Formularz zgłoszeniowy zadania w ramach GBO

Transkrypt

1 Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego (nr ewidencyjny zadania) Formularz zgłoszeniowy zadania w ramach GBO UWAGA! Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami Imię i nazwisko zgłaszającego Okręg: Adres 1 formularz można ijo:tyć jedynie dl11 Qkręgu swojego zamieszkanie (patrz wykaz okr~gów) Nr PESEL formularze tnogq składał o.~ohy, które w roku edye]l GBO ukończa ro naimniei 16 lal: Kazimierz Górski Kontakt / Adres Typ zadania ~Zadanie okręgowe I O Zadanie ogólnomiejskie Nazwa zadania (max. J 5 słów)..., Wykonanie bezpiecznego podłoża na terenie placu zabaw przy ul. Legionów/Dąbrówki. Opis zadania co ma zostać zreali:z~1wane,jaki ma bvć efekt notliervch działań? (max I.OOO znaków) Do realizacji proponujemy prace polegające na wykonaniu bezpiecznego podłoża na terenie placu zabaw przy ul. Legionów /Dabrówki, usytuowanym na nieruchomości oznaczonej nr działki I /108 w obrębie OO 13, stanowiącej własność Gminy Miasto Grudziądz, a będącej w administrowaniu MPGN Sp. z o.o. Z placu zabaw korzystają maluchy i dzieci starsze zamieszkujące ulice przyległe oraz osiedle Tarpno 2, Nowe Tarpno oraz osiedla domków jednorodzinnych przy ul. Kołłątaja oraz ul. Powstańców Wielkopolskich. W chwili obecnej na terenie placu zabaw podłoże stanowi piasek, który po opadach deszczu utrudnia korzystanie z elementów zabawowych. Lokalizacja dokładnv adr-ei;, opisowe określenie obszaru, lukallzacia zadania na zaląaoncj mance Plac zabaw przy ul. Legionów/Dąbrówki usytuowany na nieruchomości oznaczonej nr I /108, obr. OO 13, stanowiącej własność Gminy Miasto Grudziądz, a będącej w administrowaniu MPGN Sp. z o.o.

2 Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Prezentacja zadania plany. szkice~yluar)jnc oraz inne materiały pri-:1.cntojącczadanle Zakres prac powinien obejmować: 1. Montaż bezpiecznej nawierzchni wykonanej z granulatu gumowego SBR wraz z wykonaniem podbudowy na powierzchni 175 m", pod następującymi urządzeniami: - linarium na powierzchni 74 m2 - placem zabawowym na powierzchni 69 m2 - huśtawką 32 m2 2. Na pozostałej powierzchni placu zabaw, tj nr', wyłożenie piasku frakcji 0,2-2 mm w ilości 60 t. Uzasadnienie realizacji zadania kto zyska (jakie: grupy mieszkańcśw, grupy społeczne} w wyniku realizacji zadania; jaki problt>mrnzwl!zc zrealizowanit zadania fmax 2,000 znaków) Wykonanie bezpiecznej nawierzchni na terenie placu zabaw znacznie podniesie bezpieczeństwo bawiących się tam dzieci, zamortyzuje ewentualne upadki oraz pomoże w ogólnym utrzymaniu porządku wokół urządzeń zabawowych i na pozostałej części palcu zabaw. MPGN Sp. z o.o, zakupiło i zamontowało w ramach własnych środków wszystkie urządzenia na placu zabaw oraz elementy towarzyszące, tj. ławki, kosze na odpadki. W związku z ilością dzieci oraz towarzyszących im osób dorosłych korzystających z placu zabaw, Spółka zmuszona jest przynajmniej raz w roku wymieniać piasek stanowiący podłoże pod w/w teren. Wykonanie przedmiotowego zdania zwiększy bezpieczeństwo techniczne oraz sanitarne. Ponadto poprawi walory estetyczne tej części miasta. Szacowany koszt zadania Szacunkowy koszt inwestycji to kwota około 50000,00 zł.

3 Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Załączniki do formularza zgłoszeniowego (o ile nic zostały wymieuione w puszaególnyrh punktach) I. Lista poparcia zadania /aląc,nik obligatory,iny 2. Zdjęcia placu zabaw OŚWIADCZENIA: Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji wydatków z budżetu Miasta Grudziądza, czyli GBO. Oświadczam, iż wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. Czytelny podpis (imię i nazwisko) składającego formularz

4

5

6 Mapa Skala 1:500

7 MłE/SKIE PRZEDSJĘBIORsrwo GOSPODARK, NIERUCHOMOŚCIAMI Spółbzo.o Grudziądz, ul. Mickiewicza 23 tef. (0-56) , fax (0.56) N1P.87S SO;REGON: (Nazwa iadres) Załącznik nr 2 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Grudziądz,.. AJ.-. O.~.. ef. f.. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany oświadczam, że przyjmę do nieodpłatnego administrowania i utrzymywania ~i~ 4t~~ 1 ~ f~ ~~... mający powstaćw ramach Grudziądzkieg~Budżetu Obywatelskiego, który będzie stanowiłwłasność gminy-miasto Grudziądz. Nieruchomość na której wybudowany zostanieobiekt o którym mowa powyżej położona jestw Grudziądzu przy ul..jj~lłt'. {.!i c'o~4, ~znaczona jako ~ziałkanr,ą/ł?.8., obręb nr 1.3., stanowi własność rfu:wfu... G~f h,a..,,, Niniejszym oświadcz 1) dozorowania obiektu;, że zobowiązuję się m.in. do: 2) ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu, w tym w szczególności: utrzymania porządku i czystości na terenie obiektu, oświetlenia; 3) zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako posiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystające z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu; 4) utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jego konserwacji, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacji mienia; 5). mgr inż. (data, czytelny podpis właścicielanieruchorności)