TWOJE ŚWIADCZENIA PORADNIK UCZESTNIKA

Transkrypt

1 TWOJE ŚWIADCZENIA PORADNIK UCZESTNIKA 1

2

3 Poświadczenie ubezpieczenia Niniejsze poświadczenie potwierdza, że uczestnik jest objęty programem Medicaid oferowanym za pośrednictwem CountyCare Health Plan, środowiskowej sieci zorganizowanej opieki zdrowotnej. CountyCare Health Plan będzie zapewniał i/lub organizował świadczenie uczestnikom pokrywanych usług zdrowotnych zgodnie z postanowieniami umowy zawartej pomiędzy CountyCare Health Plan a Departamentem Opieki Zdrowotnej i Świadczeń Rodzinnych w stanie Illinois. W niniejszym Poradniku podano wykaz usług zdrowotnych pokrywanych w ramach ubezpieczenia. Dokument ten stanowi całość umowy pomiędzy uczestnikiem a CountyCare Health Plan. Poradniki uczestników są dostarczane na adres podany w dokumentacji przed pierwszym dniem obowiązywania ubezpieczenia, a następnie co roku. Więcej informacji można uzyskać kontaktując się z CountyCare Health Plan, Departamentem ds. Ubezpieczeń w stanie Illinois, amerykańskim Departamentem Pracy lub gorącą linią Ośrodków Usług Medicare i Medicaid Więcej informacji na temat opcji planów opieki zdrowotnej można uzyskać kontaktując się z Usługami rejestracji klientów w Illinois pod numerem lub na stronie 3

4 WITAMY Szanowny Uczestniku! Środowiskowa sieć zorganizowanej opieki zdrowotnej oferowanej w ramach CountyCare Health Plan (CountyCare Health Plan) wita w nowym planie opieki zdrowotnej. Bardzo cieszymy się, że dołączyłeś(-aś) do nas! Uczestnicy CountyCare Health Plan będą mogli wybrać świadczeniodawcę podstawowej opieki zdrowotnej (ang. Primary Care Provider PCP). Będą również pełnili aktywną rolę w opiece zdrowotnej. Zostałeś(-aś) uczestnikiem CountyCare Health Plan, ponieważ mieszkasz w Illinois i kwalifikujesz się do programu opieki zdrowotnej dla rodzin w stanie Illinois (ang. Illinois Family Health Plan - FHP) lub programu dla osób dorosłych w ramach ustawy o przystępnych ubezpieczeniach zdrowotnych (ang. Affordable Care Act ACA). CountyCare Health Plan jest nadzorowany przez Departament Opieki Zdrowotnej i Świadczeń Rodzinnych w stanie Illinois (ang. Illinois Department of Healthcare and Family Services - HFS). CountyCare Health Plan oferuje wybór począwszy od ustalenia ośrodka opieki poprzez wybór swojego lekarza podstawowej opieki (PCP) aż do możliwości uczestniczenia w specjalnych programach, które pomagają w utrzymaniu dobrego stanu zdrowia. CountyCare Health Plan zależy, aby jego uczestnicy prowadzili zdrowy tryb życia i zachęca do aktywnego udziału w dbaniu o swoje zdrowie. Zespół opieki zdrowotnej będzie składał się z lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistów, koordynatorów opieki, menedżerów przypadku, farmaceuty oraz samego uczestnika. CountyCare Health Plan zapewni uczestnikom: Większy wybór lekarzy, specjalistów i szpitali Zespół opieki zdrowotnej, który pomoże uczestnikowi prowadzić zdrowy i niezależny styl życia Dodatkowe usługi, które pomogą prowadzić zdrowy tryb życia Możliwości podzielenia się swoją opinią poprzez komitet doradczy, ankiety oraz w inny sposób Proszę zapoznać się ze wszystkimi informacjami zawartymi w niniejszym pakiecie i zapisać nasuwające się pytania. Personel CountyCare Health Plan chętnie odpowie na wszystkie pytania od poniedziałku do piątku w godzinach od 8:00 do 17:00, oraz w soboty od 9:00 do 13:00 (czasu centralnego). Pytania dotyczące kwestii zdrowotnych można również zgłaszać na całodobową linię porad pielęgniarskich, czynną cały rok. Naszym głównym celem jest zapewnienie uczestnikom 4

