Ocena zmienności przesączania kłębuszkowego (egfr) u dzieci po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych w 12 miesięcznym okresie obserwacji

Transkrypt

1 prace oryginalne Katarzyna Zachwieja 1 Przemysław Korohoda 2 Aleksandra Krasowska-Kwiecień 3 Joanna Kwinta-Rybicka 1 Monika Miklaszewska 1 Anna Moczulska 1 Jolanta Goździk 4 Dorota Drożdż 1 Ocena zmienności przesączania kłębuszkowego (egfr) u dzieci po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych w 12 miesięcznym okresie obserwacji The variability of glomerular filtration rate (egfr) in children after hematopoietic stem cell transplantation in one year observation 1 Klinika Nefrologii Dziecięcej i Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków dr hab. med. Dorota Drożdż, prof UJ 2 Katedra Elektroniki Akademia Górniczo- Hutnicza im. Stanisława Staszica, Kraków prof. dr hab. inż. Sławomir Gruszczyński 3 Katedra Immunologii Klinicznej i Transplantologii, Zakład Transplantologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kraków prof. dr hab. med. Maciej Siedlar 4 Katedra Immunologii Klinicznej i Transplantologii, Zakład Immunologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Kraków prof. dr hab. med. Maciej Siedlar Dodatkowe słowa kluczowe: przeszczepienie komórek macierzystych dzieci egfr Additional key words: hematopoietic stem cell transplantation children egfr Badania były finansowane z pracy statutowej CMUJ nr K/ZDS/ Autorzy nie deklarują konfliktu interesów Otrzymano: Zaakceptowano: Adres do korespondencji: dr med. Katarzyna Zachwieja Klinika Nefrologii Dziecięcej i Nadciśnienia Tętniczego CMUJ, Kraków ul. Wielicka 265 fax: katarzyna.zachwieja@gmail.com Wstęp: Przeszczepienie komórek macierzystych (HSCT) jest coraz bardziej powszechnym sposobem leczenia u dzieci z chorobami onkologicznymi oraz innymi schorzeniami. Ocena funkcji nerek jest niezbędnym elementem monitorowania terapii. Celem pracy była obserwacja zmienności egfr w trakcie 12 miesięcy obserwacji u 40 dzieci w śr. wieku 8,6 lat, u których wykonano HSCT (u 11 autologiczny, u 29 allogeniczny). egfr wyliczono wg wzoru z cystatyny C (cystc), wg wzorów Schwartza przyłóżkowego (BS) oraz trójmarkerowego (3M) skorygowanych dla egfr >60 ml/min/1,73 m 2 oraz klirensu kreatyniny (U24h). Metodę referencyjną - test eliminacji Iohexolu z osocza egfr(ioh) wykonano przed, 6 i 12 m-cy po zabiegu. Wyniki: (wartości egfr wyrażono w ml/min/1,73 m 2 ) Średni egfr wg egfr (IOH) był prawidłowy przed: 131,8 ± 35,7; w 6 mc-y po: 104,2 ± 45,6; p=0,024 (p= porównanie do wartości wyjściowej) oraz w rok po HSCT: 109,6 ± 33,0; p=0,052. Wartość egfr w 12 m-cy po HSCT była statystycznie istotnie niższa od wartości wyjściowej o 14,2 do 31,2 wg wszystkich analizowanych metod poza GFR(U24h). W 1 tydzień po HSCT obserwowano wzrost egfr (śr. o 15,9 do 27,9), następnie egfr obniżał się w 1 m-cu (śr. o 6,9 do 31,8) i 6 m-cu (śr. o 16,4 do 32) i był nieznacznie wyższy w 12 m-cu niż w 6 m-cu (śr. o 6,4 do 31,2). Największą zmienność egfr stwierdzono w 1 miesiącu po HSCT. U około 25% dzieci egfr był <90 ml/ min/1,73 m 2 w 12 m-cy po HSCT. Największą zgodność wartości egfr z GFR (IOH) wykazano dla metody egfr (3M), a najmniejszą dla GFR (U24h). Wnioski: Funkcja nerek u dzieci w 12 miesięcy po HSCT jest