Płeć żeńska i ciężka duszność nie wpływają negatywnie na wyniki rehabilitacji oddechowej u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc

Transkrypt

1 Płeć żeńska i ciężka duszność nie wpływają negatywnie na wyniki rehabilitacji oddechowej u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc Maria Karolina Lizak 1, Sally Singh, Szymon Lubina 3, Marian Zembala 1 1 Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze Department of Cardiac and Pulmonary Rehabilitation, University Hospitals of Leicester, Glenfield Hospital, Wielka Brytania 3 BSJP Brockhuis Schnell Jurczak Prusak, Katowice Streszczenie: Wprowadzenie. Rehabilitacja oddechowa (RO) jest potwierdzoną składową terapii przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). W pracy tej poddano w wątpliwość brak zwiększenia wydolności wysiłkowej u pacjentów z ciężką dusznością 5. stopnia w skali oceny duszności Medical Research Council (MRC). Dane na temat wpływu płci na poprawę wydolności wysiłkowej w wyniku RO są skąpe. Cele. Badano wpływ stopnia duszności u chorych na POChP na wyniki RO pod kątem ograniczenia korzyści z RO u pacjentów z dusznością ocenianą jako ciężka w momencie rozpoczęcia programu RO. Dodatkowo analizowano wpływ płci na wyniki RO. Pacjenci i metody. 63 kolejnych pacjentów z POChP poddano ambulatoryjnej RO. Wydolność wysiłkową oceniano przy pomocy stopniowanego wahadłowego testu chodu (shuttle walking test SWT), a duszność w skali oceny duszności MRC przy włączeniu (preswt, premrc) i po zakończeniu programu RO (postswt, postmrc). Dane analizowano w grupach wyodrębnionych na podstawie premrc. Porównywano stopień poprawy ( SWT, SWT% i MRC) w poszczególnych grupach. Wpływ płci analizowano u 138 mężczyzn i 15 kobiet. Wyniki. Statystycznie istotne bezwzględne zwiększenie wyniku SWT i zmniejszenie punktacji w MRC stwierdzono we wszystkich grupach i u obu płci (p <0,05), bez znaczących różnic między grupami (p >0,05). Wartość SWT% rosła wraz ze zwiększeniem punktacji premrc i przekraczała poziom istotnego przyrostu (wyjątek: grupa z premrc ). Nie stwierdzono istotnych różnic między wynikami RO u mężczyzn i kobiet (odpowiednio: MRC: 0,6 vs 0,7, SWT: 66,7 m vs 56,0 m, SWT%: 63,7 vs 58,1%, p >0.05). Wnioski. Pacjenci z ciężką dusznością nie odnosili mniejszych korzyści z RO. Płeć nie miała wpływu na wyniki RO. Słowa kluczowe: duszność, Medical Research Council, przewlekła obturacyjna choroba płuc, rehabilitacja oddechowa, tolerancja wysiłku WPROWADZENIE Rolę rehabilitacji oddechowej (RO) w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) potwierdzono w wielu pracach. Wpływ stopnia ciężkości duszności na wyniki RO w POChP jest przedmiotem nieustającej dyskusji. Zastosowanie skali oceny duszności Medical Research Council (MRC) jako sposobu stratyfikacji [1] umożliwia porównanie wyników uzyskiwanych w różnych badaniach. Wpływ zaawansowania duszności w skali MRC, jak i przydatność samej skali w przewidywaniu poprawy w wyniku RO są jednak dyskusyjne. Zdaniem ekspertów kierowanie chorych na POChP na rehabilitację ma sens, gdy pacjenci ci zaczynają zdawać sobie sprawę ze swoich ograniczeń (zwykle jest to stopień w skali oceny duszności MRC) [ 4]. W pracy z 1998 roku Wedzicha i wsp. [5] stwierdzili jednak, że zdolność wysiłkowa chorych na POChP z ciężką dusznością (stopień 5. MRC), poddanych treningowi nie ulega poprawie. Tezę tę potwierdzili później Garrod i wsp. [6]. The Maugeri Study [7] rzuciło nowe światło na zagadnienie RO, wykazało bowiem jednakową skuteczność programu RO u hospitalizowanych pacjentów z cięższą postacią POChP z towarzyszącą przewlekłą niewydolnością