Nazwa (firma)/imię nazwisko. Adres... Adres do korespondencji... Nr telefonu/nr faksu osoba do kontaktów ze strony Wykonawcy:...

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ (pieczątka Wykonawcy/ Wykonawców występujących wspólnie) Pełne dane adresowe Wykonawcy/ Wykonawców występujących wspólnie: Nazwa (firma)/imię nazwisko Adres.... Adres do korespondencji. Nr telefonu/nr faksu osoba do kontaktów ze strony Wykonawcy:... Nr NIP (przedsiębiorca)... Nr PESEL (osoba fizyczna) Podstawa prawna do występowania w obrocie prawnym (KRS, CEIDG, inna):... ZP FORMULARZ OFERTY Laboratorium Innowacji Społecznych Jednostka Budżetowa Gminy Miasta Gdynia ul. Stefana Żeromskiego Gdynia W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym o wartości poniżej euro na pełnienie funkcji Nadzoru Inwestorskiego nad inwestycją polegającą na budowie budynku mieszkalnego wielorodzinnego wraz z infrastrukturą techniczną i zagospodarowaniem terenu przy ul. Dickmana w Gdyni w okresie realizacji zadania oraz w okresie gwarancji i rękojmi generalnego wykonawcy: 1. Oferujemy wykonanie całego przedmiotu zamówienia za cenę ryczałtową, ustaloną zgodnie z dyspozycjami specyfikacji istotnych warunków zamówienia: wartość netto... zł VAT(..%)... zł cena brutto... zł (słownie złotych brutto:...) Strona 1 z 7

2 2. Informujemy, że: (*właściwe zaznaczyć) * wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów**:, wartość towaru powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to zł netto. **dotyczy wyłącznie Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT od wartości netto oferty, tj. w przypadku: wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów, mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt 7 ustawy o podatku od towarów i usług, importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównaniu cen ofertowych podatku VAT. 3. Oświadczamy, że podana w ofercie stawka podatku VAT jest zgodna z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2018, poz. 2174). 4. Wadium w wysokości 3.000,00 zł zostało wniesione w formie: 5. Zwrotu wadium (dotyczy wadium wniesionego w formie pieniężnej) proszę/simy dokonać na rachunek bankowy nr Oświadczamy, że do funkcji koordynatora inwestorskiego w ramach zamówienia wyznaczamy (doświadczenie wskazanych osób stanowią jedno z kryteriów oceny ofert): Inspektor inwestorskiego z uprawnieniami budowlanymi do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno budowlanej bez ograniczeń (Imię i nazwisko) (Nr uprawnień) doświadczenie Inspektora inwestorskiego z uprawnieniami budowlanymi do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno budowlanej bez ograniczeń, którego Wykonawca zaangażuje do realizacji przedmiotowego zamówienia publicznego, w pełnieniu funkcji inspektora inwestorskiego robót ogólnobudowlanych nad robotą budowlaną, obejmującą swym zakresem co najmniej budowę lub przebudowę budynku należącego do jednej z kategorii: IX lub XI-XVIII, z wyjątkiem myjni samochodowych, garaży, obiektów magazynowych i kolejowych (Kategorie zdefiniowane w załączniku Kategorie obiektów budowlanych do ustawy Prawo budowlane) o kubaturze nie mniejszej niż m 3, o wysokości co najmniej 10 m, wykonanych w ciągu ostatnich 5 lat przed terminem składania ofert. l.p. Robota budowlana (zaznaczyć właściwe) (wskazać czego dotyczyła robota budowlana wraz z pełnioną funkcją) Dane budynku zgodnie z zapisami SIWZ Miejsce i data wykonania robót budowlanych, dla których świadczona była usługa Podmiot na rzecz którego usługa została wykonana oraz okres pełnienia usługi 1. budowa. Strona 2 z 7

3 . Wysokość budynku. m 2. budowa 3. budowa 4. budowa ( ) Inspektor inwestorskiego z uprawnieniami budowlanymi do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń (Imię i nazwisko) (Nr uprawnień) doświadczenie Inspektora inwestorskiego z uprawnieniami budowlanymi do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń, którego Wykonawca zaangażuje do realizacji przedmiotowego zamówienia publicznego, w pełnieniu funkcji inspektora inwestorskiego robót elektrycznych nad robotą budowlaną, obejmującą swym zakresem co najmniej budowę lub przebudowę budynku należącego do jednej z kategorii: IX lub XI-XVIII, z wyjątkiem myjni samochodowych, garaży, obiektów magazynowych i kolejowych (Kategorie zdefiniowane w załączniku Kategorie obiektów budowlanych do ustawy Prawo budowlane) o kubaturze nie mniejszej niż m 3, o wysokości co najmniej 10 m, wykonanych w ciągu ostatnich 5 lat przed terminem składania ofert. Strona 3 z 7

