Problemy w leczeniu cukrzycy cz. 19

Transkrypt

1 Problemy w leczeniu cukrzycy cz. 19 Sukces mierzony kilogramami zachowawcze sposoby walki z otyłością dr n. med. Elektra Szymańska Garbacz 1, dr hab. n. med. Leszek Czupryniak prof. UM w Łodzi 1,2 ¹ Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi ² Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Jak cytować: Szymańska Garbacz E., Czupryniak L.: Praktyka kliniczna diabetologia: problemy w leczeniu cukrzycy cz. 19: sukces mierzony kilogramami zachowawcze sposoby walki z otyłością. Med. Prakt., 2016; 3: Cukrzyca bardzo często współistnieje z nadwagą lub z otyłością. Zarówno cukrzyca typu 2, jak i otyłość prosta wiążą się z występowaniem insulinooporności. Te same czynniki, takie jak nieprawidłowa dieta (zbyt kaloryczna, rzadkie spożywanie posiłków powodujące spowolnienie metabolizmu) oraz mała aktywność fizyczna prowadzą do wystąpienia obu tych chorób. Część leków stosowanych w terapii cukrzycy typu 2 (tab.) może sprzyjać dalszemu przyrostowi masy ciała, podczas gdy to redukcja nadwagi ma korzystny wpływ na wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Leczenie osoby otyłej chorej na cukrzycę polega na modyfikacji stylu życia (zmniejszenie kaloryczności diety i zwiększenie wysiłku fizycznego) oraz na leczeniu farmakologicznym, a u niektórych chorych zastosowanie ma chirurgia bariatryczna. Chory na cukrzycę typu 2 z nadwagą albo z otyłością powinien: 1) przestrzegać zasad prawidłowego żywienia 2) kontrolować ilość spożywanych węglowodanów w całej diecie i w poszczególnych posiłkach 3) ograniczyć spożycie żywności zawierającej węglowodany proste, w tym cukry dodane 4) często i regularnie spożywać posiłki 5) zwracać uwagę na całkowitą kaloryczność diety, która powinna być dostosowana do wieku, aktualnej masy ciała oraz aktywności fizycz Tabela. Wpływ leków przeciwcukrzycowych na masę ciała Przyrost masy ciała Bez wpływu na masę ciała Redukcja masy ciała pochodne sulfonylomocznika pioglitazon insulina metformina inhibitory DPP 4 akarboza inhibitory SGLT 2 agoniści receptora GLP 1 nej; zmniejszenie kaloryczności diety (o kcal/d) z reguły umożliwia optymalną redukcję masy ciała (ok. 0,5 1 kg/tydz.). 1 Najbardziej odpowiednią formą wysiłku fizycznego u chorych na cukrzycę typu 2 z nadwagą lub otyłością jest co najmniej półgodzinny, szybki (do zadyszki) spacer, 3 5 razy w tygodniu (ok. 150 min tygodniowo). Regularny wysiłek (najlepiej codziennie, nie rzadziej niż co 2 dni) zapewnia odpowiednią poprawę wrażliwości na insulinę, natomiast jednorazowy wysiłek trwający ponad 30 minut pozwala spalić niepotrzebne zapasy tkanki tłuszczowej. Najkorzystniejszy metabolicznie dla większości chorych jest wysiłek wytrzymałościowy, taki jak wspomniany już spacer, nordic walking, pływanie lub jazda na rowerze. U osób z dużą nadwagą lub otyłością trzeba pamiętać o ochronie stawów a więc o ćwiczeniach w odciążeniu, takich jak pływanie, aerobik w wodzie lub ćwiczenia na łóżkach rekondycyjno rehabilitacyjnych. 95

2 Z leków stosowanych w terapii otyłości w Polsce zarejestrowany jest jedynie orlistat inhibitor lipazy jelitowej. Nie jest on jednak szeroko stosowany ze względu na częste działania niepożądane (biegunka tłuszczowa) oraz wysoką cenę. Do niedawna istniała możliwość stosowania sibutraminy (inhibitora zwrotnego wychwytu serotoniny i nor adrenaliny) i rimonabantu (antagonisty receptora kannabinoidowego typu 1), ale ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia odpowiednio powikłań sercowo naczyniowych i zaburzeń psychicznych w związku z ich stosowaniem zostały kilka lat temu wycofane z