Rehabilitacja w opiece paliatywnej profesor dr hab. med. Paweł Śliwiński

Transkrypt

1 Rehabilitacja w opiece paliatywnej profesor dr hab. med. Paweł Śliwiński Rehabilitacja oddechowa jest holistycznym postępowaniem z indywidualizacją leczenia, które adresujemy do chorych w celu poprawy jakości życia, sprawności i kondycji fizycznej, zapobiegania zanikom mięśni i utracie masy ciała, łagodzenia skutków izolacji społecznej chorych, przeciwdziałania lękowi i depresji, przystosowywania do nowej sytuacji życiowej oraz edukacji pacjenta i jego otoczenia o chorobie. Konieczne jest uwzględnienie innych chorób towarzyszących, faktu palenia papierosów, stopnia niewydolności układu oddechowego, upośledzenia ogólnoustrojowego a także motywacji chorego. Podstawowe elementy programu rehabilitacji oddechowej to: rehabilitacja ruchowa i trening fizyczny (wytrzymałościowy i siłowy) trening mięśni oddechowych ćwiczenia oddechowe odżywianie psychoterapia edukacja pacjenta i jego rodziny wsparcie psychospołeczne. Badania wstępne poza dokładnym badaniem podmiotowym i przedmiotowym muszą uwzględniać spirometrię, badanie radiologiczne klatki piersiowej, elektrokardiogram spoczynkowy, gazometrię w spoczynku oraz test wysiłkowy z gazometrią krwi tętniczej lub pulsoksymetrią, morfologię krwi obwodowej i podstawowe parametry biochemiczne. Test wysiłkowy na cykloergometrze rowerowym powinien być wykonany przy obciążeniu wzrastającym celem ustalenia maksymalnej tolerancji wysiłku, zdiagnozowania ewentualnej niewydolności oddychania w trakcie wysiłku oraz ewentualnych ograniczeń kardiologicznych. W trakcie każdego testu wysiłkowego monitorujemy poczucie duszności. Najczęściej stosowane są w tym celu: 10-stopniowa skala Borga oraz wizualna skala duszności. Pacjenci w wieku podeszłym oraz z bardzo ciężkim ograniczeniem rezerw wentylacyjnych układu oddechowego wymagają szczególnej ostrożności w planowaniu i wykonaniu testu wysiłkowego. Stosuje się małe obciążenia, jeżeli zaś pacjenci są przewlekle leczeni tlenem wówczas badania wysiłkowe wykonuje się z podażą tlenu przez okulary tlenowe przy takim 1

2 przepływie jak w spoczynku lub o 1 litr/minutę większym (jeśli możliwe jest dokładne podawanie mieszanki oddechowej z mieszalnika - zaleca się FiO 2 ok %). Trening w ramach rehabilitacji oddechowej składa się z treningu wytrzymałościowego różnych grup mięśniowych oraz - w mniejszym stopniu - z treningu siłowowego (oporowego). Główną zaletą treningu wytrzymałościowego (cykloergometr nożny i ręczny, bieżnia) jest poprawa wytrzymałości i korzystne zmiany w mięśniach na poziomie tkankowym (zwiększenie sieci włośniczek), komórkowym (poprawa innerwacji) oraz subkomórkowym (zwiększenie stężenia enzymów oksydacyjnych). Istotą treningu jest częste i długotrwałe powtarzanie ćwiczeń o małym natężeniu co kilka sesji stopniowo wydłużanych w czasie i o zwiększanym natężeniu. Na trening siłowy składają się ćwiczenia wykonywane na kolumnach, atlasach, fotelach do ćwiczeń oporowych. Trening siłowy skutkuje hipertrofią mięśnia i przyrostem jego masy, ale nie ma tak dużego przełożenia na funkcjonowanie pacjenta jak trening wytrzymałościowy. Szczególną uwagę należy jednak zwrócić na ćwiczenia mięśni obręczy barkowej gdyż tworzą one główną masę dodatkowych mięśni oddechowych. Ćwiczenia na cykloergometrze ręcznym poprawiając wytrzymałość mięśni obręczy barkowej zmniejszają dynamiczne rozdęcie płuc oraz odczuwaną duszność. Trening mięśni oddechowych (głównie wdechowych) u pacjentów z wyjściowo niskimi maksymalnymi ciśnieniami wdechowymi (PImax) wzmaga efekty klasycznego treningu oddechowego. Stosuje się 3 rodzaje ćwiczeń: a) trening oporowy mięśni wdechowych, b) obciążenie progowe, c) hiperwentylacja normokapniczna. Żadna z technik nie ma istotnej przewagi nad pozostałymi jednak wydaje się, iż u chorych na POChP hiperwentylacja normokapniczna jest najskuteczniejsza. Poza typowymi ćwiczeniami istotną rolę pełni nauka właściwego oddychania. Oddech przez zasznurowane usta, nauka aktywnego wydechu, oddychanie torem przeponowym, właściwa pozycja ciała, nauka oddychania skoordynowanego z wysiłkiem mają na celu poprawę wentylacji regionalnej w płucach a zatem lepszą wymianę gazową oraz czynność mięśni oddechowych, mniejszą duszność, większą tolerancję wysiłku oraz wyższą jakość 2

