Nr sprawy:

Transkrypt

1 Data wpływu wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny 1. Informacje o Wnioskodawcy (należy wyp eł nić wszys tki e pol a) DANE PERSONALNE Imię. Nazwisko Data urodzenia r. Dowód osobisty: seria... numer wydany dnia..... r. wydany przez.. ważny do... r. PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA* Kod pocztowy - Poczta... Miejscowość... Ulica nr.. Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania): ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - Poczta... Miejscowość... Ulica... nr. Kontakt telefoniczny: nr kier...nr tel..../nr tel. komórkowego... (o ile dotyczy): DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ lub OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (opiekun prawny, pełnomocnik) opiekun prawny podopiecznego pełnomocnik Imię... Nazwisko... Data urodzenia r. PESEL Dowód osobisty seria... numer. wydany w dniu.....r. przez... ważny do......r. USTANOWIONY: Opiekun** prawny postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia.. sygn. akt..... Pełnomocnik** na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dnia repet. nr... ** wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający MIEJSCE ZAMIESZKANIA Nr sprawy: Kod pocztowy -. (poczta) Miejscowość... Ulica... nr Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej ul. Długa 13, tel. (068) ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - (poczta) Miejscowość... Ulica... nr.. Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania). Kontakt telefoniczny: nr kier.... nr telefonu./nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... * miejsce zamieszkania należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania;

2 STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY wynikający z orzeczenia 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L - zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O narząd wzroku 05-R narząd ruchu 06-E epilepsja 07-S - choroby układu oddechowego krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne orzeczenie wydane przez ZUS nie określające przyc zyny niepełnosprawności 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek, w tym poprzez PCPR lub MOPS? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: 3. Przedmiot wniosku, cel dofinansowania (należy podać nazwę urządzenia,) Miejsce realizacji zadania (należy podać dokładny adres).

3 5. Uzasadnienie konieczności zakupu urządzenia z zakresu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny: (w uzasadnieniu należy opisać niepełnosprawność wnioskodawcy i ograniczenia wynikające z niepełnosprawności oraz opisać w jaki sposób zakup wnioskowanego urządzenia umożliwi lub znacznie ułatwi wnioskodawcy rehabilitację) Informacja o dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek (UWAGA! dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem dofinansowania i zawarciem stosownej umowy o dofinansowanie). Czy wnioskodawca poniósł dotychczas nakłady finansowe na realizację wnioskowanego zadania? TAK NIE 7. Przewidywany koszt ogólny realizacji zadania oraz źródła finansowania zadania: 1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania... zł 2. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania.. % 3. Inne źródła finansowania zadania (wymienić): a) % b) Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON (nie więcej niż 80%)... % 5. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania:. zł (słownie w złotych:....)

4 8. Informacja o Wnioskodawcy i osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne): 1. WNIOSKODAWCA: Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy (PODAĆ WYŁĄCZNIE STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA I ROK URODZENIA) przeciętny miesięczny dochód X źródło pochodzenia (np. renta, emerytura, wynagrodzenie, świadczenia rodzinne itp.) X RAZEM 9. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód* we wspólnym gospodarstwie domowym przypadający na jednego członka rodziny, obliczony z kwartału poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wyniósł zł (słownie: ) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego) 10. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych: (Podanie danych i wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednak ich niepodanie i brak zgody na ich przetwarzanie skutkować będzie brakiem możliwości dofinansowania do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny) Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka/podopiecznego (jeśli dotyczy) przez Realizatora zadań tj. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze, ul. Długa 13 (administrator danych) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 poz. 1662, 1182) dla celów związanych z udzieleniem dofinansowania do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków PFRON, dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych, a także na udostępnienie przez MOPS ww. danych pracownikowi nadzoru budowlanego celem umożliwienia przekazania dofinansowania. Zostałam/-em poinformowana/-y o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego)

5 11. Oświadczenie wnioskodawcy 1. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i/lub realizatora i w ciągu 3 lat poprzedzających złożenie wniosku nie byłem/-am stroną umowy zawartej z PFRON i/lub realizatorem rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 2. Zostałem/-am poinformowana, że maksymalna wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi 80% kosztów uznanych przez MOPS. 3. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w wysokości wymaganej zasadami zadania (co najmniej 20%), 4. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 5. Zobowiązuję się informować Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Zielonej Górze o każdej zmianie dotyczącej danych zawartych we wniosku w ciągu 7 dni od daty zaistnienia takiej zmiany. 6. Przyjmuję do wiadomości, że złożony przeze mnie wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny zostanie rozpatrzony po otrzymaniu limitu środków finansowych na 2016 rok i dokonaniu podziału środków na poszczególne zadania przez Radę Miasta Zielona Góra (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego Uwaga! *Przeciętny miesięczny dochód średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych. Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów. Jeżeli MOPS poweźmie wątpliwość odnośnie informacji podanych we wniosku (w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym), wzywa wnioskodawcę do złożenia wyjaśnień w sprawie. W przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia! We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki. W przypadku gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, którego dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Załączniki do wniosku: 1. kopia orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy i/lub osób z niepełnosprawnością mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu), 2. aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione przez lekarza specjalistę właściwego ze względu na rodzaj dysfunkcji Wnioskodawcy, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim, 3. kserokopia dowodu osobistego, 4. oferta cenowa lub faktura pro forma na wnioskowany do dofinansowania sprzęt 5. zaświadczenie (ze szkoły /uczelni) lub legitymację potwierdzające naukę (w przypadku osoby uczącej się i niepracującej w wieku lat), 6. kserokopia wyroku o ustanowieniu opiekuna prawnego/pełnomocnictwa notarialnego w przypadku gdy w imieniu osoby niepełnosprawnej występuje inna osoba, 7. udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego finansowania zadania z innych źródeł.

6 Załącznik nr 1 do wniosku o dof. zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.. stempel zakładu opieki zdrowotnej data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) 1) Imię i nazwisko pacjenta... 2) Adres zamieszkania... 3) PESEL... 4) Zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu wnioskowanego do dofinansowania sprzętu: TAK NIE 5) Potrzeba prowadzenia przez pacjenta rehabilitacji w warunkach domowych wynika z/związana jest z: 6) Czy przy rodzaju dysfunkcji pacjenta zakup wnioskowanego do dofinansowania sprzętu można uznać za zasadny (czy urządzenie umożliwi/ułatwi pacjentowi wykonywanie koniecznych zabiegów usprawniających) uzasadnić pieczątka i podpis lekarza specjalisty wystawiającego zaświadczenie