rynku europejskiego. W Stanach Zjednoczonych stosuje się w leczeniu otyłości duże dawki liraglutydu (agonisty receptora GLP 1) oraz lorkaserynę (agonistę receptora serotoninergicznego 2C), jednak w Europie leki te nie są dostępne. Z tych względów obecnie w terapii cukrzycy typu 2 preferuje się takie leki przeciwcukrzycowe, które wywierają korzystny wpływ na masę ciała, sprzyjając jej redukcji. Poniżej przedstawiamy historie otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2, którym udało się pomóc w ich walce z otyłością bez uciekania się do chirurgii bariatrycznej. Pacjent 1 44 letni informatyk zgłosił się do poradni diabetologicznej po raz pierwszy w marcu 2015 roku. Cukrzycę wykryto u niego kilka lat wcześniej, przy okazji badań kontrolnych, jakim postanowił się poddać z okazji ukończenia 40. roku życia. Wówczas poza hiperglikemią (glikemia na czczo 280 mg/dl [15,6 mmol/l]) rozpoznano u niego także nadciśnienie tętnicze i zaburzenia lipidowe. Chory przyjmował regularnie metforminę o powolnym uwalnianiu 3 tabletki po 750 mg przed snem, glimepiryd 4 mg rano, peryndopryl 10 mg i amlodypinę 10 mg (w preparacie złożonym) raz dziennie, bisoprolol 5 mg raz dziennie, indapamid SR 1,5 mg raz dziennie oraz atorwastatynę 20 mg raz dziennie. Chory na wizytę przyszedł w towarzystwie żony, wspierając się na kuli łokciowej, gdyż był w trakcie diagnostyki układu ruchu w związku z podejrzeniem zerwania ścięgien w lewym stawie kolanowym (po nagłym skręcie kończyny), poza tym nie zgłaszał istotnych dolegliwości, czuł się dość dobrze. W badaniu przedmiotowym stwierdzono otyłość centralną (androidalną; masa ciała 107,5 kg, BMI 35,1 kg/m 2, obwód talii 116 cm, obwód bioder 114 cm, stosunek obwodu talii do obwodu bioder [waist to hip ratio WHR] 1,02), bez innych nieprawidłowości (m.in. ciśnienie tętnicze 130/70 mm Hg). Wartość glikemii zmierzonej w poradni diabetologicznej (2 godziny po posiłku) wynosiła 195 mg/dl (10,8 mmol/l). Wartości glikemii mierzonej samodzielnie przez chorego glukometrem wynosiły: na czczo mg/dl (7,2 8,9 mmol/l), po posiłkach mg/dl (10 11,1 mmol/l). Ze względu na doświadczoną ostatnio niepełnosprawność chory wyrażał zdecydowaną wolę poprawy swojego stanu zdrowia, w tym także zmniejszenia nadwagi. W związku z tym rozmowa o modyfikacji stylu życia, a głównie o diecie (zwiększenie aktywności fizycznej było okresowo niemożliwe), była dłuższa niż standardowo. Podstawowe zalecenie dla pacjenta (a także dla żony prowadzącej kuchnię) brzmiało: chude mięso + warzywa. Choremu ponadto zalecono systematyczną samokontrolę glikemii i ciśnienia tętniczego, przyjmowanie metforminy o powolnym uwalnianiu (3 tabletki po 750 mg przed snem) oraz odstawienie glimepirydu, który jako pochodna sulfonylomocznika mógł utrudniać redukcję masy ciała. Na kolejną wizytę chory przyszedł w czerwcu 2015 roku podekscytowany efektem pierwszej wizyty w poradni. W ciągu 3 miesięcy konsekwentnego i kompleksowego prowadzenia prozdrowotnego stylu życia (wraz z całą rodziną) schudł 17,5 kg. Przerwał przyjmowanie leków hipotensyjnych (wyniki pomiarów ciśnienia tętniczego w warunkach domowych: /80 84 mm Hg). Wartości glikemii oznaczanej samodzielnie przez chorego wynosiły mg/dl (4,8 6 mmol/l), co spowodowało, że w ostatnim czasie chory przyjmował już tylko 2 tabletki (po 750 mg) metforminy o powolnym uwalnianiu przed snem. W badaniu przedmiotowym stwierdzono istotną redukcją masy ciała (ze 107,5 do 90 kg, BMI 29,4 kg/m 2 ); wartości ciśnienia tętniczego zmierzonego w gabinecie zabiegowym wynosiły 130/70 mm Hg. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono HbA1c 6,5%, stężenie cholesterolu 96 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2016