5 wysokiej jakości opieki zdrowotnej. Poniżej przedstawiamy niektóre z korzyści płynące z członkostwa w CountyCare Health Plan. ŁATWOŚĆ KORZYSTANIA Korzystanie ze świadczeń CountyCare Health Plan jest proste. Uważamy, że najlepszym sposobem na zachowanie dobrego stanu zdrowia jest nawiązanie dobrej relacji ze swoim lekarzem. Dlatego właśnie uczestnicy Planu wybierają swojego PCP. Kiedy potrzebna będzie pomoc należy po prostu zadzwonić i umówić się na wizytę u swojego PCP. Należy poinformować o posiadanym ubezpieczeniu w ramach CountyCare Health Plan. W przypadku terapii w zakresie zdrowia psychicznego i nadużywania substancji odurzających, uczestnicy Planu, którzy zdecydują się na rozpoczęcie leczenia mogą umówić się na wizytę u dowolnego świadczeniodawcy z sieci bez konieczności uzyskania skierowania. To bardzo proste. DOSTĘPNOŚĆ Osoby na wózkach inwalidzkich, korzystające z chodzików lub innych urządzeń wspomagających i wymagające pomocy w dostaniu się do gabinetu lekarza, przed wizytą powinny zadzwonić do gabinetu. W ten sposób, kiedy uczestnik przybędzie do lekarza, obecna będzie osoba, która będzie mogła mu pomóc. Osoby, które zechcą uzyskać pomoc podczas rozmowy z lekarzem na temat swoich specjalnych potrzeb, powinny zadzwonić do CountyCare Health Plan pod numer / (bezpłatny) / 711 (TDD/TTY). 5

6 UCZESTNICY NIEDOSŁYSZĄCY: Zadzwoń do Illinois Relay pod numer 711 Poproś operatora o połączenie z Planem pod numerem: lub (bezpłatny) Poinformuj lekarza, że potrzebujesz tłumacza języka migowego podczas wizyty. Jeśli lekarz nie będzie mógł pomóc, zadzwoń do Planu co najmniej siedem dni przed wizytą, aby ustalić szczegóły obecności tłumacza podczas wizyty. DBANIE O SWÓJ STAN ZDROWIA Zachęcamy do zaplanowania wizyt, których celem będzie regularna kontrola stanu zdrowia. Świadczenia w ramach CountyCare Health Plan obejmują następujące bezpłatne usługi: badania przesiewowe diagnostyczne prześwietlenia RTG badania laboratoryjne mammografia badania wzroku rutynowe wizyty dotyczące zdrowego trybu życia coroczne czyszczenie zębów i badania USŁUGI SZPITALNE W przypadku konieczności pobytu w szpitalu, PCP lub specjalista przyjmie uczestnika do szpitala, z którym współpracuje. Wykaz szpitali współpracujących z CountyCare Health Plan dostępny jest online na stronie można również zadzwonić do Działu obsługi klienta pod numer / (bezpłatny) / 711 (TDD/TTY). 6

7 SKIEROWANIA DO SPECJALISTÓW Uczestnicy Planu mogą dostać się do specjalisty na własną rękę, jednak PCP może pomóc w koordynacji skierowań do specjalistów, szpitali i innych świadczeniodawców. Do rozpoczęcia leczenia w zakresie zdrowia psychicznego lub nadużywania substancji odurzających nie jest wymagane skierowanie. OPIEKA NATYCHMIASTOWA I W NAGŁYM PRZYPADKU W przypadku poważnej choroby lub urazu wymagającego natychmiastowej pomocy lekarza, najpierw należy zadzwonić do swojego PCP. Zna on najlepiej historię zdrowia pacjenta. CountyCare Health Plan zapewnia dostęp do usług medycznych 24 godziny na dobę, 365 dni w roku. Można również zadzwonić na całodobową linię porad pielęgniarskich pod numer / (bezpłatny) / 711 (TDD/TTY). W nagłym, potencjalnie zagrażającym życiu przypadku należy dzwonić pod 911 lub udać się na najbliższy oddział ratunkowy. Po przyjęciu do szpitala należy zadzwonić lub poprosić o jak najszybsze skontaktowanie się z CountyCare Health Plan. W niniejszym poradniku opisano jak uzyskać pomoc medyczną. Wyjaśniono również świadczenia opieki zdrowotnej i poinformowano, kiedy należy kontaktować się ze swoim lekarzem w razie konieczności uzyskania pomocy. W przypadku pytań lub kiedy nie można skontaktować się ze swoim świadczeniodawcą można również zadzwonić na linię porad pielęgniarskich pod numer / (bezpłatny) / 711 (TDD/TTY). Prawa i obowiązki uczestników Planu można znaleźć na stronie 71 poradnika. Należy się z nimi zapoznać. Dodatkowe informacje na temat CountyCare Health Plan można znaleźć na stronie lub zadzwonić pod numer / (bezpłatny) / 711 (TDD/TTY). Z niecierpliwością czekamy na możliwość współpracy z uczestnikami Planu i zaspokojenia ich wszystkich potrzeb zdrowotnych. CountyCare Health Plan 7

