; 2~ '; KANCELA A OGÓLNA

Transkrypt

1 o ni- URZĄD MIEJSKI w Grudziądzu (4) ; 2~ '; KANCELA A OGÓLNA Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych Form u;~;-~...~;;~~'\l'y zadania w ramach GBO (symbol zadania) UW AGA! Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami Imię i nazwisko zgłaszającego Adres Anna Kulpińska Okręg: Nr 4 Śródmieście- Wyzwolenia" formularz można 1.lożył jedyni(' dla - okręgu ~\IOJl"j?o zamleszkam» (patrz "ykaz okręuów) Nr PESEL formularze PlOl!I! sl,.lad:1ł nsnh), które w roku edycji {,HO 11l..ni1oa en najmnie] 16 lat : Kontakt Typ zadania O Zadanie okręgowe I x Zadanie ogólnomiejskie Nazwa zadania (max. 15 słów) Budowa boiska wielofunkcyjnego na terenie Gimnazjum nr 6 ul. Al. 23 Stycznia 30 w Grudziądzu Opis zadania co ma zostać zrealizowane,jalj ma bił efekt nodiervch działań, szkice, 1dicl.'ia [max I.OOO 1nakó11) Przedmiotem zgłaszanego zadania jest wykonanie boiska wielofunkcyjnego o wym.40,0*20,0 m zlokalizowanego przy Gimnazjum nr 6 (SP nr 17) w Grudziądzu do gier zespołowych tj: w piłkę nożną,ręczną, siatkówkę, koszykówkę,badmintona oraz w piłkę tenisową ze sztuczną nawierzchnią. Wyposażenie boiska: bramki aluminiowe do gry w piłkę nożną, ręczną po 2 sztuki, statyw z tablicą i koszem do gry w koszykówkę 2 kpl, oraz słupki wraz z siatką do gry w siatkówkę. Ponadto za bramkami zostaną zamontowane piłko chwyty/siatki ochronne wys. 4,0 m z każdej strony.

2 dokladnl Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych Lokalizacja adres~ opisowe określenie obszaru, lokalitacja zadania na,.ątiicz~neimapce Grudziądz, ul. Aleja 23 Stycznia 30, teren Gimnazjum nr 6. Działki nr 36/18, własność Gmina m. Grudziądz.

3 /, / Załącmik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych I,I.,. 'Jf. I ~ o Uzasadnienie realizacji zadania kto zyska (jakie: ~rupy mieszkańców, i:rup) społecznej 11 wyniku realizacji zadania; at.i problem rozwlaże zrealizowanie zadaniu (max ;i:11akó11} Odbiorcą zadania są dzieci i młodzież uczęszczająca do Gimnazjum nr 6 (SP nr 17), młodzież i uczniowie z innych szkół zlokalizowanych w pobliżu terenu boiska oraz mieszkańcy okolicznych domów i instytucji. Ze względu na lokalizację obiektu przy szkole na boiskach odbywać się mają zajęcia wychowania fizycznego, treningi uczniów z klas sportowych, zajęcia fakultatywne, rekreacyjne i pozalekcyjne dla uczniów Gimnazjum nr 6 i chętnych do korzystania z obiektu mieszkańców naszego miasta, co umożliwi propagowanie zdrowia, aktywnego trybu życia, poprawę sprawności fizycznej mieszkańców okręgu, aktywnego spędzania wolnego czasu. Wykonana infrastruktura stworzy warunki do prowadzenia procesów szkoleniowych i edukacyjnych związanych z uprawianiem sportu jak i też na zorganizowanie wolnego czasu. Ponadto przyczyni się do integracji mieszkańców miasta.

4 Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych Szacowany koszt zadania/kosztorys (kwota hruttol l.p. Pozycja j.m. ilość Wartość brutto 1 pomiary geodezyjne szt ,00 zł 2 projekt budowlany szt ,00 zł 3 nadzór nad budową szt. I 1500,00 zł RAZEM 4800,00 zł Lp. Zakres robót Obmiar Wartość robót brutto 4 Przygotowanie terenu pod podbudowę m2 800, ,00 zł Roboty ziemne - usunięcie warstwy gruntu rodzimego wraz z wywozem Montaż krawężników betonowych na ławie betonowej wraz z murkiem oporowym Wykonanie podbudowy z kruszywa łamanego wraz z zagęszczeniem rn3 240, ,00zł szt 120, ,00 zł m2 800, ,00 zł 8 Piłko chwyty siatka + słupki wys.4,0m m2 160, ,00 zł 9 Bramki do gry w piłkę nożną,ręczną + siatki kpi ,00 zł 10 Statywy z tablicami + kosze do koszykówki kpi ,00 zł 11 Słupki do siatkówki+ siatka kpl I 2500,00 zł Powierzchnia syntetyczna natryskowa 12 poliuretanowa boiska, bieżni,skoczni wraz z m2 800, ,00 zł liniami boisk 13 Tuleje montażowe - sprzęt sportowy szt ,00 zł RAZEM: ,00 Wartość brutto inwestycji ( z podatkiem VAT 23 % ) oszacowano na kwotę ,00 zł Informacje dodatkowe: 1. Uzyskano zgodę dyrektora szkoły na zmianę funkcjonalności terenu, Kalkulację wykonano w oparciu o oferty pozyskane od lokalnych wykonawców

5 Załącznik nr 1 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych Załączniki do formularza zgłoszeniowego (o ile nie zoslltl) wymienione w posztzegółn)ch punktach) l. Lista poparcia zadania zalacznik ohligalllf),in) OŚWIADCZENIA: Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji wydatków z budżetu Miasta Grudziądza, czyli GBO. Oświadczam, iż wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. Czytelny podpis (imię i nazwisko) składającego formularz

6 Gll\UXAZ,Jl)~l I\r 6 :m..)j/itra~ o:t 8&-300 G:1-d7 ą,:z. t..l 23 Sr, rzr 2 30 tel ~56 J C NIP :1-078, Regon s (Nazwa i adres) Załącznik nr 2 do Zasad i trybu przeprowadzanla konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) Grudziądz, 14 lutego 2017r. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany oświadczam, że przyjmę do nieodpłatnego administrowania i utrzymywania boisko wielofunkcyjne na terenie Gimnazjum nr 6 ul. Al. 23 Stycznia 30 w Grudziądzu mające powstać, które będzie stanowiło własność gminymiasto Grudziądz. Nieruchomość, na której wybudowany zostanie obiekt, o którym mowa powyżej położona jest w Grudziądzu przy ut. Al. 23 Stycznia 30, nr 49 stanowi własność Gminy-Miasto Grudziądz. Niniejszym oświadczam, że zobowiązuję się m.in. do: 1) dozorowania obiektu; oznaczona jako działka nr 36/18, obręb 2) ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu, w tym w szczególności: utrzymania porządku i czystości na terenie obiektu, oświetlenia; 3) zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako posiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystające z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu; 4) utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jego konserwacji, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacji mienia; 5). DYREKTOR Gimn~Jip 6 ;!~ ijj, rruj(l,{$,'"dzlądzu ' ' r tj.)1 /1/, mgrrenata Ma~ (data czytelny podpis właściciela nieruchomości)