DROGOWSKAZ. Jak rozpoznawać i leczyć stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2 GOWSKAZ DROGOWSKAZ DLA LEKARZA CUKRZYCA TYPU 2 DROGOWSKAZ DLA LEKARZA

Transkrypt

1 1 GOWSKAZ DROGOWSKAZ SKAZ 2016 PO/MTX/15/0011 Jak rozpoznawać i leczyć stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2

2 Opracowanie: dr n. med. Ewa Płaczkiewicz Jankowska Konsultował: dr hab. n. med. Leszek Czupryniak prof. UM w Łodzi Medycyna Praktyczna 2016 Wydawca: Medycyna Praktyczna, Cholerzyn 445, Liszki Korekta: Grażyna Stuczyńska Informacje o dostępności leków: mgr farm. Katarzyna Mądry Koordynator projektu: Paulina Szczepaniak DTP: Jacek Zieliński

3 Wprowadzenie Drogowskaz dla lekarza jak rozpoznawać i leczyć stan przedcukrzycowy i cukrzycę typu 2, który mają Państwo przed sobą, ma za zadanie wskazać najbezpieczniejsze kierunki i sposoby działania w codziennym rejsie i okiełznywaniu przez lekarza fal pacjentów napływających bez przerwy do placówek podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Na cukrzycę choruje w Polsce 3 mln osób, ponad 2,3 mln jest leczonych w ogromnej większości przez lekarzy rodzinnych i POZ. W populacji powyżej 60. roku życia cukrzyca występuje u co czwartej osoby. Stan przedcukrzycowy jest jeszcze częstszy, szacuje się, że może być nawet 3 razy więcej przypadków niż cukrzycy. W kolejnych latach liczba pacjentów będzie jeszcze większa, ponieważ z jednej strony żyjemy coraz dłużej (a rosnący wiek jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia cukrzycy), z drugiej zaś osoby już chore są na tyle dobrze leczone nawet w sytuacji wystąpienia groźnych powikłań, jak np. zawał serca czy udar mózgu, że ich średni czas przeżycia stopniowo się zwiększa i coraz dłużej pacjenci pozostają pod opieką swoich lekarzy. Zwiększaniu się liczby chorych na cukrzycę bardzo sprzyja także epidemia otyłości. Opisane w Drogowskazie zasady rozpoznawania stanu przedcukrzycowego i cukrzycy oraz postępowania leczniczego są niezwykle aktualne, a ich zaprezentowanie w bardzo przejrzysty sposób sprawia, że korzystanie z nich będzie możliwie najprostsze. Lekarze POZ powinni zatem w sytuacji jakiegokolwiek problemu śmiało korzystać z Drogowskazu, znajdą w nim bowiem wskazówki między innymi, jak postępować z chorym, czy pacjent ma cukrzycę, czy tylko stan przedcukrzycowy oraz czym kierować się przy wyborze leku przeciwcukrzycowego i jakie dawki stosować. Znalezienie odpowiedzi na powstałe w trakcie wizyty pytanie pacjenta zajmie dzięki drogowskazowi jedynie chwilę. Należy pamiętać jednak jeszcze o dwóch sprawach, których nie ujęto szczegółowo w Drogowskazie. Po pierwsze, jak wiadomo już od dziesięcioleci, celem leczenia cukrzycy jest zapobiegania rozwojowi powikłań naczyniowych. Kluczowe dla redukcji ryzyka rozwinięcia powikłań jest jak najlepsze leczenie cukrzycy w pierwszych latach po jej rozpoznaniu a wtedy właśnie chorzy znajdują się pod opieką lekarzy POZ, którzy leczenie cukrzycy powinni potraktować bardzo poważnie i dążyć do uzyskania i utrzymania u swoich pacjentów wartości HbA1c 6,5%. Po drugie cukrzyca typu 2 to nie tylko hiperglikemia wymagająca leczenia i kontroli. U niemal każdego chorego występuje nadciśnienie tętnicze, u połowy zaburzenia lipidowe, u 1/5 choroba niedokrwienna serca, a co najmniej 1/5 nadal pali papierosy. Chorzy na cukrzycę wymagają zatem kompleksowego podejścia terapeutycznego i lecząc tę chorobę, należy pamiętać o kontrolowaniu także wszystkich innych czynników powodujących uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego. Z Drogowskazem pod ręką będzie to zadanie dużo łatwiejsze. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak prof. UM w Łodzi