4 l.p. Robota budowlana (zaznaczyć właściwe) (wskazać czego dotyczyła robota budowlana wraz z pełnioną funkcją) Dane budynku zgodnie z zapisami SIWZ Miejsce i data wykonania robót budowlanych, dla których świadczona była usługa Podmiot na rzecz którego usługa została wykonana oraz okres pełnienia usługi 1. budowa 2. budowa 3. budowa ( ) Inspektor inwestorskiego z uprawnieniami budowlanymi do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń (Imię i nazwisko) (Nr uprawnień) doświadczenie Inspektora inwestorskiego z uprawnieniami budowlanymi do kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń, którego Wykonawca zaangażuje do realizacji przedmiotowego zamówienia publicznego, w pełnieniu funkcji inspektora inwestorskiego robót sanitarnych nad robotą budowlaną, obejmującą swym zakresem co najmniej budowę lub przebudowę budynku należącego do jednej z kategorii: IX lub XI-XVIII, z wyjątkiem myjni samochodowych, garaży, obiektów magazynowych i kolejowych (Kategorie zdefiniowane w załączniku Kategorie obiektów budowlanych do ustawy Prawo budowlane) o kubaturze nie mniejszej niż m 3, o wysokości co najmniej 10 m, wykonanych w ciągu ostatnich 5 lat przed terminem składania ofert l.p. Robota budowlana (zaznaczyć właściwe) Dane budynku zgodnie z zapisami SIWZ Miejsce i data wykonania robót budowlanych, dla których Podmiot na rzecz którego usługa została wykonana Strona 4 z 7

5 (wskazać czego dotyczyła robota budowlana wraz z pełnioną funkcją) świadczona była usługa oraz okres pełnienia usługi 1. budowa 2. budowa 3. budowa ( ) Jeżeli Wykonawca nie wykaże w tabeli doświadczenia osób, które będą pełnić funkcję inspektorów inwestorskiego, zgodnie z opisem wskazanym w SIWZ i Formularzu Oferty, otrzyma 0 punktów w ramach przedmiotowego kryterium oceny ofert. 7. Oświadczamy, że: (*właściwe zaznaczyć) * jesteśmy * nie jesteśmy Mikro lub małym, lub średnim przedsiębiorstwem Oświadczamy, że wykonamy przedmiot zamówienia w terminie określonym w dokumentacji przetargowej. 1 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z , s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. Strona 5 z 7

6 9. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z dokumentacją przetargową i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz, że zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania Oferty oraz, że spełniamy wymogi określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 10. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z istotnymi postanowieniami umowy, załączonymi do specyfikacji istotnych warunków zamówienia (załącznik nr 7 do SIWZ) i przyjmujemy je bez zastrzeżeń. 11. Oświadczamy, że uważamy się za związanych Ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, czyli na 30 dni. 12. Zobowiązujemy się, w przypadku przyznania nam zamówienia, do podpisania umowy w siedzibie Zamawiającego w terminie przez niego wyznaczonym. 13. Przyjmujemy termin płatności 30 dni od daty złożenia faktury w siedzibie Zamawiającego wraz z odpowiednimi dokumentami. 14. Oświadczam(y), że przedmiot zamówienia zamierzam(y) wykonać: (*właściwe zaznaczyć) *siłami własnymi *siłami własnymi i przy pomocy podwykonawców** w sposób następujący: a. część zamówienia, którego wykonanie zamierzam powierzyć podwykonawcy dotyczy: b. Firma/y podwykonawcy/ców 1) 1) 2) 2)..)..) ** W przypadku zamiaru wykonania przedmiotu zamówienia przy pomocy podwykonawców należy wypełnić załączoną tabelę lit. a oraz b (dotyczy również podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na podstawie art. 22a upzp). 15. Oświadczam/y, że: (*właściwe zaznaczyć) * wypełniłem/liśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 2 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. * nie przekazuję/my danych osobowych innych niż bezpośrednio Mnie/Nas dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO². 2 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z , str. 1). Strona 6 z 7

7 16. Oświadczamy, iż wszystkie informacje zamieszczone w Ofercie i załącznikach są prawdziwe. 17. Załączniki - oświadczenia i dokumenty (wymienić): 1). 2) 3) 4) Miejscowość, data czytelny/e podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy/Wykonawców występujących wspólnie Strona 7 z 7