LISTA OBECNOŚCI. Piotrków Trybunalski,

Transkrypt

1 LISTA OBECNOŚCI Szkolenie pt. Edukacja zdrowotna, jako skuteczne narzędzie w profilaktyce uzależnień dla szkolnych koordynatorów programu edukacyjnego pt. ARS, czyli jak dbać o miłość? realizowanego w ramach Projektu KIK/68 Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych Piotrków Trybunalski, W związku z przystąpieniem do szkolenia oświadczam, że zapoznałam /zapoznałem się z regulaminem szkolenia i akceptuję jego treść, a ponadto: 1. Zgodnie z zapisami Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn.zm.), wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych osobowych oraz udostępnianie ich innym podmiotom, wyłącznie w celu realizacji Projektu Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych, w tym naboru na szkolenie pt. Skuteczna komunikacja z pacjentem w zakresie ograniczania konsekwencji zdrowotnych używania substancji psychoaktywnych", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy. 2. Oświadczam, że podanie danych jest dobrowolne, natomiast odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uczestniczenia w szkoleniu. 3. Oświadczam, że mam prawo wglądu do treści moich danych oraz do złożenia wniosku o ich poprawienie. 4. Zgodnie z zapisami Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 roku (Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz. 631 z późn. zm.), wyrażam zgodę na nieodpłatne, utrwalenie, wykorzystanie i powielanie zdjęć oraz nagrań video wykonanych podczas ze szkolenia pt. Skuteczna komunikacja z pacjentem w zakresie ograniczania konsekwencji zdrowotnych używania substancji psychoaktywnych", bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania, wyłącznie w celu realizacji Projektu Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy. 5. Oświadczam, że wyrażenie zgody jest równoznaczne z wykorzystaniem zdjęć i nagrań z moim wizerunkiem w materiałach promocyjnych i umieszczeniem ich na stronie internetowej Organizatora ( i Projektu ( Lp. Nazwisko i imię Instytucja Podpis 1 Antoszczyk Elżbieta Technikum w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych im. Tadeusza Kościuszki w Kamieńsku; Kamieńsk, ul. Szkolna 4 2 Babiarczyk Dorota Samorządowy Zespół Szkół w Bełchatowie ul. Edwardów Bełchatów 3 Baran Radwańska Marzena Zespół szkół Rolnicze Centrum Kształcenia Ustawicznego, ul. Modrzewskiego 107, Wolbórz 4 Bąbol Ewa I Liceum Ogólnokształcące; Piotrków Trybunalski, ul. M. Kopernika 1

2 5 Dąbrowska Ewa Liceum Ogólnokształcące Stowarzyszenia Szkół Katolickich; Piotrków Trybunalski, ul. Wolborska 50 6 Frańczak Ewa Liceum w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 1; Piotrków Trybunalski, ul. Roosevelta 1 7 Gaj Elżbieta Technikum w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 5; Piotrków Trybunalski, ul. Leonarda 12 8 Jaśki Urszula Technikum Zawodowe w Zespole Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego w Dobryszycach 9 Jureńczyk Marta Technikum w Zespole Szkół RolniczeCentrum Kształcenia Ustawicznego; Wolbórz, ul. Modrzewskiego Kaczmarzyk Magdalena Technikum nr 1 - Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 1; Tomaszów Mazowiecki, ul. Św. Antoniego 11 Kobyłecka Ewa Technikum nr 5 - Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 6; Ponadgimnazjalnych, Liceum Plastyczne - Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 6, Tomaszów Mazowiecki, ul. Strefowa 3 12 Kopytowska Agnieszka Liceum Ogólnokształcące w Zespole Szkól Prywatnych w Opocznie Szkól Prywatnych w Opocznie Opoczno, ul. Partyzantów 1A 13 Kotela Ewa Zasadnicza Szkoła Zawodowa - Specjalny Ośrodek Szkolno Wychowawczy; 14 Kowalczyk Urszula Zasadnicz Szkoła Zawodowa w Zespole Szkól Samorządowych w Prymusowej Woli 15 Krawczyk Paulina Liceum - I Liceum Ogólnokształcące; Tomaszów Mazowiecki, ul. Mościckiego Kurpienik Joanna II Liceum Ogólnokształcące im. K.K.Baczyńskiego w Radomsku; Radomsko, ul. Bugaj 3 17 Kwiecińska Joanna II Liceum Ogólnokształcące; Bełchatow, ul Czapliniecka Laskowska Katarzyna Technikum w Zespole Szkół Rolniczych Centrum Kształcenia Praktycznego w Bujnach; Wola Kszysztoporska 19 Lipińska Danuta Liceum Ogólnokształcące w Zespole Szkół Ogólnokształcących; Zelów, ul Kilińskiego 4