4 Zadania POZ w opiece medycznej nad chorymi na cukrzycę i ze stanem przedcukrzycowym (w skrócie) Promocja zdrowego stylu życia w ramach profilaktyki zaburzeń tolerancji węglowodanów Identyfikacja czynników ryzyka cukrzycy typu 2 Diagnostyka stanów przedcukrzycowych i cukrzycy Prowadzenie chorych na cukrzycę typu 2 leczonych za pomocą leków doustnych Rozpoczynanie i prowadzenie insulinoterapii w modelu terapii skojarzonej z lekami doustnymi u chorych na cukrzycę typu 2 Ocena zagrożenia pojawienia się późnych powikłań cukrzycy Diagnostyka wczesnych stadiów późnych powikłań Kierowanie chorych co najmniej raz w roku na konsultacje specjalistyczne w celu: oceny wyrównania metabolicznego, ustalania celów terapeutycznych i określania sposobu ich realizacji oceny stopnia zaawansowania i ewentualnego leczenia późnych powikłań cukrzycy edukowania w zakresie modyfikacji stylu życia i samokontroli cukrzycy Piśmiennictwo: 1. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. Diabetol. Klin., 2016; 5 ( Supl. A) 2. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B i wsp.: Leczenie hiperglikemii w cukrzycy typu 2 w roku 2015 podejście zindywidualizowane: Aktualizacja stanowiska American Diabetes Association i European Association for the Study of Diabetes. Med. Prakt. 2015; 4 3. Sieradzki J., Płaczkiewicz-Jankowska E.: Zaburzenia gospodarki węglowodanowej. [W:] Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika mały podręcznik 2015/2016. Kraków, Medycyna Praktyczna 2015:

5 1 Spis treści Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2 i kryteria rozpoznania...2 Jakie badania należy wykonać, by rozpoznać cukrzycę?... 2 Jak często powtarzać badania?... 2 Jakie są kryteria rozpoznania stanu przedcukrzycowego i cukrzycy?... 2 Algorytm rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej...3 Zapobieganie wystąpieniu lub opóźnianie wystąpienia cukrzycy typu Leczenie cukrzycy typu Algorytm leczenia cukrzycy typu Cechy leków przeciwcukrzycowych (z wyjątkiem insuliny)...6 Leki przeciwcukrzycowe (z wyjątkiem insuliny) Na czym polega insulinoterapia prosta? Kiedy rozpocząć stosowanie insuliny u chorego na cukrzycę typu 2? Jak rozpocząć insulinoterapię u chorego na cukrzycę typu 2? Insulina ludzka i jej analogi...12 Insulina dwufazowa (mieszanki insulinowe) Ocena skuteczności leczenia cukrzycy typu Kryteria wyrównania cukrzycy Monitorowanie leczenia cukrzycy i diagnostyka wczesnych stadiów późnych powikłań...14 Okresowe kierowanie chorych na konsultacje specjalistyczne...14

6 2 Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2 i kryteria rozpoznania Jakie badania należy wykonać, by rozpoznać cukrzycę? Glikemia przygodna, glikemia na czczo i/lub doustny test tolerancji 75 g glukozy (OGTT) z oznaczeniem glikemii w osoczu krwi żylnej w laboratorium, a nie glukometrem! Na czczo oznacza pobranie krwi 8 14 h od ostatniego posiłku, bez ograniczania wcześniejszego spożycia węglowodanów; nie należy przeprowadzać diagnostyki cukrzycy podczas ostrej fazy choroby, bezpośrednio po urazie lub zabiegu operacyjnym ani w trakcie stosowania leków mogących zwiększać glikemię. Jak często powtarzać badania? Raz w roku, jeśli występują czynniki zwiększonego ryzyka zachorowania na cukrzycę: 1) rozpoznany wcześniej stan przedcukrzycowy (IFG lub IGT) 2) nadwaga lub otyłość (BMI 25 kg/m 2 i/lub obwód w talii >80 cm u kobiet i >94 cm u mężczyzn) 3) cukrzyca występująca u rodziców lub rodzeństwa 4) mała aktywność fizyczna lub nagłe zaprzestanie aktywności fizycznej 5) przebyta cukrzyca ciążowa lub urodzenie dziecka o masie ciała >4 kg 6) nadciśnienie tętnicze ( 140/90 mm Hg) lub dyslipidemia (HDL C <1,0 mmol/l [40 mg/dl] lub stężenie triglicerydów >1,7 mmol/l [150 mg/dl]) 7) zespół policystycznych jajników 8) choroba układu sercowo naczyniowego 9) mukowiscydoza (badanie raz w roku od 10. rż.). Co 3 lata u wszystkich osób >45. rż. Jakie są kryteria rozpoznania stanu przedcukrzycowego i cukrzycy? Stan przedcukrzycowy 1) nieprawidłowa glikemia na czczo (impaired fasting glucose IFG) glikemia na czczo: 5,6 6,9 mmol/l ( mg/dl); jest wskazaniem do wykonania OGTT 2) nieprawidłowa tolerancja glukozy (impaired glucose tolerance IGT) glikemia w 120. min OGTT: 7,8 11,0 mmol/l ( mg/dl). Cukrzyca 1) przygodna glikemia 11,1 mmol/l (200 mg/dl) z typowymi objawami cukrzycy (wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie) albo 2) 2 krotnie (w innych dniach) glikemia na czczo 7,0 mmol/l (126 mg/dl) albo 3) glikemia w 120. min po doustnym obciążeniu 75 g glukozy (OGTT) 11,1 mmol/l (200 mg/dl).

