t/. :>?.,W,( ' r1hi ZY6FI-<. Yb h/f/v.c.owsj< I Typ zadania Nazwa zadania

Transkrypt

1 , Budźet ~ ObywAtelsk.i Zalącznik nr I do Zasad, trybu przeprowadzania konsultacji społecznych I mieszkańcami gmmy-miasto Grudziądz (Grudziadza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego t/. :>?.,W,( ' r1hi (nr ewidencyjny zadania) Formularz zgłoszeniowy zadania w ramach GBO UWAGA! Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami Imię i nazwisko zgłaszającego Adres ZY6FI-<. Yb h/f/v.c.owsj< I Okręg: 6 K4t-/ALtl211 fo[_s tl t J- S J A~ t- l,otn 1 <;: v\.0 formula n można zlofyć jedynie dla _, -. okręgu swojego zamieszkania (patrz wykaz okręgów) Nr PESEL formularze mogą składać osoby, które w roku edycji GBO ukończa co najmnie] 16 lat; Kontakt aurein:-mm ~ ;r - /,r - Typ zadania Zadanie okręgowe! O Zadanie ogólnomiejskie Nazwa zadania /e~l-/3 tl/)ow/1- (max. 15 slów) ;f/:lt))l!7zjrj/y6u N/E.15/CIGGO P~V Lit. B(),e4 )!t'?#oroml<!i.eco Opis zadania co ma zostać zrealizowane, iaki ma bvć efekt podjętych działań? (max znaków) WY/5l!!JOl1/Ą!V/E!#.D-:#L4-QI /~v'.1"/70/t:l/y'gll ;ORL:Y!/L-, 1301!# ~i;>,ij'orohf- S'/C/,!3 Ge? f/-4 TL=:R.foN/fo /rl,6, //tl"llcno!jc; t? N'q/l?E.-R/f,ćlf;Jt--Y-1>:f'~f.$ cr'll.;:,#/?ft'ze!jlle Tyc)! /.A/S/A'~./!CJI Ot:?#Pv1/~,..e1/Yt!;ztN/"ł=JsK1&Go. f)ozwoi-1 fo Al//.?lf//f~Z/V'E.t!)G)?f#/c.z~JllE #?'Z{-!l-'Y?'/3'ć/1,4//f'P"1,0,e,~*"~-,oz;.,!:L'li J#,f4N.4-JV; ć#,l/l/6/1-n.>'tł'/li--/ iyf'/.?ry!ćow /,Y/..5.?ć~.EAl/k ffi~-ł'b?~ Lokalizacja dokladnv adres, ooisowe określenie obszaru, lokalizacia zadania na zalaczonei mance 7 #/E/<t/{H0/'1tJSC/ f)rl-y LIL.!3ćJR4}:::'01/LJIV:Jf1/Slć!EGO O /V~_E/2/kl--j ł /z ORAZ <i>; OL#/lc'ZC)NE 0,0/->0NIEIJN/{}.Y/f!<ćJ r /J.Z!A-- 1:1?/+ NI<, 10//L/, obeęb ć/ć,1}.,IR..3/.1 / J; 011,e4=13.:!! o~z j:jz!/łj:/ćlt J/E 1013RE 9ł.)

2 Zalączmk nr I do 7asad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego AIJZ..Zł/;fć',e/YIK,4" Prezentacja zadania plany, szkice sytuacyjne oraz inne materialv prezentujące )l,c$ /JliZE/,U,..- zadanie./ft>'/ I Uzasadn.ienie realizacji zadania kto zyska (jakie: grupy mieszkańców, grupy społeczne)" wyniku realizacji zadania; jaki problem rozwiąże zrealizowanie zadania (max znaków) Szacowany koszt zadania 1/ i-,ft!z/l/y;5z,rfćć>jy/9/v/ KOS.:::TL#,!)f!Y'J,1-. Jf)l/YvlJ! ~olv cpó.oa:?~~ {~!L:MtOLl.E-S/1 T T)/5/pć/ L/OTYC/-/) ~ -::::::. :::=::===::::::: 05.Jf!#//_!E o;y.: /JP1/</I/Z/R0u;k/lQLC)/Yft-#IE,#/)-7I,R//l-Ćf )ltj;vtf.i(!)/y,e/ Ą?',~JVT#Z t:~/ć#~q.d'v#'" t;)mz /fdą;!mjj//e /!L'J-Z/??!OOU!'4/;/.e_l CL#,Ść"/ //f'&#//0~//j/~ De?.;5/'w/JL.0#//17/.

