LJRZ.ĄD M! EJSKI z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) Formularz zgłoszeniowy zadania w ramach GBO

Transkrypt

1 I I Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych LJRZ.ĄD M! EJSKI z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza),. d j d w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego w uru z ą zu Wydział Kultury, Sportu I Promocji Wptynęlc dnia O f,- ~f ZOJl. L. dz (;:).. L. zał ;.:t..e.:'..~ (symbol zadania) Formularz zgłoszeniowy zadania w ramach GBO UWAGA! Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami Imię i nazwisko zgłaszającego Adres form ułan: można z.łoż)ćjedy nie dla okręgu S\\ ojcgo zamieszkania (patrz w~kaz okręgó«) JUSTYNA ZASIDKO Okręg: MNISZEK Nr PESEL formularze moaą,!jadać o,ob~. które,~ roku ~il~ eji r. BO ukońl'z:1ro nnjmniej 16 lat : Kontakt typ zanama X Zadanie okręgowe I O Zadanie ogólnomiejskie Nazwa zadania (mav, IS słń") BIEŻNIA LEKKOATLETYCZNA 4-TOROW A DLUGOŚCI 60M ORAZ BIEŻNA DO SKOKU W DAL O PODŁOŻU POLIURETANOWYM PRZY ZSO NR I W MNISZKU UL.DROGA KUJAWSKA Opis zadania ro ma zostać zrealizowane. laki ma b,ć efekt oodiervch działań, szkice, zdiecia unax znaków) W ramach wnioskowanego zadania ma zostać wykonana bieżnia lekkoatletyczna-a- torowa długości I OO rn oraz bieżnia do skoku w dal o nawierzchni poliuretanowej.efektem podjętych działań ma być uzupełnienie sportowej bazy szkoły,która pozwoli na pełniejszą realizację zadań dydaktycznych i szkolenia sportowego młodzieży. Dostęp do bieżni,tak jak do wszystkich zewnętrznych obiektów sportowych szkoły byłby otwarty dla pozostałych mieszkańców osiedla,młodzieży i osób dorosłych.

2 Załącznik nr 1 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Lokalizacja dokładny adres, opisowe określenie obszaru. lokali1j1cja zadania na załączonej mapce Zadanie ma być zrealizowane na terenie ZSO nr l w Grudziądzu przy ul.droga Kujawska.Bieżnia 4- torowa ma powstać od strony ulicy Kujawskiej,bieżnia skoczna do skoku w dal od strony ul.mazurskiej.obszar ten obecnie jest niewykorzystany i na chwilę obecną trwa tam budowa hali sportowej. Kosztorys ofertowy zadania załącznik nr 2 Przykładybieżni jaką chcielibyśmy zrealizować na terenie należ~~cymdo ZSO nr 1 B iezn ia skoczna do skoku w dal od strony ul. Mazurskiej

3 Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Uzasadnienie realizacji zadania kto zyska (jakie: grupy mieszkańców, grupy spoleczne) w wy uiku realizacji zadania: laki problem rozwiąże zrealizowaniezadania (max znaków) Głównym odbiorcą zadania są dzieci i młodzież uczęszczająca do ZSO nr 1,ale również pozostali mieszkańcy osiedla pragnący w ramach aktywności ruchowej popołudniami do godziny 17:30 prowadzić szybkościowy trening lub inną aktywność fizyczną na równym bezpiecznym podłożu. Do tej pory nie posiadaliśmy jako szkoła zaplecza sportowego w związku z budową hali sportowej sytuacja znacząco się poprawi.realizacja wymienionej w zgłoszeniu inwestycji pozwoli lepiej planować i prowadzi szkolenie sportowe,a także realizować treści szkolenia lekkoatletycznego wynikającego z podstawy programowej. Szacowany koszt zadania/kosztorys (kwota brutto} Szacowany koszt planowanego zadania w Ig kosztorysu ofertowego z dnia Firmy Dawar Sport Sp. Z o.o, Kosztorys ofertowy w załączniku ,26 zł siecv osiemset dwa i 26/ 1 OO zł