7 3 Algorytm rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej objawy hiperglikemii/glukozuria/hiperglikemia przygodna TAK NIE oznacz glikemię o dowolnej porze w ciągu dnia 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl) a 5,6 11,0 mmol/l ( mg/dl) oznacz glikemię na czczo 7,0 mmol/l ( 126 mg/dl) 5,6 6,9 mmol/l ( mg/dl) <5,6 mmol/l (<100 mg/dl) powtórz oznaczenie 7,0 mmol/l (126 mg/dl) wykonaj OGTT rozważ coroczne badanie kontrolne w kierunku czynników ryzyka miażdżycy, w tym oznaczanie glikemii 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl) 7,8 11,0 mmol/l ( mg/dl) <7,8 mmol/l (<140 mg/dl) cukrzyca nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT) nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG) a Jeżeli występują typowe objawy cukrzycy, do jej rozpoznania nie jest konieczne kolejne oznaczenie glikemii. OGTT doustny test tolerancji 75 g glukozy z oznaczeniem glikemii w 120. min

8 4 Zapobieganie wystąpieniu lub opóźnianie wystąpienia cukrzycy typu 2 Jeśli występują czynniki zwiększonego ryzyka zachorowania na cukrzycę (p. wyżej) lub rozpoznano stan przedcukrzycowy należy szkolić pacjentów w zakresie zasad zdrowego stylu życia i zalecać zmniejszenie masy ciała oraz zwiększenie regularnej aktywności fizycznej (powtarzanie porad ma decydujące znaczenie w skuteczności prewencji). Należy również oceniać występowanie innych czynników ryzyka choroby sercowo naczyniowej (nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych, palenia tytoniu). U osób z dużym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2, zwłaszcza przy współistniejących IFG i IGT, należy (oprócz interwencji niefarmakologicznej) rozważyć prewencję farmako logiczną cukrzycy w postaci stosowania metforminy. Osoby z rozpoznanym stanem przedcukrzycowym należą do grupy zwiększonego ryzyka cukrzycy, stąd konieczność również u chorych leczonych metforminą wykonywania raz w roku kontrolnego badania OGTT: 1) przed badaniem OGTT należy przerwać stosowanie metforminy co najmniej na tydzień 2) dalsze postępowanie u chorych leczonych wcześniej metforminą zależy od uzyskanego wyniku OGTT: w przypadku rozpoznania cukrzycy należy kontynuować leczenie metforminą w dotychczasowej lub zwiększonej dawce oraz postępować zgodnie z zasadami leczenia i monitorowania nowo rozpoznanej cukrzycy w przypadku spełnienia kryteriów stanu przedcukrzycowego można kontynuować leczenie metforminą i powtarzać kontrolne badanie OGTT raz w roku w razie wykluczenia zaburzeń gospodarki węglowodanowej (prawidłowy wynik OGTT) należy odstawić metforminę, gdyż nie ma wskazań do jej stosowania, a kontrolne badanie OGTT można przeprowadzić po upływie 6 12 miesięcy.

9 5 Leczenie cukrzycy typu 2 Algorytm leczenia cukrzycy typu 2 etap 1 etap 2 zmiany stylu życia (dieta i wysiłek fizyczny) a + metformina, a gdy przeciwwskazana: pochodna sulfonylomocznika b albo inhibitor DPP-4, albo inhibitor SGLT-2, albo pioglitazon metformina + pochodna sulfonylomocznika docelowe HbA1c nieosiągnięte metformina + 1 lek z wymienionych: lek inkretynowy (agonista GLP-1 lub inhibitor DPP-4), inhibitor SGLT-2, pioglitazon Na podstawie zaleceń PTD 2016, zmodyfikowane etap 3 d insulinoterapia prosta etap 4 d insulinoterapia złożona docelowe HbA1c nieosiągnięte metformina + 2 leki o różnych mechanizmach działania (pochodna sulfonylomocznika, lek inkretynowy, akarboza, inhibitor SGLT-2, pioglitazon) docelowe HbA1c nieosiągnięte metformina c + insulina podstawowa (tzw. bazalna) 1 dz. docelowe HbA1c nieosiągnięte metformina c + insulina 2 dz. (podstawowa lub mieszanki) docelowe HbA1c nieosiągnięte metformina c + intensywna insulinoterapia Uwaga: oznaczaj HbA1c co 3 mies., a po osiągnięciu wartości docelowych co 3 6 mies. a zalecane na każdym etapie leczenia b rzadko, ewentualnie u chorych szczupłych c dopuszcza się kojarzenie z insuliną także innych niż metformina leków przeciwcukrzycowych, zgodnie z ich rejestracją d można kojarzyć z insuliną także inne (oprócz metforminy) leki przeciwcukrzycowe, zgodnie z ich rejestracją