oddechową, co przemawia za stosowaniem RO również w tej grupie. Wydaje się, że korzyści z RO odnoszą zarówno pacjenci z punktacją 1/ w skali MRC [8], jak i z punktacją 5 [7], jeśli chodzi o pozapłucną patologię w POChP. Dane dotyczące wpływu płci na poprawę sprawności fizycznej w wyniku RO są nieliczne i dotyczą głównie populacji kanadyjskiej [9]. W badaniu sprawdzono hipo tezę, że ciężkość duszności w momencie rozpoczęcia programu RO i płeć chorego na POChP mogą wpływać na wyniki 6 tygodniowego cyklu RO. Adres do korespondencji: dr med. Maria K. Lizak, Śląskie Centrum Chorób Serca, ul. Szpitalna, Zabrze, tel.: , fax: , e mail: neostygmina@interia.pl Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 008; 118 (7-8): Tłumaczyła lek. Agnieszka Cybulska Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 008 Płeć żeńska i ciężka duszność nie wpływają negatywnie na wyniki rehabilitacji oddechowej... 1

2 Tabela 1. Skala duszności Medical Research Council (MRC) MRC Skala duszności Definicja zaznaczone przez pacjenta w kwestionariuszu 1 brakuje mi tchu jedynie podczas wyczerpującego wysiłku brakuje mi tchu, gdy idę spiesznie po płaskim terenie lub po niewielkim wzniesieniu 3 chodzę wolniej niż inni ludzie w moim wieku po płaskim terenie z powodu zadyszki lub muszę się zatrzymywać, żeby złapać oddech, kiedy idę własnym tempem po płaskim terenie 4 zatrzymuję się w celu złapania oddechu po przejściu około 90 metrów lub po kilku minutach, kiedy idę po płaskim terenie 5 mam zbyt dużą zadyszkę, aby wyjść z domu lub mam zadyszkę przy ubieraniu się bądź rozbieraniu Tabela. Wyjściowe para metry fizjo logiczne i tolerancja wysiłku (preswt) w grupach o łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej duszności według skali duszności MRC przy włączeniu (premrc) (n = 6) Grupa Punktacja premrc (n = 40) wiek (lata) ,8 (8,7) 3 (n = 6) ,8 (7,7) 4 (n = 81) , (8,0) 5 (n = 79) ,0 (9,0) (l) 1,19 (0,48) 1, (0,58) 0,99 (0,4) 0,87 (0,38) <0,05 vs 5, 3 vs 5 FVC (l),34 (0,75),6 (0,76),06 (0,7) 1,8 (0,69) <0,05 vs 5, 3 vs 5 /FVC (%) 51,6 (16,) 55, (18,8) 49,3 (15,0) 50,8 (19,1) NS preswt (m) 83,3 (108,4) 08,7 (84,1) 149,3 (99,) 10,7 (75,) <0,05 vs 4, vs 5, 3 vs 4, 3 vs 5, 4 vs 5 Podano wartości średnie (±SD). Skróty: nasilona pierwszosekundowa objętość wydechowa (forced expiratory volume in one second), FVC natężona pojemność życiowa (forced vital capacity), MRC Medical Research Council, NS nieznamienne statystycznie, SD odchylenie standardowe (standard deviation) p NS PACJENCI I METODY W prospektywnym badaniu obserwacyjnym grupę 63 chorych na POChP w stanie stabilnym, stosujących optymalne leczenie farmako logiczne, poddano 6 tygodniowemu cyklowi RO. POChP rozpoznawano na podstawie kryteriów Światowej Inicjatywy Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (GOLD). Pomiary spirometryczne (Vitalograph Pneumotrac, UK) wykonywano zgodnie z wytycznymi [10]. Kryteriami wykluczenia z udziału w badaniu były: aktualne znaczące dolegliwości sercowe lub objawy mózgowo naczyniowe uniemożliwiające wykonywanie ćwiczeń, niebezpieczne lub zagrażające życiu, zaburzenia mięśniowo szkieletowe poważnie ograniczające ruchomość oraz złośliwy proces nowotworowy. Nadzorowane sesje odbywały się razy w tygodniu w warunkach ambulatoryjnych na Oddziale Rehabilitacji Sercowej i Płucnej w Szpitalu Glenfield, w Leicester, i składały się z ćwiczeń kończyn górnych i dolnych o średniej intensywności oraz inter aktywnych wykładów dotyczących POChP. Inten- sywność ćwiczeń ustalono na poziomie 60% maksymalnej wydolności wysiłkowej ocenionej za pomocą stopniowanego wahadłowego testu chodu (shuttle walking test