dobrze zachowana, choć egfr jest nieistot- Introduction: Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is performed more often nowadays in various oncologic and other diseases. The renal function assessment is obligatory for safe treatment. The aim of the study was the variability evaluation of egfr in 40 children of median age: 8.6 yrs treated with HSCT (in 11 autologous and in 29 allogenic) in one year period. The egfr assessment was done before, one week, one month, 6 and 12 months after HSCT based on following equations: cystatin C - egfr (cystc); Schwartz bed-side - egfr (BS) and Schwartz trimarker - egfr (3M) corrected for egfr >60 ml/min/1.73 m 2 and with creatinine clearance - egfr (U24h). The Iohexol diseaperance method egfr(ioh), regarding as reference method was performed before, 6 and 12 months after HSCT. Results: (all egfr values are in ml/min/1.73 m 2 ) The mean value of egfr (IOH) was in normal range before: (131.8 ± 35.7) and in 6 months (104.2 ± 45.6; p=0.024 to egfr before) and in 12 months after HSCT (109.6 ± 33.0; p=0.052). One year after HSCT egfr values were lower with statistical significance according to all but one equation (egfr-u24h) with mean difference from 14.2 to One week after HSCT increase of egfr was observed with mean difference from 15.9 to month post HSCT egfr decreased of mean difference from 6.4 to 31.8; then in 6 months from 16.4 to One year later egfr was higher compared to 6 months egfr with mean difference from 6.4 to The highest variability of GFR was seen during first 1 month after procedure. In 25% if children egfr was <90 ml/ min/1.73 m 2 one year after HSCT. The egfr (3M) showed the best concordance with egfr(ioh), the lowest agreement was noted for egfr (U24h). Conclusions: The renal function in 12 months after HSCT is well pre- Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 5 241

2 nie klinicznie niższy. Obserwuje się przejściowy spadek egfr w 1 m-cu i 6 m-cy po zabiegu HSCT z tendencją do poprawy do roku po zabiegu. Wzór trójmarkerowy jest zalecany do oceny egfr w tej grupie dzieci. served with non clinically significant decrease in egfr. The temporary deterioration of egfr was confirmed in 1 month up to 6 months after with improvement tendency of egfr in 1 year observation. The best precision of egfr calculation in this group of children is obtained with trimarker formula. Wstęp Przeszczepienie komórek macierzystych (HSCT - ang. hematopoietic stem cell transplantation) jest coraz powszechniej stosowaną metodą leczenia dzieci z chorobami nowotworowymi oraz z innymi schorzeniami. Wśród częstych powikłań tej terapii opisuje się ostre i przewlekłe uszkodzenie nerek. Ryzyko tego pierwszego (AKI, ang. acute kidney injury) w ciągu kilku pierwszych miesięcy po HSCT wynosi od 25 do 50% i wiąże się z koniecznością leczenia nerkozastępczego u 1,5 do 5% chorych [1-4]. Natomiast do rozwoju przewlekłej choroby nerek (PCHN) dochodzi od 7 do nawet 50% chorych, średnio u około 15-20% w różnym czasie od zabiegu [5-7]. Na rozwój PCHN wpływ ma między innymi rodzaj przeszczepienia, schemat leczenia kondycjonującego (np. fludarabina, leki zawierające platynę), stosowanie napromieniowania całego ciała, występowanie choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD, ang. graft