10 6 Cechy leków przeciwcukrzycowych (z wyjątkiem insuliny) Najważniejsze cechy innych niż insulina leków przeciwcukrzycowych stosowanych w leczeniu cukrzycy typu 2 a Metformina Pochodne sulfonylomocznika droga podania p.o. p.o. p.o. mechanizm aktywacja kinazy AMP zamknięcie kanałów KATP błony komórkowej komórek β trzustki efekt zmniejszenie produkcji glukozy w wątrobie; poprawa wrażliwości obwodowej na insulinę zwiększenie wydzielania insuliny siła działania b duża duża słaba wpływ na insulinę 0 w osoczu ryzyko hipoglikemii 0 0 wpływ na masę ciała lub 0 0 wpływ na stężenia lipidów w osoczu korzystny neutralny neutralny działania niepożądane zaburzenia żołądkowo jelitowe (biegunki, wzdęcia) hipoglikemia, przyrost masy ciała Inhibitor α glukozydazy hamowanie α glukozydazy jelitowej spowolnienie trawienia wielocukrów w jelicie, zmniejszenie/opóźnienie wchłaniania węglowodanów zaburzenia jelitowe (biegunki, wzdęcia) przeciwwskazania niewydolność narządów (serca, mózgu, wątroby, nerek [p. następna tab.], oddechowa), kwasica, hipoksja, odwodnienie, alkoholizm niewydolność narządów (serca, wątroby, nerek) choroby przewodu pokarmowego zwiększenie, zmniejszenie, 0 bez wpływu, p.o. doustnie, s.c. podskórnie. a Nie wszystkie leki stosowane w leczeniu cukrzycy są refundowane; przed wypisaniem recepty warto sprawdzić aktualny stan refundacji. Wybierając leczenie, należy uwzględniać indywidualnie określone cele leczenia (p. dalej), preferencje pacjenta oraz koszt leczenia. b stopień redukcji odsetka HbA1c jest wprost proporcjonalny do zastosowanej dawki leku i wartości początkowej HbA1c na podstawie wytycznych ADA i EASD (2015) i PTD (2016), zmodyfikowane

11 7 Agoniści receptora Inhibitory DPP 4 Pioglitazon Inhibitory SGLT 2 GLP 1 s.c. p.o. p.o. p.o. pobudzenie receptorów GLP 1 zwiększenie wydzielania insuliny zależne od nasilenia hiperglikemii, hamowanie łaknienia hamowanie aktywności DPP 4 i zwiększenie stężenia GLP 1 i GIP po posiłkach zwiększenie stężenia insuliny wydzielanej w zależności od nasilenia hiperglikemii pobudzenie swoistych receptorów jądrowych PPAR γ zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę duża średnia duża duża korzystny korzystny lub neutralny korzystny lub neutralny neutralny silne, wybiórcze hamowanie kotransportera 2 glukozy zależnego od jonów sodowych indukcja glukozurii poprzez blokowanie reabsorpcji glukozy z moczu pierwotnego zaburzenia żołądkowo jelitowe (nudności, wymioty) neuropatia żołądkowo jelitowa, brak rezerw komórki β pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy (rzadko) niewydolność nerek, niewydolność wątroby zatrzymywanie wody w ustroju i obrzęki, przyrost masy ciała, zwiększenie ryzyka złamań kości długich niewydolność serca, niewydolność wątroby, rak pęcherza moczowego lub krwiomocz różnego pochodzenia zakażenia grzybicze narządów płciowych, nasilone uczucie pragnienia niewydolność nerek

12 8 Leki przeciwcukrzycowe (z wyjątkiem insuliny) Lek i preparaty a Dawkowanie Uwagi pochodne biguanidu metformina Avamina, Etform, Formetic, Glucophage, Glucophage XR, Metfogamma, Metformax, Metformax SR, Metformin Bluefish, Metformin Galena, Metformin Vitabalans, Metifor, Siofor pochodne sulfonylomocznika gliklazyd Diabrezide, Diagen, Diaprel MR, Diazidan, Gliclada, Gliclastad, Symazide MR glikwidon Glurenorm glimepiryd Amaryl, Avaron, Diaril, Glibetic, Glidiamid, GlimeHexal, Glimepiride Accord, Glimepiride Genoptim, Glipid, Glitoprel, Pemidal, Symglic glipizyd Glibenese GITS, Glipizide BP początkowo 0,5 lub 0,85 g/d 1 dz., lub 0,5 g 2 dz. (z porannym i wieczornym posiłkiem); możesz zwiększać o 0,5 g/tydz. do zwykle 2 1,0 g lub 3 0,85 g, maks. 3 g/d; w razie ubocznych objawów żołądkowo jelitowych zaleć przyjmowanie leku w trakcie posiłku lub zmniejsz dawkę do poprzedniej, dobrze tolerowanej (później możesz ponowić próbę zwiększenia dawki) preparaty o zmodyfikowanym dwuetapowym uwalnianiu początkowo 0,5 g 1 dz. z wieczornym posiłkiem; możesz zwiększać o 0,5 g/tydz., do maks. 2 g 1 dz mg/d, w 2 dawkach podzielonych, 30 min przed posiłkami; tabletki MR 30 mg 1 dz. (podczas śniadania), zwiększaj stopniowo (o 30 mg co 2 tyg.), do maks. 120 mg/d mg/d (podczas śniadania); większe dawki (zwykle do 120 mg/d) w 2 3 dawkach podzielonych 1 mg 1 dz. (tuż przed śniadaniem), zwiększaj stopniowo co 1 2 tyg.; zwykle 1 4 mg (maks. 6 mg) 1 dz. 2,5 20 mg 1 dz. (przed śniadaniem); >15 mg/d w 2 dawkach podzielonych (przed głównymi posiłkami); tabletki GITS 5 20 mg/d 1 dz. (podczas śniadania) zalety: nie powoduje przyrostu masy ciała ani hipoglikemii; zmniejsza insulinooporność; uznawana za lek pierwszego wyboru do stosowania u chorych na cukrzycę typu 2 wady: powoduje biegunkę, nudności, wymioty, wzdęcie brzucha, metaliczny posmak w ustach; przy niewłaściwym stosowaniu ryzyko kwasicy mleczanowej przeciwwskazania: niedotlenienie (niewydolność oddechowa, niewydolność serca), niedokrwienie dużych narządów (udar mózgu, zaawansowana choroba niedokrwienna i zawał serca, niedokrwienie kończyn dolnych), niewydolność nerek (GFR: <30 ml/min/1,73 m 2 nie stosuj metforminy; nie rozpoczynaj leczenia metforminą, ale możesz kontynuować stosowanie leku w zmniejszonej do 50% dawce, z monitorowaniem czynności nerek co 3 mies.; możesz kontynuować leczenie metforminą, z monitorowaniem czynności nerek co 3 6 mies.; 60 monitoruj czynność nerek raz w roku) lub uszkodzenie wątroby (przy umiarkowanym wzroście aktywności enzymów wątrobowych, np. w stłuszczeniu wątroby, można stosować, ale ostrożnie) zasady dawkowania: zwykle rozpocznij od najmniejszej dawki, zwiększaj stopniowo co 1 2 tyg. w zależności od glikemii; w zależności od preparatu przyjmowanie leku tuż przed pierwszym głównym posiłkiem (preparaty stosowane 1 dz.) lub 2 dz. (przed głównymi posiłkami); jeśli została pominięta dawka leku, nie należy zwiększać następnej dawki zalety: szybkie działanie; łatwe dawkowanie preparatów o zmodyfikowanym uwalnianiu wady: przyrost masy ciała; ryzyko hipoglikemii (zwłaszcza u osób starszych lub przy nadmiernym wysiłku fizycznym albo wskutek interakcji z kwasem acetylosalicylowym, innymi NSLPZ, sulfonamidami, antykoagulantami i alkoholem)