8 Spis treści 10 POMOC JĘZYKOWA 11 GODZINY PRACY 12 PIERWSZE KROKI JAK SIĘ Z NAMI SKONTAKTOWAĆ 14 Zestawienie świadczeń 22 WIADOMOŚCI OD COUNTYCARE HEALTH PLAN 23 PODSTAWOWE INFORMACJE 23 NOWY UCZESTNICY PRZENIESIENIE OPIEKI 24 KORZYSTANIE Z KARTY IDENTYFIKACYJNEJ UCZESTNIKA COUNTYCARE HEALTH PLAN 25 LEKARZ PODSTAWOWEJ OPIEKI (PCP) 26 CIĄGŁOŚĆ I PRZENIESIENIE OPIEKI ZMIANA PCP (LEKARZA) 28 FORMULARZ ZMIANY PCP 29 Usługi medyczne 31 NAJWAŻNIEJSZE KWESTIE ZWIĄZANE Z WIZYTAMI U LEKARZA 31 RÓŻNE OPCJE UZYSKANIA OPIEKI ZDROWOTNEJ 36 OPIEKA SPECJALISTYCZNA PILNA OPIEKA 37 OPIEKA W NAGŁYCH PRZYPADKACH 38 USŁUGI PO USTABILIZOWANIU STANU CHOREGO 39 LINIA PORAD PIELĘGNIARSKICH 40 RZUCENIE PALENIA 40 WYTYCZNE W ZAKRESIE PROFILAKTYKI DLA OSÓB DOROSŁYCH 42 WCZESNE I OKRESOWE BADANIA PRZESIEWOWE, DIAGNOSTYKA I LECZENIE (EPSDT) 42 TRANSPORT 43 KARETKA USŁUGI CHIROPRAKTYKA 43 USŁUGI APTECZNE 44 USŁUGI STOMATOLOGICZNE 46 USŁUGI DLA KOBIET W CIĄŻY I PO PORODZIE 48 ŚWIADCZENIA OKULISTYCZNE 49 USŁUGI DOTYCZĄCE ZDROWIA BEHAWIORALNEGO I NADUŻYWANIA SUBSTANCJI ODURZAJĄCYCH 50 OPIEKA DŁUGOTERMINOWA 52 USŁUGI WSPARCIA DŁUGOTERMINOWEGO 53 ANALIZA POTRZEB 59 USŁUGI NIEPOKRYWANE 8

9 61 Informacje o programach 61 USŁUGI KOORDYNACJI OPIEKI 63 MEMBERCONNECTIONS 64 DOSTĘP DO OPIEKI 65 STRONA INTERNETOWA COUNTYCARE HEALTH PLAN 66 BEZPIECZNY PORTAL UCZESTNIKÓW COUNTYCARE HEALTH PLAN 67 INICJATYWY DOTYCZĄCE JAKOŚCI OPIEKI ZDROWOTNEJ BEZPIECZEŃSTWO W DOMU 68 PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA OSZUSTWOM I NADUŻYCIOM 70 PRAWA UCZESTNIKÓW PLANU 71 OBOWIĄZKI UCZESTNIKÓW 71 PRAWA OBYWATELSKIE 72 KWALIFIKACJE ŚWIADCZENIODAWCÓW I WYNAGRODZENIE LEKARZY 73 DECYZJE MEDYCZNE 73 INNE UBEZPIECZENIA 73 PRZEPROWADZKA 73 AKTUALIZACJA ADRESU LUB NUMERU TELEFONU 74 OPIEKA ŚWIADCZONA POZA STANEM 74 OPIEKA ŚWIADCZONA POZA PLANEM 75 PEŁNOMOCNICTWO DO DECYDOWANIA O SPOSOBIE LECZENIA 75 ANKIETY ZADOWOLENIA UCZESTNIKÓW 76 KOMITET DORADCZY DLA OSÓB PRZYSTĘPUJĄCYCH DO PLANU 76 ODMOWA ŚWIADCZENIA USŁUG ZAŻALENIA/ODWOŁANIA 84 ODNOWIENIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH 85 DOROCZNY OTWARTY OKRES ZAPISÓW 85 POLITYKA OCHRONY PRYWATNOŚCI I PRAWA DO ZACHOWANIA PRYWATNOŚCI 86 W JAKI SPOSÓB JEST WYKORZYSTYWANA I UDOSTĘPNIANA DOKUMENTACJA ZDROWOTNA UCZESTNIKÓW PLANU 88 JAKIE PRAWA MA UCZESTNIK? 90 KORZYSTANIE Z PRAW 9

