LISTA OBECNOŚCI. Skierniewice,

Transkrypt

1 LISTA OBECNOŚCI Szkolenie pt. Edukacja zdrowotna, jako skuteczne narzędzie w profilaktyce uzależnień dla szkolnych koordynatorów programu edukacyjnego pt. ARS, czyli jak dbać o miłość? realizowanego w ramach Projektu KIK/68 Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych Skierniewice, W związku z przystąpieniem do szkolenia oświadczam, że zapoznałam /zapoznałem się z regulaminem szkolenia i akceptuję jego treść, a ponadto: 1. Zgodnie z zapisami Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn.zm.), wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych osobowych oraz udostępnianie ich innym podmiotom, wyłącznie w celu realizacji Projektu Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych, w tym naboru na szkolenie pt. Skuteczna komunikacja z pacjentem w zakresie ograniczania konsekwencji zdrowotnych używania substancji psychoaktywnych", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy. 2. Oświadczam, że podanie danych jest dobrowolne, natomiast odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uczestniczenia w szkoleniu. 3. Oświadczam, że mam prawo wglądu do treści moich danych oraz do złożenia wniosku o ich poprawienie. 4. Zgodnie z zapisami Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 roku (Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz. 631 z późn. zm.), wyrażam zgodę na nieodpłatne, utrwalenie, wykorzystanie i powielanie zdjęć oraz nagrań video wykonanych podczas ze szkolenia pt. Skuteczna komunikacja z pacjentem w zakresie ograniczania konsekwencji zdrowotnych używania substancji psychoaktywnych", bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania, wyłącznie w celu realizacji Projektu Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy. 5. Oświadczam, że wyrażenie zgody jest równoznaczne z wykorzystaniem zdjęć i nagrań z moim wizerunkiem w materiałach promocyjnych i umieszczeniem ich na stronie internetowej Organizatora ( i Projektu ( Lp. Nazwisko i imię Instytucja Podpis 1 Adamska Anna II Liceum Ogólnoksztalcące im.j.kasprowicza w Kutnie; Kutno, ul.okrzei 1a; 2 Borowiecka Magdalena Zasadnicza Szkoła Zawodowa Nr4 - Zespół Szkół Nr 4 im.z.balickiego Kutnie - Azorach, Kutno; Technikum Zawodowe Nr4 -Zespół Szkół Nr 4 im.z.balickiego Kutnie - Azorach, Kutno; 3 Durka Emilia Zasadnicza Szkoła Zawodowa-Zespół Szkół Zawodowych Nr 2 im.dr A.Troczewskiego w Kutnie, Kutno, ul.kościuszki 11;

2 Gierach Maika 4 Golędzinowska Lebioda Anna Liceum Ogólnokształcace przy Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych; Rawa Mazowiecka, ul. Reymonta 14 Technikum w ZSP Nr2 RCKUiP w Łowiczu; Łowicz, ul. Blich Grzegory Helena Horwat Anna Jóźwiak Barbara Kacprzyk Justyna Król Barbara Kumosińska Magdalena Michalska Marzena Mitko-Lesiak Małgorzata Technikum w ZSP Nr1 w Łowiczu; Łowicz, ul. Podrzeczna 30; I Liceum Ogólnoksztalcące im.j.h.dąbrowskiego w Kutnie; Kutno, ul.dąbrowskiego 1; Technikum Nr 3 - Zespół Szkół Nr 3 im.wł.grabskiego w Kutnie; Kutno, ul.kościuszki 24 ZSP Technikum Żywienia i Usług Gastronomicznych; Głuchów, ul. Plac Uniwersytecki 3 ZSP Technikum Rolnicze; Głuchów, ul. Plac Uniwersytecki 3; tel. /46/ Technikum w Zespole Szkół Zawodowych nr 3; Skierniewice, ul. Działkowa 10 I Liceum Ogólnokształcące w Łowiczu; Łowicz, ul. Bonifraterska Nr 3 Technikum w ZSP Zduńskiej Dąbrowie 64; Zduny Liceum w Zespole Szkół Nr 4; Skierniewice, ul Podkładowa 2; Liceum Ogólnokształcace przy Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych Biała Rawska, ul. 15 Grudnia 9 Technikum przy Zespole Szkół-Centrum Edukacji Zawodowej i Ustawicznej; Rawa Mazowiecka, ul. Zwolińskiego 46ia 9 13 Liceum Ogólnokształcace w Rawie Nowicka-Kobus Agnieszka Mazowieckiej; Rawa Mazowiecka, ul.kościuszki Kaczuba Magdalena Liceum Ogólnokształcące im. B Prusa; Skierniewice, ul. Sienkiewicza Michalska Anna Liceum Ogólnokształcące im. B Prusa; Skierniewice, ul. Sienkiewicza 10

