460]. Ryc.31. Radiogram kości piętowej w projekcji Brodena z kontroli pooperacyjnej. Powierzchnia stawowa tylna wskazana strzałką. 38

39 Po wprowadzeniu tomografii komputerowej jako badania standardowego projekcja Brodena wykorzystywana jest obecnie do śródoperacyjnego monitorowania nastawienia PST oraz kontroli pooperacyjnej [103, 220, 301] Tomografia komputerowa Tomografia komputerowa pomogła lepiej zrozumieć złożony charakter złamań kości piętowej, co ułatwiło planowanie przedoperacyjne i rokowanie, przyczyniając się tym samym do rozwoju nowoczesnych metod leczenia. Bez obrazów TK, złożone relacje między stawami i kośćmi stopy są trudne do oceny i często prowadzą do niewłaściwych wniosków diagnostycznych. W przypadku rzadkich złamań z podwichnięciem tomografia komputerowa jest jedyną metodą rozpoznania tych urazów, które jeśli są leczone niewłaściwie, skutkują ciężkimi następstwami. Pozwala ona dokładnie określić liczbę i rozmiary odłamów, kierunek i stopień przemieszczenia, stan przyśrodkowej i bocznej ściany kości piętowej, jak również wzajemne przemieszczenia w stawach piętowo-sześciennym i skokowo-piętowym. Jest to decydujące dla ustalania wskazań i wyboru metody leczenia operacyjnego. Obrazy TK są uzyskiwane w odstępach co 2-3 mm w płaszczyznach: osiowej, strzałkowej i pół-czołowej (30 ) (Ryc.32) [16, 24, 101, 120, 156, 166, 175, 180, 204, 248, 254, 324, 341, 389, 397, 449, 460, 463, 572]. Ryc.32. Projekcje tomografii komputerowej: pół-czołowa 30 (A), osiowa(b), strzałkowa(c), trójwymiarowa(d). Projekcje tomografii komputerowej 1) Projekcja pół-czołowa (30 ) promienie rtg biegną prostopadłe do tylnej i środkowej powierzchni stawowej, dokładnie ją obrazując wraz ze ścianą boczną i przyśrodkową kości 39

40 piętowej. Projekcja ta pokazuje przemieszczenie i ilość odłamów PST, co ma znaczenie prognostyczne. Uwidacznia ponadto przemieszczenie podpórki kości skokowej, stopień poszerzenia i skrócenia trzonu kości piętowej, wypuklenie ściany bocznej kości piętowej oraz szpotawe przemieszczenia guzowatości. Dostarcza także informacji o lokalizacji ścięgien mięśni strzałkowych i mięśnia zginacza palucha długiego. W przypadku znacznego przemieszczenia odłamu PST z towarzyszącą przednią rotacją, może on być lepiej widziany w projekcji osiowej. 2) Projekcja osiowa pokazuje kość w kierunku podłużnym, dając informacje o utracie jej długości i szpotawym przemieszczeniu guza piętowego oraz rozszerzeniu złamania w kierunku stawu piętowo-sześciennego. Uwidacznia linie złamania w przednio-dolnej części PST oraz w okolicy podpórki kości skokowej. 3) Projekcja strzałkowa przedstawia kości w kierunku boczno-przyśrodkowym. Pokazuje przemieszczenie guza piętowego i stopień zajęcia wyrostka przedniego. Na jej podstawie można określić kształt i przemieszczenie górno-bocznego odłamu PST i zakwalifikować złamanie do typu zmiażdżeniowego lub typu języka [108, 200, 383, 459]. Badanie tomografii komputerowej umożliwia również uzyskanie trójwymiarowego (3D) obrazu kości piętowej. Tę opcję należy jednak traktować jedynie jako badanie uzupełniające, ponieważ nie pokazuje dokładnie przebiegu linii złamania. Wartość diagnostyczną rekonstrukcji 3D, Vannier ocenił jako mniejszą w porównania do badania TK dwuwymiarowego [200, 416, 445, 459, 550] KLASYFIKACJE Niejednolite stanowisko w wyborze sposobu leczenia PZKP jest w dużej mierze spowodowane rzadkim posługiwaniem się wartościowymi systemami klasyfikacyjnymi, a w konsekwencji brakiem spójności i powtarzalności w rozpoznawaniu tych urazów [458, 477]. Badania Schepersa wykazały, że w Holandii jedynie 29% chirurgów deklaruje stosowanie klasyfikacji, wśród których 37% stosuje system Sandersa, 32% system Essex- Loprestiego, a 25% metodę Zwippa [478]. W krajowym piśmiennictwie, jeszcze do niedawna przeważał podział Essex- Loprestiego, ale wraz ze zwiększaniem się dostępności badania TK i stosowania ORIF z dostępu bocznego rozszerzonego, pojawiły się opracowania wykorzystujące system Sandersa [189, 195, 333, 444]. Klasyfikacje złamań mają na celu ułatwienie planowania leczenia, komunikację między chirurgami oraz ujednolicenie analiz wyników, tymczasem mnogość wykorzystywanych systemów klasyfikacyjnych utrudnia interpretację i porównywanie wyników różnych badań [115, 477]. Wprowadzenie badania radiologicznego do diagnostyki złamań kości piętowej spowodowało powstanie wielu podziałów tych urazów [142, 391, 452, 475, 495, 564]. Charakter radiogramów sprawia, że mają one pewne ograniczenia co do dokładności w ukazaniu, często, złożonego charakteru złamań kości piętowej, utrudniające jednoznaczną interpretację [103, 120, 220, 449, 477]. Pojawienie się tomografii komputerowej w diagnostyce złamań kości piętowej spowodowało rozwój nowoczesnych systemów klasyfikacyjnych [108, 120, 460, 602]. Böhler, jako jeden z pierwszych, opisał w 1931 roku klasyfikację złamań kości piętowej. Jego system zawierał osiem typów złamań: cztery przezstawowe i cztery 40

41 pozastawowe. Podział ten nie stwarzał korelacji między typem złamań a wynikami leczenia [57, 425]. Ryc. 33. Podział PZKP wg Essex- Loprestiego: złamanie typu języka (A), złamanie typu zmiażdżeniowego (B). W 1952 roku Essex-Lopresti przedstawił udoskonalony podział Palmera, oparty na mechanizmie złamania, w którym rozróżniał dwa typy PZKP: złamanie typu języka oraz typu zmiażdżeniowego (Ryc. 33). Różnice wynikały z odmiennej lokalizacji wtórnej linii złamania, zależnej od ustawienia stopy w chwili zadziałania urazu [142, 459]. Do każdego typu złamania przypisany został sposób leczenia, dzięki czemu uległo ono ujednoliceniu. Jest to jeden z najczęściej stosowanych podziałów PZKP [92, 120, 377, 425, 433, 474, 521]. W 1975 roku Soeur i Remy zaproponowali klasyfikację, która bazowała na tej części kości piętowej, na której znajduje się PST. Wprowadzili dla niej określenie thalamuswzgórze. Do oceny złamań używali radiogramów w projekcjach: bocznej, osiowej, skośnej Anthonsena i przednio-tylnej przodostopia. Złamania podzielili przede wszystkim na obejmujące wzgórze oraz przebiegające poza nim. Te obejmujące wzgórze, czyli złamania typu II, podzielili z kolei na złamania kompresyjne i złamania powstałe w wyniku działania sił kompresyjno-ścinających o trzystopniowej skali ciężkości. Złamania pierwszego stopnia, to złamania powstałe w wyniku działania tylko siły ścinającej, natomiast drugiego stopnia, siły kompresyjno-ścinającej. Złamania trzeciego stopnia, to ciężkie, trudne do dokładnego opisania rozfragmentowania kości piętowej (Ryc. 34) [459, 495]. Mimo że podział ten słabo korelował z wynikami leczenia, stanowił jednak krok w kierunku nowoczesnych klasyfikacji [425, 458]. Możliwość dokładnej oceny złamań kości piętowej w tomografii komputerowej spowodowała powstanie bardziej wartościowych klinicznie systemów klasyfikacyjnych [103, 248, 460, 602]. Zastosowanie tomografii komputerowej w diagnostyce złamań kości piętowej po raz pierwszy opisali Segal, a później Stephenson [458, 507]. W 1989 roku Zwipp jako pierwszy opublikował rozległą i dokładną klasyfikację na podstawie 157 przypadków PZKP. Podział oparł na obrazach tomografii komputerowej w projekcjach czołowej i osiowej oraz wprowadził 12-punktowy system oceny związany z liczbą odłamów (2-50), objętych złamaniem powierzchni stawowych (0-30) i stopniem uszkodzenia tkanek miękkich oraz sąsiadujących kości. Była to pierwsza klasyfikacja zawierająca zintegrowane informacje umożliwiające logiczne zrozumienie złamania (Ryc. 35) [598]. Następnie w roku 1990 Crosby i Fitzgibbons przedstawili prosty podział złamań w oparciu o standardowe radiogramy i obrazy tomografii komputerowej w projekcji półczołowej u 35 chorych (Ryc.36). Zostały one podzielone na trzy typy złamań obejmujących PST: typ I, złamanie nieprzemieszczone lub z przemieszczeniem do 2 mm; typ II, złamanie przemieszczone powyżej 2 mm ; typ III, rozfragmentowanie. Była to pierwsza klasyfikacja oparta na obrazach TK, która korelowała z wynikami leczenia [103, 104]. 41

42 Ryc. 34. Podział złamań kości piętowej obejmujących jej wzgórze (thalamus) wg Soeur i Remy: typ IIAzłamanie pionowo kompresyjne PST, typ IIB- złamanie ścinające z kompresją I stopnia, typ IIB2(a) i typ IIB2(b)- dwie odmiany złamania ścinającego z kompresją II stopnia, typ IIB3- złamanie ścinające z kompresją III stopnia. Ryc. 35. Podział PZKP wg Zwippa. 42

43 Ryc. 36. Podział PZKP wg Crosby i Fitzgibbonsa: typ I złamanie bez przemieszczenia lub z przemieszczeniem do 2 mm (A), typ II złamanie z przemieszczeniem powyżej 2 mm (B), typ III rozfragmentowanie (C). Najszerzej stosowany ze względu na walory praktyczne, jest system klasyfikacyjny Sandersa z 1992 roku, opracowany na podstawie 120 przypadków PZKP (Ryc.37) [108, 198, 426, 474, 426, 568]. Ryc. 37. Podział PZKP wg Sandersa. 43

44 Wykorzystuje on obrazy tomograficzne w projekcji pół-czołowej i osiowej. Podstawę stanowi liczba i lokalizacja linii złamania PST, ocenianych na przekroju pół-czołowym przedstawiającym obrys dolnej powierzchni stawowej kości skokowej w jej najszerszym miejscu. PST kości piętowej dzielona jest w tej projekcji przez dwie linie na trzy równe kolumny, odpowiadające trzem potencjalnym odłamom. Trzecia linia przebiega przy przyśrodkowym brzegu PST, wyznaczając potencjalny czwarty odłam obejmujący podpórkę kości skokowej. Liczba odłamów w obrębie PST opisana jest cyframi, a lokalizacja linii złamania literami. Linia złamania położona bocznie, to typ A, centralnie, to typ B i przyśrodkowo, to typ C. Wszystkie złamania bez przemieszczenia (mniej niż 2 mm), niezależnie od liczby linii złamań, są klasyfikowane jako typ I. Typ II, to złamania 2- częściowe PST z trzema podtypami IIA, IIB i IIC zależnie od lokalizacji pierwotnej linii złamania. Typ III to złamania 3-częściowe z obniżonym centralnym odłamem i tu możliwe są 3 podtypy: IIIAB, IIIAC, IIIBC, również w zależności od lokalizacji pierwotnych linii złamania. Typ IV, to złamania mające cztery i więcej odłamów stawowych, do rozfragmentowania kości piętowej włącznie [53, 164, 458, 460]. Podział Sandersa był pierwotnie używany do złamań typu zmiażdżeniowego, jednak okazało się, że również złamania typu języka mieszczą się w tej klasyfikacji. Tornetta opisał w oparciu o ten podział, różne postacie złamań typu języka w tym z komponentą zmiażdżeniową. Złamaniem określanym jako złamanie typu języka pozastawowe jest typ IIC, według Sandersa (Ryc.38) [464, 533]. Ryc. 38. Odmiany złamania typu języka wg Tornetty w oparciu o podział Sandersa: A -złamanie pozastawowe typ IIC, B -złamanie przezstawowe typ IIB, C -złamanie przezstawowe typ IIIBC. Klasyfikacja Sandersa zdobyła sobie uznanie dzięki swojej prostocie. Opisuje większość typów PZKP i umożliwia określenie metody leczenia oraz ma właściwości rokownicze, chociaż niektórzy autorzy wyrażają się o niej krytycznie [53, 164, 297, 454, 470, 473, 568] LECZENIE PZKP Wprowadzenie w końcu XIX wieku do diagnostyki złamań kości piętowej, badania radiologicznego, spowodowało intensywny rozwój operacyjnego leczenia tych urazów [425, 459, 475]. W licznych pracach udowodniono, że tylko takie postępowanie odtwarza jej kształt 44

45 i umożliwia przywrócenie prawidłowej funkcji stopy [31, 41, 49, 69, 110, 115, 116, 120, 191, 193, 195, 200, 250, 276, 322, 413, 414, 426, 459, 485, 512, 518]. Skomplikowany kształt kości piętowej oraz wrażliwość otaczających tkanek miękkich na urazy jatrogenne, sprawiają że leczenie przemieszczonych PZKP do dzisiaj stanowi jedno z największych wyzwań dla chirurgii urazowej [69, 118, 156, 162, 191, 200, 250, 393, 426, 459, 474, 504, 512, 524, 530]. Rozwój tomografii komputerowej, obrazowania śródoperacyjnego, nowoczesnych płytek piętowych, anestezjologii i rutynowej profilaktyki antybiotykowej oraz lepsze poznanie ukrwienia tyłostopia przyczynił się do poprawy wyników leczenia operacyjnego. Pomimo tego, wybór optymalnej metody jest wciąż przedmiotem debaty [65, 94, 110, 111, 115, 141, 191, 195, 200, 210, 213, 233, 246, 270, 315, 320, 381, 397, 408, 416, 420, 425, 426, 459, 462, 485, 520, 531, 545, 557]. W piśmiennictwie zalecanym sposobem leczenia PZKP jest ORIF z dostępu bocznego rozszerzonego. Wysokie ryzyko poważnych powikłań gojenia rany pooperacyjnej powoduje, że wciąż stosuje się leczenie nieoperacyjne, pomimo złych wyników czynnościowych [52, 69, 71, 104, 105, 107, 110, 114, 191, 200, 216, 303, 353, 393, 414, 416, 458, 462, 474, 474, 485, 525, 545, 549, 568, 602]. Obserwuje się również rosnące zainteresowanie metodami małoinwazyjnymi w postaci operacji z ograniczonych dostępów oraz technik przezskórnych [12, 17, 42, 43, 70, 110, 130, 145, 191, 200, 210, 216, 273, 281, 309, 345, 416, 428, 463, 475, 474, 485, 511, 524, 531, 545, 553, 554, 561, 568] Historia leczenia złamań kości piętowej Przez stulecia, leczenie złamań kości piętowej było jedynie zachowawcze i polegało na odciążeniu oraz bandażowaniu chorej kończyny. Jeden z pierwszych opisów takiego postępowania znajdziemy u Hipokratesa, następnie w 1720 roku we Francji, opisali je Petit i DeSault [106, 119]. Najstarszą opublikowaną, chirurgiczną metodą nastawienia złamania kości piętowej jest sposób Clarka, opisany w 1855 roku, polegający na użyciu wyciągu szkieletowego z systemem bloczków [131, 176, 316, 323, 475, 522, 540]. Rok później Malgaigne przedstawił precyzyjny opis złożonej anatomii kości piętowej wraz ze szczegółowymi rycinami, które znalazły potwierdzenie we współczesnych obrazach TK. Jednak w tamtych czasach, chorzy leczeni byli zachowawczo. Stromeyer w 1868 roku zalecał leżenie w łóżku, masaże i stosowanie maści przeciwzapalnych, a Paszkorovski w 1880 roku prawdopodobnie jako pierwszy zastosował unieruchomienie w opatrunku gipsowym, tzw. paryskim [79, 119, 425, 463]. Pierwsze bezpośrednie nastawienie odłamów w otwartym złamaniu kości piętowej, lecz bez ich zespalania zostało wykonane przez Bella w 1882 roku. Gussenbauer w 1888 roku zaproponował do zespolenia tych złamań gwoźdź, uważany obecnie za protoplastę współczesnych gwoździ piętowych [117, 216, 426, 475, 522, 540]. Wprowadzenie promieni rentgenowskich do diagnostyki w 1890 roku, a następnie praktyczne ich użycie w urazach pięty przez Desfossesa w 1898 roku, spowodowało przełom w leczeniu złamań kości piętowej. Za pioniera otwartej repozycji uznawany jest francuz Morestin, który dokonał tego w 1902 roku z dostępu bocznego, określając takie postępowanie modelowaniem stopy. W tamtym okresie eksperymentowano z różnymi materiałami zespalającymi takimi jak: srebrny drut ( Whiteside, 1918), ścięgno kangura (Lonsbury, 1916), płytka i śruby (Leriche, 1921) czy kość słoniowa (Speed, 1927) [117, 119, 142, 290, 464, 475, 540]. W 1908 roku Cotton i Wilson opublikowali metodę, polegającą na zamkniętej repozycji 45