10 Pomoc językowa CountyCare Health Plan oferuje pomoc językową 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu. Obejmuje to również święta i weekendy. Jeśli lekarz uczestnika nie mówi w jego języku lub nie może zapewnić pomocy osoby, która będzie mogła porozumieć się z uczestnikiem, proszę skontaktować się z CountyCare Health Plan, aby uzyskać pomoc. Jeśli zostaniemy o tym powiadomieni siedem dni przed planowaną wizytą, możemy zorganizować pomoc tłumacza, który pójdzie z uczestnikiem na następną wizytę. UCZESTNICY NIEDOSŁYSZĄCY: Zadzwoń do Illinois Relay pod numer 711 Poproś operatora o połączenie z Planem pod numerem: lub (bezpłatny) ENGLISH For help translating your health coverage benefits and available services, or for assistance with any questions, please call / (toll-free) / 711 (TDD/TTY). ESPAÑOL Para ayudar a traducir su cobertura de beneficios de salud y los servicios disponibles, o para ayudar con cualquier pregunta, llame al / (llamada sin cargos) / 711 (TDD/TTY). POLSKI Aby uzyskać pomoc w przetłumaczeniu świadczeń zdrowotnych oferowanych w ramach ubezpieczenia i dostępnych usług, lub w przypadku jakichkolwiek pytań, proszę zadzwonić pod numer / (bezpłatny) / 711 (TDD/TTY). РУССКИЙ За помощью с переводом информации о ваших страховых льготах и доступных услугах, а также с любыми вопросами. пожалуйста, звоните по телефону / (по бесплатному номеру) / 711 (TDD/TTY). INNE JĘZYKI: Poradnik uczestnika wydrukowano również w języku hiszpańskim i rosyjskim. Aby otrzymać kopię w formie wydruku proszę zadzwonić do Działu obsługi klienta pod numer / (bezpłatny) / 711 (TDD/TTY). Poradnik jest również dostępny bezpłatnie w formacie Braille i w formie dźwiękowej na płycie CD. 10

11 Godziny pracy Zwykłe godziny pracy: poniedziałek piątek od 8:00 do 17:00, sobota od 9:00 do 13:00 (czasu centralnego) Dział obsługi klienta Bezpłatny TDD/TTY Faks do Działu obsługi klienta Usługi dotyczące zdrowia behawioralnego (pokrywane w ramach programu FHP) INNE WAŻNE NUMERY TELEFONÓW Transport w sytuacjach nienagłych Usługi w nagłych przypadkach... Zadzwoń na

12 Pierwsze kroki CO NALEŻY ZROBIĆ: SPRAWDŹ SWOJEGO PCP. Dane swojego lekarza (PCP) można znaleźć na karcie identyfikacyjnej uczestnika Planu. Jeśli na karcie podano dane niewłaściwego PCP lub jeśli uczestnik chce zmienić lekarza, powinien wypełnić formularz zmiany PCP dołączony do pakietu powitalnego. Formularz należy odesłać na podany poniżej adres lub numer faksu. Można również zadzwonić do Działu obsługi klienta pod numer / (bezpłatny) / 711 (TDD/TTY). PCP można również zmienić online logując się na portalu uczestników Planu. Aktualny wykaz świadczeniodawców CountyCare Health Plan można znaleźć na stronie WYBRAĆ LEKARZA CHORÓB KOBIECYCH, o ile będzie to konieczne. Kobiety, oprócz PCP, mogą wybrać lekarza chorób kobiecych współpracującego z CountyCare Health Plan. Uczestniczki powinny powiadomić Plan o wybranym lekarzu korzystając z formularza wyboru PCP dołączonego do pakietu powitalnego. OCZEKIWAĆ ROZMOWY POWITALNEJ. W ciągu pierwszych 30 dni do uczestnika zadzwoni przedstawiciel CountyCare Health Plan, aby powitać go w Planie. Przedstawiciel udzieli odpowiedzi na wszystkie pytania i poprosi o wypełnienie badania przesiewowego dotyczącego zagrożeń zdrowotnych. Jak się z nami skontaktować Proszę zadzwonić pod numer / (bezpłatny) / 711 (TDD/TTY). CountyCare Health Plan oferuje pomoc 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu. W 12

13 razie konieczności uczestnicy mogą korzystać z pomocy tłumacza. Z Planem można się skontaktować pisząc na adres: CountyCare Health Plan P.O. Box Chicago, IL Proszę odwiedzić naszą stronę internetową i zapoznać się ze świadczeniami Planu, informacjami na temat zdrowia oraz wykazem wszystkich obecnych świadczeniodawców. Poradnik można również przejrzeć online w Materiałach uczestnika. Nasza strona internetowa to www. countycare.com. Proszę do nas zadzwonić, jeśli potrzebna będzie pomoc w zrozumieniu Poradnika lub jeśli potrzebny on będzie w innym języku lub formacie, na przykład po hiszpańsku, rosyjsku, dużym drukiem, alfabetem Braille'a, w formie dźwiękowej na taśmie lub płycie CD. PO GODZINACH PRACY I W ŚWIĘTA Osoby, które potrzebują porady medycznej i nie mogą skontaktować się ze swoim lekarzem, mogą zadzwonić na linię porad pielęgniarskich CountyCare Health Plan. Jest to 24-godzinna, linia telefoniczna, przy której dyżurują pielęgniarki, jej numer to / (bezpłatny) / 711 (TDD/TTY). Linia obsługiwana jest przez pielęgniarki, które służą pomocą w dowolnym języku. 13