4 Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Załą.czniki do formularza zgłoszeniowego (o ile nic.wstały") mienione w poszrzególn)ch punktach) 1. Lista poparcia zadania 1alav11ik ohligalnr)jll) 2..Kosztorys ofertowy firmy Dawar Sport Sp.Z o.o 3. Oświadczenie Administratora terenu OŚWIADCZENIA: Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r. poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji wydatków z budżetu Miasta Grudziądza, czyli GBO. Oświadczam, iż wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. Czytelny podpis (imię i nazwisko) składającego formularz

5 Zespół Szkfr; ur;olmszłafcqcych Nr 't im. lcuu: rfoweliusza G1L,iziądz, ul. Dr'.- Q8 Mnzurska 2 t.~ł. GSG 4ti'i Regon fl71fnlliqp NIP f'?c Grudziądz,.~ :. QJ.v. Ą!, fr.. (Nazwa i adres) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany oświadczam, że przyjmę do nieodpłatnego administrowania i utrzymywania..b.~t!m 4.. ~~... k-:-.-~...!,l[!«f ~~i... GO 1\\JI mający powstać w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego, który będzie stanowił własność gminy-miasto Grudziądz. Nieruchomość na której wybudowany zostanie obiekt o którym mowa powyżej położona jest w Grudziądzu przy ul. Droga Mazurska 2, oznaczona jako działka nr 8/1 obręb 141, działka nr 8/2 obręb 141, stanowi własność Gminy Miasto Grudziądz. Niniejszym oświadczam, że zobowiązuję się m.in. do: dozorowania obiektu; ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu, w tym w szczególności: utrzymania porządku i czystości na terenie obiektu, oświetlenia; zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako posiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystające z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu; utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jego konserwacji, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacji mierna. DYREKTOR Zespołu Szkól OgólnokształcącychNr 1 wgru~ mer ;;;;;.;e~khel.... (data, czytelny podpis właściciela nieruchomości)

6 Zespół Szkół U~olnokształcących Nr 1 Im. [aru: Heweliusza Gnx1ziądz. ul. Drpga Mazurska 2 cć'. G5G Regon 07161\CSPll, NIP G7B,?.2 3Hl)1 Grudziądz,.~ :.<!~.:. ~~ 'f!- (Nazwa i adres) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany oświadczam, że przyjmę do nieodpłatnego administrowania utrzymywania.l~tt.uj ~ do ~kda..u lf... diµ,_. mający powstać w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego, który będzie stanowił własność gminy-miasto Grudziądz. Nieruchomość na której wybudowany zostanie obiekt o którym mowa powyżej położona jest w Grudziądzu przy ul. Droga Mazurska 2, oznaczona jako działka nr 8/1 obręb 141, działka nr 8/2 obręb 141, stanowi własność Gminy Miasto Grudziądz. Niniejszym oświadczam, że zobowiązuję się m.in. do: dozorowania obiektu; ponoszenia kosztów eksploatacji obiektu, w tym w szczególności: utrzymania porządku i czystości na terenie obiektu, oświetlenia; zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako posiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystające z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu; utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jego konserwacji, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacji mienia. DYREKTOR Zespołu Szkół Ogólnokształcących Nr l ~wgru~... Wff..MPi~)lifi.ą.!:,:~~':~.~~. (data, czytelny podpis właściciela nieruchomości) 1

7 Dawar Sport Sp. z o.o. ul. Izbicka 5/ Pozna_ KOSZTORYS OFERTOWY NAZWA INWESTYCJI: Bieżnia lekkoatletyczna 4-torowa o dł. 60m wraz z zeskoczni do skoku w dal WYKONAWCA ROBÓT : Dawar Sport Sp. z o.o. ADRES WYKONAWCY : ul. Izbicka 5/ Pozna_ DATA OPRACOWANIA: Stawka roboczogodziny: 14,90 zł NARZUTY Koszty pośrednie [Kp] 65,00 %R+S Zysk [Z] 12, OO %R+S+Kp(R+S) VAT [V] 23,00 %L(R+M+S+Kp(R+S)+Z(R+S)) Warto_ kosztorysowa robót bez podatku VAT: ,02 zł Podatek VAT: ,24 zł Ogółem warto_ kosztorysowa robót: ,26 zł Słownie: dziewi_dziesi_t pi_ tysi_cy osiemset dwa i 26/100 zł WYKONAWCA: INWESTOR : Data opracowania Data zatwierdzenia Dokument został opracowany przy pomocy programu NORMA PRO Budowa bieżni 60m Grudziądz

