Cukrzyca (wg WHO) Cukrzyca. Główne typy cukrzycy. Główne typy cukrzycy

Transkrypt

1 Cukrzyca (wg WHO) Cukrzyca Leki stosowane w cukrzycy To grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Główne typy cukrzycy Cukrzyca typu 1 spowodowana zniszczeniem komórek β wysp Langerhansa, zwykle wiodących do bezwzględnego niedoboru insuliny Cukrzyca typu 2 rozwijająca się od dominującej insulinooporności ze względnym niedoborem insuliny do dominującego defektu jej wydzielania z insulinoopornością Główne typy cukrzycy Cukrzyca o znanej etiologii np. cukrzyca wywołana przez leki lub inne substancje chemiczne GKS Hormony tarczycy β-mimetyki Tiazydy Cukrzyca ciężarnych Prawidłowy poziom glukozy na czczo mg/dl Hipoglikemia poniżej 45 mg/dl Rozpoznanie cukrzycy: 1. Typowe objawy + przygodny poziom glikemii >= 200 mg% 2. Dwukrotny poziom glikemii na czczo => 126 mg% 3. Krzywa obciążenia glukozą po 2 godzinach >= 200 mg% 1

2 Leczenie Leczenie cukrzycy jest kompleksowe i wymaga zastosowania kilku, a czasem wszystkich niżej wymienionych metod równocześnie. Należą do nich: Leczenie dietetyczne Wysiłek fizyczny Leczenie farmakologiczne Doustnymi lekami hipoglikemizującymi Insuliną Leczenie farmakologiczne leki doustne Dzieli się na dwie grupy 1. Leki hipoglikemizujące 1. Pochodne sulfonylomocznika 2. Glinidy 2. Leki antyhiperglikemiczne 1. Pochodne biguanidu 2. Hamujące α-glukozydazę 3. Glitazony Pochodne sulfonylomocznika mechanizm działania Pobudzenie wydzielania insuliny z komórek βwysp trzustkowych. Pochodne sulfonylomocznika wiążą się ze swoistym receptorem (SUR1) W zależności od pochodnej sulfonylomocznika wiązanie z SUR1 jest bardziej lub mniej trwałe, co decyduje o bardziej lub mniej przedłużonym wydzielaniu insuliny. Pochodne sulfonylomocznika klasyfikacja I generacja Tolbutamid, chlorpropamid praktycznie już się nie stosuje Nowsze Glibenklamid wycofany, gdyż istotnie nasila hiperinsulinemię i działa długo, przez co stwarza zagrożenie hipoglikemią. Pochodne sulfonylomocznika klasyfikacja Gliklazyd mg w 2 dawkach podzielonych i stosowany na 30 min przed posiłkami Glikwidon Glimepiryd (Amaryl, Amyx, Glibezid) Glipizyd Pochodne sulfonylomocznika działania niepożądane Hipoglikemia, zwłaszcza po I generacji i po długo działających, a także u osób starszych, po wysiłku fizycznym oraz na skutek interakcji z ASA i innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, sulfonamidami, antykoagulantami i alkoholem. 2

3 Glinidy mechanizm działania Krótkotrwałe wiązanie się z receptorem SUR1 pobudzają krótkotrwałe wydzielanie insuliny. Należą do tzw. posiłkowych regulatorów glikemii i znajdują zastosowanie w łagodnych postaciach cukrzycy typu 2. Glinidy Repaglinid Nateglinid Leki stosuje się bezpośrednio przed posiłkiem, co zmniejsza poposiłkowe stężenia glukozy W przypadku pominięcia posiłku należy również pominąć dawkę leku LEKI ANTYHIPERGLIKEMICZNE Pochodne biguanidu (metformina) mechanizm działania Działanie antyhiperglikemiczne wiąże się z: Zahamowaniem wątrobowej produkcji glukozy Nasilenia beztlenowej przemiany glukozy Pobudzanie obwodowego działania insuliny (aktywacja transportera glukozy GLUT4) Hamowanie jelitowego wchłaniania glukozy w dawkach wyższych Pochodne biguanidu (metformina) mechanizm działania Zmniejszenie masy ciała Poprawa profilu lipidowego Obniżenie ciśnienia tętniczego Pochodne biguanidu (metformina) - dawkowanie Zwykle początkowa dawka 0,85-1g/dobę w dwóch dawkach podzielonych wraz z porannym i wieczornym posiłkiem Efekt działania leku osiąga się zazwyczaj przy dawce 1,5 g/dobę Dawkę leku można zwiększać o 500mg/tydzień Dobowa dawka max 3g/dobę 3