14 ZESTAWIENIE ŚWIADCZEŃ 14

15 Wszystkie usługi muszą być niezbędne z medycznego punktu widzenia, a część usług wymaga wcześniejszej autoryzacji. Lekarz wystawi potrzebne wcześniejsze autoryzacje. Uczestnicy Planu nie muszą się z nami kontaktować, aby zażądać wcześniejszej autoryzacji. Zrobi to świadczeniodawca pacjenta. Wcześniejsza autoryzacja nie jest wymagana w przypadku zatwierdzonych programów ( waiver") dla następujących odbiorców: osoby niepełnosprawne, osoby starsze, zamieszkujące w placówce zapewniającej pomoc w codziennym życiu, osoby z urazami mózgu oraz z HIV/AIDS. USŁUGI POKRYWANE W RAMACH PLANU Aborcja Usługi pielęgniarki zaawansowanej praktyki Usługi w przychodni chirurgicznej Wspomagające/pomocnicze urządzenia komunikacyjne Usługi audiologiczne Krew, składniki krwi i ich podawanie Usługi kręgarskie dla uczestników, którzy nie ukończyli 21 lat Plan pokrywa usługi jednego lub kilku usługodawców zatrudnionych przez szkoły publiczne w Chicago (Chicago Public Schools - CPS) do dostarczenia okularów dla dzieci z CPS Usługi stomatologiczne: Badania (1 w roku dla uczestników, którzy nie ukończyli 21 lat) Usługi stomatologiczne: Fluoryzacja (1 w roku dla uczestników, którzy nie ukończyli 21 lat) Usługi stomatologiczne: Usługi chirurga stomatologicznego dla uczestników, którzy nie ukończyli 21 lat oraz czyszczenie jamy ustnej dwa (2) razy w roku Usługi stomatologiczne: kwalifikujący się dorośli (21 lat i więcej) będą mogły wykonać ograniczone i kompleksowe badania; odbudowy; protezy dentystyczne, usunąć zęby i otrzymać znieczulenie Usługi stomatologiczne: Kwalifikujące się kobiety w ciąży mogą skorzystać z tych dodatkowych usług stomatologicznych PRZED narodzeniem dziecka: okresowe badania jamy ustnej; czyszczenie zębów; oraz leczenie periodontologiczne Dializa Trwały sprzęt medyczny 15

16 Usługi stomatologiczne w nagłych przypadkach Usługi EPSDT dla osób w wieku poniżej 21 (z wyjątkiem zmianowej opieki pielęgniarskiej dla uczestników objętych programem MFTD HCBS dla osób chorych przewlekle i wymagających korzystania ze specjalistycznego sprzętu (ang. medically fragile and technology dependent - MFTD) Usługi planowania rodziny i materiały Wizyty w FQHC, RHC i w innych klinikach pobierających stawkę za wizytę Genetyczne usługi radiologiczne Konsultacje i badania genetyczne Wizyty w ramach agencji domowej opieki Wizyty w szpitalnej izbie przyjęć Usługi szpitalne Szpitalne usługi ambulatoryjne Badania laboratoryjne i RTG Materiały medyczne, sprzęt, protezy i ortezy oraz sprzęt i materiały do terapii oddechowej Usługi w zakresie zdrowia psychicznego świadczone w ramach Medicaid Clinic Option, Medicaid Rehabilitation Option i Targeted Case Management Option Opieka pielęgniarska dla uczestników w wieku poniżej 21 nieobjętych programem HCBS dla osób MFTD Opieka pielęgniarska zapewniana w celu przeniesienia dzieci ze szpitala do domu lub innych odpowiednich warunków dla uczestników w wieku poniżej 21 lat Usługi w ośrodku opieki pielęgniarskiej Usługi i materiały optyczne Usługi optyka Usługi opieki paliatywnej i w hospicjum Usługi apteczne (leki stosowane w leczeniu zapalenia wątroby typu C są pokrywane 16