3 20 Łągwa Dagmara II Liceum Ogólnokształcące; Piotrków Trybunalski, ul. Armii Krajowej 17; 21 Mazur - Szymańska Zuzanna Technikum Elektryczno-Elektroniczne w Zespole Szkół Elektryczno-Elektronicznych w Radomsku 22 Najmrocka Danuta Technikum w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 4; Piotrków Trybunalski, ul. Sienkiewicza Nockowska Ewa Technikum Gastronomiczne - Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 2 ul. Św. Antoniego 57/61 24 Nowakowska Brygida Liceum Ogólnokształcące w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych w Przedborzu; Przedbórz, ul. Piotrkowska 1; 25 Osipowicz Joanna Technikum w Zespole Szkół Drzewnych i Ochrony Środowiska w Radomsku; Radomsko, ul. Brzeźnicka 22 Szkół Drzewnych i Ochrony Środowiska w Radomsku; Radomsko, ul. Brzeźnicka Pełka Ewa Technikum Logistyczne - Zespół Szkół Mazowiecki Mazowiecki, ul. Św. Legionów Przewoźnik Iwona Szkoła Zawodowa w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych w Sulejowie; Sulejów, ul. Milejowska 21; 28 Reszka Anna Zespół Szkół ponadgimnazjalnych w Drzewicy, ul. Staszica 5, Drzewica 29 Roll Dróżdż Martyna Technikum w Zesople Szkół Ponadgimnazjalnych w Szydłowie; Grabica 30 Rosiak Iwona Zespół szkół Ogólnokształcących w Zelowie, ul. Kilińskiego 40, Zelów 31 Sawicka Dorota I Liceum Ogólnokształcące; Bełchatów, ul 1 Maja 6 32 Sędkowska - Mazerant Anna Technikum Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych i Placówek Opiekuńczo- Wychowawczych Nr 3; Piotrków Trybunalski, ul. Broniewskiego 6 33 Sęk Edyta Technikum w Zespole Szkół Rolniczych; Czarnocin, ul. Poniatowskiego 5

4 33 Siejka Ewa I Liceum Ogólnokształcące im. Feliksa Fabianiego w Radomsku; Radomsko, ul. A. Krajowej Sielska Urszula LO przy Zespole Szkół w Działoszynie; ul. Grota Roweckiego 5; Zasadnicza Szkoła Zawodowa przy Zespole Szkół w Działoszynie; 35 Słupiński Marcin LO przy Zespole Szkół w Działoszynie; ul. Grota Roweckiego 5; Zasadnicza Szkoła Zawodowa przy Zespole Szkół w Działoszynie; 36 Stanisz Teresa Technikum w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych im. Tadeusza Kościuszki w Kamieńsku; Kamieńsk, ul. Szkolna 4 37 Stańczykowska Irena Technikum nr 5 - Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 6; Ponadgimnazjalnych Liceum Plastyczne - Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 6, Tomaszów Mazowiecki, ul. Strefowa 3 38 Stefaniuk Iwona II Liceum Ogólnokształcące; Piotrków Trybunalski, ul. Żeromskiego 9; 39 Tracz Danuta Liceum - III Liceum Ogólnokształcące; Tomaszów Mazowiecki, ul. Nadrzeczna 17/25 39 Ujma Bożena I Liceum Ogólnokształcące im. Feliksa Fabianiego w Radomsku; Radomsko, ul. A. Krajowej Walasik Małgorzata Technikum Logistyczne - Zespół Szkół Mazowiecki Mazowiecki, ul. Św. Legionów Wedlechowicz Danuta Samorządowe Liceum Ogólnokształcące w Zespole Szkól Samorządowych Nr 1 w Opocznie; Opoczno, ul M.C. Skłodowskiej 42 Wejchening- Wojciechowska Karolina Technikum Informatyczne w Zespole Szkół Ponadgimnqazjalnych; Szkół Ponadgimnqazjalnych Szczerców, ul Piłsudskiego Wiernicka Edyta IV Liceum Ogólnokształcące; Piotrków Trybunalski, ul. Broniewskiego 5

5 44 Wojciechowska Anna Liceum - II Liceum Ogólnokształcące ul. Jałowcowa Wojtecka Małgorzata II Liceum Ogólnokształcące im. K.K.Baczyńskiego w Radomsku; Radomsko, ul. Bugaj 3 46 Wysmułek Beata Zespół szkół Ponadgimnazjalnych w Kleszczowie, ul Sportowa 8, Kleszczów 47 Zdanowska Bożena Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 1 ul Kossaka 1 a Opoczno 48 Zielonka Michał Liceum w Zespole Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 2; Piotrków Trybunalski, ul. Dmowskiego 38 Lp. Imię i nazwisko Instytucja Podpis 1. Wiesława Kozińska PSSE Piotrków Trybunalski 2. Joanna Samburska PSSE Bełchatów 3. Anna Szablewska PSSE Radomsko 4. Marzena Polinceusz PSSE Opoczno 5. Dorota Ignasiak PSSE Tomaszów Mazowiecki 6. Joanna Rabenda PSSE Pajęczno 7. Joanna Sikora GIS Warszawa 8. Monika Andrulewicz GIS Warszawa 9. Dr Krzysztof Wojcieszek wykładowca Podpis osoby odpowiedzialnej