46 poprzez uderzenie młotkiem w boczną stronę tyłostopia chronionego specjalną podkładką oraz trakcji stalową sondą wprowadzoną za ścięgnem Achillesa z następczym unieruchomieniem kończyny w opatrunku gipsowym. Ze względu na liczne powikłania ówczesnych prób otwartych repozycji, sposób ten szybko rozpowszechnił się i przez następne 30 lat był jedną z najczęściej stosowanych metod [402, 423, 464]. Pomimo tych wysiłków stan ówczesnego leczenia złamań kości piętowej dobitnie obrazuje stwierdzenie Cottona i Hendersona z 1916 roku, że człowiek, który złamał piętę jest skończony. W 1920 roku Cotton zaprzestał stosowania swojej metody i skupił się na leczeniu nieprawidłowo wygojonych złamań [99, 115, 117, 120, 458]. W 1930 roku Böhler opisał patomechanizm złamań kości piętowej oraz przedstawił sposób leczenia z wykorzystaniem ramy wyciągowej oraz imadła własnego pomysłu. Metoda polegała na rozklinowaniu odłamów przy pomocy drewnianego klina, a następnie nastawieniu przy pomocy wyciągu szkieletowego i bocznej kompresji pięty imadłem. Kończynę unieruchamiano w opatrunku gipsowym udowym ze zgięciem kolana, jako zabezpieczenie przed ponownym przemieszczeniem odłamów. W diagnostyce i do oceny jakości nastawienia używał kąta guzowo-stawowego (kąta Böhlera), który do dzisiaj jest podstawowym parametrem oceny kształtu kości piętowej. W tym samym roku Gillette, a potem Carabba w 1936 roku, zastosowali specjalne aparaty wyciągowe, umocowane w opatrunku gipsowym do czasu wygojenia złamania [57, 117, 178, 239, 335, 398, 425, 475, 487, 513, 561]. W 1934 roku Westhues zaproponował przezskórne nastawienie złamania kości piętowej, polegające na obniżeniu przemieszczonego ku górze odłamu guza przy pomocy wprowadzonego do niego od tyłu gwoździa Schanza. Po dokonaniu repozycji był on unieruchamiany w opatrunku gipsowym. Metoda ta rozpowszechniła się między innymi w USA, gdzie była popularyzowana przez Gissane a, który opracował własny gwóźdź z uchwytem ułatwiającym nastawianie. Jest ona stosowana z różnymi modyfikacjami do chwili obecnej [142, 176, 406, 408, 425, 464]. W Polsce, zgodnie z zaleceniami Rąpały, unieruchomienie w opatrunku gipsowym jest najczęściej zastępowane zespoleniem wiązką czterech drutów Kirschnera. Ta modyfikacja zapewniać ma wystarczającą stabilizację odłamów, umożliwiającą jednocześnie leczenie czynnościowe, kluczowe dla osiągnięcia dobrego wyniku końcowego [92, 172, 432, 433, 521, 507]. W 1935 roku Conn przedstawił leczenie złamań kości piętowej przy pomocy aparatu trakcyjnego własnego pomysłu. Był jednak niezadowolony z wyników, oceniając te urazy jako ciężko okaleczające, w których końcowy wynik jest nieprawdopodobnie zły. Opisał pourazową deformację stopy i leczenie następstw tych złamań, polegające na potrójnej artrodezie. Następnie w 1943 roku Gille zaproponował w tym samym celu artrodezę ograniczoną do stawu skokowo-piętowego [96, 179, 541, 464]. Szybki rozwój metod leczenia operacyjnego złamań kości piętowej podsumował w 1938 roku Goff, opisując 41 różnych sposobów repozycji, stosowanych od 1905 roku. Spośród metod przezskórnych, część z nich wykorzystywała różne formy wyciągu szkieletowego w celu dystrakcji. Wywoływała ona ligamentotaksję, która powodowała pośrednią repozycję odłamów poprzez pociąganie za przyczepiające się do nich więzadła. W zależności od ilości gwoździ kostnych, stanowiących punkty wyciągu szkieletowego, dystrakcję można podzielić na jedno-, dwu- i trzypunktową (Ryc.39) [119, 185, 142, 423, 425, 475]. Przykłady dystrakcji jednopunktowej to wspomniane wyżej sposoby Gilletta i 46

47 Ryc. 39. Obrazy stopy i podudzia w trójwymiarowych obrazach tomografii komputerowej. Schemat przedstawia miejsca wprowadzenia wszczepów kostnych w przypadku dystrakcji: 1-punktowej (A), 2-punktowej (B) i 3-punktowej w dwóch wersjach wprowadzenia trzeciego wszczepu; 1- w kość sześcienną, 2- w kości śródstopia (C). Carabby w których wyciąg szkieletowy wykonywany jest przy pomocy jednego gwoździa umieszczonego w guzie kości piętowej. Wcześniej Böhler zaproponował leczenie z zastosowaniem ramy wyciągowej z dystrakcją dwupunktową: jeden gwóźdź umieszczał w guzie kości piętowej, drugi w kości piszczelowej. Dystrakcję dwupunktową wykorzystał następnie w 1939 roku Olson, który zaproponował specjalny dwustronny dystraktor. W 1944 roku McBride przedstawił metodę leczenia przy pomocy dwustronnego dystraktora trzypunktowego, zastosowanego w połączeniu z opatrunkiem gipsowym. Dystrakcja następowała pomiędzy wszczepami kostnymi wprowadzonymi w kość piszczelową, guz kości piętowej i śródstopie. Podobne leczenie przy pomocy trzypunktowej techniki wyciągowej zastosował Harris w 1946 roku [57, 119, 212, 425, 475]. Jednak nie wszyscy byli zadowoleni z wyników leczenia PZKP sposobami przezskórnymi, co spowodowało wprowadzenie przez Whittakera w 1947 roku otwartej repozycji z dostępu przyśrodkowego. Z tych samych powodów Palmer, który początkowo leczył operacyjnie jedynie następstwa złamań kości piętowej artrodezą skokowo-piętową, zaproponował w 1948 roku zmodyfikowaną metodę Lenormanta i Wilmotha, wykorzystującą dojście boczne Kochera. Odłamy nastawiał przez około sześciocentymetrowy dostęp, przebiegający wzdłuż ścięgien mięśni strzałkowych tuż poniżej szczytu kostki bocznej, przy pomocy elewatora wprowadzonego pod obniżony odłam PST. Powstały ubytek w kości piętowej wypełniał przeszczepami kostnymi. Opublikował on 90% bardzo dobrych wyników i wszyscy chorzy wrócili do wcześniej wykonywanej pracy po 4 do 8 miesięcy od urazu. Niestety niewielu udało się powtórzyć jego wyniki, a metoda nie uzyskała szerokiej akceptacji i ponownie zwrócono się w kierunku potrójnej oraz podwójnej artrodezy [216, 242, 348, 391, 507, 528]. Kolejną próbę poprawy wyników leczenia świeżych PZKP podjął Essex-Lopresti, który w 1952 roku przedstawił taktykę postępowania w oparciu o podział własnego autorstwa. Złamania typu języka nastawiał przy pomocy gwoździa wprowadzonego w długiej osi odłamu stawowego sposobem Westhuesa (sposób Westhuesa/Essex-Loprestiego) z manualną kompresją bocznej ściany kości piętowej (Ryc. 40). 47

48 Ryc. 40. Przykład nastawiania PZKP sposobem Westhuesa/Essex-Loprestiego. W złamaniach typu zmiażdżeniowego, zalecał otwartą repozycję sposobem Palmera, lecz zastosował mniejsze dojście boczne. Podobnie jak on, zgłosił dobre wyniki u 91% chorych, którzy wrócili do pracy w okresie krótszym niż rok [142, 148, 425, 459]. W 1958 roku Lindsey i Dewar opublikowali porównanie wyników leczenia nieoperacyjnego i operacyjnego, wykazując wyższość tych pierwszych. Związane to było z brakiem powikłań spowodowanych interwencją chirurgiczną. Praca ta pogłębiła niechęć chirurgów do postępowania operacyjnego. Dodatkowo rozpowszechniła się negatywna opinia McLaughlina, który porównał próby operacyjnego leczenia PZKP z przybijaniem kremowego ciasta do ściany. Następstwem tego było ugruntowanie się do połowy lat 70-tych postępowania nieoperacyjnego, a operacyjnie leczono jedynie ich następstwa [216, 236, 316, 425, 453, 459, 464, 520, 530] Współczesne metody leczenia PZKP Współczesne leczenie złamań kości piętowej dzieli się podobnie jak historyczne na nieoperacyjne i operacyjne. To ostatnie obejmuje repozycję otwartą oraz metody małoinwazyjne [115, 118, 120, 176, 200, 425, 459, 475, 485, 530]. Od połowy lat 90-tych ORIF z dostępu bocznego rozszerzonego uznany został przez wielu ortopedów za leczenie z wyboru przemieszczonych PZKP [43, 69, 71, 104, 115, 141, 176, 393, 416, 458, 460, 462, 472, 476, 545, 568, 602]. Jednak zagrożenie powikłaniami związanymi z rozległością dostępu operacyjnego spowodowało w ostatnich latach, narastające zainteresowanie metodami małoinwazyjnymi. Spośród nich najbezpieczniejsze dla tkanek miękkich są metody przezskórne, w których cięcie skóry wynosi około 5 mm (stab incision) [3, 69, 110, 145, 210, 273, 281, 309, 315, 327, 345, 353, 416, 428, 476, 477, 511, 531, 545, 554, 557, 561, 562, 568]. Do drugiej grupy technik małoinwazyjnych zalicza się otwartą repozycję z różnych ograniczonych dostępów, wśród których najczęściej stosowany jest dostęp przez zatokę stępu (sinus tarsi approach) [1, 82, 476, 176, 232, 282, 309, 355, 379, 498, 545, 554, 563, 565, 568, 574, 586]. Nowością ostatnich lat jest wprowadzenie zespolenia PZKP gwoździem piętowym po nastawieniu przezskórnym lub z dostępu przez zatokę stępu oraz kalkaneoplastyka cementem kostnym [13, 28, 149, 187, 203, 243, 244, 292, 346, 426, 435, 552]. Obecnie nie można wskazać jednego uniwersalnego sposobu leczenia wszystkich typów przemieszczonych PZKP, a wybór metod prawdopodobnie nigdy nie był tak duży. Konieczne są jednak dalsze badania porównawcze w celu ułatwienia optymalnego wyboru 48

49 metody i zindywidualizowania postępowania leczniczego [69, 118, 145, 93, 353, 477, 485, 538, 553, 554, 567, 568] Leczenie nieoperacyjne PZKP Pomimo wielu badań wskazujących na wyższość leczenia operacyjnego przemieszczonych PZKP nad nieoperacyjnym, ten ostatni sposób leczenia nadal jest stosowany. W Holandii około 39%, a w Hiszpanii nawet do 50% chirurgów wybiera nieoperacyjne leczenie tych złamań [7, 31, 34, 65, 83, 110, 115, 124, 145, 176, 200, 206, 250, 304, 321, 353, 380, 382, 304, 398, 414, 436, 474, 524, 567, 568, 594]. Wpływ na to, poza obecnością przeciwwskazań, ma doświadczenie i możliwości techniczne zespołu leczącego oraz nadal obecne kontrowersje dotyczące wyboru strategii leczenia [9, 30, 71, 122, 321, 236, 259, 290, 414, 353, 397, 512, 554, 567, 578]. Ponadto, w przypadku chorych z urazem wielonarządowym, priorytetem są urazy narządów wewnętrznych i kończyn, zagrażające życiu. Właściwe leczenie PZKP jest w tych przypadkach często pomijane [43, 263, 298, 512, 522, 524]. Prac uzasadniających stosowanie leczenia nieoperacyjnego, jest coraz mniej, a niektórym z nich zarzuca się błędy metodologiczne. Jednocześnie wciąż potrzeba jednoznacznych wyników badań wskazujących na leczenie operacyjne [67, 69, 118, 199, 236, 397, 399, 567]. Wielkość przemieszczenia będąca wskazaniem do leczenia operacyjnego różni się w zależności od autora. Sanders pisze o konieczności nastawienia operacyjnego w przypadku przemieszczenia 3 mm i więcej, a repozycję z przemieszczeniem w granicach 1-3 mm uważa za bliską anatomicznej i dopuszczalną. Stwierdza jednocześnie, że anatomiczne nastawienie PST nie gwarantuje zapobieżenia zmianom zwyrodnieniowym związanym z pierwotnym uszkodzeniem chrząstki w czasie urazu [69, 71, 156, 428, 458, 459, 460]. Natomiast Zwipp i Rammelt zalecają otwartą repozycję już przy przemieszczeniu powyżej 1 mm, wskazując na wyniki badań na zwłokach. Według nich przemieszczenie w obrębie PST w granicach od 1 do 2 mm jest odpowiedzialne za zwiększenie obciążeń kontaktowych i rozwój zmian zwyrodnieniowych [170, 424, 426, 602]. Obecnie poza wszelką dyskusją jest stosowanie leczenia nieoperacyjnego w nieprzemieszczonych lub nieznacznie przemieszczonych PZKP [115, 119, 120, 176, 425, 426, 458, 460, 464, 485, 554]. Leczenie nieoperacyjne stosuje się w przypadku przeciwwskazań do leczenia operacyjnego takich jak miejscowe uszkodzenie tkanek miękkich oraz ogólnych, czyli cukrzycy, choroby naczyń obwodowych, otyłości, uzależnień (nikotynizm, alkoholizm, narkomania), zaburzeń psychicznych, braku współpracy, ciężkiego stanu ogólnego [4, 19, 72, 153, 200, 349, 476, 487, 512]. Ma ono zastosowanie także w razie konieczności odroczenia operacji [327, 458, 547, 568]. Początkowo stosuje się elewację kończyny, okłady z lodu, opatrunek uciskowy oraz odciążenie i unieruchomienie w tylnej longecie lub ortezie w celu zapobieżenia przykurczowi końskiemu z jednoczesną możliwością wykonywania ćwiczeń. Chory otrzymuje niesteroidowe leki p-zapalne i profilaktykę p-zakrzepową [115, 120, 321]. W przypadku, gdy leczenie nieoperacyjne jest postępowaniem ostatecznym, po zmniejszeniu się obrzęku oraz czasami zaskakująco szybko, bólu, należy wdrożyć agresywniejsze postępowanie. Następuje to zwykle po 5-10 dniach. Kończynę utrzymuje się w ortezie 49