17 tylko wtedy, gdy są wydawane zgodnie z kryteriami ubezpieczenia zatwierdzonymi przez Departament Opieki Zdrowotnej i Świadczeń Rodzinnych w stanie Illinois (ang. Illinois Department of Healthcare and Family Services) Fizjoterapia, terapia zajęciowa i terapia mowy Usługi lekarza Usługi podiatry Usługi po ustabilizowaniu stanu chorego Wizyty w gabinecie dla uczestników o specjalnych potrzebach Dializy nerkowe Sprzęt i materiały do terapii oddechowej Usługi profilaktyki zdrowotnej i promowania zdrowego trybu życia Usługi w przypadku podostrego alkoholizmu i nadużywania substancji odurzających, stacjonarne leczenie w trybie dziennym i detoksykacja w trybie dziennym Przeszczepy (wykonywane przez transplantologów certyfikowanych przez Departament Opieki Zdrowotnej i Świadczeń Rodzinnych w stanie Illinois) Transport na usługi pokrywane przez Plan SŁUGI ŚWIADCZONE ZA ZGODĄ NIELETNICH Osoby nieletnie, w wieku 12 lat i starsze, mogą uzyskać określone usługi bez zgody swoich rodziców. Świadczeniodawca nie musi informować rodziców o następujących usługach: pomoc medyczna po napaści seksualnej, w tym gwałcie usługi związane z ciążą, planowaniem rodziny i aborcją opieka dotycząca profilaktyki i leczenia chorób przenoszonych drogą płciową zdrowie psychiczne oraz nadużywanie substancji odurzających i alkoholu krótkoterminowe usługi świadczone przez PCP w placówkach pierwszego kontaktu. Nieletni mogą sami umówić się na takie wizyty. Nie potrzebują skierowania od swojego PCP. Więcej informacji można uzyskać dzwoniąc do Działu obsługi klienta pod numer / (bezpłatny) / 711 (TDD/TTY). 17

18 USŁUGI DLA KOBIET W CIĄŻY I PO PORODZIE Plan pokrywa: Ambulatoryjne usługi lekarza, w tym rutynowa opieka prenatalna i poporodowa dotycząca problemów lub powikłań związanych z ciążą lub porodem Szpitalne usługi świadczone w szpitalach należących do sieci Planu oraz usługi związane z nagłym porodem świadczone w placówkach spoza sieci Opieka w ramach Kompleksowego Programu Usług Okołoporodowych (ang. Comprehensive Perinatal Services Program - CPSP), w tym oceny medyczne/położnicze, sposobu odżywiania, psychospołeczne oraz edukacja zdrowotna podczas pierwszej wizyty prenatalnej, a następnie raz w każdym trymestrze oraz podczas wizyty poporodowej Prenatalne procedury diagnostyczne, w tym badania genetyczne, są pokrywane w przypadku ciąży wysokiego ryzyka. Długość pobytu w szpitalu zależy od indywidualnego stanu każdej matki i jej dziecka, uwzględnia się stan zdrowia matki, stan i stabilność noworodka, umiejętność i pewność siebie rodziców w zakresie pielęgnacji noworodka, adekwatność wsparcia w domu oraz dostęp matki i dziecka do właściwej dalszej opieki. Pacjentka może zostać w szpitalu przez co najmniej 48 godzin po porodzie naturalnym oraz przez co najmniej 96 godzin po cięciu cesarskim. Niekiedy matki chcą wyjść ze szpitala szybciej. Jest to możliwe, jeśli po rozmowie z pacjentką lekarz zgodzi się na wypis i ustali termin wizyty ambulatoryjnej pacjentki i dziecka w ciągu 48 godzin. W pewnych przypadkach pacjentka może być zmuszona do dłuższego pobytu w szpitalu. Zdecyduje o tym lekarz razem z pacjentką. Pacjentka może wybrać poród z pomocą dyplomowanej położnej. Położna musi pracować z lekarzem z CountyCare Health Plan. Wykaz dyplomowanych położnych można znaleźć w Spisie świadczeniodawców CountyCare Health Plan w części Zespół opieki zdrowotnej". Pacjentki mogą również korzystać z opieki dyplomowanej położnej spoza sieci CountyCare Health Plan. Na wizytę u dyplomowanej położnej nie jest wymagana zgoda CountyCare Health Plan. OGÓLNE USŁUGI PROFILAKTYCZNE 18 Badania wzroku: Plan pokrywa badania wzroku raz na dwa lata (chyba że istnieją wskazania medyczne do częstszego wykonywania badań). Pokrywamy badanie refrakcji, które pozwala dobrać okulary.