4 Pochodne biguanidu (metformina) działania niepożądane Kwasica mleczanowa (ryzyko 1/mln) Przejściowo: biegunka, nudności wymioty, wzdęcia brzucha, metaliczny posmak w ustach-często skuteczne jest przejściowe zmniejszenie dawki lub przyjmowanie podczas posiłków Niedokrwistość megaloblastyczna hamuje wchłanianie wit B12 i kw. foliowego Pochodne biguanidu (metformina) - przeciwwskazania Zwiększone zagrożenie kwasicą mleczanową wskutek nasilenia beztlenowej przemiany glukozy: Niedotlenienie niewydolność oddechowa, niewydolność serca - zwłaszcza III/IV NYHA Niedokrwienie dużych narządów: udar mózgu, zaawansowana choroba niedokrwienna i zawał serca, upośledzenie ukrwienia kończyn dolnych Niewydolność nerek (GFR MDRD < 60 ml/min/1,73 m 2 Uszkodzenie wątroby(marskość wątroby, żółtaczka itp.) Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) mechanizm działania Hamuje α-glukozydazę -enzym rąbka szczoteczkowatego kosmków jelitowych. W ten sposób blokuje i spowalnia końcowy etap trawienia polisacharydów, oligosacharydów i innych disacharydów Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) mechanizm działania Zmniejszenie poposiłkowej glikemii i insulinemii Zmniejszenie syntezy triglicerydów Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) -dawkowanie Średnia dawka wynosi 300 mg/dobę w 3 dawkach podzielonych Max dawka 600 mg/dobę Lek przyjmuje się bezpośrednio przed posiłkiem (działa natychmiast) Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) działania niepożądane Wzdęcia, ból brzucha, nadmierne oddawanie gazów, uczucie pełności, niekiedy biegunka w celu uniknięcia stopniowo zwiększać dawkę, bardzo często ustępuje po początkowym okresie leczenia, w 8% przypadków zmusza do odstawienia leku 4

5 Leki hamujące α-glukozydazę (akarboza) działania niepożądane Akarboza stosowana w monoterapii nie powoduje hipoglikemii, jednakże w politerapii w przypadku wystąpienia hipoglikemii należy stosować glukozę p.o. LEKI UWRAŻLIWIAJĄCE NA DZIAŁANIE INSULINY Glitazony Glitazony mechanizm działania Rosiglitazon Pioglitazon Pobudzają receptory PPAR-γ, co prowadzi do transkrypcji genów kodujących białka zwiększających wrażliwość na insulinę Zmniejszają insulinooporność, insulinemię i zapotrzebowanie na insulinę egzogenna Zmniejszają stężenie glukozy i wolnych kwasów tłuszczowych we krwi Zmniejszają TG, a HDL cholesterolu Glitazony -wskazania i dawkowanie Rozyglitazon -dawkowanie początkowo 4 mg/d, lek stosowany 1 lub 2 x dobę, niezależnie od posiłków W Polsce rozyglitazon zarejestrowany do leczenia skojarzonego cykrzycy typu 2 Pioglitazon zarejestrowany do monoterapii i leczenia skojarzonego z metforminą lub pochodną sulfonylomocznika Glitazony działania niepożądane Hepatotoksyczność konieczna kontrola enzymów wątrobowych Przyrost masy ciała Obrzęki 5

6 Glitazary Glitazary tezaglitazar działanie jak glitazonów LEKI IMITUJĄCE DZIAŁANIE INKRETYNY Inkretyna Glukagonopodobny peptyd-1 (GLP-1) Pobudza wydzielanie insuliny stężenie glukozy Zmniejsza apetyt Pobudza przemianę materii Leki przeciwcukrzycowe imitujace działanie inkretyn Leki przeciwcukrzycowe o zbliżonym działaniu do inkretyn Eksenatyd s.c. (Byetta) Substancje hamujące rozkład GLP-1 Sitagliptyna(Januvia) Leczenie skojarzone Jeśli leczenie cukrzycy typu 2 za pomocą zmiany stylu życia i jednego leku doustnego staje się nieskuteczne, zaleca się stosowanie kilku leków doustnych lub leków doustnych w połączeniu z insuliną Leczenie skojarzone Podstawową zasadą leczenia skojarzonego jest łączenie leków o odmiennych mechanizmach działania Stosowanie leków z tej samej grupy terapeutycznej lub o tym samym działaniu jest błędem 6