versus host disease), inhibitory kalcyneuryny, wenookluzyjna choroba wątroby, mikroangiopatia zakrzepowa, immunologiczny wpływ samego przeszczepienia, AKI stwierdzone po zabiegu oraz wyjściowe obniżenie egfr przed zabiegiem [4-6,7,9,10]. Wykazano, że zarówno wystąpienie AKI jak i PCHN istotnie pogarsza przeżywalność dzieci po HSCT [1,3,6,8]. W piśmiennictwie jest niewiele doniesień na temat oceny funkcji nerek u dzieci w krótkim i w odległym (nawet kilkunastoletnim) czasie po zabiegu HSCT [7,11-15]. Celem niniejszego wstępnego opracowania była ocena zmienności filtracji kłębuszkowej (GFR, ang. glomerular filtration rate) obliczanej różnymi metodami, u dzieci po HSCT w rocznym okresie obserwacji. Materiał i metodyka Badaną grupę stanowili pacjenci oddziału przeszczepiania komórek krwiotwórczych Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie w okresie od lipca 2011 do lutego 2014, którzy wyrazili zgodę na udział badaniu. Do badania włączono 40 pacjentów, w tym 12 dziewcząt oraz 28 chłopców, w wieku 8,6 ± 4,7 lat, u których przeprowadzono zabieg HSCT. Pierwotne choroby będące wskazaniem do HSCT obejmowały białaczki u 15 (37,5%) dzieci, chłoniaki i ziarnicę złośliwą u 4, neuroblastoma u 7, anemię aplastyczną u 3, anemie Fanconiego i Blackfana-Diamonda u 5, niedobory odporności u 4 oraz zespół hiper IgM u 1 i zespół limfoproliferacyjny u 1 dziecka. Przeszczep autologiczny wykonano u 11, a allogeniczny u 29 dzieci, (w tym u 12 od dawcy spokrewnionego). Komórki hematopoetyczne w przeszczepie allogenicznym pochodziły u 22 dzieci ze szpiku kostnego i u 7 z krwi obwodowej. Konieczność ponownego doszczepienia dotyczyła 4 dzieci (1 dziecko badano po powtórnym przeszczepieniu). Protokoły kondycjonujące w przeszczepieniu autologicznym polegały na zastosowaniu wysokodawkowej chemioterapii wg protokołu BEAM (karmustyna, etopozyd, cytarabina, melfalan) - 3 pacjentów lub protokołu BuMEL (busulfan, melfalan) - 8 pacjentów. W przeszczepieniu allogenicznym stosowano protokoły kondycjonujące uzależnione od choroby podstawowej, a całkowite napromienianie ciała zastosowano u 7 dzieci. Chorobę GVHD stwierdzono u 10 dzieci. AKI (wg kryteriów skali RIFLE [16]) wystąpiło u 12 dzieci, w tym u 10 w ciągu pierwszych 100 dni od przeszczepienia. Leczenie nerkozastępcze konieczne było u 4 dzieci i wszystkie te dzieci zmarły w ciągu roku. Kilkuletnia obserwacja pacjentów po przeszczepieniu przedstawiała się następująco: dobry stan ogólny - obserwowano u 25, średnio dobry stan z powikłaniami leczenia u 1, nawrót choroby nowotworowej u 2, odrzucenie przeszczepu, ale wyleczenie choroby u 1 dziecka, dalsze leczenie onkologiczne u 1, zgon u 10 dzieci (4 przypadki - GVHD i następowo zespół niewydolności wielonarządowej - MOF, 1 - ZHU,1 - ciężka infekcja płucna z MOF, 2 - nawroty choroby z MOF, 1 - ciężki stan ogólny przed, 1 - MOF). Metodologia badania egfr (ml/min/1,73 m 2 ) wyliczano na podstawie: 1. Testu eliminacji Iohexolu z surowicy - IOH, który w naszym ośrodku służy za metodę referencyjną [17]. 2. Stężenia cystatyny C w surowicy - CystC [18]. 3. Przyłóżkowego ( bed-side ) wzoru Schwa- -rtza z poprawką dla egfr >60 ml/ min/1,73 m 2 - BS [19,20]. 4. Trójmarkerowego wzoru Schwartza z poprawką dla egfr >60 ml/min/1,73 m 2-3M [20,21]. 