50 zdejmowanej do ćwiczeń, które powinny być intensywniejsze. Korzystne jest stosowanie dodatkowo pończochy przeciwobrzękowej. Piśmiennictwo sugeruje, że takie postępowanie daje lepsze wyniki czynnościowe w porównaniu z długotrwałym unieruchomieniem w opatrunku gipsowym. Kolejnym zagadnieniem leczenia PZKP, budzącym kontrowersje jest czas rozpoczęcia pełnego obciążania chorej kończyny. Najczęściej zaleca się chodzenie o kulach z dotykaniem podłoża palcami chorej stopy, aby następnie po uzyskaniu radiologicznych cech zrostu, rozpocząć stopniowo pełne obciążanie. Następuje to po upływie 8-12 tygodni w zależności od ciężkości złamania, choć niektórzy autorzy stosują chodzenie z niepełnym obciążaniem (około 20 kg) już przez pierwsze 6-10 tygodni [74, 105, 141, 193, 200, 298, 303, 304, 342, 349, 389, 425, 458, 459, 485, 507, 525, 530, 540, 602]. W przypadku przeciwwskazań do leczenia operacyjnego Omoto i Nakamura zaproponowali, technikę zamkniętego nastawiania złamań kości piętowej. Wykonywana jest ona u chorego w znieczuleniu podpajęczynówkowym i polega na powtarzanych w ciągu 3 dni po urazie rękoczynach, w postaci uciśnięć i wyciągów za piętę w 45 ustawieniu końskim stopy. Następnie kończynę unieruchamia się w tym ustawieniu opatrunkiem gipsowym podudziowym. Autorzy tej metody zalecają ją do złamań z dużym przemieszczeniem jako próbę zmniejszenia deformacji pięty. Ze względu na zagrożenie martwicą skóry i ZCPP związane ze stosowaniem unieruchomienia gipsowego oraz nawrót deformacji, nie zyskała ona na popularność [321, 387, 425] Leczenie operacyjne Repozycja otwarta W drugiej połowie lat 70-tych, niezadowolenie z wyników leczenia nieoperacyjnego świeżych PZKP oraz operacyjnego leczenia ich następstw, spowodowało ponowne zainteresowanie otwartą repozycją. Prym wiodła tzw. szkoła francuska, z której wywodzili się pionierzy leczenia tych urazów na otwarto. Pojawiły się wówczas wyniki leczenia dużych grup chorych z dostępu bocznego Kochera i zespolenia płytką. Uwaga chirurgów skupiła się w tym okresie bardziej na odtworzeniu kształtu kości piętowej, niż na anatomicznej rekonstrukcji PST [43, 69, 105, 216, 425, 460, 524, 602]. Dostępowi bocznemu Kochera towarzyszyły jednak częste powikłania w postaci martwicy brzegów rany, infekcji, uszkodzeń nerwu łydkowego i ścięgien mięśni strzałkowych [128, 158, 464]. W 1982 roku McReynolds opublikował wyniki otwartej repozycji PZKP z dostępu przyśrodkowego, który stosował już od 1958 roku. Dostęp ten w postaci dziesięciocentymetrowego, równoległego do podeszwy cięcia w połowie odległości między nią i kostką przyśrodkową, miał ułatwiać nastawianie odłamu górno-przyśrodkowego ( stałego, constant) oraz odłamu tylnego kości piętowej. Wymagał on odciągnięcia ku tyłowi pęczka naczyniowo-nerwowego. PST nie była odsłaniana, a jej nastawienie dokonywane było pośrednio pod kontrolą fluoroskopii. Burdeaux, propagujący dostęp przyśrodkowy, uważał repozycję odłamów od tej strony za klucz do sukcesu w odtworzeniu kształtu kości piętowej. Odłam boczny nastawiał przy pomocy elewatora przez poprzeczną szczelinę złamania i dodatkowo manualnie od strony bocznej. Jednak w przypadku niepowodzenia (w około 1/5 przypadków), wykonywał cięcie po stronie bocznej poniżej ścięgien mięśni strzałkowych. Chociaż Burdeaux uzyskał dobre wyniki, to jednak Paley i Hall zaobserwowali 25-procentową częstość występowania uszkodzenia gałęzi piętowej nerwu piszczelowego tylnego [74, 76, 120, 242, 389, 425, 464]. 50

51 W celu zminimalizowania ryzyka uszkodzenia pęczka naczyniowo-nerwowego po stronie przyśrodkowej, Stephenson w 1983 roku przedstawił odwrotną technikę operacyjną. Repozycję PST i odłamu guza rozpoczynał z dostępu bocznego, podobnie do sposobu Palmera. W przypadku braku nastawienia ściany przyśrodkowej, wykonywał dodatkowe pionowe cięcie pomiędzy ścięgnem Achillesa i kostką przyśrodkową. Odłamy kostne zespalane były klamrami kostnymi. Choć donosił o dobrych wynikach anatomicznych i czynnościowych, to jednak ze względu na długi czas trwania operacji i rozległy charakter dostępu operacyjnego, skutkujący wysokim odsetkiem (27%) powikłań infekcyjnych, metoda nie rozpowszechniła się [176, 216, 242, 425, 458, 505, 507, 528]. Innym kierunkiem w przeciwdziałaniu tym powikłaniom oraz w celu ułatwienia dostępu do bocznej strony kości piętowej była, przedstawiona przez Fernandeza w 1984 roku, modyfikacja dostępu bocznego Kochera. W jej przypadku cięcie rozpoczyna się trzy szerokości palca powyżej szczytu kostki bocznej i przebiega w połowie odległości miedzy strzałką i ścięgnem Achillesa. Dalej biegnie naokoło kostki bocznej wzdłuż nerwu łydkowego i żyły odpiszczelowej małej w kierunku podstawy piątej kości śródstopia. Nerw łydkowy jest identyfikowany, a następnie ochraniany w trakcie odpreparowywania płata podokostnowego pełnej grubości [43, 52, 104, 158, 303, 458, 464, 525, 528, 601]. W tym samym roku Seligson zaproponował również dostęp boczny, ale uwzględniający ukrwienie skóry bocznej strony tyłostopia oraz przebieg nerwu łydkowego i w związku z tym położony bardziej dystalnie. Pionowe ramię tego dostępu przebiega bocznie i tuż przed ścięgnem Achillesa, następnie zakrzywia się i przechodzi w ramię poziome biegnące wzdłuż granicy między cienką skórą bocznej strony tyłostopia i skórą poduszki piętowej, w kierunku podstawy piątej kości śródstopia. Celem było jeszcze lepsze uwidocznienie bocznej ściany kości piętowej i stawu skokowo-piętowego oraz ochrona nerwu łydkowego i końcowych odgałęzień tętnicy strzałkowej tylnej poprzez uniesienie zawierającego te struktury płata podokostnowego pełnej grubości. Dostęp ten jest określany jako dostęp boczny rozszerzony [14, 51, 120, 158, 289, 464, 528, 568]. W 1985 roku Ross i Sowerby opisali jako pierwsi własną klasyfikację złamań i leczenie oparte na diagnostyce wykorzystującej skany TK. W przemieszczonych złamaniach wykonywali otwartą repozycję i zespolenie śrubami korowymi. W złamaniach typu języka stosowali dostęp przyśrodkowy lub boczny albo połączenia obu w zależności od lokalizacji linii złamań. W złamaniach typu zmiażdżeniowego wykorzystywali dostęp boczny. W swoich pracach podkreślili, że ORIF powinna być wykonywana tylko przez doświadczonych chirurgów. Mniej doświadczeni powinni stosować leczenie nieoperacyjne [452]. Poprawa wyników klinicznych, wyeliminowanie potrzeby wykonywania cięcia po stronie przyśrodkowej i zmniejszenie odsetka infekcji obserwowane przy stosowaniu dostępu bocznego rozszerzonego sprawiają, że zyskuje on coraz więcej zwolenników. Z niewielkimi modyfikacjami jest popularyzowany w publikacjach Zwippa z 1988 roku, a następnie od początku lat 90-tych przez Letournela, Sandersa, Eastwooda oraz Benirschke i Sangeorzana. W związku z częstą martwicą występującą w rogu dojścia operacyjnego, ci ostatni zaproponowali jego większe zaokrąglenie. Wprowadzili oni także ułatwienie w repozycji odłamu guza kości piętowej, polegające na jego nastawianiu gwoździem Schanza, od strony bocznej. Do tego celu Zwipp stosował, wzorem Westhuesa, gwóźdź wprowadzany w guz od tyłu, natomiast Fernandez wykorzystywał kleszcze Webera [43, 128, 158, 458, 530]. Sanders, autor najczęściej cytowanej klasyfikacji złamań kości piętowej, zespalał wszystkie PZKP 51

52 płytką z dostępu bocznego rozszerzonego. W złamaniach cztero- i więcej odłamowych po zespoleniu płytką, wykonywał jednoczasową artrodezę skokowo-piętową [458, 459, 460, 461, 462, 463]. Pomimo ułatwienia wglądu w złamanie, jakie zapewnia dostęp boczny rozszerzony, w 1999 roku Andermahr i Borelli przedstawili prace, w których dokładnie zbadali ukrwienie bocznej strony tyłostopia. i wykazali, że pionowe ramię tego dojścia zagraża tętnicy piętowej bocznej. Borelli podkreśla ponadto w swojej pracy, znaczenie starannego wykonywania pionowego cięcia tuż przy bocznej krawędzi ścięgna Achillesa, co potwierdza wcześniejsze założenia Seligsona (Ryc. 41) [15, 61, 293, 421, 579]. Ryc. 41. Widok bocznej strony stopy. Schemat modyfikacji (linia czerwona) cięcia skórnego dostępu bocznego rozszerzonego (linia niebieska) zaproponowany przez Borelliego. Otwarta repozycja z dostępu bocznego rozszerzonego PZKP wymaga starannej selekcji chorych [17, 69, 120, 485, 511, 538, 554, 568]. Wskazaniem do niej są złamania z przemieszczeniem PST powyżej 1mm lub 3 mm w zależności od autora oraz z przemieszczeniem w części pozastawowej złamania tj. skróceniem i poszerzeniem kości piętowej ( >10º koślawości / >5º-10º szpotawości) [120, 420, 426, 460, 568, 601]. Przeciwwskazaniami ogólnymi do otwartego nastawienia są choroby naczyń obwodowych, nieuregulowana cukrzyca insulino-zależna, uszkodzenia mózgu, źle rokujący stan ogólny, uzależnienia (alkoholizm, narkomania) i brak współpracy. Ponadto czynnikami ryzyka są: choroby układowe, sterydoterapia i nikotynizm. Zaawansowany wiek chorego nie jest przeciwwskazaniem do operacji, ponieważ korzystne wyniki można uzyskać powyżej roku życia. Do przeciwwskazań miejscowych należą: stan zapalny, przewlekły obrzęk i pęcherze opóźniające operację oraz złamania otwarte (od typu II według Gustilo-Andersona z raną po stronie innej niż przyśrodkowa) [3, 12, 33, 42, 102, 119, 122, 153, 162, 169, 216, 221, 222, 285, 309, 315, 349, 426, 458, 459, 485, 511, 530, 519, 579]. Według Sandersa decyzja o leczeniu operacyjnym powinna zapaść w ciągu 3 tygodni od urazu, przed konsolidacją odłamów. Operacja nie powinna być podejmowana zanim nie zmniejszy się obrzęk pięty i nie wystąpi dodatni objaw zmarszczenia, co zazwyczaj następuje po 7-14 dniach od urazu pod warunkiem prawidłowego postępowania bezpośrednio po urazie [52, 120, 349, 458, 460, 524]. Inni autorzy zalecają podjęcie leczenia w ciągu 2 tygodni, po zmniejszeniu się obrzęku, który następuje około 10 doby po urazie. Przekroczenie tego czasu może prowadzić do dużych problemów z gojeniem się tkanek miękkich i gorszych wyników końcowych [115, 227, 327, 425, 426, 485, 520, 530, 547, 598]. Postępowanie lecznicze należy wdrożyć bezpośrednio po przybyciu chorego na izbę przyjęć, stosując elewację kończyny, zakładając opatrunek kompresyjny Jonesa oraz unieruchomienie w tylnej longecie 52

53 gipsowej. Choremu podawane są leki przeciwzapalne, przeciwobrzękowe oraz włączona jest profilaktyka przeciwzakrzepowa. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko powikłań i umożliwia wykonanie operacji w możliwie jak najkrótszym czasie [115, 119, 120, 458, 459, 530]. Do zespolenia używane są płytki o różnym kształcie, jednak właściwa powinna charakteryzować się niskim profilem, sięgać od guza do wyrostka przedniego kości piętowej oraz umożliwiać wprowadzenie śrub tuż poniżej PST. Kryteria powyższe spełniają płytki anatomiczne z różnokierunkowym blokowaniem śrub, zapewniające odpowiednie podparcie powierzchni stawowej, przez co dopuszczalne jest wcześniejsze częściowe obciążanie kończyny. (Ryc. 42) [43, 73, 89, 123, 130, 237, 245, 270, 277, 298, 303, 319, 320, 425, 429, 431, 438, 440, 458, 505, 508, 525, 530, 600]. Ryc. 42. Widok dostępu bocznego rozszerzonego. Widoczne jest zespolenie odłamów kości piętowej płytką piętową. Płat pełnej grubości uniesiony techniką no-tough przy użyciu drutów Kirschnera. Zastosowanie przeszczepów kostnych (autogennych, mrożonych), cementu kostnego lub materiałów kościozastępczych jest przedmiotem dyskusji [200, 489, 568, 600]. Kontrowersje dotyczą zarówno konieczności wypełniania ubytku kostnego powstałego po repozycji złamania oraz rodzaju użytego materiału. Według części autorów, zazwyczaj nie są one konieczne, gdyż ubytek wypełnia się w ciągu ośmiu tygodni od operacji, a płytka piętowa ze śrubami stabilnymi kątowo wystarczająco zabezpiecza repozycję. [64, 120, 173, 303, 320, 382, 458, 460, 507, 524, 525, 601]. Materiały wypełniające zalecane są w przypadku dużych ubytków i niestabilnej repozycji [97, 98, 127, 230, 296, 304, 363, 391, 425, 482]. Przeszczepy kostne autogenne obarczone są ryzykiem dodatkowych dolegliwości z miejsca pobrania, a nawet infekcji [120, 138, 200, 203, 243, 252, 478, 566, 568, 589]. W związku z tym wykorzystuje się różne substytuty kości oraz injekcje cementu kostnego (np. Norian SRS firmy Synthes), których zastosowanie umożliwia dodatkowo wcześniejsze rozpoczęcie obciążania operowanej kończyny [120, 138, 200, 252, 429, 459, 478, 523, 566]. Obiecujące wyniki dały także badania nad mineralizowanym kolagenem [314, 568]. Jako potencjalne wady dostępu bocznego rozszerzonego wymienia się dewaskularyzację bocznej ściany kości piętowej i górno-bocznego odłamu PST, rozległe pole operacyjne podatne na kontaminację, wrażliwe brzegi płata podokostnowo-skórnego, tworzenie się martwej przestrzeni pomiędzy boczną ścianą i płatem wypełnioną krwiakiem oraz długi czas operacji z powodu wymagającej techniki operacyjnej [3, 110, 176, 421, 423, 545, 565, 568]. W odpowiedzi na nie proponowane są metody małoinwazyjne, czyli operacje z dostępów ograniczonych (limited approach). Sugeruje się ich wykorzystanie przede wszystkim u chorych z przeciwwskazaniami do dostępu rozszerzonego. Najczęściej 53