7 Połączenia zalecane Pochodna sulfonylomocznika + metformina + akarboza + glitazon Glinid + metformina + akarboza + glitazon Połączenia zalecane Połączenia dopuszczalne Metformina + akarboza Metformina + glitazon Glitazon + akarboza Połączenia przeciwwskazane 2 pochodne sulfonylomocznika 2 glinidy 2 glitazony Pochodna sulfonylomocznika + glinid Leczenie skojarzone Jeśli glikemia nie jest dobrze wyrównana pomimo stosowania 2 doustnych leków przeciwcukrzycowych stosuje się 3: metformina + pochodna sulfonylomocznika + akarboza Leczenie skojarzone Korzystne w leczeniu cukrzycy typu 2 jest skojarzenie doustnych leków przeciwcukrzycowych z insuliną Z insuliną w zasadzie można kojarzyć każdy doustny lek przeciwcukrzycowy 7

8 Wskazania do insulinoterapii Cukrzyca typu I Cukrzyca typu II Wtórna nieskuteczność leków doustnych Przeciwwskazania do stosowania leków doustnych Leczenie czasowe Opanowanie glukotoksyczności Świeży zawał serca Ostre stany zapalne Zabiegi operacyjne ciąża Rodzaje insulin Analogi insuliny ludzkiej Modyfikacja cząsteczki insuliny polegająca na zmianie pozycji lub zamianie 1 lub 2 aminokwasów, Modyfikacja pozwala na zmianę farmakokinetyki insuliny. Rodzaje insulin Szybko działające analogi insulin wstrzykuje się najczęściej tuż przed rozpoczęciem, w czasie lub natychmiast po zakończeniu spożywania posiłku. Krótko działające insuliny ludzkie -30 minut przed posiłkiem Analogi długo działające dobrze naśladują podstawowe wydzielanie insuliny, ich stężenie jest równomierne, co ułatwia prowadzenie intensywnej insulinoterapii Podział insulin analogowych wg czasu działania Insuliny szybko działające lispro 15 min 1-2 h 4 h aspart 15 min 1-2 h 4 h glulizyna 5 min 1h 4h Przykłady preparatów NovoRapid Penfil 100j.m./ml Humalog 100 j.m./ml Podział insulin wg czasu działania Insuliny krótko działające neutralna min 2-3h 6-8 h 8

9 Przykłady preparatów Actrapid Actrapid NovoLet Podział insulin wg czasu działania Insuliny o pośrednim czasie działania NPH 2-4h 4-6h 10-16h lente 2-4h 5-6h 10-16h Gensulin N Humulin N Insulatard Penfil Przykłady preparatów Podział insulin wg czasu działania Insuliny długo działające ultralente 4-5h 10-12h h Mieszanki insulinowe Insuliny złożone, dwufazowe Mieszaniny szybko działającego analogu insuliny z zawiesiną protaminową, co powoduje jego wydłużenie działania Mieszaniny krótko działających analogów z ludzką insuliną izofanową o pośrednim czasie działania Mix 25/75 z lispro Mix 50/50 z lispro Mix 30/70 z aspart Mieszanki insuliny neutralnej i NPH 10/90; 20/80; 30/70; 40/60; 50/50 Podział insulin wg czasu działania Mieszanki insulinowe 15 min 1-2/4-8h h 15 min 1-2/4-8h h 15 min 1-2/4-8h h /4-8h h 9

10 Podział insulin wg czasu działania Analogi bezszczytowe Sposoby insulinoterapii Algorytm jednego wstrzyknięcia insuliny na dobę Algorytm dwóch wstrzyknięć insuliny na dobę Rano, przed śniadaniem 30/70i wieczorem przed kolacją minut glargina 2 h h Sposoby insulinoterapii Układy wielokrotnych wstrzyknięć insuliny Ciągły, podskórny wlew insuliny Działania niepożądane po insulinoterapii Hipoglikemia Uczulenia (bardzo rzadko) Lipodystrofia w miejscu wstrzyknięcia (bardzo rzadko) Hipoglikemia polekowa Łagodna chory sam potrafi go opanować, przyjmując dodatkowy pokarm, zjadając kostkę cukru lub wypijając słodzony płyn Umiarkowana wymaga pomocy drugiej osoby, która poda dodatkowy pokarm, cukier prosty lub wstrzyknie glukagon 1-2mg (nie należy stosować w hipoglikemii wywołanej doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi) Hipoglikemia polekowa Ciężka z utratą przytomności, wymaga hospitalizacji Glukagon 1-2 mg i.m. Glukoza (20% roztwór) 10