Formularz zgłoszenio'wy zadania w ramach GBO

Transkrypt

1 ' I Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych w ramach Grudziądzkiego Budzeni Obywatelskiego Formularz zgłoszenio'wy zadania w ramach GBO (nr ewidencyjny zadania) UW AGA! Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami Imię i nazwisko zgłaszającego Adres formularz można :tlo:i:yć jedynie dla okręgu swojego zamieszkania (patrz wykaz okręgów) Nr PESEL formularze mogą składać osoby. ~ które w roku edycji GllO ukończą co najrnnlci 16 Int: Kontakt Emil Grochowski Okręg: 2,,Kuntersztyn - Tuszewo" Adres - x Zadanie okr!;:gowe Typ zadania Nazwa zadania [max. 15 stów) D Zadanie ogólnomiejskie ROZBUDOWA KOMPLEKSU SPORTOWO-REKREACYJNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 16 W GRUDZIĄDZU Opis zadania co ma zostać zrealizowaue, inki ma bvć efekt nodietvch cłzi1tla1\'! (uuu. I.OOO znaków) Zadanie obejmuje budowę kompleksu sportowo - rekreacyjnego, w skład którego wchodzą cztery stanowiska siłowni plenerowej, trzy stoły kamienne do tenisa zainstalowane na placu utwardzonym z kostki brukowej (75m2), przedłużenie bieżni lekkoatletycznej o nawierzchni z trawy syntetycznej, na podbudowie z kruszyw sortowanych - zagęszczonych mechanicznie (30m2), dobudowa ciągów komunikacyjnych (z kostki brukowej), łączących teren istniejących boisk z placem zabaw, budowa boiska do siatkówki plażowej (wymiar 23mxl2mm), na geowłókninie o nawierzchni z piasku sortowanego (0-2) wraz z wyposażeniem (zestaw do siatkówki), 5 ławek z oparciem (2 usytuowane przy boisku do siatkówki plażowej), 3 usytuowane na placu utwardzonym - kompleks tenisa stołowego. Wymianę nawierzchni w obrębie istniejącego placu zabaw - na nawierzchnię gumową (na podbudowie z kruszyw sortowanych - zagęszczonych mechanicznie), z atestem bezpieczeństwa. Lokalizacja dokładny adres. onisowc określenie obszaru, toknlizncja zadania na zaląezoncj mapce Grudziądz, ul. Kochanowskiego 19, teren Szkoły Podstawowej nr 16. Działka nr 84/3 własność Gmina m. Grudziądz Na realizację przedmiotowego zadania uzyskano zgodę Dyrektora Szkoły oraz Rady Rodziców