3 całkowitego w surowicy 109 mg/dl (2,83 mmol/l), triglicerydów 90 mg/dl (0,99 mmol/l), kwasu moczowego 6,4 mg/dl (380,7 µmol/l), a aktywność aminotransferazy alaninowej 27 U/l (1,59 nmol/l). Nie modyfikowano dotychczasowych zaleceń, natomiast starano się wzmocnić motywację pacjenta do ich przestrzegania. Kolejna wizyta w poradni odbyła się 3 miesiące później we wrześniu 2015 roku; udokumentowano ubytek masy ciała o kolejne 5 kg. Łącznie w ciągu pół roku niefarmakologicznego leczenia otyłości uzyskano redukcję masy ciała o 22,5 kg (aktualne BMI 27,7 kg/m 2 ), zmniejszenie konieczności stosowania leków przeciwcukrzycowych (wartości glikemii w samokontroli do 126 mg/dl [7 mmol/l] podczas przyjmowania 2 tabletek [po 750 mg] metforminy o powolnym uwalnianiu przed snem), jak również możliwość odstawienia leków hipotensyjnych (prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego: /80 85 mm Hg). Samopoczucie chorego, jak i jego stan zdrowia, uległy radykalnej poprawie. Nieoczekiwanym efektem leczenia było również schudnięcie skądinąd szczupłej żony chorego (o 4 kg) oraz syna (o 3 kg). Pacjentka 2 58 letnia kobieta zgłosiła się do poradni diabetologicznej po raz pierwszy w czerwcu 2012 roku. Na cukrzycę typu 2 chorowała wówczas od około 5 lat, przyjmowała glimepiryd 4 mg przed śniadaniem i 2 mg przed kolacją. W przeszłości podjęto próbę leczenia metforminą, ale u chorej występowały silne objawy nietolerancji leku (biegunka). Od kilku lat pacjentka była leczona także z powodu nadciśnienia tętniczego, przyjmowała ramipryl 5 mg raz dziennie oraz indapamid SR 1,5 mg raz dziennie. W badaniu przedmiotowym stwierdzono otyłość olbrzymią (BMI 40,9 kg/m 2, obwód talii 119 cm, obwód bioder 125 cm, WHR 0,95), bez innych nieprawidłowości (m.in. ciśnienie tętnicze 140/75 mm Hg). Wartość glikemii przygodnej (nie na czczo) zmierzonej w poradni diabetologicznej wynosiła 234 mg/dl (15,6 mmol/l). Wartości glikemi oznaczanej samodzielnie przez chorą nie przekraczały 220 mg/dl (12,2 mmol/l). Chorej zalecono dietę cukrzycową redukcyjną 1500 kcal i systematyczną samokontrolę glikemii, a do glimepirydu dołączono agonistę receptora GLP 1 liraglutyd (początkowo 0,6 mg 1 dz. s.c., a po tygodniu dobrej tolerancji 1,2 mg 1 dz.). Na kolejną wizytę pacjentka zgłosiła się po 2 miesiącach w sierpniu 2012 roku. Nie chorowała poważnie od ostatniej wizyty, ale przeżywała trudny psychicznie okres w swoim życiu. Z tego powodu oraz w związku z aktualnie trwającym stanem zapalnym tkanek miękkich lewego barku kontrola metaboliczna cukrzycy nie była zadowalająca. Wartości glikemii mierzonej samodzielnie przez chorą wynosiły: na czczo mg/dl (7,8 9,4 mmol/l), po posiłkach mg/dl (7,8 12,2 mmol/l). Korzystną konsekwencją leczenia była redukcja masy ciała (ze 110 do 108 kg). Nie zwiększono jednak do maksymalnej dawki liraglutydu (o czym zadecydowały względy finansowe i ryzyko objawów ubocznych pod postacią nudności i wymiotów), a w celu normalizacji glikemii na czczo zalecono pacjentce stosowanie insuliny o średnio długim czasie działania (NPH) przed snem początkowo w dawce 10 j./dz., z zaleceniem zwiększania co 3 dni o 2 j. aż do uzyskania zadowalających wartości glikemii na czczo (<130 mg/dl [7,2 mmol/l]). W badaniach laboratoryjnych uzyskano wartość odsetka HbA1c 7,6%, stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy 218 mg/dl (5,67 mmol/l), triglicerydów 156 mg/dl (1,72 mmol/l), cholesterolu frakcji HDL 44 mg/dl (1,14 mmol/l), cholesterolu frakcji LDL 143 mg/dl (3,72 mmol/l), kreatyniny 0,84 mg/dl (74,26 mmol/l), a aktywność aminotransferazy alaninowej 24 U/l (1,41 nmol/l). W związku ze stwierdzoną dyslipidemią zalecono chorej przyjmowanie rozuwastatyny 10 mg raz dziennie. Kontynuowano dotychczasową terapię cukrzycy glimepiryd 6 mg/d (4 mg przed śniadaniem i 2 mg przed kolacją), liraglutyd 1,2 mg raz dziennie oraz insulina NPH 30 j. na noc której pacjentka nie zmieniała do jesieni 2013 roku. W październiku 2013 roku chora zgłosiła się na wizytę w poradni. W ostatnich tygodniach ze względów finansowych (wysoka cena leku) nie przyjmowała liraglutydu. Udało jej się schudnąć 4 kg w ciągu pobytu w sanatorium latem, bo jak twierdziła nie było co robić i zażywała dużo ruchu. Mimo to, po odstawieniu analogu GLP 1 kontrola glikemii uległa pogorszeniu (na czczo mg/dl [8,9 10 mmol/l], po posiłkach 97

4 do 280 mg/dl [15,6 mmol/l]). Wspólnie z chorą zadecydowano o dołączeniu do glimepirydu i insuliny leku z grupy inhibitorów SGLT 2 dapagliflozyny w dawce 10 mg raz dziennie. W pierwszym miesiącu terapii nowym zestawem leków chora schudła 3 kg, a w ciągu 3 miesięcy 8 kg. W styczniu 2014 roku masa ciała pacjentki wynosiła 93 kg (BMI 34,6 kg/m 2 ), poprawie uległa także kontrola metaboliczna (wartości glikemii w samokontroli mg/dl [7,2 8,9 mmol/l]). Pewną niedogodnością było przebyte przez chorą grzybicze zakażenie pochwy, ale po zastosowaniu typowego leczenia flukonazolem dolegliwości ustąpiły. Terapię przeciwcukrzycową kontynuowano w niezmienionej formie. W marcu 2014 roku, chociaż chora schudła kolejne 2 kg, a profil glikemii był zadowalający, zdecydowano o odstawieniu dapagliflozyny ze względu na nawracające grzybicze zakażenia narządów płciowych. Zamiast inhibitora SGLT 2 zastosowano pioglitazon 15 mg raz dziennie. Po 10 dniach chora przerwała terapię glitazonem ze względu na masywne obrzęki kończyn dolnych i podjęła decyzję o ponownym stosowaniu gliflozyny. Przez kolejne półtora roku terapii skojarzonej (glimepiryd + dapagliflozyna + insulina NPH) zakażenia narządów płciowych nie nawróciły, prawdopodobnie m.in. dzięki prowadzonej podczas każdej wizyty intensywnej edukacji dotyczącej konieczności i zasad prowadzenia higieny intymnej. Masa ciała chorej nie uległa zmianie, choć pacjentka przyjmuje 2 leki o potencjale jej zwiększania insulinę i pochodną sulfonylomocznika. Wartości glikemii mierzone samodzielnie przez chorą wynosiły mg/dl (6,9 7,8 mmol/l), a odsetek HbA1c 7,3%. W pozostałych badaniach pomocniczych nie odnotowano nieprawidłowości, m.in. stężenie cholesterolu frakcji LDL wynosiło 56 mg/dl (1,46 mmol); chora nadal przyjmuje rozuwastatynę 10 mg raz dziennie. Komentarz Oba przypadki ilustrują możliwości wygrania z największym wrogiem chorego na cukrzycę i diabetologa nadwagą. Czterdziestoparoletni mężczyzna z cukrzycą typu 2 odniósł ogromny sukces w walce z otyłością dzięki jednoczesnemu zaistnieniu kilku czynników: 1) determinacji w zakresie wprowadzania zmian stylu życia, w dużym stopniu wzmacnianej doświadczoną niesprawnością 2) stopnia wykształcenia chorego (wyższe, techniczne) 3) zaprzestania przyjmowania leku sprzyjającego przyrostowi masy ciała (glimepirydu) 4) zaangażowania najbliższych przede wszystkim żony w próbę zmiany sposobu żywienia 5) oparciu zaleceń dotyczących optymalnego sposobu żywienia na prostym przekazie ( chude mięso + warzywa ). W naszej ocenie kluczowe były dwa ostatnie elementy, czyli zrozumiałe i proste do realizacji zalecenie żywieniowe oraz wsparcie domowników. Chory osiągnął pełny sukces terapii zachowawczej otyłości i choć nadal przyjmuje doustny lek przeciwcukrzycowy (metforminę), to jego stan zdrowia i