54 stosowany jest ograniczony dostęp boczny przez zatokę stępu (sinus tarsi approach) w różnych modyfikacjach dotyczących głównie jego długości, lecz zasadniczo przebiega on od szczytu kostki bocznej w kierunku stawu piętowo-sześciennego w linii czwartej kości śródstopia (Ryc. 43) [82, 115, 118, 148, 176, 191, 202, 217, 242, 273, 306, 309, 356, 365, 416, 425, 476, 498, 545, 554, 565, 568, 574]. Ryc. 43. Widok bocznej strony stopy. Schematyczne porównanie dostępów bocznych: rozszerzonego (linia czerwona), ograniczonego- przez zatokę stępu (linia zielona). Za prekursora takiego sposobu leczenia uważany jest Essex-Lopresti. Zmniejszył on dostęp operacyjny, proponowany przez Palmera i nastawiał PST w złamaniach typu zmiażdżeniowego przy pomocy elewatora [142, 459, 498]. Później tę technikę repozycji stosowali m.in.tornetta (1998), Ebraheim (2000), Gupta (2003), Weber (2008), Spagnolo (2010) [1, 133, 176, 202, 232, 274, 355, 498, 532, 545, 563, 565]. Zwolennicy dostępu przez zatokę stępu, do jego zalet zaliczają możliwość bezpośredniej ekspozycji PST, a nawet stawu piętowo-sześciennego oraz mniejszy odsetek powikłań tkanek miękkich w porównaniu z dostępem bocznym rozszerzonym. Mniejsze jest też zbliznowacenie tkanek miękkich, co przekłada się na lepszy wynik czynnościowy [90, 309, 457, 476, 561, 568, 593]. Według niektórych autorów dostęp ten nie zapewnia pełnego wglądu w złamanie. Przy jego zastosowaniu utrudnione jest w szczególności nastawienie tylnego odłamu guza kości piętowej [145, 202, 282]. Operacje z małych cięć, oparte na zapoczątkowanych w latach 80-tych przez McReynoldsa, Burdeauxa i Stephensona dostępach przyśrodkowym i obustronnym, mają także swoich zwolenników [82, 229, 242, 253, 446]. Są one jednak jako bardziej wymagające, rzadko stosowane w porównaniu do dostępu bocznego rozszerzonego i przez zatokę stępu [176, 242, 321, 365, 389, 425, 430]. Jedynie w przypadku izolowanego złamania podpórki kości skokowej standardowo wykorzystywany jest mały dostęp od strony przyśrodkowej (sustentacular approach) [82, 425, 426]. W metodach małoinwazyjnych, do zespalania odłamów stosowane są druty Kirschnera, śruby kaniulowane, gwoździe i śruby biowchłanialne oraz klamry i płytki o małych rozmiarach, a także wykorzystywane są specjalne mini stabilizatory (np. Orthofix Heel Mini-Fixator firmy Orthofix, Minimally Invasive Reduction and Osteosynthesis System (MIROS) firmy Technovare). Zwolennicy tych małych implantów sugerują, że mogą one zmniejszyć martwicę rany pooperacyjnej oraz podrażnienie tkanek miękkich, zapewniając jednocześnie stabilną osteosyntezę [2, 17, 35, 78, 82, 90, 145, 232, 242, 253, 281, 282, 309, 54

55 329, 331, 345, 356, 359, 365, 376, 379, 392, 426, 432, 433, 457, 472, 476, 491, 498, 505, 511, 519, 531, 555, 565, 582, 583, 586]. Niektórzy autorzy stabilizują PZKP przy pomocy aparatu Ilizarowa, który w zależności od ciężkości złamania utrzymywany jest przez 6-8 tygodni. Sposób ten wykorzystywany jest głównie w złamaniach złożonych, złamaniach z uszkodzeniem tkanek miękkich i u chorych w cięższym stanie ogólnym [137, 140, 269, 284, 347, 350, 388, 356, 410, 442, 498, 517]. Repozycja przezskórna ORIF z dostępu bocznego rozszerzonego wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań, sięgającym według niektórych źródeł 32,8%. Skłania to wielu chirurgów do stosowania leczenia nieoperacyjnego. Dodatkowo liczne przeciwwskazaniami do otwartej repozycji uniemożliwiają wielu chorym leczenie operacyjne [3, 12, 21, 22, 42, 43, 65, 93, 122, 153, 169, 191, 216, 217, 251, 270, 282, 285, 309, 315, 475, 476, 505, 554, 567, 568, 592, 594]. Małoinwazyjne dostępy operacyjne zmniejszyły odsetek powikłań rany pooperacyjnej, ale nie są od nich całkowicie wolne. Dają one możliwość wglądu w złamanie, jednak jest on ograniczony w porównaniu do dostępu rozszerzonego. Konieczne staje się wówczas dodatkowe pośrednie nastawianie PST pod kontrolą ramienia C [1, 133, 232, 282, 309, 355, 430, 476, 498, 554, 561, 563, 565, 568, 586]. Lepsze poznanie trójwymiarowej anatomii kości piętowej i jej złamań dzięki obrazom tomografii komputerowej, a także coraz doskonalsze obrazowanie śródoperacyjne zachęcają do stosowania bezpiecznych dla tkanek miękkich metod przezskórnych [39, 115, 205, 423, 439, 475]. W 1998 roku Tornetta na podstawie obrazów TK zaproponował powszechnie stosowany sposób Westhuesa / Essex-Loprestiego do nastawiania tylko pozastawowej postaci złamań typu języka, czyli typu IIC według Sandersa [423, 459, 532, 533]. Zastosowanie tej techniki do bardziej złożonych złamań kości piętowej typu IIA, IIB i niektórych typu III według Sandersa przedstawił Gavlik w 2002 roku, warunkując ją monitorowaniem repozycji przy pomocy artroskopu [171, 325, 396, 424, 483, 554, 568, 576, 585]. W celu nastawienia pozastawowej części PZKP stosuje się w wielu metodach dystrakcję, która wywołuje zjawisko ligamentotaksji, wykorzystującej mocny aparat torebkowowięzadłowy, otaczający staw skokowo-piętowy. Dystrakcja wykorzystywana jest także w przypadku otwartej repozycji z dostępu bocznego rozszerzonego. Dzięki temu zjawisku odtwarza się wysokości kości piętowej oraz zmniejsza jej poszerzenie i szpotawe przemieszczenie odłamów [50, 119, 147, 184, 190, 197, 281, 345, 414, 415, 423, 475, 472, 511, 512, 531, 555]. Sama dystrakcja nie zapewnia pełnego nastawienia złamania przezstawowego. Górno-boczny odłam zawierający część PST pozostaje zazwyczaj obniżony, ponieważ szczeliny złamania biegną bocznie od więzadła skokowo-piętowego międzykostnego, pozostawiając go poza działaniem ligamentotaksji. Odłam ten musi być nastawiony dodatkowymi przezskórnymi technikami, dobranymi do typu złamania. Złamania typu języka nastawia się gwoździem Steinmanna, wprowadzonym od tyłu w odłam stawowy. Repozycja może być uzupełniona uniesieniem odłamu od boku przy pomocy elewatora. Odłamy stawowe w złamaniach typu zmiażdżeniowego najczęściej nastawiane są od strony podeszwowej przez pierwotną szczelinę złamania przy pomocy pobijaka kostnego. Poszerzenie kości piętowej spowodowane wybrzuszeniem ściany bocznej, powodujące konflikt ze ścięgnami mięśni strzałkowych, znoszone jest manualnie lub przy pomocy imadła 55

56 Böhlera, czy też nawet młotka. Zespolenie wykonywane jest przy pomocy przezskórnie wprowadzanych drutów Kirschnera lub śrub kaniulowanych. Do kontroli nastawienia i zespolenia wykorzystuje się jedno lub dwa ramiona C [2, 43, 95, 155, 261, 281, 333, 345, 408, 432, 475, 472, 495, 511, 531, 555]. Ze względu na małoinwazyjny charakter metod przezskórnych, operacje tego typu można wykonać już w pierwszych dobach od urazu. Jednak zaleca się wykonanie ich przed upływem 14 dni tj. przed rozpoczęciem wczesnej konsolidacji odłamów [17, 109, 306, 327, 485, 511, 532]. W 1983 roku Forgon i Zadravecz przedstawili technikę z użyciem dwustronnego, trzypunktowego aparatu dystrakcyjnego własnej konstrukcji. Wszczepy kostne wkręcali w guz piętowy, bloczek kości skokowej i kość sześcienną. Nastawienia PST dokonywali gwoździem Steinmanna od strony bocznej, a poszerzenie kości piętowej znosili imadłem kostnym Böhlera. Odłamy zespalali śrubami kostkowymi AO [154, 423, 531]. Następnie w 1999 Frohlich roku zaproponował metodę z dwustronną dystrakcją dwupunktową (guz piętowy, głowa kości skokowej). W przypadku niepowodzenia nastawienia przezskórnego wykonywał repozycję otwartą [161, 176, 423, 475]. Trzy lata później Stulik przedstawił metodę nastawiania grotem Steinmanna lub elewatorem z manualną dystrakcją jednopunktową przy pomocy klamry wyciągu bezpośredniego, utrzymywanej przez asystę [176, 511]. W 2007 roku Schepers zaproponował modyfikację metody Forgona i Zadravecza. Repozycji dokonywano u chorego leżącego na brzuchu z wykorzystaniem dwóch ramion C. Modyfikacja polegała na zmianie kierunków trzypunktowej obustronnej dystrakcji. PST Schepers nastawiał pobijakiem kostnym od strony podeszwowej, a poszerzenie kości piętowej znosił przy pomocy imadła kostnego Böhlera [476, 479]. W 2008 roku Walde opublikował technikę repozycji z dystrakcją jednopunktową przy pomocy klamry wyciągu bezpośredniego. U chorego leżącego na brzuchu klamrę mocowano na stałe do stołu wyciągowego, a repozycji dokonywano od tyłu gwoździem Steinmanna [555]. Tomesen w 2011 roku przedstawił kolejną modyfikację metody Forgona i Zadravecza polegającą na redukcji dwustronnej dystrakcji trzypunktowej do jednostronnej dwupunktowej. Dystrakcję wykonywał przy pomocy stabilizatora zewnętrznego zakładanego od strony przyśrodkowej u chorego ułożonego na brzuchu, a PST nastawiał pobijakiem kostnym od strony podeszwowej. Poszerzenie kości piętowej znosił śrubą kaniulowaną wprowadzaną od boku do podpórki kości skokowej. Do kontroli nastawienia wykorzystywał najczęściej dwa ramiona C [176, 531]. W 2013 roku autor pracy opublikował własną modyfikację sposobu Forgona i Zadravecza opartą na dystrakcji dwupunktowej przy pomocy stabilizatora zewnętrznego. Jest to pierwsza tego typu modyfikacja prezentowana w krajowym piśmiennictwie [333]. W kolejnych latach ukazały się nowe doniesienia o metodach małoinwazyjnych, świadczące o rosnącym zainteresowaniu tego typu leczeniem [17, 35, 210, 281, 345, 477, 485, 554, 568]. W 2014 roku Arastu przedstawił sposób leczenia polegający na manualnym wyciągu za odłam guza kości piętowej przy pomocy poprzecznie wprowadzonego gwoździa Steinmanna w celu odtworzenia wysokości i zniesienia przemieszczenia szpotawego. Odłam stawowy typu języka nastawiano typowo tj. sposobem Westhuesa/Essex-Loprestiego. W przypadku złamań typu zmiażdżeniowego unoszono go przy pomocy rozwieracza wprowadzonego z małego cięcia bocznego i modelowano na powierzchni stawowej kości skokowej, która służyła jako matryca. Ubytek kostny w razie konieczności wypełniano materiałem kościozastępczym. W obu typach złamań stosowano zespolenie czterema lub pięcioma 56

57 gwintowanymi drutami Kirschnera wprowadzonymi równolegle względem siebie, w kierunku PST i wystającymi ponad skórę. Jak podawał autor było to pierwsze, opublikowane użycie gwintowanych drutów Kirschnera do zespolenia PZKP [17]. W następnym roku, wyniki leczenia złamań kości piętowej małoinwazyjnym systemem repozycji i osteosyntezy (MIROS) zaprezentował Battaglia. Odłamy nastawiano z małego 2 cm bocznego cięcia przy pomocy elewatora oraz drutami Kirschnera wprowadzonymi od tyłu. Po ukończonej repozycji wprowadzano od boku dodatkowe dwa druty zakotwiczone w podpórce kości skokowej. Następnie zaginano je nad skórą i łączono przy pomocy dwóch prętów i specjalnych klamerek z wcześniej wprowadzonymi drutami, tworząc stabilny kątowo ministabilizator [35]. Ostatnio publikowanym przykładem zastosowania dwustronnej dystrakcji dwupunktowej sposobem Frohlicha jest praca Mattiassicha, który wykorzystuje do tego celu specjalny dystraktor (firma I.T.S. ) [161, 345]. Dwustronną dystrakcję dwupunktową z wszczepami umieszczonymi w kości piszczelowej i guzie kości piętowej stosuje również Klima. Dystraktor buduje z karbonowych prętów ogólnodostępnego stabilizatora zewnętrznego (firma Synthes) [281]. W obu powyższych metodach repozycja PST odbywa się przezskórnie, a złamanie zespalane jest śrubami kaniulowanymi. Należy jeszcze wspomnieć o koncepcji dwuetapowego leczenia zaproponowanej w 1993 roku przez Baumgaertela. Oparte na niej, ostatnio publikowane metody, wykorzystują zarówno repozycję przezskórną, jak i otwartą oraz użycie stabilizatora zewnętrznego. Założeniem takiego podejścia jest, jak najszybsze, zapewnienie korzystnych warunków do gojenia tkanek miękkich poprzez unieruchomienie złamania z jednoczesnym przeciwdziałaniem przykurczom, utrudniającym odroczone ostateczne nastawienie. W pierwszym etapie, w trybie ostrym odtwarza się długość i wysokość kości piętowej oraz znosi jej poszerzenie przy pomocy dystrakcji stabilizatorem zewnętrznym. W drugim, po poprawie stanu tkanek miękkich, wykonuje się repozycję PST różnymi przezskórnymi manipulacjami lub na otwarto z zespoleniem płytką piętową [36, 41, 50, 147, 184]. Gwoździe piętowe Nowym kierunkiem w małoinwazyjnym leczeniu PZKP są gwoździe piętowe. Jednym z nich jest C-nail opracowany przez Pompacha i Zwippa, którzy pierwsze zespolenie wykonali w 2011 roku. Nastawienia dokonywano z licznych małych cięć skórnych oraz z dostępu bocznego ograniczonego przez zatokę stępu. Odłamy zespalano ryglowanym poprzecznie gwoździem, wprowadzonym wzdłuż długiej osi kości piętowej oraz dodatkowymi śrubami kaniulowanymi [13, 426, 435, 581, 599]. Rok później Goldzak zaproponował zespolenie PZKP innym typem gwoździa piętowego Calcanail. Repozycji dokonywano początkowo dystraktorem Caspara mocowanym dwupunktowo (kość skokowa i odłam guza kości piętowej). Następnie PST nastawiano poprzez modelowanie jej na powierzchni stawowej kości skokowej przy pomocy pobijaka, wprowadzanego przez kanał kostny wykonany rozwiertakiem w guzie kości piętowej. Ostatecznie kanał ten służył do osadzenia gwoździa śródszpikowego, który podpierał odłamy stawowe. Dodatkowo ryglowano go poprzecznie śrubami, tworząc stabilne kątowo zespolenie [144, 187, 488]. Kalkaneoplastyka W ostatnich latach, ortopedzi zajmujący się leczeniem złamań osteoporotycznych trzonów kręgów kyfoplastyką, czyli odtwarzaniem ich kształtu poprzez rozprężanie 57