SWT) podczas kwalifikowania do badania. Jeśli było to konieczne, stosowano okresy wypoczynku i ograniczano intensywność wysiłku ze względu na duszność. Oddychanie przez zasznurowane usta, oddychanie w pozycji pochylonej do przodu, aktywny wydech, ćwiczenia mięśni wdechowych i oddychanie przeponowe stanowiły część zarówno rozgrzewki, jak i rozluźnienia na końcu sesji. Pacjentów zachęcano do wykonywania ćwiczeń w domu, bez nadzoru. Wyjściowo oznaczano: wydolność wysiłkową (za pomocą stopniowanego wahadłowego testu SWT) oraz duszność w skali duszności MRC (tabela 1). Pacjenci wykonywali testy w momencie włączenia (preswt, premrc) i pod koniec programu RO (postswt, postmrc). W badaniach uwzględniano lepszy z powtarzalnych wyników SWT uzyskanych przy włączeniu, aby uniknąć efektów krzywej uczenia się. W przypadku wystąpienia zaostrzenia POChP w trakcie RO, pacjen- POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 008; 118 (7-8)

3 Tabela 3. Wyjściowe para metry fizjo logiczne, tolerancja wysiłku (preswt) i stopień ciężkości duszności (premrc) w grupach według płci pacjentów (n = 6) Grupa Kobiety (n = 15) Mężczyźni (n = 138) p wiek (lata) NS 69,6 (8,) 69,8 (8,4) (l) 0,88 (0,4) 1,14 (0,5) <0,005 FVC (l) 1,67 (0,57),3 (0,75) <0,005 /FVC (%) 53,4 (16,0) 50, (18,0) NS preswt (m) 143, (94,) 186,8 (117,9) <0,005 Punktacja premrc 3,9 (1,0) 3,6 (1,1) <0,05 Podano wartości średnie (±SD). Skróty patrz tabela Tabela 4. Wyniki rehabilitacji oddechowej dla grup z łagodną, umiarkowaną i ciężką dusznością według punktacji MRC przy włączeniu (premrc) dla pomiaru wyników wysiłku ocenianych za pomocą wahadłowego dystansu (SWT) i duszności odzwierciedlonej za pomocą punktacji duszności MRC (postmrc) (n = 6) Grupa Punktacja premrc (n = 40) 3 (n = 6) 3 4 (n = 81) 4 5 (n = 79) 5 punktacja postmrc,3 (0,8),6 (0,9) 3, (1,0) 3,7 (1,0) <0,005 vs 4, vs 5, 3 vs 4, 3 vs 5 MRC 0,3 (0,8) 0,4 (0,9) 0,8 (1,0) 1,3 (1,0) <0,01 vs 3, vs 4, vs 5, 3 vs 5 postswt (m) 348, (119,3) 74, (106,0) 08,4 (101,9) 170,4 (97,1) <0,005 vs 4, vs 5, 3 vs 4, 3 vs 5 SWT (m) 59, (64,) 65,5 (59,5) 59,1 (53,3) 64,4 (60,0) NS %SWT (%) 3,9 (5,1) 36,8 (37,1) 74,5 (161,4) 86,7 (97,4) <0,0 vs 4, vs 5, 3 vs 5 Podano wartości średnie (±SD). Skróty: MRC bezwzględna różnica między postmrc i premrc, SWT bezwzględna różnica między postswt i preswt w jedno stkach naturalnych, %SWT stopień różnicy między SWT i preswt w procentach, postswt wahadłowy dystans chodu pod koniec programu rehabilitacji, pozostałe patrz tabela p ci dopełniali liczbę sesji przed wykonaniem testów końcowych (postswt i postmrc). Dane pacjentów podzielono na 5 grup w zależności od punktacji uzyskanej w skali duszności MRC przy włączeniu (premrc): grupa 1 premrc punktacja 1 (1 pacjent), grupa premrc punktacja (40 pacjentów), grupa 3 premrc punktacja 3 (6 pacjentów), grupa 4 premrc punktacja 4 (81 pacjentów), i grupa 5 premrc punktacja 5 (79 pacjentów) (tabela ). Wskaźniki skuteczności terapii wyliczono odejmując wyniki pomiarów przy rozpoczynaniu RO od wyników pomiarów po jej zakończeniu (wartości bezwzględne wyrażone w jednostkach naturalnych: SWT = postswt preswt, i MRC = postmrc premrc). Różnice w SWT po RO wyrażono także jako procent wartości wyjściowej ( SWT% = SWT/preSWT). Porównywano wartości uzyskane w poszczególnych grupach. Grupę 1 wykluczono z analizy z powodu małej liczby danych. Wpływ płci pacjentów na wyniki rehabilitacji ( SWT, SWT% i MRC) analizowano między grupami 138 mężczyzn i 15 kobiet (tabela 3). Analiza statystyczna Dystrybucję zmiennych analizowano za pomocą testu Shapiro i Wilka. Test t Studenta lub analizę jedno czynnikową wariancji