5. Klasycznej metody obliczania klirensu kreatyniny w oparciu o dobową zbiórkę moczu - U24h. Stężenie kreatyniny w surowicy i moczu oraz mocznika w surowicy oznaczano metodą enzymatyczną (VITROS FS Ortho Clinical Diagnostics). Metoda dla oznaczeń kreatyniny jest wystandaryzowana zgodnie z techniką spektrometrii mas rozcieńczenia izotopowego. Stężenie cystatyny w surowicy oceniano metodą nefelometryczną z wykorzystaniem testów Siemens N-Latex. Ocenę egfr na podstawie testu eliminacji Iohexolu przeprowadzono przed HSCT oraz w 6 i 12 miesięcy po zabiegu. W przypadku pozostałych zastosowanych metod, oceny egfr przeprowadzono 5 krotnie: 1-3 miesiące przed HSCT oraz w 7 dniu, po 1, 6 i 12 miesiącach po zabiegu. Wszystkie testy wykonywano u dzieci w stabilnym stanie klinicznym. Pobranie krwi do oznaczeń stężenia kreatyniny, cystatyny C oraz do testu z Iohexolem wykonywano w tym samym dniu. Opracowanie statystyczne wyników przeprowadzono przy użyciu programu Matlab i programu Statistica wersja v.10. Do porównania wartości egfr użyto testu t-studenta oraz nieparametrycznego testu Wilcoxona. Porównanie metod obliczania egfr przedstawiono za pomocą wykresów korelacji oraz wykresów Blanda- -Altmana. Za istotne statystycznie uznano wartość p<0,05. Projekt uzyskał zgodę Komisji Bioetycznej CMUJ. Badania były finansowane z pracy statutowej CMUJ nr K/ZDS/ Wyniki Średnie wartości egfr oznaczane za pomocą IOH, CystC, BS oraz 3M wykazywały nieznaczny wzrost tego parametru w 1 tygodniu po HSCT, a następnie spadek w kolejnych ocenianych okresach, przy czym wartość egfr w 12 miesięcu była wyższa niż w 6 m-cu. Tendencji tej nie obserwowano w odniesieniu do wartości egfr ocenianych za pomocą U24h. (Tab. I; Ryc. 1a i 1 b). Dodatkowo porównano różnicę pomiędzy wartościami egfr wg poszczególnych wzorów w określonych punktach czasowych dla tego samego pacjenta a nie średnią dla całej grupy. Wszystkie podane poniższe różnice są w ml/min/1,73 m 2. Trzeba zaznaczyć, że wyniki obrazują tendencję, ale tylko w pojedynczych przypadkach uzyskano istotność statystyczną. W 1 tygodniu po zabiegu dla wszystkich wzorów wartość egfr była wyższa - o średnio 15,9 dla egfr (3M) do 27,9 dla GFR (cystc) w porównaniu do wartości wyjściowej przed HSCT. W miesiąc po zabiegu wartość egfr była niższa niż przed zabiegiem średnio od 6,9 dla egfr (BS) do 31,8 egfr (cystc) i była niższa niż 1 tydzień po zabiegu z różnicą nawet do 69,5 dla egfr (cystc) i U24h. Różnica w wartości egfr w 1 m-cu po zabiegu w porównaniu do czasu przed zabiegiem była istotna statystycznie dla wszystkich wzorów. W 6 miesięcy po zabiegu egfr był niższy niż wartość wyjściowa wg wszystkich wzorów z najmniejszą różnicą średnio od 16,4 dla egfr (U24h) i największą do 32 dla GFR (IOH). Wielkość egfr była dla wszystkich wzorów niższa w 6 m-cy w porównaniu do wartości w 1 miesiącu po za wyjątkiem egfr (U24h). Różnice te wynosiły od średnio od 4,8 - dla GFR (CystC) do 16,9 dla GFR (BS) i były istotne statystycznie dla wzoru 3M i CystC. W 12 miesięcy po zabiegu wartość egfr była niższa niż przed zabiegiem wg wszystkich wzorów poza egfr (U24h) od średnio 14,2 dla egfr (BS) do 31,2 dla egfr (CystC). I była wyższa niż 6 miesięcy po zabiegu. Przedstawiono różnice pomiędzy wartościami egfr oznaczanymi za pomocą 242 K. Zachwieja i wsp.