58 wprowadzonego do wnętrza balonika z następczym wypełnieniem powstałej, wolnej przestrzeni cementem kostnym, zaadoptowali tą technikę do leczenia przemieszczonych PZKP [54, 149, 176, 243, 292, 346, 552, 568, 597]. Pierwszy opis przezskórnej kalkaneoplastyki przedstawili w 2009 roku Bano, a następnie Gupta [28, 203]. W metodzie tej stosowany jest cement kostny z fosforanu wapnia lub z polimetakrylanu metylu (PMMA). Koniecznym warunkiem jest uzyskanie odpowiedniej gęstości przed wprowadzaniem go do wnętrza kości piętowej w celu uniknięcia wycieku w obrębie stawu skokowo-piętowego. Repozycja złamania jest wspomagana dodatkowo przezskórnie lub z dostępu przez zatokę stępu, a niektórzy stosują także dystrakcję. Autorzy donoszą o dobrych wynikach, podkreślając zalety tej techniki, takie jak niskie koszty i mała ilość powikłań tkanek miękkich. Wymaga ona jednak dalszych badań z analizą statystyczną na dużych grupach chorych [54, 176, 243, 415, 552] Postępowanie pooperacyjne Podobnie jak inne aspekty leczenia PZKP, tak i postępowanie pooperacyjne jest przedmiotem kontrowersji [569]. Soeur i Remy, po otwartej repozycji i zespoleniu odłamów drutami Kirchnera wprowadzonymi podskórnie, unieruchamiali kończynę w opatrunku gipsowym przez 12 tygodni [495]. Inni autorzy, stosujący taką samą metodę operacyjną w późniejszym czasie, skrócili okres unieruchomienia do 6 tygodni [236]. W przypadku wciąż stosowanej, w prawie oryginalnej postaci, metody Westhuesa, kończyna unieruchamiana jest w opatrunku gipsowym z ujęciem wystających nad skórę gwoździ Steinmanna na 6 do 10 tygodni [406, 408]. Obecnie w piśmiennictwie dominuje pogląd, że jednym z celów operacyjnego leczenia PZKP, niezależnie od metody, jest umożliwienie wczesnego ruchu w stawie skokowogoleniowym i skokowo-piętowym, który w sposób istotny wpływa na wynik leczenia [43, 52, 105, 120, 148, 303, 304, 306, 425, 432, 460, 463, 475, 475, 498, 507, 511, 520, 524, 531, 555, 569, 601, 602]. W przypadku ORIF, bezpośrednio po operacji zakładany jest opatrunek kompresyjny typu Jonesa, a kończyna umieszczana jest w tylnej longecie gipsowej, ortezie, czasami okrężnym opatrunku gipsowym ze stopą w pozycji neutralnej lub w zgięciu grzbietowym 90. Stopa układana jest w elewacji na poziomie lub nieco powyżej poziomu serca [120, 426, 460, 530]. Przez pierwsze 8-10 dni po operacji zaleca się choremu wykonywanie regularnych ucisków podeszwą na unieruchomienie w celu pobudzenia krążenia żylnego i zmniejszenia obrzęku oraz izometrycznych ćwiczeń palców. Korzystne są również bierne ćwiczenia zginania i przeprostu palców, mające zapobiec ich przykurczowi zgięciowemu [120, 426, 598]. Dren usuwany jest po godzinach od operacji, choć są autorzy, którzy nie stosują drenażu. Natomiast szwy zaleca się utrzymywać do 3 tygodni w celu zapobieżenia rozejściu się brzegów rany [120, 148, 195, 458, 460, 530]. Zwipp i Rammelt zalecają, od drugiej doby, czynne i bierne ćiczenia zakresu ruchu, początkowo w stawie goleniowo-skokowym, a następnie od 5-7 doby (po uzyskaniu czynnego zgięcia grzbietowego stopy) w stawach skokowo-piętowo-łódkowym i piętowosześciennym [120, 425, 426, 600]. Unieruchomienie, zdejmowane na czas ćwiczeń, utrzymywane jest przez dni, następnie chory rozpoczyna częściowe obciążanie kończyny (15-20 kg) przez 6 do 12 tygodni, zależnie od postaci złamania i jakości kości. Po tym czasie zezwala się na chodzenie z pełnym obciążaniem. Powrót do ciężkiej pracy i sportu możliwy jest po 4-6 miesiącach od urazu. Usunięcie implantu zalecane jest po roku od 58

59 operacji i to tylko w przypadku dolegliwości oraz zesztywnienia włóknistego stawu skokowego dolnego ograniczającego ruchomość [426, 601]. Sanders utrzymuje unieruchomienie, zdejmowane na czas ćwiczeń, nieco dłużej, bo do zdjęcia szwów tj. do 3 tygodni. Po tym czasie chory zakłada pończochę przeciwobrzękową oraz ortezę typu walking boot. Dodatkowo unieruchomienie to lub podobne utrzymujące stopę w zgięciu 90 powinno być stosowane na noc (night splint) do 6 tygodni od operacji w celu zapobieżenia końskiemu przykurczowi stopy [120, 459, 530]. Po 9 tygodniach od operacji chory stopniowo zwiększa obciążanie operowanej kończyny, aż do pełnego obciążenia w 12 tygodniu [120, 458, 520].Niektórzy autorzy zalecają indywidualne podejście do każdego przypadku i uzależnienie czasu unieruchomienia od stabilności zespolenia oraz stanu tkanek miękkich. Tile w przypadku niestabilnego zespolenia, dopuszcza unieruchomienie nawet do 8-12 tygodni, czyli do czasu wygojenia urazu [120, 530]. Inni unieruchamiają kończynę we wszystkich przypadkach, aż do momentu wystąpienia radiologicznych objawów gojenia złamania [74, 298, 569]. Obecnie po operacjach przezskórnych nie stosuje się unieruchomienia, dążąc do stabilnego zespolenia wiązką drutów Kirschnera lub śrubami kaniulowanymi [2, 17, 35, 111, 281, 302, 345, 376, 426, 432, 433, 472, 491, 511, 540, 555]. Stopę zabezpiecza się w opatrunku typu Jonesa i w pierwszej dobie po operacji rozpoczyna czynne i wspomagane ćwiczenia zakresu ruchu w granicach tolerancji bólu. Rozpoczęcie obciążania uzależnione jest od typu złamania. W ogólnym schemacie, częściowe obciążanie operowanej kończyny chory może rozpocząć w 6-8 tygodniu. Pełne obciążanie rozpoczyna od tygodnia po operacji [306, 423, 426, 472, 475, 511, 555]. W przypadku zespolenia drutami Kirschnera są one usuwane po 6-12 tygodniach, natomiast śruby kaniulowane mogą być pozostawione, z wyjątkiem dających dolegliwości z powodu nadmiernego wystawania [236, 393, 408, 423, 432, 433, 531] Metody leczenia operacyjnego PZKP stosowane przez autora pracy Otwarta repozycja i zespolenie wewnętrzne z dostępu bocznego rozszerzonego Operację wykonywano w okresie ustępowania obrzęku i gojenia się pęcherzy, po pojawieniu się objawu zmarszczenia skóry, tj. średnio po 9,4 dnia (zakres: 6-19 dni). Przed operacją stosowano profilaktykę przeciwzakrzepową oraz antybiotykową (cefalosporyna I generacji). Zastosowano dostęp i technikę operacyjną opisywaną przez Eastwooda, Sandersa, Zwippa oraz Benirschke i Sangeorzana. [43, 130, 458, 601]. Operację przeprowadzano w znieczuleniu nadoponowym. Chorego układano na przeciwnym do operowanego boku, na stole przeziernym dla promieni rtg. Operowana kończyna była zginana w stawie kolanowym do kąta około 40º-50º, w celu zmniejszenia napięcia mięśnia trójgłowego łydki, jednocześnie tak, aby pięta znajdowała się przy rogu stołu dla ułatwienia śródoperacyjnej kontroli radiologicznej ramieniem C. Operację wykonywano w niedokrwieniu kończyny z pneumatyczną opaską uciskową napełnioną do około 300 mm Hg. Dostęp boczny rozszerzony rozpoczynał się cięciem skóry, które przypominało kształtem leżącą literę L z zaokrąglonym rogiem i łukowato wygiętym końcem dystalnym (Ryc.44). Górne, krótsze ramię cięcia rozpoczynało się proksymalnie tuż przy wyczuwalnym przedniobocznym brzegu ścięgna Achillesa około 2-4 cm powyżej szczytu kostki bocznej i przebiegało w kierunku podeszwowym, lekko skośnie ku przodowi, tak aby stworzyć z poziomym ramieniem kąt nie mniejszy niż 100 º. Następnie biegło dalej wzdłuż górnego 59

60 Ryc.44. Dostęp boczny rozszerzony-cięcie skórne. brzegu skóry poduszki piętowej do przyczepu ścięgna mięśnia strzałkowego krótkiego. Na końcu cięcie łagodnie zakrzywiało się ku górze, umożliwiając wgląd do stawu piętowosześciennego. Przez cały czas wykonywania cięcia, ostrze utrzymywano prostopadle do skóry. Początkowo cięcie było płytkie, ale w miarę zbliżania do zagięcia ulegało pogłębieniu, tak aby dosięgnąć kość piętową, a następnie ponownie, stopniowo wypłycało się. Taki sposób prowadzenia cięcia miał na celu uniknięcie uszkodzenia nerwu łydkowego oraz ułatwiał wytworzenie płata skórno-podokostnowego. Następnym krokiem było uniesienie płata, które rozpoczynano od odpreparowywania okostnej nożem w rogu cięcia. Kontynuując unoszenie płata odcinano podokostnowo przyczep więzadła piętowo-strzałkowego, a następnie uwalniano ścięgna mięśni strzałkowych w okolicy ich guzka, pozostawiając je w pochewkach i unosząc razem z płatem. Po dojściu do stawu skokowo-piętowego płat był odciągany techniką no touch przy pomocy trzech drutów Kirschnera wprowadzonych kolejno w kostkę boczną, szyjkę kości skokowej oraz w kość sześcienną, które następnie zaginano, tak aby pełniły funkcję retraktorów. Technika ta chroni delikatne ukrwienie uniesionego płata (Ryc.45). Ryc. 45. Sposób retrakcji płata pełnej grubości techniką no touch. Elewator wskazuje wyłamaną boczną ścianę kości piętowej. 60

61 Złamany i wybrzuszony odłam ściany bocznej unoszono i odchylano do tyłu lub umieszczano w soli fizjologicznej, celem uzyskania dostępu do obniżonego odłamu zawierającego boczną część PST, która często ulega zrotowaniu o 90 º (Ryc.46). Odłam ten ostrożnie rozklinowywano umieszczonym pod nim elewatorem. W przypadku złamania typu zmiażdżeniowego, wyjmowano go z rany, oczyszczano ze skrzepów i umieszczano w soli fizjologicznej (Ryc.47). W przypadku złamania typu języka często wystarczyło jego odchylenie do boku. W kolejnym kroku wprowadzano gwintowany gwóźdź Schanza w guz kości piętowej od boku (sposób Benirschke) lub od tyłu (sposób Zwippa), który na zasadzie joy-sticka, służył do rozklinowania, a następnie nastawienia pozostałych odłamów (Ryc.48) [43, 459, 601]. Repozycję odłamów wspomagano dodatkowo elewatorem wprowadzonym od boku w kierunku przyśrodkowym przez pierwotną poprzeczną szczelinę złamania, między odłam guza kości piętowej i odłam górno-przyśrodkowy, zawierający podpórkę kości skokowej (constant). Manipulując jednocześnie gwoździem i elewatorem nastawiano odłam guza kości piętowej do nieprzemieszczonego odłamu podpórkowego, znosząc jego szpotawe i podeszwowe przemieszczenie. Powodowało to odtworzenie długości i wysokości kości piętowej. Uzyskane nastawienie stabilizowano przezskórnie drutami Kirschnera wprowadzanymi w różnych kierunkach pod kontrolą ramienia C. Ryc.46. Widok złamanej kości piętowej po usunięciu wyłamanej bocznej ściany. Elewator wskazuje zrotowany odłam PST złamania typu zmiażdżeniowego. Ryc. 47. Widok czasowo usuniętego odłamu PST złamania typu zmiażdżeniowego. 61

62 A B Ryc.48. Sposób wprowadzenia gwoździa Schanza w guz kości piętowej od boku (A) lub od tyłu (B). Kolejnym etapem była repozycja PST. Wcześniej usunięty na zewnątrz lub tylko odchylony górno-boczny odłam stawowy nastawiano do stałego odłamu podpórkowego w czym była pomocna powierzchnia stawowa piętowa tylna kości skokowej, służąca jako matryca. Istotne w tym momencie było dopasowanie przednio-bocznego rogu górno-bocznego odłamu do tylno-bocznego rogu odłamu przednio-bocznego, tak aby odtworzyć kąt Gissane a. Nastawiony odłam stabilizowano czasowo dwoma drutami Kirschnera, co zapobiegało jego rotacji. Śródoperacyjną kontrolę radiologiczną repozycji PST wykonywano w projekcji Brodena (Ryc.49). Odłamy zespalano płytką piętową ze śrubami stabilnymi kątowo (firma Königsee), ułożoną na bocznej powierzchni kości piętowej, tak aby obejmowała wszystkie odłamy (Ryc.50). W przypadku ryzyka niedostatecznej stabilności odłamu stawowego, wykonywano wcześniej jego dodatkowe zespolenie śrubą wprowadzaną poza płytką, tuż poniżej PST. Zespolenie kontrolowano radiologicznie w projekcji bocznej, osiowej i Brodena (Ryc.51). A B Ryc.49. Sposób wykonania śródoperacyjnej kontroli radiologicznej nastawienia PST w projekcji Brodena (A). Obraz z monitora ramienia C (B). 62

63 Ryc.50. Płytka piętowa ze śrubami stabilnymi kątowo. A B C Ryc.51. Kontrola zespolenia w projekcjach: bocznej(a), osiowej(b), Brodena(C). A B Ryc.52. Zespolenie złamania płytką piętową (A).Wypełnienie ubytku kości piętowej przeszczepami kostnymi mrożonymi (B). 63

64 W przypadku znacznego ubytku kości w okolicy pod PST wypełniano go przeszczepami kostnymi mrożonymi (Ryc.52). Następnie wolny odłam ściany bocznej był ponownie wstawiany na swoje miejsce. Po zakończonym zespoleniu i ułożeniu płata na swoim miejscu, sprawdzano stabilność położenia ścięgien mięśni strzałkowych. Przy pionowym ramieniu cięcia zakładano drenaż ssący. Ranę operacyjną zamykano warstwowo pojedynczymi szwami, zakładanymi od jej końców w kierunku rogu cięcia, co zmniejszało napięcie tkanek i ryzyko martwicy w tej okolicy. Następnie zakładano sterylny opatrunek kompresyjny, a kończynę układano w elewacji i dodatkowo unieruchamiano gipsową longetą tylną. W postępowaniu pooperacyjnym pionizację rozpoczynano w drugiej dobie po operacji z jednoczesnym zakazem obciążania kończyny. Po zdjęciu longety zalecano wczesny ruch w zakresie tolerancji bólu. Obciążanie operowanej kończyny rozpoczynano po 9-10 tygodniach od operacji Przezskórna repozycja z zastosowaniem dystrakcji według Forgona i Zadravecza w modyfikacji własnej Operację wykonywano po upływie krótszego czasu od urazu w porównaniu do ORIF z dostępu bocznego rozszerzonego (średnio 4,8 dnia), dzięki jej małoinwazyjnemu charakterowi. Przed operacją chory otrzymywał profilaktykę przeciwzakrzepową i antybiotykoterapię okołooperacyjną według ogólnie przyjętych schematów. Operację wykonywano w znieczuleniu nadoponowym. Repozycję przeprowadzano według zmodyfikowanej przez autora techniki operacyjnej opisanej uprzednio przez Forgona i Zadravecza [154, 155]. Modyfikacje autorskie polegały na: a) zredukowaniu dystrakcji trzypunktowej do dwupunktowej i wykorzystaniu do tego celu stabilizatora zewnętrznego Monotube (firma Stryker), b) zakładaniu stabilizatora po stronie przednio-bocznej podudzia i stopy, c) wykorzystaniu wielokierunkowej ruchomości zacisków stabilizatora do nastawiania szpotawego przemieszczenia odłamu tylnego (guza) kości piętowej, d) repozycji PST różnymi sposobami dostosowanymi do typu złamania, e) nastawianiu poszerzenia kości piętowej manualnym uciskiem na jej boczną ścianę kości pod kostką boczną, f) zespalaniu złamania wiązką (6-8) drutów Kirschnera [327, 432, 511, 555]. Chorego układano na boku ze złamaną kończyną na górze, umieszczoną na przeziernym stole operacyjnym lub bezpośrednio na lampie ramienia C. Kończyna była zgięta w stawie kolanowym ok , w celu zmniejszenia napięcia mięśnia trójgłowego łydki (Ryc.53A). Do śródoperacyjnej kontroli nastawienia i zespolenia wykorzystano jedno ramię C, ustawione równolegle do stołu operacyjnego (Ryc.53B). Do dystrakcji dwupunktowej zastosowano stabilizator zewnętrzny Monotube z zaciskami o wielokierunkowej ruchomości (Ryc.54). Stabilizator zakładano po stronie przednio-bocznej podudzia i stopy (Ryc.55). Wszczepy stabilizatora o średnicy 5 mm wkręcano poprzez małe cięcia : -pierwszy - od strony przednio-bocznej w 1/3 dalszą trzonu kości piszczelowej, -drugi - w dystalny odłam guza kości piętowej, prostopadle do jego bocznej ściany. Następnie zakładano zaciski oraz belkę kompresyjno-dystrakcyjną stabilizatora. Zacisk proksymalny mocowano nieruchomo zarówno na wszczepie, jak i na belce, natomiast zacisk dystalny mocowano nieruchomo jedynie na wszczepie z pozostawieniem wielokierunkowej 64