13 9 Lek i preparaty a Dawkowanie Uwagi inhibitor α-glukozydazy akarboza Adeksa, Glucobay początkowo 50 mg 3 dz. (bezpośrednio przed posiłkiem); możesz zwiększać co 2 4 tyg. zwykle do 100 mg 3 dz., maks. 600 mg/d agonista receptora jądrowego PPAR-γ pioglitazon Pioglitazone Bioton początkowo 15 lub 30 mg/d (maks. 45 mg/d), 1 dz. inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2), tzw. flozyny dapagliflozyna Forxiga, Xigduo (dapagliflozyna + metformina) kanagliflozyna Invokana empagliflozyna Jardiance zalety: zmniejsza glikemię poposiłkową i insulinemię, stosowana w monoterapii nie powoduje hipoglikemii; pośrednio zmniejsza syntezę triglicerydów wady: częste dolegliwości żołądkowo-jelitowe (nasilone w razie nieprzestrzegania diety); w razie hipoglikemii chory powinien spożyć glukozę, której wchłanianie nie jest upośledzone stosowany szczególnie u chorych z insulinoopornością: 1) w monoterapii (jeśli metformina jest przeciwwskazana lub źle tolerowana); 2) w terapii dwulekowej; 3) niekiedy jako trzeci lek zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi; 4) w leczeniu skojarzonym z insuliną, jeśli są przeciwwskazania do leczenia metforminą (oceniaj ryzyko wystąpienia obrzęków) zalety: zmniejsza insulinooporność; w monoterapii nie powoduje hipoglikemii; zmniejsza stężenie wolnych kwasów tłuszczowych we krwi wady: może powodować zatrzymywanie wody i obrzęki, w tym także zaostrzenie lub przyspieszenie wystąpienia niewydolności serca (zachowaj ostrożność w razie ryzyka zastoinowej niewydolności serca, np. przebyty zawał serca, podeszły wiek), nie stosuj u chorych z niewydolnością serca, niezależnie od jej nasilenia, u chorych z niewydolnością nerek i u chorych z rakiem pęcherza moczowego; zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń czynności wątroby (konieczne monitorowanie), a także przyrostu masy ciała i złamań u kobiet 10 mg 1 dz., niezależnie od posiłku zalety: łatwe dawkowanie, nie wywołują hipoglikemii (stosowane w monoterapii) ani przyrostu masy ciała; u chorych na cukrzycę typu 2 z dużym ryzykiem sercowonaczyniowym stosujących empagliflozynę wykazano 100 mg 1 dz. (maks. 300 mg 1 dz.), niezależnie od posiłku 10 mg 1 x dz. (max. 25 mg 1 x dz.), niezależnie od posiłku a leki i preparaty dostępne w Polsce (stan na ) istotnie mniejsze ryzyko zgonu z przyczyn sercowonaczyniowych i z jakiejkolwiek przyczyny wady: zwiększone ryzyko zakażeń układu moczowego, narządów płciowych i odmiedniczkowego zapalenia nerek, hipotensja, odwodnienie i nasilone uczucie pragnienia; nie stosuj u osób przyjmujących diuretyki pętlowe oraz we wszystkich stanach, w których istnieje ryzyko odwodnienia (np. choroby przewodu pokarmowego, szczególnie o ostrym przebiegu) lub w których obniżenie ciśnienia tętniczego jest niepożądane; przynajmniej raz w roku oceniaj czynność nerek, nie stosuj leku w razie zmniejszenia klirensu kreatyniny <60 ml/min lub egfr <60 ml/min/1,73 m 2 Odnotowano przypadki euglikemicznej (tzn. przebiegającej bez istotnej hiperglikemii) kwasicy ketonowej.