ANOVA (One Way Analysis of Variance) wraz z testami post hoc Tukeya wykorzystano w odniesieniu do wskaźników o rozkładzie normalnym, w zależności od wielkości grupy. Test U Manna i Whitneya oraz test ANOVA rang Kruskala i Wallisa zastosowano w odniesieniu do wskaźników pozbawionych rozkładu naturalnego. Próg zmienności statystycznej ustalono na poziomie 0,05 dla wszystkich analiz. We wszystkich testach stosowano program STATISTICA 7.1 (StatSoft). Płeć żeńska i ciężka duszność nie wpływają negatywnie na wyniki rehabilitacji oddechowej... 3

4 Tabela 5. Wyniki rehabilitacji oddechowej dla grup w zależności od płci dla pomiaru wydajności wysiłkowej ocenianej za pomocą wahadłowego testu chodu (SWT) i duszności odzwierciedlonej za pomocą punktacji duszności MRC (postmrc) (n = 6) Grupa kobiety (n = 15) mężczyźni (n = 138) p punktacja postmrc 3, (1,0) 3,0 (1,1) NS MRC 0,7 (0,9) 0,6 (1,) NS postswt (m) 00, (101,7) 56,1 (19,3) p <0,005 SWT (m) 56,0 (50,7) 66,7 (60,5) NS %SWT (%) 58,1 (78,6) 63,7 (11,5) NS Wartości podane jako średnie (±SD). Skróty patrz tabela i 4 WYNIKI Stwierdzono znaczącą poprawę, określoną jako zwiększenie dystansu stopniowanego SWT i zmniejszenie liczby punktów w skali MRC, we wszystkich grupach i dla obu płci (preswt vs postswt i premrc vs postmrc, p <0,05). SWT nie różniła się statystycznie między grupami (p >0,05), procentowa poprawa ( SWT%) nie osiągnęła jednak statystycznej znamienności jedynie pomiędzy grupami graniczącymi ( vs 3, 3 vs 4, 4 vs 5, p >0,05); jej wartość zwiększała się wraz ze zwiększeniem punktacji premrc. Średnia odległość 64,4 m SWT dla grupy 5 nie różniła się znacząco od wyników uzyskanych w innych grupach, była jednak o 86,7% większa od wartości wyjściowej (preswt) (tabela 4). Analiza wyników RO w zależności od płci pacjenta nie wykazała znaczących różnic między poszczególnymi grupami (mężczyźni vs kobiety: MRC: 0,6 vs 0,7, SWT: 66,7 vs 56,0 m, SWT%: 63,7 vs 58,1%, p >0,05), jednak RO prowadziła do znaczącej poprawy wydolności wysiłkowej i duszności w każdej z badanych grup (tabela 5). OMÓWIENIE Do 008 roku nie opublikowano badań dotyczących minimalnej różnicy o znaczeniu klinicznym (minimal clinically important difference MCID) dla przyrostowego SWT. Ostatnio zaobserwowano MCID (poprawę odczuwaną jako trochę lepiej ) dla przyrostowego SWT u konkretnego chorego na PO- ChP przy dystansie 47,5 m [11]. Średnie wartości SWT uzyskane w każdej z grup w tym badaniu są większe, choć nie przekraczają 78,7 m stopnia poprawy deklarowanego jako lepsze samopoczucie. MCID dla 6 minutowego dystansu chodu (6-minute walk distance 6MWD), testu porównywalnego z SWT [1], stanowi dystans m (86 m dla indywidualnego pacjenta) [4,13]. Przedział ten obejmuje średnie wartości SWT uzyskane w każdej z grup w tym badaniu. W grupach 3 5 przebyty dystans wydłużył się o przeszło 5%, a więc przekroczył wartość zasugerowaną przez Troostersa i wsp. [14] do odróżniania osób odnoszących korzyści z RO od osób na nią nieodpowiadających. Brytyjskie Towa- %SWT % MRC,5 1,5 1 0,5 0 0,5 1 Ryc. Wyniki rehabilitacji oddechowej dla grup o łagodnej umiarkowanej i ciężkiej duszności według punktacji MRC przy włączeniu, dla pomiaru wydajności wysiłkowej ocenianej za pomocą wahadłowego testu chodu (SWT), wyrażone jako procenty wartości włączenia ( SWT%) i zmniejszenie duszności odzwierciedlone za pomocą punktacji duszności MRC ( MRC) (n = 6). SWT%: p <0,0 dla vs 4, vs 5, 3 vs 5; MRC: p <0,01 dla vs 3, vs 4, vs 5, 3 vs 5. Podano wartości średnie. Skróty: MRC bezwzględna różnica między postmrc i premrc, %SWT stopień różnicy między SWT i preswt w procentach 60 Grupa 1 Grupa Grupa 3 Grupa 4 1,5 %SWT MRC 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 008; 118 (7-8)