3 16 Olcha Anna Zasadnicza Szkoła Zawodowa ZDZ w Warszawie,Centrum Kształcenia w Kutnie; Kutno ul. Kosciuszki 10; 17 Piasecka Urszula Technikum w Zespole Szkół Nr 4; Skierniewice, ul Podkładowa 2; 18 Piorun Monika Liceum Ogólnokształcące w ZSZ nr 3; Skierniewice, ul. Działkowa Rudyk Małgorzata Liceum Ogólnokształcace w Rawie Mazowieckiej; Rawa Mazowiecka, ul.kościuszki Ryfa Ewa Technikum w ZSP Nr4 w Łowiczu; Łowicz, ul. Kaliska 5a 21 Sujecka Anna Technikum Zawodowe-Zespół Szkół Zawodowych Nr 2 im. dr A. Troczewskiego w Kutnie; Kutno, ul.kościuszki Stępień Małgorzata Technikum w ZSP Nr3 w Łowiczu; Łowicz, ul. Powstańców 1863r. 12d 23 Sitkiewicz Renata Liceum Ogólnokształcące-Zespół Szkół Nr 1 w Żychlinie ; Żychlin, ul.łukasińskiego Walendzik Anna Zasadnicza Szkoła Zawodowa Zespół Szkół Zawodowych Nr 2; Skierniewice, ul.pomologiczna 15; 25 Wilińska Joanna III Liceum Ogólnokształcące-Zespół Szkół Nr 1 im St.Staszica w Kutnie; Kutno, ul.oporowska 7 Technikum Nr 1 - Zespół Szkół Nr 1 im St.Staszica w Kutnie; Kutno, ul.oporowska 7; 26 Wińkowska Elżbieta Technikum przy Zespole Szkół-Centrum Edukacji Zawodowej i Ustawicznej; Rawa Mazowiecka, ul. Zwolińskiego 46 Liceum Ogólnokształcace przy Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych; Rawa Mazowiecka, ul. Reymonta Zimecka Justyna Technikum przy Zespole Szkół-Centrum Edukacji Zawodowej i Ustawicznej; Rawa Mazowiecka, ul. Zwolińskiego Zys Lidia Liceum Ogólnokształcace przy Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych Ponadgimnazjalnych; Biała Rawska, ul. 15 Grudnia Technikum przy Zespole Szkół-Centrum

4 Edukacji Zawodowej i Ustawicznej; Rawa Mazowiecka, ul. Zwolińskiego 46ia 9 28 Żaczek Agata Szkoła Zawodowa w Zespole Szkół Zawodowych Nr 1; Skierniewice, ul. Pomologiczna 6 Technikum w Zespole Szkół Zawodowych Nr 1; Skierniewice, ul.pomologiczna 6; tel. /46/ Żurawska Jolanta Technikum zawodowe Zespół Szkół Zawodowych Nr 2; Skierniewice, ul.pomologiczna 15;

5 Lp. Imię i nazwisko Instytucja Podpis 1. Bilska Aleksandra WSSE 2. Kosiacka Maria PSSE 3. Kozioł Bożena PSSE 4. Papierowska Bożena PSSE 5. Pijewska Katarzyna PSSE 6. Samojluk Dagmara GIS 7. Samojłowicz Krystyna PSSE 8. Skowron Joanna GIS 9. Wieteska Barbara PPIS 10. Wojcieszek Krzysztof 11. Wojtasiewicz Monika GIS

6