3 życia. Oddech przez zasznurowane usta zmniejsza częstość oddechów, poczucie duszności, PaCO 2, poprawia objętość oddechową i utlenowanie krwi w spoczynku. Nie ma szczególnych zaleceń dla bardzo ciężko (terminalnie) chorych. Proponuje się korzystanie z tych samych programów dostosowanych do ich możliwości. Najlepsze efekty obserwuje się w nadzorowanych długotrwałych (ok. 40 sesji) programach rehabilitacyjnych o dużym natężeniu ćwiczeń. Zakładając ciągłość treningu przez 5 dni w tygodniu program taki może być zrealizowany przez 8 tygodni. Dla pacjentów w ciężkim stanie ogólnym jest to natężenie często nieakceptowane. Z tego względu częściej proponuje się sesje rehabilitacyjne rozłożone na 12 tygodni. W ośrodku stacjonarnym można stosować trening jeden raz dziennie o dużym natężeniu lub do trzech sesji o małym natężeniu. W przypadku programu ambulatoryjnego najlepsze efekty przynosi zastosowanie stałego dozoru wykonywanych ćwiczeń. Chociaż najlepsze efekty rehabilitacji oddechowej obserwuje się u pacjentów o łagodnym lub umiarkowanym zaawansowaniu choroby to chorzy z bardzo ciężkimi zaburzeniami wentylacyjnymi także odnoszą wymierne korzyści. Ta grupa pacjentów z uwagi na częstą zależność od osób drugich lub trzecich mogą mieć ograniczone możliwości udziału w regularnych (najczęściej 3 razy w tygodniu) zajęciach w trybie ambulatoryjnym. W takim przypadku należy rozważyć pobyt rehabilitacyjny w ośrodku sanatoryjnym lub szpitalu, gdzie chory uzyska bardziej kompleksową opiekę oraz stały nadzór w trakcie zajęć. U chorych z bardzo zaawansowaną/schyłkową postacią POChP optymalna może być rehabilitacja indywidualna prowadzona w domu pacjenta. Polega ona głównie na mobilizowaniu pacjenta do chodzenia, ćwiczeniach mięśni obręczy barkowej z ciężarkami lub bez (np. unoszenie kończyn górnych w różnych płaszczyznach), ćwiczeniach z taśmą oporową, nauce powolnego oraz aktywnego wydechu i ewakuacji plwociny z dróg oddechowych. Podstawowe elementy rehabilitacji oddechowej wpływają na poprawę wskaźnika BODE, ten zaś bezpośrednio koreluje z częstością i długością hospitalizacji oraz rokowaniem u chorych na POChP. Zakończeniem cyklu ćwiczeń powinna być ocena efektów treningu. Proponuje się powtórzenie badań wykonanych wyjściowo i ich analizę. Szczególnie ważne jest zwrócenie uwagi na społeczne funkcjonowanie pacjenta. Najlepszą metodą oceny są kwestionariusze 3