5 rzystwo Chorób Klatki Piersiowej (British Thoracic Society) uznaje, iż przyrost SWT o 30 55% wynika z RO [4]. W naszym badaniu w grupach 4 i 5 uzyskano nawet większe wartości (rycina). Zmniejszenie masy i siły mięśniowej wraz z pogorszeniem ich jakości meta bolicznej to tzw. utrata kondycji mięśni szkieletowych (skeletal muscle deconditioning) składowa przebiegu POChP. Można się zastanawiać, czy wynika to z nadzwyczaj długiego braku aktywności, czy z układowego, miopatycznego wpływu POChP, czy też z połączenia tych czynników, jednak RO wpływa na każdy z nich umożliwiając normalizację funkcji mięśni [15]. Mimo doniesień o częstszym występowaniu utraty masy mięśniowej u pacjentów z punktacją w skali MRC [ 8], cykl RO prowadził do podobnej bezwzględnej poprawy SWT w każdej z badanych grup. Dało to lepsze procentowe wyniki u pacjentów z większą dusznością z powodu krótszego dystansu SWT przy włączeniu. Jedną z możliwych przyczyn takiego stanu mógłby być stopień motywacji różnica kilku metrów więcej byłaby bardziej zauważalna dla pacjentów z większym ograniczeniem wydolności fizycznej, co zachęcałoby ich do intensywniejszych wysiłków [16]. Zwiększenie o 86,7% dystansu SWT wraz ze zmniejszeniem duszności (średni MRC rzędu 1,3 dla grupy 5) może pozwolić pacjentom z POChP z ciężką dusznością na wykonywanie czynności, które uznali za najważniejsze w swym odczuciu, takich jak prace domowe, prowadzenie samochodu czy wreszcie samo chodzenie [16]. Powodem, dla którego przedstawiane obserwacje nie zgadzają się z wynikami podanymi przez Wedzicha i wsp. [5], może być przyjęta w tym badaniu szersza definicja punktacji 5 w skali MRC, obejmująca pacjentów mogących brać udział w ambulatoryjnym programie RO. Wielodyscyplinarny zespół RO troszczył się również o inne składowe POChP, takie jak zdrowie psychiczne i życie towarzyskie. Depresja i izolacja częściej dotyczą osób z ciężką dusznością i ograniczoną ruchomością. Wykazano, że dystans przebyty w ciągu testu 6MWD koreluje bezpośrednio z jakością życia [17]. Stałe spotkania poza domem z osobami mającymi podobne problemy mogłyby stanowić dodatkową motywację, owocując poprawą podobną do obserwowanej u lżej chorych pacjentów. Wykazano również, że pacjenci o mniejszej wydolności wysiłkowej mierzonej za pomocą 6MWD są bardziej predysponowani do zaostrzenia POChP, czego efektem jest pogorszenie jakości życia zależnej od stanu zdrowia [18]. Nie analizowano wpływu chorób współistniejących (np. niewydolności serca) ani stosowanego leczenia (np. doustnych steroidów). Systemowego podawania steroidów i ich miopatycznych działań ubocznych można by się spodziewać raczej u pacjentów z cięższą dusznością (wszyscy pacjenci stosowali optymalne leczenie farmakologiczne), u których nadal nie obserwowano żadnego ograniczenia odpowiedzi na RO. Znaczenie treningu mięśni wdechowych i technik oddechowych pozostaje dyskusyjne. W badaniu nie stwierdzono znaczących różnic w wynikach RO w zależności od płci. Wydaje się, że zarówno pacjenci, jak i pacjentki z POChP odnoszą takie same korzyści z programu RO, jeśli chodzi o poprawę wydolności wysiłkowej i zmniejszenie duszności, co potwierdza wyniki uzyskane wcześniej w badaniach populacji kanadyjskiej [9]. Wykazano, że dystans przebyty w ciągu 6MWD i punktacja w skali MRC u mężczyzn, a u kobiet punktacja w skali MRC najsilniej niezależnie wiążą się z jakością życia mierzoną za pomocą Kwestionariusza Szpitala św. Jerzego w populacji hiszpańskich chorych na POChP [17]. Chociaż nie ma wskazań do tworzenia