Formularz zgłoszeniowy zadania w ramach GBO

Transkrypt

1 Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) Ą O!J ;Jy:)f (;:.. w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego.. y-; lf)d Formularz zgłoszeniowy zadania w ramach GBO (nr ewidencyjny zadania) UWAGA! Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami Imię i nazwisko zgłaszającego Ewa Górska Okręg: Adres l ot.\c.l-aoc \ formularz można z:lożyt jedynie dln --- I lli.t_..jl - -- okręgu nyojego zamieszkania (patrz wykaz okręgów) - --t.. : 1 Nr PESEL formutarze mogą składa( ośohf, które w roku cd cji GBO ukoiic:1,11 co najmnie] 16 Int: Kontakt I ŚZadanie okręgowe Typ zadania I Nazwa zadanla (mnx..ts slów} D Zadanie ogólnomiejskie Zagospodarowanie terenu zielonego przed budynkiem Dąbrówki 4. Opis zadania co ma żostar zrealizowane. iaki ma bvi efekt ood,irtych działań? (max I.OOO znaków) Do realizacji proponujemy prace polegające na renowacji terenu zielonego przed budynkiem usytuowanym przy ul. Dąbrówki 4, część działki nr 1/108, w obrębie 0012, w tym renowacja trawnika, założenie klombów z roślinnością liściastą i iglastą oraz posadowieniem ławek. Lokalizacja dokładny adres, opisowe określenie obszaru, loluilizacia zadania na zalączonej mapce Dąbrówki 4, nr działki I/ l 08, obręb OO I 2, własność Gminy Miasto Grudziądz.

2 Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Zakres prac obejmować powinien: Prezentacja zadania nlany. szkice syfulł!)jne oral inne materialj prezentujące zadanie 1. Renowacje trawnika przed budynkiem Dąbrówki 4 2. Utworzeniem klombów z krzewów liściastych i iglastych między I a II i llj a IV klatką budynku Dąbrówki 4 z dojściem do nich z kostki polbruk 3. Zakup i montaż ławek parkowych 4. Zakup i montaż koszy na odpady. Uzasadnienie realizacji zadania kto zyska (jakie: grupy mieszkańców, grupy społeczne) w wyniku realizacji zadania; i aki problem roz\\i_ljte zreatizowanle zadanta (max znakówł Wykonanie przedmiotowego zadania polegającego na renowacji trawnika oraz malej architektury przed budynkiem Dąbrówki 4 poprawi wygląd estetyczny posesji. Stworzenie malej architektury na tym terenie, w tym montaż ławek parkowych upiększy teren mieszkańcom okolicznych budynków. Szacowanykoszt zadania Łączny koszt szacuję na kwotę około ,00 zł.

3 Załącznik nr I do Zasad i trybu przeprowadzania konsultacji społecznych z mieszkańcami gminy-miasto Grudziądz (Grudziądza) w ramach Grudziądzkiego Budżetu Obywatelskiego Załączniki do formularza zgłoszeniowego {o ile nic został)' wymienione w poszczególnych punktach) 1. Lista poparcia zadania zalacznik ot>lii,!atoryjny 2. Mapa ewidencyjna wraz z projektem wykonania prac 3. Zdjęcia terenu objętego projektem OŚWIADCZENIA: Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz, 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetw.arzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności danych w ramach prowadzonych konsultacji wydatków z budżetu Miasta Grudziądza, czyli GBO. Oświadczam, iż wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. Czytelny podpis (imię i nazwisko) składającego formularz

4 ede

5 >. u Cl) >, i:: o.2 v CQ :s:...n o >...f' Cl).... a ro "o" - >, o N.. :-:=: 'o' o o.. = o o,;/} (1) Cl)... o..!:.:: Q, o...f' o ::t -,;/} >. i:: c,..!:.:: o ro " - c, o Cl) ;::; ro" et'.z :s: >,...,;/} o o..... (.) i:: o.. c,..d 'o' ro"..d ro" ro u o Q,,;/}...., Q, Cl) "o".... o i:: o o N... c...:..: :s: - (1) o o.. ro,;/},;/} 2 (1),;/} =.,..., o... >, o...:..:...:..: 't: o -,;/} 'o'.t! o o ro o r,.i t::s e, ;::; Cl)...,;/}......Io:: '-'} Cl) "" -..::.: :s: - :.....D.,...,,;/} c, o ro s N ro E... o - - t::s - '-'},;/} >. ;;,-, u "O " -,, " s ro,r,.i ro o ',;/},r,.i t:: ',;/} u IJl,;/}. o t::s a o rn en..., (!.). ro ro s t:: (J o = -...,._, = :::: bl) bl).... u -5 ;:$ ;;:.. t::s < - o o 8 = -O \,:$ c s; o ,..io:: Cl) ;::s - c, N I:;:$ i:::s,.. :s: c, -N - <,:, :s: :s: o a Cl) 'l: l.l - ;::s - Cl) (1) (I) \,:$ -,r,.i '-'} (I) z N - o :... N -c o ;:i ] ] ro (J :.....D ro ro (J "O 'O "" - '-'} :... -N... o.... c N "'! Q., c% N "" '-'} c ;::s.9, (... o [] o D N t::. ) ;... M ru - ;... c:q \.. '-' V) +-' Cl) e,. ro o;::...-- \ -- li li li r'"\ I.; --- '-'_ \ \ \

6