19 Programy edukacji zdrowotnej: W tym między innymi informacje na temat cukrzycy, przedstawione przez CountyCare Health Plan lub świadczeniodawcę należącego do sieci. Informacje o edukacji zdrowotnej można również znaleźć w biuletynie uczestnika Planu i na naszej stronie internetowej. CountyCare Health Plan może także przesłać informacje pocztą. Informacji o innych zajęciach z edukacji zdrowotnej może udzielić PCP uczestnika. Szczepienia dzieci i dorosłych: Szczepienia są pokrywane zgodnie z zaleceniami amerykańskiego Komitetu doradczego ds. szczepień (ACIP), zaleceniami dotyczącymi szczepień osób dorosłych w stanie Illinois oraz zaleceniami amerykańskiego Zespołu ekspertów oceniających skuteczność medycyny zapobiegawczej. Okresowe badania kontrolne: Pokrywany jest pełny wywiad zdrowotny i badanie przedmiotowe przeprowadzane co 1-3 lata oraz dowolne testy zalecane przez CountyCare Health Plan i personel medyczny. Zalecamy przeprowadzanie badań kontrolnych zgodnie z wytycznymi w zakresie profilaktyki dla osób dorosłych, podanymi na stronie 40. USŁUGI DOBROWOLNEGO PLANOWANIA RODZINY Pokrywamy koszt środków antykoncepcyjnych, w tym ich założenia (np. krążek maciczny, wkładki wewnątrzmaciczne, implant antykoncepcyjny - Norplant). Uczestnicy mogą korzystać z usług dowolnego wykwalifikowanego świadczeniodawcy w zakresie planowania rodziny. Nie musi on należeć do sieci Planu. Uczestnicy nie muszą mieć skierowania od swojego PCP ani zgody CountyCare Health Plan, aby uzyskać te usługi. Przykładowe usługi planowania rodziny: Edukacja i porady udzielane przez wyszkolony personel, ułatwiające dokonywanie wyborów Informacje na temat antykoncepcji Badania przedmiotowe Wizyty kontrolne Usługi związane ze szczepieniami Testy ciążowe Środki kontroli urodzin Testy i leczenie chorób przenoszonych drogą płciową 19

20 USŁUGI DOBROWOLNEJ STERYLIZACJI Plan pokrywa wazektomię i podwiązanie jajowodów. BADANIA BILANSOWE DZIECKA Proszę zauważyć, że obecnie Medicaid obejmuje ubezpieczeniem dzieci, które nie miały prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego przez trzy miesiące. Program dotyczący zdrowia dzieci i zapobiegania niepełnosprawności (ang. Child Health and Disability Prevention - CHDP) oferuje następujące usługi: gromadzenie historii zdrowia oceny medyczne, stomatologiczne, sposobu odżywiania i rozwoju szczepienia badania wzroku i słuchu niektóre badania laboratoryjne (np. próba tuberkulinowa, w kierunku niedokrwistości sierpowatej, badania krwi i moczu, cytologia) edukacja zdrowotna, w tym informacje na temat palenia i palenia biernego badania przesiewowe w kierunku autyzmu behawioralne badania przesiewowe badania przesiewowe w kierunku chorób wrodzonych badania przesiewowe w kierunku depresji fluoryzacja (higiena jamy ustnej) kontrolowanie wzrostu, wagi i masy ciała badania przesiewowe w kierunku zagrożeń zdrowotnych Program pomaga również niemowlętom i dzieciom (0 36 miesięcy) z wadami rozwojowymi lub zagrożonym takimi wadami. W związku z wymogami rejestracyjnymi dzieci takie zostaną skierowane do lokalnych gabinetów w swoim okręgu. Wykaz lokalnych gabinetów w okręgach można znaleźć na stronie agency/pages/hfsoffice.aspx 20

21 DODATKOWE USŁUGI POKRYWANE W RAMACH PROGRAMÓW HFS ("WAIVER") Uczestnicy Planu muszą kwalifikować się do otrzymywania usług typu "waiver", a przysługujące usługi różnią się w zależności od programu (na stronach podano określone informacje dotyczące usług świadczonych w ramach każdego programu typu "waiver"). Opieka dzienna nad dorosłymi Transport do/z placówki zapewniającej opiekę dzienną dla osób dorosłych Adaptacje środowiskowe ułatwiające dostępność Zatrudnienie w zakładach pracy chronionej Osoba zapewniająca domową opiekę zdrowotną Okresowa opieka pielęgniarska Opieka pielęgniarska Usługi terapeutyczne w ramach rozszerzonego planu stanowego (fizykoterapia, terapia zajęciowa, terapia mowy) Usługi przedzawodowe Habilitacja dzienna Doradztwo w zakresie utrzymania umieszczenia pacjenta w domu Opieka dzienna nadzorowana medycznie Opiekun domowy Posiłki dostarczane do domu Osobisty asystent (zależy od zachowania zgodności z umową zbiorową oraz towarzyszącym dodatkowym porozumieniem zawartym pomiędzy SEIU i stanem) Osobiste systemy bezpieczeństwa i pomocy medycznej w nagłych przypadkach (ang. PERS) 21