3 Tabela I Średnie wartości (±SD) egfr (ml/min/1,73 m 2 ) podczas okresu obserwacji, w zależności od metodologii. Mean values (±SD) of egfr (ml/min/1,73 m 2 ) during follow-up period, according to specified methods. Metoda oceny egfr t=0 (przed) t=1 tydz. t=1 m-c t=6 m-c t=12 m-c IOH 131,8 [35,7] 102,2 / 161,1 N=29 104,2 [45,6]* 78,3 / 123,8 109,6 [33,0]* 78,3 / 123,8 N=15 CystC 142,6 [32,1] 113,4 / 168,5 N=34 172,2 [53,5]* 123,5 / 219,3 107,8 [25,3]* 87,4 / 126,8 N=28 105,2 [39,7]* 87,4 / 126,8 117,9 [42,7]* 89,3 / 143,1 N=21 * wynik istotny statystycznie w odniesieniu do wartości egfr w czasie t=0 (przed zabiegiem) BS 114,7 [25,2] 97,5 / 131,0 N=34 136,5 [37,1]* 112,0 / 153,1 110,2 [34,6] 76,2 / 137,0 N=29 98,9 [24,2]* 79,8 / 111,3 108,6 [18,7] 101,9 / 123,3 N=20 3M 121,6 [23,4]* 104,3 / 137,6 143,2 [32,4]* 121,3 / 168,2 103,8 [26,8]* 89,7 / 119,8 N=28 96,6 [23,8]* 73,5 / 116,9 107,0 [23,1]* 96,3 / 121,0 N=20 U24h 114,6 [38,2] 90,2 / 135,1 N=17 124,2 [81,1] 86,3 / 122,5 N=23 91,4 [37,4]* 69,6 / 104,5 N=17 99,9 [34,1] 71,3 / 123,4 N=10 189,1 [160,6]* 95,3 / 204,9 N=17 Rycina 1a Wartości egfr w okresie obserwacji w zależności od zastosowanej metodologii. Pokazano wartość średnią oraz SD. Values of egfr during follow-up period, according to analytical methods. The plot shows average value and SD. Rycina 1b Porównanie zbiorcze wartości egfr w okresie obserwacji w zależności od zastosowanej metodologii. The combined comparison of different egfr values. Tabela II Średnie różnice pomiędzy wartościami egfr (ml/min/1,73 m 2 ) wg wzoru CystC, BS, 3M i U24h a metodą referencyjną (IOH) w poszczególnych okresach obserwacji. Wartości dodatnie oznaczają przeszacowanie, ujemne - niedoszacowanie wyników. Mean differences between egfr values (ml/min/1,73 m 2 ) assessed by CystC, BS, 3M i U24h and by reference method (IOH) during follow-up period. Positive values indicate over- and negative - underestimation of results. t=0 t=6 m-cy t=12 m-cy egfr (CystC) - egfr (IOH) 10, egfr (BS) - egfr (IOH) -17,1-5,3 0,6 egfr (3M) - egfr (IOH) -10,1-7,6-0,9 egfr (U24h) - egfr (IOH) -17,1-4,3 54 CystC, BS, 3M i U24h, a tymi określonymi referencyjną metodą IOH (Tab. II). Wskazują one na możliwość niewielkiego przeszacowania wyników przy użyciu CystC i niedoszacowania przy zastosowaniu metody BS i 3M. Wyliczenie egfr na podstawie egfr (U24h) jest nieprzewidywalne, czyli można się spodziewać zarówno wartości wyższych jak i niższych od egfr wg Iohexolu. Na podstawie analiz Blanda-Altmana stwierdzono, że najmniejszy rozrzut wyników czyli największą zgodność z referencyjnymi wartościami egfr (IOH) wykazuje metoda 3M (Ryc. 2c), a najmniejszą U24h (Ryc. 2d). Stwierdzono statystycznie istotne dodatnie korelacje pomiędzy wartościami egfr oznaczanymi przed HSCT tylko metodą 3M a IOH (r=0,44; p=0,017) oraz CystC a IOH (r=0,27; p=0,048). Korelacje Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 5 243

4 a. b. c. d. Rycina 2 Wykresy Blanda-Altmana dla zastosowanych metod oceny egfr. Bland-Altman figures for the analyzed methods of egfr assessment. Tabela III Odsetek wartości egfr <90 ml/min/1,73 m 2 w zależności od zastosowanej metody analitycznej w okresie obserwacji [%]. Percentage of egfr values <90 ml/min/1,73 m 2 during follow-up period, according to analytical methods. IOH CystC BS 3M U24h t=0 13,8 0 14,7 8,8 21,7 t=1 m-c bd 28,6 27, ,9 t=6 m-cy 36,8 26,3 36,8 36,8 30 t=12 m-cy 31,3 28, Tabela IV Odsetek wartości egfr <60 ml/min/1,73 m 2 w zależności od zastosowanej metody analitycznej w okresie obserwacji. Percentage of egfr values <60 ml/min/1,73 m 2 during follow-up period, according to analytical methods. Metoda oceny egfr Iohexol cystc egfr (BS) egfr (3M) egfr (U24h) Przed m-cy 10,5 15,8 0 5, m-cy 12,5 9, ,3 244 K. Zachwieja i wsp.