65 ruchomości wszczepu względem belki. W tym momencie stabilizator był przygotowany do repozycji części pozastawowej PZKP. Nastawienie rozpoczynano od zniesienia szpotawego przemieszczenia guza kości piętowej, wykonując koślawiący manewr wszczepem umieszczonym w niecałkowicie zablokowanym zacisku dystalnym (Ryc.56). Utrzymując ręcznie uzyskaną repozycję, dystalny wszczep unieruchamiano względem belki w znoszącym szpotawość ustawieniu, poprzez całkowite zablokowanie dystalnego zacisku. Następnie wykonano stabilizatorem dystrakcję stawów skokowego górnego i skokowo-piętowego, która rozszerzała ich jamy oraz rozklinowywała odłamy (Ryc.57). Uzyskana w ten sposób czasowa stabilizacja głównych odłamów złamania (część pozastawowa złamania) ułatwiała nastawienie odłamów stawowych tworzących PST. A Ryc.53. Sposób ułożenia chorego (A) i ustawienia ramienia C (B). B A B Ryc.54. Stabilizator Monotube: A-belka z mechanizmem kompresyjnodystrakcyjnym, B-głowice z wielopłaszczyznową ruchomością, C-wszczepy kostne 5mm, D-prowadnica 65

66 Ryc.55. Sposób założenia stabilizatora. Ryc. 56. Manewr nastawiający szpotawe przemieszczenie guza kości piętowej możliwy dzięki wielokierunkowej ruchomości zacisku stabilizatora. Ryc. 57. Dwupunktowa dystrakcja stawu skokowo-piętowego. 66

67 W następnym etapie wykonywano repozycję PST różnymi sposobami dobranymi do typu złamania. W przypadku złamania typu języka wykonywano manewr Westhuesa/Essex- Loprestiego. Polegał on na wprowadzeniu gwoździa Steinmanna w odłam górno-boczny (odłam języka ) wzdłuż jego długiej osi, bocznie od przyczepu ścięgna Achillesa. Przy jego pomocy dokonywano uniesienia obniżonego odłamu PST. Dodatkowo w razie konieczności zwiększenia efektywności manewru, stosowano elewator wprowadzany z małego cięcia od strony bocznej kości piętowej (Ryc.58) [459, 466]. A Ryc. 58. Manewr Westhuesa/Essex-Loprestiego (A i B). B C D Ryc. 58. Manewr Westhuesa/Essex-Loprestiego - śródoperacyjny obraz z monitora ramienia C (C i D). W złamaniach typu zmiażdżeniowego stosowano odmienne, bardziej złożone techniki. Jedną z nich było nastawienie PST przy pomocy pobijaka kostnego wprowadzanego przez małe cięcie od strony podeszwowej, czasami wspomagane elewatorem wprowadzanym z małego cięcia po stronie bocznej kości piętowej (Ryc.59) [345, 472, 475, 511, 531]. 67

68 A B1 B2 Ryc. 59. Nastawienie PST przy pomocy pobijaka (A) i śródoperacyjny obraz z monitora ramienia C (B1 i B2). Inną techniką była repozycja przy pomocy gwoździa Steinmanna wprowadzanego bocznie i do przodu od przyczepu ścięgna Achillesa oraz jednocześnie poniżej przemieszczonego górno-bocznego odłamu PST. Połączono to z uniesieniem go elewatorem wprowadzonym od strony bocznej kości piętowej lub pobijakiem od strony podeszwowej (Ryc. 60) [231, 345, 466, 555]. W celu potwierdzenia prawidłowego nastawienia PST wykonywano śródoperacyjne badanie radiologiczne w projekcji Brodena (Ryc. 61). Ten etap operacji kończył się kompresją pięty, czyli manualnym uciskiem na boczną ścianę kości piętowej tuż pod kostką boczną. Znosił on jej wybrzuszenie i tym samym zmniejszał ryzyko wystąpienia konfliktu ze ścięgnami mięśni strzałkowych (Ryc. 62) [511, 555]. Po osiągnięciu prawidłowego nastawienia złamania pod kontrolą ramienia C, wykonywano jego zespolenie przy pomocy wiązki drutów Kirschnera (Ryc. 63). W zależności od typu złamania i stopnia jego rozfragmentowania wprowadzano wielokierunkowo 6-8 drutów, od tyłu i nieco bocznie w kierunku wyrostka przedniego i podpórki kości skokowej, tak aby zabezpieczać nastawienie zarówno PST, jak i części pozastawowej złamania. W niektórych przypadkach w celu zwiększenia stabilności zespolenia, druty Kirschnera (nie więcej niż dwa ) wprowadzano do kości skokowej (transfiksja) [176, 327, 406, 511, 555]. Na koniec druty Kirschnera zaginano nad skórą i zakładano opatrunek kompresyjny typu Jonesa, a kończynę układano w elewacji. 68

69 W postępowaniu pooperacyjnym zalecano wczesny ruch w zakresie tolerancji bólu. Pionizację rozpoczynano w drugiej dobie po operacji z jednoczesnym zakazem obciążania operowanej kończyny. Obciążanie rozpoczynano w zależności od typu złamania, między 10 a 12 tygodniem od operacji. A Ryc.60 A. Nastawienie PST przy pomocy gwoździa Steinmanna od tyłu i elewatora od boku (A). B1 B2 Ryc.60 B1 i B2. Nastawienie PST przy pomocy gwoździa Steinmanna od tyłu i elewatora od boku - śródoperacyjny obraz z monitora ramienia C (B1 i B2). 69

70 Ryc.61. Śródoperacyjna kontrola radiologiczna nastawienia PST w projekcji Brodena. Ryc.62 Ucisk bocznej ściany kości piętowej. A B C Ryc.63 Kontrola radiologiczna zespolenia w projekcjach: bocznej (A), osiowej (B) i Brodena (C). 70

71 1.7. POWIKŁANIA Złamania kości piętowej zagrożone są potencjalnie ciężkimi powikłaniami. Złożona anatomia okolicy tyłostopia, a przede wszystkim pokrycie tkanek miękkich cienką skórą z niewielką warstwą tkanki podskórnej i niekorzystne warunki unaczynienia decydują o dużej wrażliwości na uraz oraz trudnościach w postępowaniu leczniczym [115, 120, 162, 233, 256, 285, 425, 530, 558] Powikłania rany pooperacyjnej Powikłania rany pooperacyjnej dotyczą przede wszystkim otwartej repozycji z dostępu bocznego rozszerzonego i obustronnego oraz w mniejszym stopniu z dostępów ograniczonych (przez zatokę stępu) i najmniejszym metod przezskórnych. Ogólnie można je podzielić na powikłania lekkie (martwica brzegów rany, rozejście się brzegów rany, infekcja powierzchowna) i ciężkie (infekcja głęboka, zapalenie kości). Badania wykazały wysoki odsetek powikłań rany w zakresie od 1,5% do 32,8%, nawet przy dużej staranności w postępowaniu z tkankami miękkimi, jak chociażby stosowanie atraumatycznej techniki uniesienia płata "no touch" [3, 12, 21, 52, 93, 145, 153, 216, 285, 313, 315, 425, 476, 567, 568, 592, 594]. Martwica brzegów rany operacyjnej jest najczęstszym powikłaniem otwartej repozycji złamania kości piętowej z dostępu bocznego rozszerzonego. Częstość jej występowania określana jest od 0,4% do 20% przypadków leczonych z dostępu bocznego rozszerzonego i dotyczy zazwyczaj rogu cięcia. Natomiast z dostępem obustronnym związane jest 27 % przypadków tego powikłania (Ryc.64) [3, 42, 43, 52, 153, 190, 216, 305, 426, 425, 507, 520, 602]. Ryc.64. Przykład martwicy brzegów rany pooperacyjnej. W wyniku martwicy może dojść do rozejścia się brzegów rany pooperacyjnej nawet po 4 tygodniach, pomimo jej prawidłowego zamknięcia [3, 42, 122, 216, 222, 315, 458]. Dostęp ograniczony przez zatokę stępu wprowadzono w celu zmniejszenia odsetka powikłań rany pooperacyjnej, których występowanie sięga w tym przypadku 15%, a w przypadku metod przezskórnych do 6% chorych [145, 282, 309, 310, 356, 416, 430, 476, 498, 565, 554, 568]. Celem zmniejszenia ryzyka wystąpienia tego powikłania konieczny jest staranny dobór chorych do właściwej metody leczenia [3, 12, 26, 102, 120, 122, 153, 162, 285, 485, 511, 538, 548, 554, 568, 579, 594]. W przypadku otwartej repozycji należy 71

72 odroczyć operację do czasu poprawy stanu tkanek miękkich, w ocenie których pomocny jest objaw zmarszczenia skóry [327, 547, 568]. Podczas operacji należy stosować atraumatyczną technikę operacyjną, prawidłowo preparować płat skórno-podokostnowy, odłamy zespalać płytkami niskoprofilowymi, a ranę zamykać bez napięcia za pomocą zmodyfikowanej techniki Allgöwera-Donatiego. Nie należy przedłużać czasu niedokrwienia kończyny. Po operacji obowiązuje właściwa pielęgnacja rany, poprzez częstą zmianę opatrunków i ewakuację krwiaków, zagrażających gojeniu się płata [20, 43, 120, 425]. Z chwilą rozpoznania martwicy, konieczne jest podjęcie natychmiastowego działania. Polega ono na częstej zmianie opatrunków, zapobiegającej maceracji skóry i pogłębianiu się martwicy. Niezwykle ważna jest stała łagodna elewacja kończyny, ograniczenie chodzenia i wstrzymanie ćwiczeń, aby nie dopuścić do rozejścia się brzegów rany. Leczenie ogólne obejmuje stosowanie leków przeciwobrzękowych i wazodylatacyjnych. W razie pojawienia się wydzieliny ropnej należy wykonać chirurgiczne oczyszczenie rany i podać doustnie antybiotyki. W przypadku procesu powierzchownego takie postępowanie jest zazwyczaj wystarczające. Przy braku postępu gojenia i pogłębianiu się martwicy konieczne jest operacyjne zamknięcie rany z zastosowaniem płata skórno-powięziowego w czym pomocny może być algorytm opracowany przez Cavadasa (Ryc.65) [3, 42, 52, 66, 84, 122, 201, 285, 305, 315, 458, 592]. A Ryc. 65. Przykład głębokiej martwicy rany pooperacyjnej (A). W dnie rany widoczna płytka piętowa (B). Infekcja powierzchowna rany pooperacyjnej po ORIF z dostępu bocznego rozszerzonego występuje od 8,3%do 25% chorych. W takich przypadkach najczęściej można pozostawić zespolenie. Ranę należy oczyścić chirurgicznie, kończynę unieruchomić, a chory powinien otrzymywać przez sześć tygodni antybiotykoterapię empiryczną lub celowaną [22, 93, 153, 182, 315, 458]. Infekcja głęboka spotykana jest rzadziej i występuje od 1,3 do 7% przypadków ORIF. Może ona doprowadzić do przewlekłego zapalenia kości (2,5%) [17, 22, 42, 66, 216, 425, 458]. Jeśli dojdzie do rozwoju głębokiej infekcji, konieczne staje się usunięcie zespolenia oraz radykalne, często wielokrotnie powtarzane wycinanie ogniska zapalnego połączone z sześciotygodniową celowaną antybiotykoterapią pod kontrolą posiewów materiału śródoperacyjnego [3, 42, 122, 216, 315, 425, 458, 592]. B 72

73 W celu opanowania procesu zapalnego korzystne jest miejscowe stosowanie antybiotyku, który zawarty jest w kulkach z cementu kostnego PMMA oraz terapia podciśnieniowa rany (vacuum).w razie nieskuteczności takiego postępowania niezbędne staje się pokrycie ubytku tkanek miękkich płatem skórno-powięziowym. W ciężkich przypadkach, czasami, konieczna jest częściowa lub całkowita kalkanektomia, a nawet amputacji kończyny [20, 58, 84, 93, 275, 327, 425, 458, 529] Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych (ZCPP) ZCPP jest poważnym powikłaniem, które występuje w około 10% przypadków złamań kości piętowej i może doprowadzić do ciężkich i trwałych uszkodzeń stopy [59, 62, 143, 197, 337, 338, 366, 369]. Złamanie kości piętowej powoduje zwiększenie ciśnienia w obrębie, zawierającej mięśnie, zamkniętej anatomicznie przestrzeni, jaką jest przedział powięziowy. Dochodzi do tego na skutek zwiększenia jego zawartości spowodowanego krwawieniem ze złamanej kości oraz wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych i obrzęku [271, 272]. W sytuacji nie leczonego ZCPP rozwija się niedokrwienie, co powoduje przykurcze mięśni, a następnie ich martwicę i zwłóknienie. Objawia się to zanikiem i sztywnością mięśni oraz szponiastą deformacją palców (przykurcz Volkmanna). Dochodzi do zwyrodnienia nerwów, dającego trwałe zaburzenia czucia i uporczywy ból oraz pojawiają się zmiany troficzne skóry. W efekcie końcowym stopa zostaje trwale upośledzona i w najcięższych przypadkach może zaistnieć konieczność jej amputacji [240, 247, 271, 358, 456, 467, 534]. Rozpoznanie rozwijającego się lub rozwiniętego ZCPP nie jest łatwe, ponieważ nie ma szczególnie charakterystycznych objawów klinicznych, nie mniej badanie przedmiotowe stanowi podstawę diagnostyki [451]. Potencjalnie powikłanie może rozwinąć się po urazie wysokoenergetycznym. W badaniu klinicznym uwagę zwraca obrzęk. Jego rozmiar zależy od czasu jaki upłynął po urazie, wielkości przemieszczenia i metody leczenia, ale nie jest on bezpośrednio związany z rozwojem ZCPP [167, 369]. Ważnym, klinicznym wskaźnikiem jest natura bólu. Chory ze złamaniem kości piętowej i początkiem ZCPP opisuje go jako uporczywy, palący, z parestezjami na całej stopie i słabo reagującym na leki przeciwbólowe. Nasila się on przy próbach biernych ruchów palcami. Parestezje i deficyty neurologiczne są pomocne w diagnostyce, ale nie są absolutnie niezawodnymi objawami rozwijającego się ZCPP. Tylko bezpośrednie i powtarzane pomiary ciśnienia wewnątrzprzedziałowego mogą dostarczyć dokładnych informacji o sytuacji wewnątrz przestrzeni powięziowych stopy [143, 366, 373, 448]. Jeżeli ciśnienie stale wzrasta w jednym z przedziałów (przyśrodkowym, bocznym, centralnym, międzykostnym) wskazana jest fascjotomia, choć nie ma jednomyślności co do jego wartości wymagającej wykonania odbarczenia. Najczęściej przyjmuje się, że fascjotomia jest wskazana przy ciśnieniu całkowitym przekraczającym 30 mm Hg lub gdy różnica między ciśnieniem tętniczym rozkurczowym, a ciśnieniem wewnątrzprzedziałowym wynosi mm Hg [62, 211, 263, 337, 354, 362, 448, 572, 573] Zespół Sudecka (zespół algoneurodystrofii, complex region pain syndrome typ 1, kauzalgia) Zespół ten może rozwinąć się zarówno po leczeniu operacyjnym jak i nieoperacyjnym, powodując różnego stopnia upośledzenie funkcji stopy [228]. 73