22 Opieka zastępcza Szkolenie pielęgniarskie Szkolenie rodzinne Specjalistyczny sprzęt medyczny Terapie poznawczo-behawioralne Stała pomoc w codziennym życiu Usługi w ośrodku opieki pielęgniarskiej Wiadomości od CountyCare Health Plan CountyCare Health Plan dba o swoich uczestników i w związku z tym regularnie się z nimi kontaktuje. Kontakt będzie obejmował: Przekazanie egzemplarza niniejszego Poradnika w chwili przystąpienia do CountyCare Health Plan Kontakt telefoniczny w celu przeprowadzenia badania przesiewowego dotyczącego zagrożeń zdrowotnych Biuletyn wysyłany co cztery miesiące na adres domowy uczestników Uczestnicy Planu mogą również otrzymać kartkę pocztową lub telefon z przypomnieniem o wymaganych badaniach. DZWONIĄC LUB ODDZWANIAJĄC DO UCZESTNIKÓW PRACOWNICY PLANU BĘDĄ SIĘ ZAWSZE PRZEDSTAWIALI. Należy na bieżąco informować stan i Plan o swoim aktualnym adresie i numerze telefonu, abyśmy mogli dostarczyć potrzebne informacje. 22

23 Podstawowe informacje CountyCare Health Plan chce mieć pewność, że uczestnicy posiadają wszystkie potrzebne informacje na temat planu opieki zdrowotnej. Uczestnicy mogą się z nami skontaktować w dowolnej chwili, aby zdobyć następujące informacje: Świadczenia uczestnika Jak otrzymać usługi opieki zdrowotnej Autoryzacje potrzebne do uzyskania usług opieki zdrowotnej Linia porad pielęgniarskich dostępna po godzinach pracy Jak otrzymać usługi w nagłych przypadkach Jak otrzymać usługi po ustabilizowaniu stanu chorego Prawa i obowiązki uczestnika CountyCare Health Plan Jak złożyć zażalenie i odwołanie Procedura przesłuchania administracyjnego Adres internetowy CountyCare Health Plan i podstawowe informacje zamieszczone na stronie internetowej Poświadczenie ubezpieczenia, które potwierdza, że Plan jest certyfikowany przez stan Illinois Świadczeniodawcy stowarzyszeni z Planem Większość informacji można znaleźć w niniejszym poradniku. Dodatkowe informacje są dostępne online. Jeśli uczestnik będzie potrzebował pomocy w znalezieniu informacji lub chciałby otrzymać dodatkowe informacje, powinien skontaktować się z Działem obsługi klienta CountyCare Health Plan pod numerem / (bezpłatny) / 711 (TDD/TTY). CountyCare Health Plan będzie co roku informował uczestników o prawie do otrzymania takich podstawowych informacji. Nowi uczestnicy - 23

24 Przeniesienie opieki Czy Twój lekarz nie jest świadczeniodawcą należącym do CountyCare Health Plan? Po przystąpieniu do Planu uczestnicy mogą nadal leczyć się u swojego lekarza przez maksymalnie 90 dni. Plan uzna wszystkie usługi świadczone przez lekarzy certyfikowanych przez Medicaid oraz usługi niezbędne z medycznego punktu widzenia. Lekarz musi także zgodzić się na przyjęcie naszej płatności. Należy poinformować Plan o korzystaniu z usług lekarzy nienależących do CountyCare Health Plan. Informacje te potrzebne są w celu przekazania lekarzowi płatności za usługi oraz skontaktowania się z nim, aby umożliwić uczestnikowi dalszą współpracę z lekarzem po upłynięciu 90 dni. W trakcie rozmowy powitalnej należy podać wszystkich swoich lekarzy. Informacje te można również przekazać do Działu obsługi klienta lub wysłać do Planu. REJESTRACJA NOWORODKA Po narodzinach dziecka należy niezwłocznie zadzwonić do okręgowego ośrodka kwalifikacyjnego, aby dopisać dziecko do rodzinnego planu opieki zdrowotnej. Od chwili skontaktowania się z pracownikiem okręgowego ośrodka kwalifikacyjnego do objęcia dziecka ubezpieczeniem może minąć trochę czasu. Proszę skontaktować się z lokalnym pracownikiem socjalnym z Departamentu Usług Społecznych, aby dodać dziecko do swojego planu: / (TTY). Korzystanie z karty identyfikacyjnej uczestnika CountyCare Health Plan 24 Uczestnicy Planu zawsze powinni nosić przy sobie kartę CountyCare Health Plan i okazywać ją za każdym razem, gdy korzystają z usług. Bez okazania karty można mieć problemy z uzyskaniem opieki lub recepty na leki. Należy również mieć ze sobą kartę Illinois Medicaid. Jeśli w okresie ponownej analizy kwalifikowalności ubezpieczenie w ramach Medicaid zostało anulowane, można je przywrócić bez konieczności składania nowego wniosku, pod warunkiem, że uczestnik jest w stanie dostarczyć dokumentację w ciągu trzech miesięcy od