3 . \' Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziadza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego.. Załączniki do formularza zgłoszeniowego (o ile nic zostały wymlenlone w poszczególnych punktach) I. Lista poparcia zadania załącznik ohligatoryjny r. Nl.ER/JCl-IDNOŚC/ 4. #..YJ(J.z4P/!!?fl?(!{r 1~~1-FY.11: OŚWIADCZENIA: Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochron ie danych osobowych (Dz. U. z 20 l 4r. poz. 1182, z późn. zrn.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji wydatków z budżetu Miasta Grudziądza, czyli GBO. Oświadczam, iż wszystkie. podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. I Czytelny podpis (imię i nazwisko) składającego formularz

4 / '.....,,., '\. ' \ l". ', \... \ \. '... ~ I \,.,.. J -----l.k.. _ o (,).. fv/a-szf7 Jf.KtJ;-/LoŚĆ JćĄ.., K3 J>t,E!l)IA #1-52L/J=.,J-,. - /, L.f, - ILosc iai!./j ' ' t,_. _ "' ;,'/ 0,'/' li ', f f PLANR.oZ/1/EJ{_E!'(/A ZA-~J{ZNK NR2

5 /'/ 'tj ~i V;.,., : :-:.~ 'I.1, / :, - ---:: :.::: 0 r. I l r-! 0 ' ' "',_ I

6 NY/(llZ /J!Y!J!-ll-TLl/ZY //1'1J!T.E)Z//JLO;y 1)/!!lr/f/2/l-f!/)lć80P3G!RLED+Z/JS/L/JCzDll1!12EP SkT!Jlć- )lj, /?OZJV/l&SZt'Z!=/l!E j(//f'/e.rwz11t-ą_czn!kll NłZ 2.))11/SZT'{JZ!!Jilt 47'/!LOl'/4 OL'!d'VAźJJ:r'AAl-f;r/H08P1/1l/6.,5,17)) SZT!/)(- f,z,rozm/e5ltzeal!ef14sztoff#zaf!/ć:z}ll!<a/r.2 3)RJ3J.EsTR!!/D!Z- /}SC ćyk/6tj/fljj,t) $18-PO -;/.szrtlce. DLA /(42/Jf-J }10NlJ70/ZOfV/1NEY SZ'T!llC-3 4)R.EJE-STR/J-T0/2 /P8CSA!V/?3$L-~f--f)O.:1mlj&J 1111:RUC!IOHOSC/,Z/f/;,yS//flLJ#/1- /l)l/f J/i' CE!fTRLi/1 ;1fON/rORllJ/6tL-N 5Tll./J.ZY,Nl:E.}'.5/::/E.J.srrz«- :1 5) l)ysi< /-ILJLJ gr g-00.,(4--!#s 7?l.LO~AJVl4-# ć.e!itrean MC?/Y'/TOIZ.!IVGU- py S7R/12Y #1.EJSK/~ J SZT!//ć-L; G) #t?#/f'oa? L 6 f 2/f /:)O ZA-('5~D011f/)-/}/'/,/f-JrL'E/Y/--;&/lf MO!Vlf"'OR/NGtL -t-s'ftrllż Y l'f/eysk/ ~J S ZTuJ::- 1.'f) f.,.f!,f)j/j LJ?!J C{).,ty, ROZ!ef I.EJL CZ/c L/INP POOA!YO Ir Z/łć.(lc:z/11/KLL AIRZ, SZT!ll<-6 8)T/'IJ/i/SN/SJ/l R/IJJ/ON/1-cfc1.z~ 11a)l 5ZTi//(- 3 9)!ć/!/3lE / Na!Etł/1-)LI/ IY't7NP,1ZCNE

7 Zatącznik nr 2 do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji spotecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza} w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Grudziądz, dnia r. Spółdzielnia Mieszkaniowa Ul. Moniuszki Grudziądz w Grudziądzu (Nazwa i adres) OŚWIADCZENIE Zarząd Spółdzielni Mieszkaniowej w Grudziądzu w imieniu Spółdzielni oświadcza, że przyjmie do nieodpłatnego administrowania i utrzymywania kamery monitoringu stacjonarne z podświetleniem, mające powstać w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego, które będą stanowiły własność gminy-miasto Grudziądz. Nieruchomości na których zainstalowane zostaną kamery położone są w Grudziądzu przy ul. Bora - Komorowskiego , Bora -Komorowskiego 12 oraz Bora - Komorowskiego 8, oznaczone jako działki nr: 10/14, obręb 96, dz. 3/1 i 8 obręb 97 oraz dz.3/6, obręb 97. Nieruchomości te stanowią współwłasność Spółdzielni Mieszkaniowej w Grudziądzu. Niniejszym oświadczamy, że zobowiązujemy się m.in. do: 1) dozorowania; 2) ponoszenia kosztów eksploatacji, 3) zawarcia umowy ubezpieczenia majątkowego obiektu oraz ubezpieczenia OC jako posiadacza obiektu od ewentualnych szkód odniesionych przez osoby korzystające z obiektu, za które ponosi odpowiedzialność posiadacz obiektu; 4) utrzymywania obiektu w należytym stanie, w szczególności dokonywania jego konserwacji, napraw uszkodzeń będących następstwem wandalizmu lub dewastacji mienia; 5) do powyższego zobowiązujemy się przez okres 1 O lat. I A 1~. i 1 l JuJ;Lf