Ja...niżej podpisany/a (imię i nazwisko osoby deklarującej przystąpienie do projektu)

Transkrypt

1 ,,Zawodowe Kruczki! DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE tytuł projektu: Zawodowe Kruczki Część A. Wypełnia uczestnik projektu i opiekun prawny Ja...niżej podpisany/a (imię i nazwisko osoby deklarującej przystąpienie do projektu) deklaruję udział w projekcie pt.,,zawodowe Kruczki nr RPMA /16-00, realizowanym przez Miasto Stołeczne Warszawę Dzielnicę Ursus m.st. Warszawy w ramach podziałania Edukacja Ogólna w ramach ZIT Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego Oświadczam, że : 1. jestem uczniem/uczennicą* Liceum nr LVI im. Leona Kruczkowskiego w Warszawie, ul. Dzieci Warszawy 42, Warszawa 2. zostałam/em poinformowana/y, że w/w Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; 3. zapoznałam/em się z Regulaminem projektu i akceptuję jego warunki oraz zobowiązuję się do regularnego udziału w formach wsparcia, do których zostałam/em zakwalifikowana/y a także każdorazowego poświadczania swojej obecności własnoręcznym podpisem na listach obecności. Jednocześnie oświadczam, że spełniam kryteria dotyczące uczestnictwa w projekcie. 4. wyrażam zgodę na ewentualne nieodpłatne wykorzystywanie mojego wizerunku w działaniach informacyjno promocyjnych związanych z realizacją w/w projektu. Jednocześnie oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz że są mi znane wszelkie konsekwencje prawne i odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

2 Deklarując udział w projekcie wyrażam zgodę na udział w zajęciach dotyczących planowania kariery zawodowej: wsparciu psychologicznym i zawodowym grupowym oraz indywidualnym w Licealnym Ośrodku Rozwoju Osobistego i Kariery Zawodowej (LOROiKZ) utworzonym z projektu Zawodowe Kruczki Ponadto deklaruję udział w proponowanych zajęciach pozalekcyjnych: L.p. Nazwa zajęć Pole wyboru (x) 1 Pozalekcyjne zajęcia z j. angielskiego Zajęcia Inkubatory wiedzy 2 Pozalekcyjne zajęcia z matematyki 3 Pozalekcyjne zajęcia z j. niemieckiego 4 Kurs efektywnej nauki Zajęcia z przedsiębiorczości 5 Pozalekcyjne edukacyjne praktyczne zajęcia z przedsiębiorczości: - w formie biznesowej gry planszowej, - 30 godzinnego kursu ABC prowadzenia własnej firmy - prowadzenia szkolnego mini przedsiębiorstwa, - zajęcia językowe Business English. 6 z j. angielskiego Kursy maturalne* 7 z matematyki 8 z biologii 9 z geografii *Możliwość wyboru kursu maturalnego dotyczy włącznie uczniów klasy II LO

3 Część B: Wypełnia szkoła: Opinia/ocena wychowawcy dot. konieczności wsparcia ucznia w ramach zajęć,,inkubatory wiedzy na podstawie ocen z poprzedniego semestru Ocena z poprzedniego semestru z przedmiotu... z którego uczeń będzie wyrównywał braki edukacyjne Podpis wychowawcy Opinia/ocena wychowawcy dot. konieczności wsparcia ucznia w ramach zajęć,,kursy maturalne na podstawie informacji o trudnej sytuacji finansowej/rodzinnej itp. oraz na podstawie ocen semestralnych ze świadectwa. Ocena z przedmiotu z którego uczeń chce ukończyć kurs maturalny za semestr roku szkolnego.. na świadectwie za rok szkolny.. Ocena sytuacji finansowej/rodzinnej..... Podpis wychowawcy/pedagoga Opinia dot. predyspozycji ucznia do prowadzenia własnej firmy na podstawie testu kreatywności i predyspozycji zawodowych Pozytywna/Negatywna* ocena z testu kreatywności i predyspozycji zawodowych (skreślić nieprawidłowe). Podpis nauczyciela

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Zawodowe Kruczki oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Marszałek Województwa Mazowieckiego mający swoją siedzibę przy ul. Jagiellońskiej 26, Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust.1 pkt 2 lub art.27 ust.2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego : w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego na lata : 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz.U. z 2014 r., poz. 1146); 3. W odniesieniu do zbioru Centralny System Teleinformatyczny wspierającego realizację programów operacyjnych: 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;

5 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2014 r., poz ze zm.); 4) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 4. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Zawodowe Kruczki, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjnopromocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego (RPO WM); 5. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Mazowieckiej Jednostce Wdrażania Programów Unijnych ul. Jagiellońskiej 26, Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt Urząd Dzielnicy Ursus m.st. Warszawy, pl. Czerwca 1976 r. nr 1, Warszawa oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego (RPO WM); 6. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 7. W ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.