74 Stan ostry charakteryzuje się palącym bólem, nieproporcjonalnie dużym do rozległości urazu i opornym na narkotyczne leki przeciwbólowe. Chory może doświadczać bólu przy dotyku i biernej ruchomości, nietolerancji zimna oraz tkliwości w kontakcie z odzieżą czy pościelą. Wg Myersona i Quilla blokada nerwu piszczelowego nie łagodząca objawów klinicznych potwierdza rozpoznanie [370]. W fazie dystroficznej skóra kończyny jest sina, zimna i wilgotna, a radiogramy pokazują niejednolitą, rozsianą osteopenię ze zwiększonym wychwytem w trzyfazowym badaniu scyntygraficznym. W stanie atrofii zmiany pogłębiają się, skóra staje się blada i błyszcząca z wyraźnym brakiem fałdów skórnych, zanikiem mięśni oraz przykurczem stawów. W radiogramach widoczna jest wyraźna osteopenia [197, 459]. Leczenie stanu ostrego polega na stosowaniu środków farmakologicznych, takich jak gabapentyna czy amitryptylina oraz fizykoterapii. W stadium przewlekłym choroby, szczególnie u chorych z dystrofią lub atrofią, stosowane są blokady lędźwiowych nerwów układu sympatycznego [286, 459] Zrost z przemieszczeniem odłamów Wygojenie złamania kości piętowej z przemieszczeniem powodującym utratę jej wysokości i poszerzenie obrysów, uważane się za poważne powikłanie. W porównaniu z przetrwałym przemieszczeniem stawowym jest trudniejszym problemem leczniczym. Zaburzenie kształtu kości piętowej łączy się z utratą kongruencji stawów i prowadzi do zmian zwyrodnieniowych, uwięźnięciem ścięgien mięśni strzałkowych i zapaleniem nerwu łydkowego. Klinicznie, manifestuje się to bólem i niewydolnością chodu (Ryc.66) [63, 65, 67, 88, 93, 136, 145, 233, 240, 247, 318, 353, 414, 447, 460, 503, 513, 535, 567, 568]. Utrata wysokości kości piętowej jest dobrze widoczną deformacją, która może powodować niewielkie skrócenie kończyny. Związane z nią, poziome ustawienie kości skokowej wywołuje przedni konflikt piszczelowo-skokowy (anterior ankle impingement). Szyjka kości skokowej i przedni brzeg dalszego końca kości piszczelowej wchodzą ze sobą w kontakt. Stan ten wymaga usztywnienia skokowo-piętowego z odtworzeniem wysokości kości piętowej przy pomocy przeszczepu kostnego [80, 87, 414]. Zmniejszenie wysokości kości piętowej, szczególnie w złamaniach typu zmiażdżeniowego według Essex-Loprestiego, może również doprowadzić także do powstania bolesnego tylnego konfliktu pomiędzy zdeformowaną kością piętową a kością skokową i tylną krawędzią końca dalszego kości piszczelowej (posterior ankle impingement ). Stosuje się w tych przypadkach odbarczenie artroskopowe [318]. Poszerzenie kości piętowej spowodowane wybrzuszeniem bocznej ściany kości piętowej powoduje konflikt ze ścięgnami mięśni strzałkowych, który w wielu przypadkach wymaga leczenia operacyjnego. Zdaniem Bralyego, ból w okolicy kostki bocznej częściej jest wynikiem deformacji ściany bocznej kości piętowej powodującej ucisk na ścięgna i usidlenie nerwu łydkowego, niż współistniejących zmian zwyrodnieniowych. W takich przypadkach zaleca on wykonanie bocznej dekompresji, czyli ścięcia bocznej wyrośli kostnej i tenolizy ścięgien [63, 91, 197, 240, 370, 414, 460, 458]. Utrata długości kości piętowej wiąże się z przetrwałym szpotawym przemieszczeniem odłamu tylnego i może wpływać na zakres ruchomości w stawie skokowym dolnym. Klinicznie przejawia się to deformacją bocznego obrysu stopy oraz nadmiernym zużyciem bocznej krawędzi buta [358, 370, 389]. 74

75 A B C Ryc.66. Widok deformacji kości piętowej w wyniku zrostu w nieprawidłowym ustawieniu odłamów po PZKP w trójwymiarowym badaniu tomografii komputerowej (A,B,C). Widoczne jest poszerzenie kości piętowej ze szpotawym przemieszczeniem odłamu guza oraz wypuklenie jej ściany bocznej. Analogiczne obrazy prawidłowej kości piętowej (D,E,F). Powyższe deformacje zaburzają anatomiczne ustawienie powierzchni stawowych i powodują uwięźnięcie kości skokowej w swoistych kleszczach kostnych zniekształconej kości piętowej. Powstające w tym miejscu zwłóknienie, razem ze zmianami w torebce stawowej i więzadłach, powoduje bolesną artrozę włóknistą. Stan ten wymaga trudnej i ryzykownej artrodezy dystrakcyjnej skokowo-piętowej, odtwarzającej wysokości kości piętowej w celu zachowania funkcji stawu skokowo-goleniowego [27, 38, 80, 88, 136, 146, 225, 234, 308, 447, 539, 590] Uwięźnięcie i zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych Uwięźnięcie ścięgien mięśni strzałkowych to powikłania występujące głównie po leczeniu nieoperacyjnym. Spowodowane są one przemieszczeniem bocznej ściany kości piętowej. Powoduje to ucisk ścięgien w wyniku ich przesunięcia pod kostkę boczną. Do uwięźnięcia ścięgien może dojść także po otwartej repozycji. Często występuje przy dojściu Kochera (operacja sposobem Palmera), gdzie podczas dostępu do stawu skokowego dolnego uwalnia się ścięgna z pochewek. Problem ten został w znaczącym stopniu rozwiązany po wprowadzeniu dostępu bocznego rozszerzonego. Uszkodzenie ścięgien, szczególnie w 75

76 okolicy przedniej, węższej części kości piętowej, może być także spowodowane przez wystającą płytkę i głowy śrub. Stosuje się wówczas leczenie nieoperacyjne w postaci masaży i rozciągania. Jeżeli nie nastąpi zmniejszenie bólu, konieczna jest tenoliza lub usunięcie zespolenia [91, 194, 240, 458]. Zwichnięcie ścięgien mięśni strzałkowych może zostać rozpoznane przed operacją, podczas badania palpacyjnego okolicy kostki bocznej. Dochodzi do niego na skutek przemieszczenia ściany bocznej kości piętowej. Po jej nastawieniu, w większości przypadków ścięgna powracają na swoje miejsce. Do przemieszczenia ścięgien może także dojść w czasie repozycji i zespalania złamania. W celu przywrócenia ich stabilności konieczna jest rekonstrukcja górnego troczka ścięgien mięśni strzałkowych [343, 494, 502] Uszkodzenie nerwów skórnych Jatrogenne uszkodzenie nerwów czuciowych jest najczęstszym powikłaniem neurologicznym związanym z dostępem bocznym. Dotyczy to szczególnie nerwu łydkowego z powodu jego obecności w pobliżu proksymalnego i dystalnego końca cięcia. Uszkodzenie to występuje w 15% przypadków jako przemijająca lub trwała neuropraksja, całkowita utrata czucia, nerwiak i owrzodzenie skóry. Zaleca się leczenie nieoperacyjne, a w przypadku bolesnego nerwiaka jego wycięcie. Do zapalenia nerwu łydkowego może doprowadzić jego mechaniczne podrażnienie przez nieprawidłowo zrośnięte odłamy [201, 315, 459] Uwięźnięcie nerwu piszczelowego tylnego Występuje gdy zbliznowaciałe tkanki miękkie, nieprawidłowo zrośnięte odłamy i wyrośla kostne kolidują po stronie przyśrodkowej z nerwem piszczelowym tylnym. Chory odczuwa ból po stronie przyśrodkowej pięty z towarzyszącymi parestezjami wzdłuż przebiegu nerwu, zarówno w nocy jak i w czasie aktywności dziennej. Rozpoznanie potwierdzają miejscowe injekcje anestetyków podawane do kanału stępu lub badanie elektroneurograficzne. Leczenie nieoperacyjne jest takie samo, jak w przypadkach uszkodzenia nerwów skórnych. W przypadku niepowodzenia, należy rozważyć chirurgiczną neurolizę i odciążenie nerwu piszczelowego tylnego połączonego z wycięciem wyrośli kostnych [281, 315, 370, 372] Zespół poduszki piętowej Przewlekły ból poduszki piętowej po złamaniu kości piętowej może być wynikiem bliznowacenia jej unikalnej przegrodowej architektury. Sallic i Blum w 1948 roku zalecali odnerwienie czuciowe. Inni autorzy uważają, że dolegliwości bólowe po leczeniu operacyjnym nie zmniejszają się. Możliwości leczenia tego powikłania pozostają ograniczone do miękkiej wkładki lub ortezy [32, 197, 268, 294, 307, 456, 459, 534] Wyrośla kostne Po złamaniu kości piętowej mogą powstać bolesne wyrośla kostne po stronie podeszwowej (Ryc.67). Leczenie nieoperacyjne ograniczone jest do stosowania miękkiej wkładki. Jeżeli jest nieskuteczne należy rozważać leczenie operacyjne. Technikę ich usuwania opisał Cotton w 1921 roku, zwracając uwagę na unikanie cięć po stronie podeszwowej, po których tworzą się bolesne blizny [459, 514]. 76

77 Ryc.67. Radiogram kości piętowej w projekcji bocznej pokazujący pourazową wyrośli kostną na jej podeszwowej stronie jako następstwo PZKP Zmiany zwyrodnieniowe pourazowe Przemieszczenia wewnątrzstawowe są przyczyną rozwoju pourazowej choroby zwyrodnieniowej stawu skokowego dolnego. Częstość jej występowania sięga 62,9%. Stopień rozwoju zmian zwyrodnieniowych związany jest z rozległością uszkodzenia chrząstki stawowej podczas urazu i nie zależy od metody leczenia złamania [67, 68, 349, 370, 389, 460, 554, 567, 568]. Sanders w swoich badaniach zaobserwował, że może ona powstać nawet w przypadkach anatomicznego nastawienia PST. W przypadku obecności objawów radiologicznych artrozy pourazowej oraz bólu tyłostopia należy zweryfikować, gdzie znajduje się źródło bólu. W tym celu podaje się do stawu skokowego dolnego 1% lignokainę. Jeżeli ból ustępuje, można próbować metodami nieoperacyjnymi, takimi jak: modyfikacja obuwia, ortezy, niesterydowe leki przeciwzapalne. Jeśli te środki zawiodą, konieczne staje się wykonanie usztywnienia skokowo-piętowego [197, 458, 463]. Zmiany zwyrodnieniowe stawu piętowo-sześciennego są w zasadzie dobrze tolerowane i izolowane usztywnienie jest rzadko wskazane. Jeżeli jednak jest ono niezbędne w tej okolicy, to zazwyczaj przy wskazaniach do podwójnej lub potrójnej artrodezy [120]. 77

78 2. CEL PRACY Warunkiem uzyskania dobrego wyniku klinicznego leczenia PZKP jest odtworzenie prawidłowej anatomii kości piętowej. Jedynym sposobem aby to osiągnąć jest leczenie operacyjne, co zostało dobrze udokumentowane w piśmiennictwie. Rekomendowanym sposobem leczenia większości typów tych złamań jest ORIF. Liczne przeciwwskazania do otwartej repozycji znacząco ograniczają liczbę chorych kwalifikujących się do tej metody. W takich przypadkach bezpieczniejsze są małoinwazyjne techniki przezskórne. Szeroko rozpowszechniona w Polsce, przezskórna metoda Westhuesa przeznaczona do złamań typu języka w świetle badań Tornetty, okazała się skuteczna tylko w ich postaci pozastawowej (Sanders IIC). Analiza wyników leczenia tą metodą, przeprowadzona przez autora pracy, potwierdziła niedostateczne odtworzenie anatomii kości piętowej w przypadku przezstawowych dwufragmentowych złamań typu języka (Sanders IIA, IIB), a tym bardziej w złamaniach bardziej złożonych (Sanders III). Zapotrzebowanie na bezpieczną i zarazem skuteczną metodę, umożliwiającą zaopatrzenie wszystkich typów PZKP, skłoniły autora prezentowanego badania do opracowania takiego właśnie sposobu leczenia. Na podstawie przykładów z piśmiennictwa oraz własnego doświadczenia w leczeniu złamań kości piętowej metodą ORIF, autor dokonał modyfikacji przezskórnej metody leczenia Forgona i Zadravecza z dystrakcją w celu dostosowania jej do realiów pracy i możliwości sprzętowych oddziałów urazowych w Polsce [154, 155, 472, 475, 511, 531]. W związku z tym, do wykonania śródoperacyjnej dystrakcji postanowiono wykorzystać stabilizator zewnętrzny ogólnego przeznaczenia, a do zespolenia odłamów powszechnie dostępne druty Kirschnera. W prezentowanej pracy autor przedstawia własne wyniki leczenia metodą ORIF oraz techniką przezskórną opisując je przy pomocy parametrów radiologicznych oraz skal oceny czynnościowej. Określone zostają również korzyści jakie przynosi dystrakcja w leczeniu PZKP. Celem prezentowanej pracy było: 1. porównanie wyników własnych leczenia operacyjnego PZKP techniką przezskórną z dystrakcją w modyfikacji własnej (MIO) z metodą otwartej repozycji (ORIF), 2. ocena skuteczności prezentowanej techniki przezskórnej jako metody mogącej stanowić alternatywę dla ORIF. 78

79 3. MATERIAŁ I METODY 3.1. Materiał Do badania włączono 64 chorych z przemieszczonym PZKP u których uskok PST oceniany tomograficznie przekraczał 3 mm. 33 chorych było leczonych metodą ORIF (grupa ORIF) - dane zebrano w schemacie badań retrospektywnych z lat Drugą grupę chorych stanowiła grupa prospektywna 31 chorych leczonych m etodą przezskórną w latach w modyfikacji własnej (grupa MIO). Wszystkie operacje wykonywane były przez autora pracy. Grupa MIO składała się z 31 chorych leczonych techniką małoinwazyjną według własnej modyfikacji (u 6 chorych operowano złamania obu kości piętowych). Tą techniką wykonano 37 operacji. Grupa ORIF składała się z 33 chorych leczonych otwartą repozycją i zespoleniem wewnętrznym (u 10 chorych operowano złamania obu kości piętowych). Tą techniką wykonano 45 operacji. Łącznie leczono 57 mężczyzn (89,1%) i 7 kobiet (10,9%). W grupie ORIF było 29 mężczyzn (87,9%) i 4 kobiety (12,1%), w grupie MIO 28 mężczyzn (90,3%) i 3 kobiety (9,7%). Średni wiek chorych wynosił 42,6±12,4 lat (zakres: 22 do 65) ; w grupie ORIF 41,4±11,3 lat, a w grupie MIO 43,9±13,6 lat. Najczęstszą przyczyną urazu w obu grupach był upadek z wysokości, u 61 chorych (95,3%); w grupie ORIF 32 przypadki (96,96%), a w grupie MIO 29 przypadków (93,5%). Pozostałe 3 (4,7%) złamania powstały na skutek wypadku komunikacyjnego. Złamania obustronne występowały u 16 chorych (25%); w grupie ORIF - 10 (30,3%), natomiast w grupie MIO - 6 (19,4%). Kryterium włączenia: złamanie kości piętowej z przemieszczeniem (uskok PST ocenianej tomograficznie ponad 3 mm) i wiek chorych między 18 i 65 rokiem życia. Kryterium wyłączenia: brak pisemnej zgody na udział w badaniu oraz przeciwwskazania do ORIF w przypadku grupy ORIF. 79