5 z pozostałymi metodami nie były istotne. W 12 m-cy po HSCT te korelacje z GFR IOH były statystycznie istotne dla wszystkich metod, a najwyższy współczynnik stwierdzono dla 3M (r=0,74; p=0,001). Wartość egfr < 90 ml/min/1,73 m 2 przed HSCT stwierdzono od 0 do 21,7% przypadków, w zależności od zastosowanej metody analitycznej, natomiast po roku od zabiegu takie wartości dotyczyły od 20 do 31,3% z nich (Tab. III). Przed HSCT żaden z badanych nie miał wartości egfr< 60 ml/min/1,73 m 2, natomiast po roku takie upośledzenie funkcji nerek ujawniono u 6,2 do 12,5% badanych (Tab. IV). Dyskusja Ocena funkcji nerek u pacjentów poddawanych zabiegowi przeszczepienia komórek macierzystych jest koniecznym elementem kontroli leczenia. Ma to znaczenie w odniesieniu do dawek stosowanych leków jak i indywidualnych zaleceń dla pacjentów. Wybór odpowiedniej metody oceny funkcji nerek jest jednak przedmiotem kontrowersji [6,22]. Najbardziej precyzyjne z nich, jak metody izotopowe [22,23] czy klirens inuliny [15] są inwazyjne i stosowane wyjątkowo. Do celów klinicznych używa się wzory szacujące GFR na podstawie substancji markerowych oraz danych antropometrycznych. W niniejszej pracy za złoty standard przyjęto nowatorską metodę eliminacji Iohexolu z osocza [17,19]. Rutynowo u pacjentów kwalifikowanych do HSCT oznacza się stężenie cystatyny C, co pozwoliło na użycie wzorów wymagających wartości cystatyny C. W pracy oceniono zmienność egfr w 12 miesięcznym okresie obserwacji, bez względu na czynniki kliniczne. Wartości egfr, zarówno przed jak i po HSCT były w granicach normy, co potwierdza obserwacje innych autorów [15]. Natomiast odsetek pacjentów z egfr <90 ml/ min/1,73 m 2 przed HSCT w zależności od zastosowanej metody wyliczeń wynosił od 0 (CystC) do 21,7% (wg U24h) i wzrastał do 20-31% w 12 miesięcy po zabiegu. Obrazuje to wpływ chemioterapii oraz samego zabiegu HSCT na funkcję nerek, której niewielkiego obniżenia można się spodziewać u około jednej czwartej dzieci w rocznym okresie obserwacji. Należy na podstawie obserwacji innych autorów założyć, że nie ma to istotnego znaczenia klinicznego [24]. W analizowanej grupie znaczące obniżenie egfr <60 stwierdzono tylko u 2/16 pacjentów, po roku od HSCT (egfrioh). Wartości egfr obliczone na podstawie wszystkich zastosowanych metod wzrosły w 1 tygodniu po HSCT, co można wytłumaczyć intensywnym nawadnianiem w tym okresie leczenia. Zmniejszyły się one po miesiącu od HSCT - średnio o 6,9 do 39,8 (ml/min/1,73 m 2 ) w zależności od użytej metody, na co zwracali uwagę też inni autorzy [11]. Charakterystyczna była również zmienność egfr. Miało to prawdopodobnie związek z nefrotoksycznym wpływem intensywnego leczenia onkohematologicznego. Nie jest jasne, czy wartości egfr w tym okresie mają znaczenie rokownicze w odniesieniu do funkcji nerek w przyszłości [8,25]. W 6 miesięcy po HSCT stwierdzano dalsze niewielkie obniżanie się wartości egfr (za wyjątkiem tych obliczanych za pomocą U24h), co jest zgodne z innymi doniesieniami [11,12,15,26]. Wynika to najpewniej z wpływu inhibitorów kalcyneuryny, podawanych w tym okresie w wysokich dawkach (za wyjątkiem pacjentów po autologicznym przeszczepieniu szpiku) oraz z powikłań infekcyjnych. Po roku od zabiegu HSCT stwierdzono tendencję do poprawy funkcji nerek, ale wartości były jednakże niższe niż przed HSCT, tylko egfr oceniona metodą U24h była istotnie wyższa niż przed zabiegiem HSCT. Podobne obserwacje poczynili Patzer i wsp., którzy oceniali GFR przy pomocy klirensu inuliny w 1 i 2 lata po HSCT. Wykazali oni istotnie niższe wartości tego parametru od wartości wyjściowych, jednak będące >90 ml/min1/,73 m 2 [15]. Potwierdzają to też inni autorzy [11,14]. Ileri i wsp. także nie obserwowali istotnych zmian w wartości egfr przed i po HSCT, a PCHN stwierdzono u 10% dzieci po roku od zabiegu [2]. Jest to