WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH POTWIERDZENIE WPŁYWU NUMER SPRAWY RIS UWAGA! NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE - DUŻYMI LITERAMI. PODANIE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ INFORMACJI NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ, BEZ WZGLĘDU NA TO, CZEGO DOTYCZĄ, ELIMINUJE WNIOSEK Z DALSZEGO ROZPATRYWANIA. DANE DOTYCZĄCE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ IMIĘ NAZWISKO PESEL SYTUACJA ZAWODOWA MIEJSCOWOŚĆ ULICA, NR DOMU, LOKALU KOD POCZTOWY, POCZTA TELEFON KONTAKTOWY DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (dotyczy wyłącznie wniosku osoby niepełnoletniej lub ubezwłasnowolnionej) IMIĘ NAZWISKO PESEL POSIADANE ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ X. O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI O ZALICZENIU DO GRUPY INWALIDZKIEJ O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY O NIEZDOLNOŚCI DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI OSOBY DO 16 ROKU ŻYCIA OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA PORUSZA SIĘ NA WÓZKU ZNACZNYM UMIARKOWANYM LEKKIM I II III CAŁKOWITEJ CZĘŚCIOWEJ strona 1 z 8

2 MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA I CEL DOFINANSOWANIA TERMIN ROZPOCZĘCIA REALIZACJI ZADANIA PRZEWIDYWANY CZAS REALIZACJI ZADANIA dni PRZEWIDYWANY KOSZT REALIZACJI ZADANIA WYSOKOŚĆ KWOTY WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU WYSOKOŚĆ KWOTY UDZIAŁU WŁASNEGO strona 2 z 8

3 WYSOKOŚĆ KWOTY UZYSKANEJ Z INNYCH ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA wpisać źródła finansowania WARTOŚĆ NAKŁADÓW FINANSOWYCH DOTYCHCZAS PONIESIONYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ NA REALIZACJĘ ZADANIA DO KOŃCA MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO MIESIĄC, W KTÓRYM SKŁADANY JEST WNIOSEK. wpisać źródła finansowania INFORMACJA O KWOTACH PRZYZNANYCH WCZEŚNIEJ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU NALEŻY UWZGLĘDNIĆ WSZYSTKIE UMOWY O DOFINANSOWANIE ZAWARTE W CIĄGU OSTATNICH 5 LAT, W SZCZEGÓLNOŚCI NA DOFINANSOWANIE DO SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO, LIKWIDACJI BARIER, ZAKUPU SPRZĘTU W RAMACH PROGRAMÓW CELOWYCH WOJEWÓDZKIEGO ODDZIAŁU PFRON (M.IN. PEGAZ 2003, KOMPUTER DLA HOMERA, STUDENT.) NUMER UMOWY PRZYZNANIA DOFINANSOWANIA STAN ROZLICZENIA CEL (NAZWA ZADANIA LUB PROGRAMU) NUMER UMOWY PRZYZNANIA DOFINANSOWANIA STAN ROZLICZENIA CEL (NAZWA ZADANIA LUB PROGRAMU) strona 3 z 8

4 INFORMACJA DOTYCZĄCA CZŁONKÓW RODZINY POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM L.P. IMIĘ NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ WIEK SYTUACJA ZAWODOWA MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO* DANE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ 1 DANE CZŁONKÓW WSPÓLNEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO RAZEM *POMNIEJSZONY O OBCIĄŻENIE ZALICZKĄ NA PODATEK DOCHODOWY OD OSÓB FIZYCZNYCH, SKŁADKĘ Z TYTUŁU UBEZPIECZEŃ EMERYTALNEGO, RENTOWEGO I CHOROBOWEGO (OBLICZONY ZA KWARTAŁ POPRZEDZAJĄCY DATĘ ZLOŻENIA WNIOSKU). OŚWIADCZAM, ŻE PRZECIĘTNY MIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO PRZYPADAJĄCY NA JEDNEGO CZŁONKA RODZINY, OBLICZONY ZA KWARTAŁ POPRZEDZAJĄCY DATĘ ZŁOŻENIA WNIOSKU WYNOSIŁ: INFORMACJA DOTYCZĄCA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH WSPÓLNIE Z OSOBĄ NIEPEŁNOSPRAWNĄ I PROWADZĄCYCH ODRĘBNE GOSPODARSTWO DOMOWE L.P. IMIĘ NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA Z WNIOSKODAWCĄ WIEK SYTUACJA ZAWODOWA ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD* strona 4 z 8

5 UZASADNIENIE SKŁADANEGO WNIOSKU WSKAZAĆ, JAKIE UTRUDNIENIA WYSTĘPUJĄCE W BUDYNKU I JEGO NAJBLIŻSZYM OTOCZENIU, KTÓRE ZE WZGLĘDU NA ROZWIĄZANIA TECHNICZNE, KONSTRUKCYJNE LUB WARUNKI UŻYTKOWANIA UNIEMOŻLIWIAJĄ SWOBODĘ RUCHU OSOBIE NIEPEŁNOSPRAWNEJI, A TAKŻE JAK REALIZACJA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA UMOŻLIWI LUB W ZNACZNYM STOPNIU UŁATWI OSOBIE NIEPEŁNOSPRAWNEJ WYKONYWANIE PODSTAWOWYCH, CODZIENNYCH CZYNNOŚCI LUB KONTAKTÓW Z OTOCZENIEM. strona 5 z 8