4 jakości życia. Szeroko stosowany Kwestionariusz ze Szpitala Świętego Jerzego (St. George s Respiratory Questionaire) jest szczególnie polecany dla pacjentów starszych o małej wyjściowej tolerancji wysiłku. Rolą osoby prowadzącej i/lub nadzorującej ćwiczenia jest przekonanie pacjenta do samodzielnego kontynuowania ćwiczeń w warunkach domowych po zakończeniu treningu nadzorowanego. Po udanym kursie rehabilitacyjnym powrót do siedzącego stylu życia powoduje utratę wypracowanych efektów w ciągu 12 miesięcy zaś jakość życia pozostaje na wyższym poziomie najwyżej przez okres następnych 2 lat. Odpowiedź na trening fizyczny jest osobniczo zmienna i zależna od wielu czynników, w tym komponenty konstytucyjnej i psychosocjologicznej. Największe korzyści z treningu fizycznego obserwowano u chorych ze znacznym osłabieniem mięśni i odpowiednią rezerwą oddechową podczas testu wysiłkowego o wzrastającym obciążeniu. Wykazano, że ćwiczenia fizyczne mogą powodować 20-25% poprawę tolerancji wysiłku u 2/3 pacjentów. Uzyskana poprawa kondycji utrzymuje się zwykle do 12 miesięcy po zakończeniu pełnego cyklu ćwiczeń. Często obserwowanym zjawiskiem u terminalnie chorych jest wyniszczenie organizmu wynikające z nieodpowiedniego zaopatrzenia organizmu w substancje odżywcze, niskiego stężenia hormonów anabolicznych, przewlekłego ogólnoustrojowego procesu zapalnego czy też nadmiernego wydatku energetycznego. Możliwe, że pacjenci mają złą dietę, ponieważ gryzienie i połykanie pokarmów wymaga wstrzymywania oddechu a to pogłębia hipoksemię. Również zbyt wypełniony pokarmem żołądek może zmniejszać pojemność płuc i wywoływać duszność. Często obserwowane u tych chorych niepokój i depresja także mogą wpływać na zmniejszenie apetytu. Z tego powodu odpowiednio dobrany wzorzec dietetyczny, nawodnienie chorego i regulacja stężenia mikroelementów/elektrolitów jest również istotnym elementem kompleksowo prowadzonej rehabilitacji. Powszechnie niedoceniany jest problem zaburzeń psychicznych u pacjentów z POChP. Z powodu przewlekłego, nieodwracalnego charakteru choroby pacjenci często cierpią z powodu depresji lub subdepresji (w okresie ciężkim i bardzo ciężkim POChP około 45%, w innych stadiach choroby około 25%). Bardzo często wymagana jest konsultacja psychiatryczna i wdrożenie adekwatnego leczenia farmakologicznego. Pacjenci w schyłkowym okresie choroby są często apatyczni i skarżą się na zaburzenia snu. Zaburzenia 4

5 psychiczne związane głównie z odosobnieniem i zmniejszeniem kontaktu ze społeczeństwem mogą być w znacznej mierze kompensowane poprzez stworzenie grupy pacjentów razem odbywających trening a zarazem będących dla siebie nawzajem grupą wsparcia. Taka forma psychoterapii jest możliwa i pożądana zarówno w ambulatoryjnych jak i zamkniętych ośrodkach. W przebiegu choroby, szczególnie często u pacjentów w bardzo ciężkim okresie choroby i w wieku podeszłym obserwuje się zaburzenia poznawcze. Do rozpoznania służą odpowiednie kwestionariusze stosowane w neurologii i psychiatrii, najczęściej stosowana jest ankieta Becka. Podsumowanie Rehabilitacja jest obecnie uznaną formą leczenia chorych na POChP, którzy otrzymali optymalne leczenie farmakologiczne. Efektywność programów treningu fizycznego w celu poprawy funkcjonowania pacjentów i jakości ich życia została dobrze udokumentowana kontrolowanymi badaniami klinicznymi. Poprawa wydolności wysiłkowej o 20-25% lub więcej jest osiągana u 2/3 pacjentów poddanych rehabilitacji oddechowej. Istotnym efektem jest poprawa w zakresie funkcjonowania społecznego oraz psychicznego. Programy takie powinny być prowadzone przez specjalistów, najlepiej w warunkach ambulatoryjnych. 5