14 10 Lek i preparaty a Dawkowanie Uwagi agoniści receptora peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1) eksenatyd Byetta eksenatyd o przedłużonym uwalnianiu Bydureon liraglutyd Victoza liksysenatyd Lyxumia początkowo 5 µg s.c. 2 dz. (w ciągu 60 min przed posiłkiem porannym i wieczornym lub przed dwoma głównymi posiłkami; co najmniej 6 h przerwy) przez 1 mies., następnie możesz zwiększyć dawkę do 10 µg 2 dz.; podaje się s.c. w udo, brzuch lub górną część ramienia eksenatyd o przedłużonym uwalnianiu s.c. tylko raz w tygodniu w stałej dawce 2 mg/tydz. początkowo 0,6 mg s.c. 1 dz. przez 1 tydz., następnie 1,2 mg/d; po upływie 1 tyg. możesz zwiększyć dawkę do 1,8 mg/d początkowo 10 µg s.c. raz dz. przez 14 dni, potem 20 µg/d inhibitory peptydazy dipeptydylowej IV (DPP-4) linagliptyna Trajenta saksagliptyna Onglyza, Komboglyze (preparat zło żony z metforminą) sitagliptyna Januvia, preparaty złożone z metforminą: Janumet, Ristaben, Ristfor wildagliptyna Galvus, Eucreas (preparat złożony z metforminą) w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym 5 mg 1 dz. o stałej porze, z posiłkiem lub niezależnie od posiłków; w leczeniu skojarzonym utrzymaj dotychczasowe dawkowanie metforminy, rozważ mniejszą dawkę pochodnej sulfonylomocznika w celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii leczenie skojarzone (jako drugi lek) z metforminą albo z pochodną sulfonylomocznika: 5 mg 1 dz. w monoterapii lub w leczeniu skojarzonym 100 mg 1 dz. p.o. (z posiłkiem lub niezależnie od posiłków); w leczeniu skojarzonym utrzymaj dotychczasowe dawkowanie metforminy, rozważ mniejszą dawkę pochodnej sulfonylomocznika w celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii w monoterapii, jeśli nie można stosować metforminy; leczenie skojarzone (jako drugi lek) z metforminą: 50 mg 2 dz. p.o. (z posiłkiem lub niezależnie od posiłków); leczenie skojarzone z pochodną sulfonylomocznika: 50 mg 1 dz. (rano); maks. 100 mg/d 1 tabl. 2 dz. a leki i preparaty dostępne w Polsce (stan na ) zalety: sprzyja redukcji masy ciała wady: podawanie s.c. 2 dz. (nie dotyczy formy o przedłużonym uwalnianiu); częste dolegliwości żołądkowo jelitowe; mało danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania; w razie podejrzenia zapalenia trzustki należy odstawić ten lek; możliwe pogorszenie czynności nerek u chorych z niewydolnością nerek, wymaga monitorowania (lek przeciwwskazany w ciężkiej niewydolności nerek) zalety: sprzyjają redukcji masy ciała; albiglutyd (zarejestrowany, ale jeszcze w Polsce niedostępny) jest stosowany tylko 1x/tydz. wady: dolegliwości żołądkowo-jelitowe; mało danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania zalety: stosowanie p.o.; leki tej grupy nie powodują przyrostu masy ciała; wildagliptyna dobrze udokumentowano możliwości stosowania u osób starszych; linagliptyna jedyna gliptyna niewydalana z moczem, nie wymaga odstawienia ani zmiany dawkowania u chorych z niewydolnością nerek wady: mało danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania działania niepożądane: najczęściej nudności; ból i zawroty głowy (częściej po wildagliptynie); rzadziej nadmierna senność, ból w nadbrzuszu, zaparcie (w leczeniu skojarzonym z pochodną sulfonylomocznika) lub biegunka (w leczeniu skojarzonym sitagliptyną i metforminą); zwiększone ryzyko hipoglikemii (w razie leczenia skojarzonego z pochodną sulfonylomocznika); rzadko reakcje nadwrażliwości (np. pokrzywka, obrzęk naczynio ruchowy); nie stosować w razie podejrzenia zapalenia trzustki