6 OŚWIADCZAM, ŻE NIE POSIADAM ZALEGŁOŚCI WOBEC FUNDUSZU (PFRON) I NIE BYŁEM (AM) W CIĄGU TRZECH LAT PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU STRONĄ UMOWY O DOIFNANSOWANIE ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU, ROZWIĄZANEJ Z PRZYCZYN LEŻĄCYCH PO MOJEJ STRONIE. OŚWIADCZAM, ŻE INFORMACJE PODANE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ ORAZ PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE PODANIE INFORMACJI NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ, ELIMINUJE WNIOSEK Z DALSZEGO ROZPATRYWANIA. OŚWIADCZAM, ŻE POSIADAM ŚRODKI FINANSOWE (WŁASNE LUB INNYCH ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA) NA WYKONANIE ZADANIA WNIOSKOWANEGO W RAMACH, W WYSOKOŚCI NIE OBJĘTEJ DOFINANSOWANIEM FUNDUSZU, CO STANOWI MINIMUM 20% ZWERYFIKOWANYCH KOSZTÓW ZADANIA WYNIKAJĄCYCH Z PRZEDSTAWIONYCH DO WNIOSKU KOSZTORYSÓW, OFERT I SPECYFIKACJI. WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH 1 (ORAZ MOJEGO PODOPIECZNEGO 2 ) PRZEZ POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W BRZEZINACH, Z SIEDZIBĄ PRZY UL. KONSTYTUCJI 3 MAJA 3/5, W CELU REALIZACJI ZADANIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK, ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R. O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (TJ. DZ. U. Z 2015 R. POZ ZE ZM.). ZOSTAŁEM(AM) POINFORMOWANY(A) O PRAWIE DOSTĘPU DO TREŚCI SWOICH DANYCH ORAZ ICH POPRAWIANIA. WYPEŁNIENIE WNIOSKU PODPIS WNIOSKODAWCY W PRZYPADKU OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ LUB UBEZWŁASNOWOLNIONEJ PODPIS PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ZAŁĄCZNIKI: 1. KOPIA ORZECZENIA LUB KOPIA WYPISU Z TREŚCI ORZECZENIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 1 LUB W ART. 62 USTAWY Z DNIA 27 SIERPNIA 1997 R. O REHABILITACJI ZAWODOWEJ I SPOŁECZNEJ ORAZ ZATRUDNIANIU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (DZ. U. Z 2011 R. NR 127, POZ. 721 ZE ZM.). 2. ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE. 3. KOSZTORYS WSTĘPNY, SPORZĄDZONY NA PODSTAWIE SZKICU POMIESZCZEŃ, W KTÓRYCH PLANOWANE SĄ PRACE ZWIĄZANE Z LIKWIDACJĄ BARIER, OFERTY CENOWE WNIOSKOWANEGO SPRZĘTU I URZĄDZEŃ WRAZ Z OPISEM ICH PRZEZNACZENIA, W SZCZEGÓLNOŚCI FAKTURY PROFORMA I SPECYFIKACJE TECHNICZNE. 4. DOKUMENTY POŚWIADCZAJĄCE WŁASNOŚĆ, UŻYTKOWANIE WIECZYSTE ALBO ZGODĘ WŁAŚCICIELA BUDYNKU LUB LOKALU, W KTÓRYM WNIOSKODAWCA STALE ZAMIESZKUJE. 5. W UZASADNIONYCH PRZYPADKACH POZWOLENIE NA BUDOWĘ LUB POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA. 6. W PRZYPADKU, GDY PRZEDSTAWICIELEM USTAWOWYM JEST KTOŚ INNY NIŻ RODZIC POSTANOWIENIE SĄDU O USTANOWIENIU OPIEKUNA PRAWNEGO. 7. W PRZYPADKU FINANSOWANIA ZADANIA Z INNYCH ŹRÓDEŁ NIŻ WŁASNE DOKUMENTEM POTWIERDZAJĄCYM TEN FAKT. 1 Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku i przyznania dofinansowania. Wnioskodawca posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 2 W przypadku wniosków dotyczących osób niepełnoletnich lub osób ubezwłasnowolnionych. strona 6 z 8

7 Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE (WYPEŁNIAĆ W JĘZYKU POLSKIM) IMIĘ I NAZWISKO... PESEL ALBO NUMER DOWODU TOŻSAMOŚCI... ADRES (MIEJSCE POBYTU)... ROZPOZNANIE CHOROBY ZASADNICZEJ RODZAJ SCHORZENIA LUB DYSFUNKCJI: WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ X DYSFUNKCJA NARZĄDU RUCHU DYSFUNKCJA NARZĄDU SŁUCHU/MOWY DYSFUNKCJA NARZĄDU WZROKU UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE CHOROBA PSYCHICZNA INNE (JAKIE?)... strona 7 z 8

8 ADNOTACJE URZĘDOWE WYPEŁNIA PRACOWNIK CENTRUM WNIOSEK UZNANO ZA WYPEŁNIONY POPRAWNIE TAK NIE USUNIĘCIE UCHYBIEŃ WYSTĘPUJĄCYCH WE WNIOSKU WNIOSEK UZNANO ZA KOMPLETNY TAK NIE UZUPEŁNIENIE BRAKUJĄCYCH DOKUMENTÓW WNIOSEK UZNANO ZA WYPEŁNIONY POPRAWNIE I KOMPLETNY ILOŚĆ ZDOBYTYCH PUNKTÓW, ZGODNIE Z OCENĄ PUNKTOWĄ strona 8 z 8