8 TABELA ELEMENTÓW SCALONYCH Lp. Nazwa Robocizna Materiały Sprz_t Kp Z RAZEM Kosztorys netto ,02 VAT ,24 Razem brutto ,26 Słownie: dziewi_dziesi_t pi_ tysi_cy osiemset dwa i 26/100 zł Norma PRO Wersja 4.40 Nr seryjny: Lp. Podstawa wyceny Opis Jedn. miary Ile_ Cena zł Warto_ Zł (5 x 6) KNR Roboty pomiarowe przy powierzchniowych robotach Ziemnych ha 0, ,62 484,55 2 KNR Mechaniczne wykonanie koryta na całej szerokości bieżni, zeskoczni i skrzyni do skoku w dal w gruncie kat. I-IV głębokości 30 cm m2 300,000 7, ,00 3 KNR Wywóz ziemi samochodami skrzyniowymi na odległa_ 10 km grunt.kat m3 90,000 40, ,90 4 KNR Mechaniczne profilowanie i zagoszczenie podłoga pod warstwy konstrukcyjne nawierzchni w gruncie kat. I-IV m2 300,000 2,81 843,00 5 KNR Mechaniczne zagoszczenie warstwy odsączającej - grubo _ warstwy po zag. 1 O cm m2 300,000 11, ,00 6 KNR Podbudowa betonowa z dylatacje_ - grubo_ warstwy po zagęszczeniu 12 cm m2 300,000 67, ,00 7 KNR Obrzeża betonowe o wymiarach 30x8 cm na podsypce cementowo-piaskowej z wypełnieniem spoin zapraw_ cementów_m 130,320 23, ,57

9 8kalka. własna Wykonanie nawierzchni poliuretanowej, natryskowej o grubości 13mm wraz z kompletem linii. Kolor nawierzchni ceglasty. Obrzeża betonowe równie_ pokryte natryskiem. m2 309, , ,00 9kalk. własna Pełne wykonanie zeskoczni do skoku e dal polegające na wykonania obramowania zeskoczni o wym. 5x7m. Krawędziaki osadzone na obrzeżach betonowych 8x30x100. Wypełnienie zeskoczni do skoku w dal piaskiem płukanym na głęboko_ min 40cm. Wykonanie warstwy geo włókniny po wykorytowaniu ziemi. m2 35, , ,00 1 O kalk. własna Dostawa i montaż_ belki do skoku w dal kompletnej kpi. 1, , ,00 Warto_ kosztorysowa robót bez podatku VAT ,02 Podatek VAT ,24 Ogółemwarto_ kosztorysowarobót ,26 Słownie: dziewi_dziesi_t pi_ tysi_cy osiemset dwa i 26/1OO zł NAZWA INWESTYCJI: Bieżnia lekkoatletyczna 4-torowa o dł. 60m wraz z zeskoczni do skoku w dal WYKONAWCA ROBÓT : Dawar Sport Sp. z o.o. ADRES WYKONAWCY : ul. Izbicka 5/ Pozna DATA OPRACOWANIA: Stawka roboczogodziny: 14,90 zł NARZUTY Koszty pośrednie [Kp] 65,00 %R+S Zysk [Z] 12,00 %R+S+Kp(R+S) VAT [V] 23,00 0/o1:(R+M+S+Kp(R+S)+Z(R+S)) Warto_ kosztorysowa robót bez podatku VAT: ,02 zł Podatek VAT: ,24 zł Ogółem warto_ kosztorysowa robót : ,26 zł Słownie:dziewi_dziesiątą pi_ tysięcy osiemsetdwa i 26/100zł WYKONAWCA: INWESTOR :

10 Data opracowania Data zatwierdzenia Dokument został opracowany przy pomocy programu NORMA