2 Zalącznik nr l do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Prezentacja zadania... udunie W ramach zadania zaplanowano rozbudowę kompleksu sportowo - rekreacyjnego przy Szkole Podstawowej nr 16 w Grudziądzu. Zadania do wykonania w ramach projektu: l. 4 stanowiska siłowni plenerowej 2. 3 stoły kamienne do tenisa stołowego zainstalowane na placu utwardzonym z kostki brukowej (75 m2) 3. Przedłużenie bieżni lekkoatletycznej o nawierzchni z trawy syntetycznej, na podbudowie z kruszyw sortowanych - zagęszczonych mechanicznie (30 m2) 4. Dobudowa ciągów komunikacyjnych z kostki brukowej, łączących teren istniejących boisk z placem zabaw, 5. Budowa boiska do siatkówki plażowej (23 m/12 m) na geowłókninie o nawierzchni z piasku sortowanego (0-2) wraz z wyposażeniem (zestaw do siatkówki), 6. 5 ławek z oparciem (2 usytuowane przy boisku do siatkówki 3 usytuowane na placu utwardzonym przy kompleksie do tenisa stołowego) 7. Wymiana nawierzchni w obrębie istniejącego placu zabaw na nawierzchnię gumową na podbudowie z kruszyw sortowanych zagęszczonych mechanicznie (z atestem bezpieczeństwa) KOSZTORYS INWESTYCJI CENA CAŁKOWITA : ,00 ZŁ BRUTTO Poszczególne części zadania ( w cenach zawarty jest również koszt robocizny) Wymiana nawierzchni placu zabaw (zamiana piasku na gumową nawierzchnię z atestem bezpieczeństwa) - cena 1 m2-180,00 zł brutto Powierzchnia całkowita cena całkowita ,00 zł brutto 2) Ciągi komunikacyjne przy boiskach (nawierzchnia- kostka brukowa) - cena lm2-80,00 zł brutto Powierzchnia całkowita 70m2 - cena całkowita 5.600,00 zł brutto 3) Stoły kamienne do tenisa stołowego - cena 1 szt. 4300,00 zł brutto Ilość całkowita 3 szt. Cena całkowita ,00 zł brutto 4) Plac utwardzony pod stoły do tenisa stołowego (kostka brukowa) - cena 1 m2-80,00 zł brutto powierzchnia całkowita - 75m2 - cena całkowita 6.000,00 zł brutto 5) Dobudowa elementów boiska (przedłużenie bieżni) - sztuczna trawa - cena I m2-180,00 zł brutto powierzchnia całkowita cena całkowita 5.400,00 zł brutto 6) Boisko do siatkówki plażowej - cena ,00 zł brutto powierzchnia całkowita - 276m2 - cena całkowita 5.520,00 zł brutto 7) Stanowisko siłowni plenerowej cena 1 szt ,00 zł brutto ilość całkowita 3 szt. cena całkowita ,00 zł 8) Sprzęt sportowy - siatkówka plażowa (słupki + siatka + antenki+ linie pola gry) ,00 zł brutto 9) Ławka z oparciami - cena 1 szt ,00 zł brutto, ilość szt. 5 cena całkowita ,00 zł brutto I O) Nadzór inwestorski - cena całkowita 850,00 zł brutto

3 Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Uzasadnienie realizacji zadania kto zyska (jakie: grupy mieszkańców, grupy spulccznc) w wyniku rcalizacjl zadania; iaki problem rozwi:iie zrcalizm1 anie zadania (max znaków) Celem projektu jest przygotowanie kompletnie wyposażonego i stanowiącego zamkniętą całość kompleksu sportowo - rekreacyjnego. Zrealizowana inwestycja umożliwi propagowanie zdrowego i czynnego trybu życia zarówno wśród dzieci i młodzieży jak i dorosłych oraz pozwoli na aktywne spędzanie wolnego czasu mieszkańcom obwodu. Poprzez budowę boiska do siatkówki plażowej, siłowni napowietrznej oraz sto-łów do tenisa zostanie poszerzona oferta dla kolejnych dyscyplin sportowych.. Docelowo będzie to miejsce przeprowadzania zajęć wychowania fizycznego, treningów klas sportowych, przeprowadzania zawodów międzyszkolnych i miejskich. A popołudniami miejsce rekreacji dla wszystkich grup wiekowych. Obiekt będzie stanowił lokalne centrum amatorskich i rodzinnych wydarzeń sportowych. Wygodę i bezpieczeństwo użytkowników obiektu zapewni dogodna lokalizacja, ogrodzenie i niewielki ruch na ulicach bezpośrednio sąsiadujących z obiektem. Szacowany koszt zadania CENA CAŁKOWITA INWESTYCJI : ,00 ZŁ BRUTTO Wymiana nawierzchni placu zabaw cena całkowita ,00 zł brutto Ciągi komunikacyjne przy boiskach cena całkowita 5.600,00 zł brutto Plac utwardzony pod stoły do tenisa stołowego cena całkowita 6.000,00 zł brutto Dobudowa elementów boiska cena całkowita 5.400,00 zł brutto Boisko do siatkówki plażowej cena całkowita 5.520,00 zł brutto Sprzęt sportowy - siatkówka plażowa 1.500,00 zł brutto Stanowisko siłowni plenerowej cena całkowita zł brutto Stoły kamienne do tenisa stołowego Cena całkowita ,00 zł brutto Ławki z oparciami 5.500,00 zł brutto Nadzór inwestorski - cena całkowita 850,00 zł brutto Załącznik.i do formularza zgłoszeniowego (o ile nic został)' wymienione w poszczególnych punktach) 1. Lista poparcia zadania /alac/nik ohligalor).in) 2. Mapy sytuujące projekt 3. Oświadczenie o nieodpłatnym administrowaniu i utrzymaniu OŚWIADCZENIA: Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędny()łl do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych

4 konsultacji wydatków z budżetu Miasta Grudziądza, czyli GBO. Załącznik nr l do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Oświadczam, iż wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym... ' " Czytelny podpis (imię i nazwisko) składającego formularz ~~. I G0~Q-)~~

5 podbudowie z kruszyw sortowanych zagęszczonycn mecnaruczi bezpieczeństwa) KOSZTORYS fnwestycji CENA CAŁKOWITA : ,00 ZŁ BRUTTO Poszczególne części zadania ( w cenach zawarty jest również koszt robocizny) Wymiana nawierzchni placu zabaw (zamiana piasku na gumową nawierzchnię z atestem bezpieczeństwa) - cena 1 rn2-180,00 zł brutto Powierzchnia całkowita 240m2 - cena całkowita ,00 zł brutto 2) Ciągi komunikacyjne przy boiskach (nawierzchnia- kostka brukowa) - cena lm2-80,00 zł brutto Powierzchnia całkowita 70m2 - cena całkowita 5.600,00 zł brutto 3) Stoły kamienne do tenisa stołowego - cena l szt. 4300,00 zł brutto Ilość całkowita 3 szt. Cena całkowita ,00 zł brutto 4) Plac utwardzony pod stoły do tenisa stołowego (kostka brukowa) - cena l m2-80,00 zł brutto powierzchnia całkowita - 75m2 - cena całkowita 6.000,00 zł brutto 5) Dobudowa elementów boiska (przedłużenie bieżni ) - sztuczna trawa - cena 1 m2-180,00 zł brutto powierzchnia całkowita - 30m2 - cena całkowita 5.400,00 zł brutto 6) Boisko do siatkówki plażowej - cena l m2-20,00 zł brutto powierzchnia całkowita - 276m2 - cena całkowita 5.520,00 zł brutto 7) Stanowisko siłowni plenerowej cena 1 szt ,00 zł brutto ilość całkowita 3 szt. cena całkowita ,00 zł 8) Sprzęt sportowy - siatkówka plażowa (słupki+ siatka+ antenki+ linie pola gry) ,00 zł brutto 9) Ławka z oparciami - cena 1 szt ,00 zł brutto, ilość szt. 5 cena całkowita ,00 zł brutto l O) Nadzór inwestorski - cena całkowita 850,00 zł brutto

6 GeoportaJ 21 imap Geoportal krajowy KATASTER SP '' I ul. lt«łt4 " "f/1.j#,(j =---1, ;.,: ' 1. \ 51A1 fp'po-llłlł1100~wf7.. s1v~.. '. ~.. -;EJI'~ - ~ \"" --:::::.. () C, o r-.. ~ S,!lOP!,li 'flej!~.~ {) Q,,,,_--\.. ;".: \ <:' o ' ~?' SP-!/G I z :02

7 Załącznik nr 2 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego M 03 LOlb-f Grudziądz, :. (Nazwa i adres) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany oświadczam, że przyjmę do nieodpłatnego administrowania i a:,zy~~;t~~~-~~~~-~...-?r~f...~.~~~i-~-%~--1,...~~10... mający powstać w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego, który będzie stanowił własność gminy-miasto Grudziądz. Nieruchomość na której wybudowany zostanie obiekt o którym mowa powyżej położona jest w Grudziądzu przy ul. l ~.'Jlm.ruw.w~.. e...l9, oznaczonaja~o działka nr ~~l.q., obręb nr..~~.g...., stanowi " q{m l ' lu.;. Q-i-4rl ' 0'.:(, własnosc..f '.'Ni.. V'!..... O.., 1,,\ Niniejszym oświadczam, że zobowiązuję się m.in. do: I) dozorowania obiektu; 2) ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu, w tym w szczególności: utrzymania porządku i czystości na terenie obiektu, oświetlenia; 3) zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako posiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystające z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu; 4) utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jego konserwacji, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacji mierna; 5).. (data, czytelny podpis wlaściciela nieruchomości)