zbieżne z wynikami obecnego opracowania i danymi opublikowanymi przez innych [12,13]. W niniejszej pracy przeprowadzono porównawczą analizę metod wyliczania GFR w odniesieniu do metody referencyjnej naszego ośrodka [16]. Potwierdza ona nasze wcześniejsze spostrzeżenia [17] i dane Laskina i wsp. [22] wskazujące na największą dokładność wzoru trójmarkerowego w ocenie egfr. Nasze wyniki są również zbieżne z badaniami Qayeda i wsp., wskazującymi na niedoszacowanie egfr, obliczanego za pomocą przyłóżkowego wzoru Schwartza [23]. Również Laskin i wsp. analizując metody oceny egfr u dzieci przed autologicznym przeszczepieniem szpiku wskazali na niedoskonałość wzorów wykorzystujących surowicze stężenie kreatyniny. Wykazali przy tym większą dokładność tych opartych na stężeniu cystatyny w surowicy, a zwłaszcza wzorów wielomarkowych [27]. Ma to związek ze specyfiką pacjentów ze schorzeniami onkologicznymi z uwagi na obserwowane często u nich zmniejszenie masy mięśniowej i cechy niedożywienia, co prowadzić może do przeszacowania egfr obliczanego na podstawie stężenia kreatyniny [11,23,27,28]. Porównania wykazują, że wyniki egfr były bardziej zgodne z naszą metodą referencyjną w 12 miesięcy po HSCT niż przed zabiegiem. Jest to prawdopodobnie związane z korzystnym efektem tej terapii również w odniesieniu do stanu fizycznego pacjentów i bardziej stabilnym stanie klinicznym pacjentów w rok po HSCT. Analiza wartości egfr w odniesieniu do wartości referencyjnej przed zabiegiem oraz w 6 i 12 miesiącu po nim pokazuje na tendencje do ich przeszacowania według cystatyny C, a niedoszacowania na podstawie wzoru bed-side oraz trójmarkerowego oraz brak przewidywalności w przypadku kierunku błędu dla klirensu kreatyniny, co potwierdza opinię z piśmiennictwa [21,24]. Wnioski 1. W 12 miesięcznym okresie obserwacji po zabiegu HSCT dochodzi do istotnych wahań wartości egfr. Początkowo obserwuje się tendencję do pogarszania funkcji nerek w 1 i 6 m-cu po zabiegu z następową stopniową normalizacją, a wartości egfr po roku od HSCT są tylko nieznacznie niższe od wartości wyjściowych. 2. Zastosowanie wzoru trójmarkerowego wydaje się być najlepszą metodą oceny egfr u pacjentów po HSCT. Piśmiennictwo 1. Kizilbash SJ, Kashtan CE, Chavers BM, Cao Q, Smith AR: Acute kidney injury and the risk of mortality in children undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2016; 22: Ileri T, Ertem M, Ozcakar ZB, Ince EU, Biyikli Z. et al: Prospective evaluation of acute and chronic renal function in children following matched related donor hematopoietic stem cell transplantation. Pediatr Transplant. 2010; 14: Raina R, Herrera N, Krishnappa V, Sethi SK, Deep A. et al: Hematopoietic stem cell transplantation and acute kidney injury in children: a comprehensive review. Pediatr Transplant. 2017; 21. doi: /petr Hingorani S: Renal complications of hematopoietic-cell transplantation. N Engl J Med. 2016; 374: Kemmner S, Verbeek M, Heemann U: Renal dysfunction following bone marrow transplantation. J Nephrol. 2017; 30: Patzer L, Kentouche K, Ringelmann F, Misselwitz J: Renal function following hematological stem cell transplantation in childhood. Pediatr Nephrol. 2003; 18: Ukeba-Terashita Y, Kobayashi R, Hori D, Matsushima S, Sano H. et al: Long-term outcome of renal function in children after stem cell transplantation measured by estimated glomerular filtration rate. Pediatr Blood Cancer. 2019; 66 :e doi: /pbc Satwani P, Bavishi S, Jin Z, Jacobson JS, Baker C. et al: Risk factors associated with kidney injury and the impact of kidney injury on overall survival in pediatric recipients following allogeneic stem cell transplant. Biol Blood Marrow Transplant. 