80 3.2. Schemat badania Badanie miało charakter retrospektywnej oceny wyników leczenia dwiema metodami (MIO i ORIF). Utworzono dwie grupy: pierwszą była grupa historyczna chorych leczonych metodą ORIF (dane pozyskano z historii chorób), a drugą była grupa prospektywna MIO (wyniki chorych leczonych tą metodą były gromadzone prospektywnie od roku 2012 do 2015). Chorzy byli poddani badaniom przed operacją, po jej wykonaniu i w obserwacji odległej między 10 a 60 miesiącem od operacji. Każdy chory po urazie miał wykonane radiogramy w projekcjach bocznej i osiowej, oraz badanie TK w projekcjach pół-czołowej 30º, osiowej, strzałkowej i przestrzennej (3D). Na radiogramach w projekcjach bocznej i osiowej dokonywano pomiarów kątów Böhlera, Gissane a i Preissa. Na projekcji pół-czołowej 30 badania TK oceniano wielkość przemieszczenia w obrębie PST. Złamania klasyfikowane były według podziału Essex-Loprestiego (typ języka i typ zmiażdżeniowy) oraz podziału Sandersa (typ II i III) na podstawie radiogramów z wykorzystaniem obrazów tomograficznych w projekcji pół-czołowej 30 najszerszego przekroju powierzchni stawowej tylnej kości skokowej. Następnie po operacji wykonywano kontrolne badanie radiologiczne w projekcji bocznej i osiowej, na których oceniano nastawienie PZKP, dokonując pomiarów kątów Böhlera, Gissane a i Preissa. W obserwacji odległej wykonywano badanie radiologiczne w projekcjach bocznej i osiowej obu kości piętowych (leczonych i zdrowych), na których mierzono długość, wysokość i szerokość kości piętowej oraz kąty Böhlera, Gissane a i Preissa. Pomiary kości piętowej wykonano wzorując się na pracach Popelki i Schepersa [412, 473]. Ponadto oceniano stan kliniczny (zgięcie grzbietowe i podeszwowe w stawie skokowym górnym oraz inwersję i ewersję tyłostopia), a także stan czynnościowy przy pomocy skal Creighton-Nebraska, Maryland Foot Score i American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). Wykonano także pomiary 18 zdrowych kości piętowych u osób, które nie przebyły PZKP w sposób analogiczny do tych, jakie wykonano w grupach MIO i ORIF. 80

81 Analiza wyników tych badań polegała na: 1) wykazaniu równoważności metod MIO i ORIF pod względem dwóch wybranych parametrów zmierzonych po operacji: długości kości piętowej i kąta Böhlera, 2) porównaniu wyników czynnościowych oraz wymiarów kości piętowej oraz korelacji między nimi po operacji i w obserwacji odległej (w szczególności analizowano te zagadnienia w kontekście różnic między grupami MIO i ORIF) Analiza statystyczna Analiza statystyczna polegała na porównaniu metody repozycji kości piętowej sposobem MIO zmodyfikowanym przez autora z metodą ORIF. Wykonując analizę statystyczną posługiwano się systemem SAS (wersja 12.4 z roku 2018). Wykorzystano: - test Manna-Whitneya dla porównania grupy MIO z grupą ORIF pod względem zmiennych ilościowych, - dokładny test Fishera dla porównania grup pod względem czynników jakościowych, - krzywe Kaplana-Meiera i test logarytmicznych rang do oszacowania czasu osiągnięcia punktów końcowych tj. czas operacji, czas hospitalizacji i czas pobytu w szpitalu po operacji i porównania pod względem tych parametrów grupy badanej z kontrolną, - analizę proporcjonalnych zagrożeń Cox a w celu wykluczenia wpływu warunków początkowych na czasy osiągnięcia punktów końcowych, - test Schuirmanna [238] w celu wykazania równoważności metod operacji pod względem wysokości i kąta Böhlera kości piętowej po operacji oraz - analizę korelacji w celu zbadania powiązań pomiędzy zmiennymi ilościowymi takimi jak: długość, szerokość i wysokość kości piętowej oraz kąty Böhlera, Gissane a i Preissa. Siłę związku wyrażano współczynnikiem korelacji Spearman a przyjmując standardowy poziom istotności P<0,05. Metodologiczne aspekty pracy oparto na podręczniku G. van Belle i wsp., a w rozstrzyganiu technicznych i metodologicznych aspektów pracy posłużono się dokumentacją systemu SAS [469, 543]. 81

82 3.4. Punkty końcowe Punktami końcowymi były: 1) parametry radiologiczne: - długość, szerokość i wysokość kości piętowej, - kąty: Böhlera, Gissane a i Preissa, 2) parametry kliniczne: - zgięcie grzbietowe i podeszwowe stawu skokowego górnego, - inwersja i ewersja tyłostopia, - skale oceny wyników czynnościowych: Creighton-Nebraska, Maryland Foot Score i AOFAS, - czasy: operacji, hospitalizacji i pobytu w szpitalu po operacji. Czas obserwacji od operacji do oceny odległej wynosił od 10 do 60 miesięcy. Badanie przeprowadzono po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie (Uchwała Komisji Bioetycznej nr 30/PB/2013 z dnia ). Wszystkie rysunki do niniejszego opracowania wykonał autor. Zdjęcia radiologiczne i śródoperacyjne pochodzą ze zbiorów autora pracy oraz dokumentacji medycznej chorych operowanych w SPSK im. A. Grucy w Otwocku. 82

83 4. WYNIKI Stwierdzono (Tab. 1), że grupa MIO i ORIF nie różniły się pod względem wieku, płci i typów złamań według podziału Sandersa i podziału Essex-Loprestiego. W badanym materiale było 22 złamań (34,4%) typu języka i 42 złamań (65,6%) typu zmiażdżeniowego według podziału Essex-Loprestiego oraz 54 złamania (86%) typu II i 9 złamań (14%) typu III według podziału Sandersa. Tabela 1: Liczba poszczególnych typów złamań w grupach MIO i ORIF. grupa MIO grupa ORIF p Wiek 43,9±13,6 lat 41,4±11,3 lat p<0,417 płeć męska 90,3% 88,6% p<0,999 typ wg Sandersa: II A II B II C III 17 (55%) 6 (19%) 3 (10%) 5 (16%) 17 53% 7 22% 4 13% 4 13% p<0,999 typ wg Essex Loprestiego: języka zmiażdżeniowy 35% 65% 33% 67% p<0, Ocena równoważności grup MIO i ORIF Parametry kluczowe dla oceny skuteczności operacji (wysokość kości piętowej i kąt Böhlera) zostały poddane analizie równoważności. Przyjęto, że różnica 3 mm dla pomiaru wysokości kości piętowej równa 1 SD (ang. standard deviation; odchylenie standardowe) odzwierciedla dopuszczalną zmienność pomiaru wynikającą z warunków operacji. Analogiczna wartość dla kąta Böhlera wynosiła 6.0 (Tab. 2). W konsekwencji dolne i górne ograniczenie dla różnicy średnich wartości wysokości kości piętowej wynosiło -4,95 i +4,95, a dla kąta Böhlera odpowiednio -4,55 i +4,55 (Tab. 2). Ponieważ przedział ufności dla różnicy średnich wartości wysokości kości piętowej pomiędzy grupami ORIF i MIO (-0,7 mm) zawierał się pomiędzy, wyznaczonym uprzednio, dolnym i górnym ograniczeniem (Tab.2), można na podstawie testu Schuirmanna wnioskować o równoważności grup MIO i ORIF pod względem wysokości kości piętowej i pod względem kąta Böhlera, albowiem przedział 83

84 ufności dla średniej różnicy (-1,3 ) również zawierał się pomiędzy wyznaczonymi ograniczeniami. Tabela 2. Analiza równoważności metod operacji pod względem kluczowych parametrów RTG: wysokości i kąta Böhlera kości piętowej po operacji. Analiza równoważności (Equivalence Analysis) - test Schuirmanna poziom 0.05 Wysokość kości piętowej po operacji grupa N Średnie ± SD Zakresy MIO 31 50,4 ± 2,9 45,0 57,0 ORIF 33 51,1 ± 3,1 43,0 56,0 różnica -0,7 ± 3,0 różnica istotna klinicznie = SD = 3,0 ograniczenie ograniczenie dolne 90% CL dla średniej górne Ocena ,95 < (-1,92 +0,58) <4,95 Równoważność Kąt Böhlera kości piętowej po operacji grupa N Średnie ± SD Zakresy MIO 31 27,9 ± 6,4 15,0 40,0 ORIF 33 29,2 ± 6,5 18,0 40,0 różnica -1,3 ± 6,4 różnica istotna klinicznie = SD = 6,0 ograniczenie ograniczenie dolne 90% CL dla średniej górne Ocena ,55 < (-4,02 +1,34) < 4,55 Równoważność 4.2. Wyniki przedoperacyjne (Tab.3) Przed operacją wyniki radiologiczne długości, szerokości i wysokości kości piętowej oraz kąty Böhlera i Preissa nie różniły się istotnie pomiędzy grupą MIO i ORIF. Jedynie kąt Gissane a był istotnie (P<0,0075) większy w grupie MIO (Tab.3) Wyniki pooperacyjne (Tab.4) Po operacji obie grupy: MIO i ORIF nie różniły się istotnie pod względem wszystkich omawianych parametrów (Tab. 4) obserwowano różnice jedynie pod względem szerokości kości piętowej i kąta Gissane a na granicy istotności statystycznej pomiędzy grupą MIO i ORIF. Nie znaleziono również takich różnic w obserwacji odległej między badanymi grupami (Tab.5). Stwierdzono ponadto, że po operacjach, zarówno MIO jak i ORIF w sposób istotny wzrosły: wysokość kości piętowej, wartość kąta Böhlera i Gissane a, natomiast istotnemu 84

85 zmniejszeniu uległa szerokość i kąt Preissa. Te same istotne zmiany dotyczyły porównania różnicy pomiędzy obserwacją odległą i stanem przed operacją. Te istotności zaznaczono symbolem * w Tabeli 4. Natomiast nie stwierdzono istotnych zmian długości kości piętowej ani w grupie MIO, ani w grupie ORIF ( w Tabeli 4 i 5 zaznaczono ten fakt symbolem NS) Wyniki kliniczne w obserwacji odległej (Tab. 6). Stwierdzono, że średnia inwersja ty łostopia po operacji wykonanej metodą MIO w porównaniu z ORIF była istotnie większa i wynosiła odpowiednio: 11,0 i 8,2 (P<0,0026). Również średnia wartość zgięcia podeszwowego w stawie skokowym górnym w grupie badanej była, na granicy istotności statystycznej, większa w porównaniu z grupą kontrolną (37,6 vs 34,7 ; P<0,0681). Nie stwierdzono różnic pomiędzy grupami MIO i ORIF pod względem wartości skal czynnościowych. Natomiast duże wartości na skali Creighton- Nebraska - powyżej górnego kwartyla (95 punktów) obserwowano, na granicy istotności statystycznej, częściej w grupie leczonej metodą MIO (32,3% vs 12,5%; p<0,0746). Na Rycinie 68 przedstawiono czasy: operacji, hospitalizacji i czas pobytu w szpitalu po operacji w zależności od sposobu operacji (MIO vs ORIF), które były zawsze istotnie krótsze w grupie MIO w porównaniu z grupą ORIF. Porównanie median omawianych czasów wraz z odpowiednimi poziomami istotności umieszczono na Rycinie 68. Mediany czasów w grupie MIO były mniejsze o: 0,9 godziny, 5 dni i 3 dni odpowiednio dla: czasu operacji, czasu hospitalizacji i czasu pobytu w szpitalu po operacji. Analiza proporcjonalnych zagrożeń Cox a nie wykazała zależności pomiędzy początkowymi wymiarami kości (przed operacją) i analizowanymi czasami. Tabela 3. Charakterystyka radiologiczna chorych przed operacją. Grupa MIO Grupa ORIF Średnia ± SD Średnia ± SD P Długość kości piętowej [mm] 80,9 ± 4,4 80,9 ± 3,8 0,9475 Wysokość kości piętowej [mm] 42,4 ± 3,7 42,5 ± 6,1 0,9390 Szerokość kości piętowej [mm] 43,6 ± 4,9 41,9 ± 4,3 0,291 Kąt Böhlera [ ] 2,1 ± 14,7 2,1 ± 17,1 0,9924 Kąt Gissane a [ ] 102,3 ± 18,1 88,9 ± 20,5 0,0075 Kąt Preissa [ ] 23,5 ± 6,8 25,7 ± 9,4 0,

86 Tabela 4. Charakterystyka radiologiczna chorych po operacji $. Grupa MIO Grupa ORIF Średnia ± SD Średnia ± SD P Długość kości piętowej [mm] 80,2 NS ± 3,7 81,7 NS ± 3,9 0,1193 Wysokość kości piętowej [mm] 50,4* ± 2,9 51,1* ± 3,1 0,3717 Szerokość kości piętowej [mm] 37,2 ± 2,6 35,7 ± 3,0 0,0510 Kąt Böhlera [ ] 27,9* ± 6,4 29,2* ± 6,5 0,4071 Kąt Gissane a [ ] 112,9* ± 9,1 109,6* ± 4,5 0,0671 Kąt Preissa [ ] 13,5* ± 2,1 13,6* ± 2,2 0,9162 $ symbol NS i znak * oznaczają odpowiednio brak istotności oraz istotność zmian w stosunku do stanu przedoperacyjnego Tabela 5, Charakterystyka radiologiczna chorych w obserwacji odległej, Grupa MIO Grupa ORIF Średnia ± SD Średnia ± SD P Długość kości piętowej [mm] 80,2 NS ± 3,7 81,9 NS ± 3,8 0,0738 Wysokość kości piętowej [mm] 49,9* ± 3,0 50,7* ± 2,7 0,2633 Szerokość kości piętowej [mm] 37,3* ± 2,9 35,7* ± 3,0 0,0551 Kąt Bohlera [ ] 26,7* ± 6,8 27,8* ± 6,4 0,5220 Kąt Gissane a [ ] 111,6* ± 6,0 109,6* ± 4,4 0,1244 Kąt Preissa [ ] 13,5* ± 2,1 13,6* ± 2,3 0,9325 Tabela 6, Wyniki kliniczne w obserwacji odległej (Q3 oznacza 3 kwartyl), Grupa MIO Grupa ORIF Średnia ± SD Średnia ± SD P Badanie kliniczne Zgięcie grzbietowe [ ] 13,2 ± 4,8 12,4 ± 3,8 0,4564 Zgięcie podeszwowe [ ] 37,6 ± 6,2 34,7 ± 6,2 0,0681 Inwersja [ ] 11,1 ± 4,2 8,2 ± 3,3 0,0026 Ewersja [ ] 7,2 ± 3,3 6,9 ± 2,5 0,6965 Skale czynnościowe oceny wyników Creighton-Nebraska 89,2 ± 12,8 86,7 ± 11,1 0,4033 Maryland Foot Score 86,6 ± 13,2 85,7 ± 8,7 0,7347 AOFAS 82,6 ± 15,1 82,7 ± 9,8 0,9892 AOFAS > 93 (Q3) 32,3 % 21,9 % 0,2737 Maryland Foot Score > 93 (Q3) 32,3 % 25 % 0,5850 Creighton-Nebraska > 95 (Q3) 32,3 % 12,5 % 0,

87 A grupa MIO mediana 1,0 godz. grupa ORIF mediana 1,5 godz. B Odsetki [%] Czas operacji [godz.] C Odsetki [%] Odsetki [%] grupa MIO mediana 10 dni grupa ORIF mediana 15 dni Czas hospitalizacji [dni] grupa MIO mediana 3 dni grupa ORIF mediana 6 dni Czas pobytu w szpitalu po operacji [dni] Ryc.68. Czas operacji (A), hospitalizacji (B) i czas pobytu w szpitalu po operacji (C) w zależności od sposobu operacji (MIO i ORIF). 87