15 11 Na czym polega insulinoterapia prosta? Jest to skojarzone leczenie cukrzycy typu 2 lekami doustnymi (najlepiej metforminą, jeśli nie jest przeciwwskazana) i jednym wstrzyknięciem insuliny naśladującej jej podstawowe wydzielanie (tzw. insulina bazalna: insulina o pośrednim czasie działania [izofanowa, NPH] lub długo działający analog). Jest to przejściowy model postępowania w cukrzycy typu 2 stosowany przez kilka miesięcy lub nawet lat przed wprowadzeniem pełnego leczenia insuliną. Kiedy rozpocząć stosowanie insuliny u chorego na cukrzycę typu 2? Gdy leczenie skojarzone 2 3 lekami doustnymi lub lekami doustnymi i analogiem GLP 1 jest nieskuteczne; insulinoterapia czasowa: niedawno rozpoznana cukrzyca z glikemią >16,7 mmol/l (300 mg/dl) z objawami hiperglikemii; dekompensacja cukrzycy (np. podczas infekcji lub leczenia GKS); zabieg chirurgiczny lub poważne choroby o ostrym przebiegu. Leczenie insuliną w 1 wstrzyknięciu w skojarzeniu z metforminą można rozważać już wcześniej, gdy stosowanie samej metforminy jest nieskuteczne. Istnieje możliwość kojarzenia z insuliną także innych leków przeciwcukrzycowych, zgodnie z ich rejestracją, w razie oczekiwanych korzyści. Jak rozpocząć insulinoterapię u chorego na cukrzycę typu 2? a) Początkowa dawka insuliny podstawowej (tzw. bazalnej: NPH lub długo działającego analogu) podawana 1 dz. może wynosić 10 j. lub 0,2 j./kg mc.; jeśli występuje hiperglikemia na czczo, najlepiej zalecić wstrzyknięcie wieczorem, a jeśli glikemia na czczo jest prawidłowa i występuje hiperglikemia w ciągu dnia rano. b) Kontrola glikemii na czczo i stopniowe zwiększanie dawki insuliny, np. o 2 j. co 3 dni, aż do uzyskania glikemii w przedziale docelowym (np. 3,9 7,2 mmol/l [ mg/dl], ale może być szerszy). c) Jeśli glikemia na czczo >10 mmol/l (180 mg/dl) należy zwiększać dawkę insuliny np. o 4 j. co 3 dni (w leczeniu ambulatoryjnym). d) Jeśli wystąpiła hipoglikemia w nocy lub rano (a chory spożywał odpowiednie posiłki) lub jeśli glikemia na czczo <3,9 mmol/l (70 mg/dl) należy zmniejszyć dawkę insuliny podstawowej wstrzykiwanej przed snem np. o 4 j. lub o 10% (zwykle o większą z tych wartości). e) Jeśli utrzymuje się HbA1c >7% pomimo intensyfikacji leczenia farmakologicznego i behawioralnego lub zapotrzebowanie na insulinę wstrzykiwaną 1 dz. wynosi >40 j./d istnieją wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii złożonej, należy skierować pacjenta do diabetologa.

16 12 Insulina ludzka i jej analogi a Rodzaje insuliny i preparaty b Działanie początkowe maksymalne zakres analogi insuliny aspart NovoRapid Penfill min 1 3 h 3 5 h szybko działające glulizyna Apidra min 1 2 h 3 5 h lispro Humalog 15 min min 3 5 h insulina krótko działająca neutralna Actrapid Penfill, Gensulin R, Humulin R, Insuman Rapid, Polhumin R 30 min 1 3 h 6 8 h insulina średnio, długo działająca analogi insuliny długo działające izofanowa (NPH) Gensulin N, 0,5 1,5 h 4 12 h h Humulin N, Insulatard Penfill, Insuman Basal, Polhumin N detemir Levemir 1,5 2 h 3(4) 14 h 24 h glargina Abasaglar, Lantus 1,5 2 h bezszczytowa 24 h degludec Tresiba bezszczytowa >48 h a Analogi odzwierciedlają bardziej fizjologiczne działanie insuliny i ich stosowanie wiąże się z mniejszym ryzykiem hipoglikemii. b dostępne w Polsce (stan na ) Insulina dwufazowa (mieszanki insulinowe) Rodzaje insuliny wchodzącej w skład mieszanki insulina aspart z zawiesiną protaminową insuliny aspart (analog insuliny) Zawartość insuliny szybko lub krótko działającej w mieszance (wyrażona w %)/preparaty a 30% NovoMix 30 Penfill 50% NovoMix 50 Penfill insulina lispro z zawiesiną protaminową insuliny 25% Humalog Mix 25 lispro (analog insuliny) 50% Humalog Mix 50 insulina dwufazowa, ludzka 20% Polhumin Mix 2 25% Insuman Comb 25 30% Gensulin M30, Humulin M3, Mixtard 30 Penfill, Polhumin Mix 3 40% Gensulin M40, Mixtard 40 Penfill, Polhumin Mix 4 50% Gensulin M50, Mixtard 50 Penfill, Polhumin Mix 5 a dostępne w Polsce (stan na )