jakość życia uległy ogromnej i jednoznacznie pozytywnej zmianie. Kolejnym wyzwaniem jest utrzymanie zmniejszonej masy ciała, ale jeśli pacjent będzie kontynuował nowy styl życia, to jego masa powinna być ustabilizowana. Z kolei opisana pacjentka odniosła korzyść z przyjmowania najpierw agonisty receptora GLP 1 liraglutydu, a następnie dapagliflozyny, leku należącego do inhibitorów SGLT 2, najnowszej grupy leków przeciwcukrzycowych. Liraglutyd jest obecnie coraz chętniej stosowany w leczeniu otyłości w USA, istotną barierą jest jednak jego wysoka cena (ok. 150 euro/mies.). Bardziej dostępne są inhibitory SGLT 2, czyli gliflozyny, które blokują aktywność białka wchłaniającego zwrotnie glukozę i sód w kanalikach nerkowych z moczu pierwotnego i tym samym wywołują znaczną glukozurię i działają łagodnie natriuretycznie. Chorzy leczeni dapagliflozyną tracą z moczem do 300 kcal/d, co pozwala im także zmniejszyć masę ciała. Jedynym istotnym klinicznie objawem niepożądanym stosowania tej grupy leków jest występowanie u średnio co 10. chorego zakażeń grzybiczych (najczęściej drożdżycy) narządów płciowych, czemu sprzyja obecność glukozy w wydalanym moczu. Główną metodą zapobiegania zakażeniom jest przestrzeganie zasad higieny intymnej. Przedstawiona historia pacjentki doskonale obrazuje możliwości terapii oraz zasady osiągania sukcesu mierzonego kilogramami w przypadku 98 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 3/2016

5 stosowania gliflozyn. Długotrwała utrata glukozy (kalorii) z moczem pozwala na systematyczną poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy wraz z redukcją masy ciała, o ile pacjent przestrzega zaleconej diety. Pojawiające się sporadycznie zakażenia narządów płciowych często nie są na tyle przykrą i przewlekłą dolegliwością, aby chorzy rezygnowali z przyjmowania gliflozyn, mimo ich nie najniższej ceny (nadal nie są refundowane). Najskuteczniejszą metodą leczenia otyłości, choć najbardziej obciążającą dla pacjenta, pozostaje nadal chirurgia bariatryczna (metaboliczna). Operacyjne leczenie otyłości jest jednak coraz częściej stosowane, chociażby dlatego że chorym otyłym, a zwłaszcza z cukrzycą typu 2, trudno jest realizować zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia. Opisany w niniejszym artykule pacjent jest chlubnym wyjątkiem. Jego przykład pokazuje jednak, że gdy spotykamy w gabinecie osobę zmotywowaną, rozumiejącą proste zależności biochemiczne i fizjologiczne (np. że tyje się od nadmiernego jedzenia ), warto czasem zainwestować swoją energię i czas w intensywną edukację takiego pacjenta. Przypadek chorej, która stosowała na różnych etapach swojego leczenia zarówno preparaty wpływające korzystnie na redukcję masy ciała (analog GLP 1, gliflozyna), jak i powodujące jej przyrost jako efekt uboczny terapii (insulina, pochodna sulfonylomocznika, glitazon), pokazuje, że umiejętne skojarzenie tych leków przeciwcukrzycowych pozwala na uzyskanie odpowiedniej kontroli glikemii, bez przyrostu masy ciała. A zatem nie do końca starożytne egipskie przysłowie: Prędzej chudy umrze, niż gruby schudnie, jest prawdziwe, i nie każdego otyłego chorego musimy kierować do leczenia operacyjnego, choć w Zaleceniach PTD chirurgia bariatryczna jest jednoznacznie rekomendowana dla określonych grup chorych. Jako interniści i diabetolodzy posiadamy bowiem metody bardzo skutecznej pomocy osobom otyłym. Niezbędne jest jedynie poświęcenie im odpowiedniej ilości czasu, albo posiadanie przez nich wystarczającej ilości pieniędzy, a najlepiej i jedno, i drugie. PIŚMIENNICTWO 1. Zalecenia kliniczne PTD Diabetol. Klin., 2015; 4 (supl. A) 99