odrębnych protokołów ćwiczeń dla każdej płci, należy wyraźnie zachęcać kobiety do wcześniejszego rozpoczynania RO. Podsumowując: rehabilitacja oddechowa prowadzi do znaczącej poprawy wydolności wysiłkowej i zmniejszenia duszności. Poprawa mierzona w jedno stkach naturalnych jest niezależna od stopnia ciężkości duszności na początku programu, chociaż stopień poprawy wydolności (procent poprawy) zwiększa się wraz z wyższą punktacją w skali MRC przy włączeniu, co pozostaje w sprzeczności z wynikami uzyskanymi wcześniej, wskazującymi na brak korzyści z RO u pacjentów z punktacją MRC 5. W badaniu nie stwierdzono wpływu płci na wyniki RO. PIŚMIENNICTWO 1. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, et al. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1999; 54: Zuwallack R. The nonpharmaco logic treatment of chronic obstructive pulmonary disease: advances in our understanding of pulmonary rehabilitation. Proc Am Thorac Soc. 007; 4: Nici L, Donner C, Wouters E, et al.; ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 006; 173: British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Reha bilitation. BTS Statement on Pulmonary Rehabilitation. Thorax. 001; 56: Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R, et al. Randomized controlled trial of pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC dyspnoea scale. Eur Respir J. 1998; 1: Garrod R, Marshall J, Barley E, et al. Predictors of success and failure in pulmonary rehabilitation. Eur Respir J. 006; 7: Carone M, Patessio A, Ambrosino N, et al. Efficacy of pulmonary rehabilitation in chronic respiratory failure (CRF) due to chronic obstructive pulmonary disease (COPD): The Maugeri Study. Respir Med. 007; 101: Spruit MA, Pennings HJ, Janssen PP, et al. Extra pulmonary features in COPD patients entering rehabilitation after stratification for MRC dyspnea grade. Respir Med. 007; 101: Laviolette L, Lacasse Y, Doucet M, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in women. Can Respir J. 007; 14: American Thoracic Society. Standardization of spirometry update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 15: Singh SJ, Jones P, Evans R, Morgan M. The minimum clinically important improvement for the Incremental Shuttle Walking Test. Thorax; 008 Apr 4 [Epub ahead of print]. 1. Vagaggini B, Taccola M, Severino S, et al. Shuttle walking test and 6 minute walking test induce a similar cardiorespiratory performance in patients recovering from an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respiration. 003; 70: Wise RA, Brown CD. Minimal clinically important differences in the six minute walk test and the incremental shuttle walking test. COPD. 005; : Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Exercise training in COPD: how to distinguish responders from nonresponders. J Cardiopulm Rehabil. 001; 1: Wagner PD. Skeletal muscles in chronic obstructive pulmonary disease: deconditioning, or myopathy? Respirology. 006; 11: Płeć żeńska i ciężka duszność nie wpływają negatywnie na wyniki rehabilitacji oddechowej... 5

6 16. Williams V, Bruton A, Ellis Hill C, et al. What really matters to patients living with chronic obstructive pulmonary disease? An exploratory study. Chron Respir Dis. 007; 4: de Torres JP, Casanova C, Hernández C, et al. Gender associated differences in determinants of quality of life in patients with COPD: a case series study. Health Qual Life Outcomes. 006; 4: Carr SJ, Goldstein RS, Brooks D. Acute exacerbations of COPD in subjects completing pulmonary rehabilitation. Chest. 007; 13: POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 008; 118 (7-8)