17 13 Ocena skuteczności leczenia cukrzycy typu 2 Kryteria wyrównania cukrzycy Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej a) kryterium ogólne: HbA1c 7,0% (53 mmol/mol); osiąga się je przy średnim stężeniu glukozy w osoczu wynoszącym ~8,3 8,9 mmol/l ( mg/dl); należy dążyć do utrzymania glikemii na czczo i przed posiłkami <7,2 mmol/l (130 mg/dl), a glikemii poposiłkowej <10 mmol/l (180 mg/dl) dotyczy wszystkich chorych, poza wymienionymi niżej, do których odnoszą się kryteria szczegółowe. b) kryteria szczegółowe: HbA1c 6,0% (42 mmol/mol) u kobiet planujących ciążę i będących w ciąży HbA1c 6,5% (48 mmol/mol) u chorych na cukrzycę typu 1, jeśli nie wiąże się to ze zwiększeniem ryzyka hipoglikemii ani pogorszeniem ich jakości życia; w krótkotrwałej cukrzycy typu 2 oraz u dzieci i młodzieży (niezależnie od typu cukrzycy); glikemia na czczo i przed posiłkami (również w samokontroli): 4,4 6,1 mmol/l ( mg/dl); glikemia 2 h po rozpoczęciu posiłku: <7,8 mmol/l (140 mg/dl) HbA1c 8,0% (64 mmol/mol) u chorych z zaawansowaną cukrzycą z powikłaniami o charakterze makroangiopatii (po przebytym zawale serca i/lub udarze mózgu) i/lub z licznymi chorobami towarzyszącymi Cele glikemiczne w leczeniu cukrzycy typu 2 ustala się indywidualnie, uwzględniając współpracę i starania chorego, ryzyko hipoglikemii, czas trwania choroby, przewidywany czas przeżycia, choroby współistniejące oraz powikłania naczyniowe. U osób w starszym wieku lub z chorobami współistniejącymi, jeśli prognoza przeżycia jest krótsza niż 10 lat, można złagodzić kryteria wyrównania cukrzycy. Jeśli nie udaje się osiągnąć wartości docelowych, należy się do nich możliwie najbardziej zbliżyć. Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej a) cholesterol całkowity <4,5 mmol/l (175 mg/dl) b) LDL C <1,9 mmol/l (70 mg/dl) u chorych 40. rż. <2,6 mmol/l (100 mg/dl) dopuszczalne u chorych <40. rż., bez innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego c) HDL C u mężczyzn >1,0 mmol/l (40 mg/dl) u kobiet >1,3 mmol/l (50 mg/dl) d) cholesterol nie HDL <3,4 mmol/l (130 mg/dl) e) triglicerydy <1,7 mmol/l (150 mg/dl) Kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego a) kryterium ogólne: ciśnienie skurczowe <140 mm Hg, ciśnienie rozkurczowe <90 mm Hg b) kryterium szczegółowe: <130/80 mm Hg u kobiet w ciąży z cukrzycową chorobą nerek

18 14 Monitorowanie leczenia cukrzycy i diagnostyka wczesnych stadiów późnych powikłań glikemia przygodna najczęściej na czczo skrócony profil glikemii (półprofil; raz w tygodniu u chorych leczonych lekami przeciwcukrzycowymi innymi niż insulina lub insuliną w stałych dawkach; w pozostałe dni oznaczać dodatkowo glikemię 1 2 x dz. o różnych porach dnia) rano na czczo i min po każdym głównym posiłku (4 oznaczenia w ciągu doby) pełny dobowy profil glikemii (u chorych stosujących wielokrotne wstrzyknięcia insuliny w ciągu doby lub system ciągłego podskórnego wlewu insuliny; raz w miesiącu u chorych leczonych stałymi dawkami insuliny): rano na czczo, przed każdym głównym posiłkiem, min po każdym głównym posiłku i przed snem, oraz niekiedy indywidualnie dodatkowe oznaczenia (np. w nocy o godz i między godz a 4.00) HbA1c raz w roku w stabilnej cukrzycy, częściej, np. co kwartał (4 w roku), w razie nieosiągania celów leczenia i w celu oceny skuteczności leczenia po zmianach farmakoterapii lipidogram raz w roku, częściej w razie dyslipidemii albuminuria raz w roku u nieleczonych inhibitorami ACE lub antagonistami receptora AT1 (jeśli niedostępne w POZ skierowanie do diabetologa) stężenie kreatyniny w surowicy i obliczenie egfr raz w roku; jeśli stężenie kreatyniny jest zwiększone co 6 miesięcy oznaczanie w surowicy: kreatyniny, Na +, K +, Ca 2+, PO 4 3- (diabetolog lub neurolog) pomiar ciśnienia tętniczego podczas każdej wizyty oglądanie stóp podczas każdej wizyty; pełne badanie stóp raz w roku Okresowe kierowanie chorych na konsultacje specjalistyczne konsultacja diabetologiczna gdy nie ma możliwości edukacji diabetologicznej w ramach POZ w razie trudności w osiągnięciu kryteriów wyrównania glikemii, lipidów i/lub celów leczenia nadciśnienia tętniczego jeśli występuje powtarzająca się hipoglikemia w razie podejrzenia nefropatii lub neuropatii jeśli istnieją wątpliwości dotyczące rozpoznania typu cukrzycy w razie innych problemów w zakresie edukacji, leczenia lub monitorowania chorych badanie dna oka przy rozszerzonych źrenicach raz w roku lub zgodnie z zaleceniem okulisty inne konsultacje ze wskazań ogólnolekarskich

19 15

20 16 CUK RZ YCA TY PU 2

21 17 CUK RZ YCA TY PU 2

22 18