2011; 17: Nieder ML, McDonald GB, Kida A, Hingorani S, Armenian SA. et al: National Cancer Institute National Heart, Lung and Blood Institute/ Pediatric Blood and Marrow Transplant Consortium first international consensus conference on late effects after pediatric hematopoietic cell transplantation: long-term organ damage and dysfunction. Biol Blood Marrow Transplant. 2011; 17: Sakellari I, Barbouti A, Bamichas G, Mallouri D, Kaloyannidis P. et al: GVHD-associated chronic kidney disease after allogeneic haematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2013; 48: Hazar V, Gungor O, Guven AG, Aydin F, Akbas A. et al: Renal function after hematopoietic stem cell transplantation in children. Pediatr Blood Cancer. 2009; 53: Kist-van Holthe JE, Bresters D, Ahmed-Ousenkova YM, Goedvolk CA, Abbink FC. et al: Long- -term renal function after hemopoietic stem cell transplantation in children. Bone Marrow Transplant. 2005; 36: Gronroos MH, Bolme P, Winiarski J, Berg UB: Long-term renal function following bone marrow Przegląd Lekarski 2019 / 76 / 5 245

6 transplantation. Bone Marrow Transplant. 2007; 39: Frisk P, Arvidson J, Neveus T: Glomerular and tubular function in young adults treated with stem-cell transplantation in childhood. Pediatr Nephrol. 2010; 25: Patzer L, F Ringelmann, K Kentouche, D Fuchs, F Zintl. et al: Post-transplant complications. Renal function in long-term survivors of stem cell transplantation in childhood. A prospective trial. Bone Marrow Transplant. 2001; 27, Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P: Acute Dialysis Quality Initiative workgroup: Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004; 8: R Zachwieja K, Korohoda P, Kwinta-Rybicka J, Miklaszewska M, Moczulska A. et al: Which equations should and which should not be employed in calculating egfr in children? Adv Med Sci. 2015; 60: Korohoda P, Zachwieja K, Pietrzyk JA, Sułowicz W: Wyznaczanie GFR na podstawie stężenia cystatyny C jako substancji markerowej propozycja nowego wzoru. Przegl Lek. 2009; 66: Schwartz GJ, Muñoz A, Schneider MF, Mak RH, Kaskel F. et al: New equations to estimate GFR in children with CKD. J Am Soc Nephrol. 2009; 20: Zachwieja K, Korohoda P, Kwinta-Rybicka J, Miklaszewska M, Moczulska A et al: Modification of the Schwartz equations for children increases their accuracy at egfr >60 ml/min/1.73 m 2. Ren Fail. 2016; 38: Schwartz GJ, Schneider MF, Maier PS, Moxey- -Mims M, Dharnidharka VR. et al: Improved equations estimating GFR in children with chronic kidney disease using an immunonephelometric determination of cystatin C. Kidney Int. 2012; 82: Laskin BL, Nehus E, Goebel J, Furth S, Davies SM, Jodele S: Estimated versus measured glomerular filtration rate in children before hematopoietic cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2014; 20: Qayed M, Thompson A, Applegate K, Haight A, Rogatko A. et al: Is the updated Schwartz formula appropriate for assessing renal function prior to hematopoietic stem cell transplantation? Pediatr Blood Cancer. 2010; 55: Pottel H, Hoste L, Delanaye P: Abnormal glomerular filtration rate in children, adolescents and young adults starts below 75 ml/min/1.73 m 2. Pediatr Nephrol. 2015; 30: Kletzel M, Pirich L, Haut P, Cohn RA: Comparison of Tc-99 measurement of glomerular filtration rate vs. calculated creatinine clearance to assess renal function pretransplant in pediatric patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Pediatr Transplant. 2005; 9: Frisk P, Bratteby LE, Carlson K, Lonnerholm G: Renal function after autologous bone marrow transplantation in children: a long-term prospective study. Bone Marrow Transplant. 2002; 29: Laskin BL, Nehus E, Goebel J, Khoury JC, Davies SM, Jodele S: Cystatin C-estimated glomerular filtration rate in pediatric autologous hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012; 18: Filler G, Lee M: Educational review: measurement of GFR in special populations. Pediatr Nephrol. 2018; 33: K. Zachwieja i wsp.