Świadczenia pieniężne z tytułu społecznego ubezpieczenia chorobowego w Polsce próba oceny

Transkrypt

1 Bilski Orzecznictwo D, Wilmowska-Pietruszyńska Lekarskie 211, 8(2): A Świadczenia pieniężne z tytułu choroby z ubezpieczenia społecznego w Polsce Świadczenia pieniężne z tytułu społecznego ubezpieczenia chorobowego w Polsce próba oceny Sickness related cash benefits paid by social insurance in Poland evaluation attempt Dionizy Bilski 1/, Anna Wilmowska-Pietruszyńska 2/ 1/ Polskie Towarzystwo Orzecznictwa Lekarskiego 2/ Szkoła Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie W pracy podjęto próbę oceny świadczeń przysługujących z ubezpieczenia chorobowego w systemie realizowanym przez ZUS i KRUS na podstawie danych statystycznych uzyskanych z ich internetowych stron oraz doświadczenia własnego. Zwrócono uwagę na niejednoznaczność i skomplikowanie zapisu stosownych ustaw. Podkreślono, iż obecny system przyznawania prawa do świadczeń pieniężnych z tytułu ubezpieczenia chorobowego nie sprzyja intensyfikacji procesu diagnostyczno-leczniczego, a prowadzone w ZUS kontrole prawidłowości wystawiania zwolnień lekarskich są co raz mniej efektywne. Nierzadko zdarza się orzekanie o prawie do świadczenia rehabilitacyjnego lub przedłużonego okresu zasiłku chorobowego w sposób nieuzasadniony merytorycznie, w celu zapewnienia np. ciągłości świadczeń z ubezpieczenia społecznego. Słowa kluczowe: zasiłki chorobowe, ocena własna Orzecznictwo Lekarskie 211, 8(2): The work is an attempt to evaluate the benefits inherent on the bases of sickness scheme in the system introduced by ZUS and KRUS on the bases of statistical data acquired from their Internet websites and personal experience. The ambiguity and the complexity of the pertinent acts of law was noticed. It was underlined that the present system of granting the entitlement to cash benefits from the sickness insurance does not favors the intensification of the diagnostic and treatment process, while the Social Insurance Institution s controls over the correctness of sick leaves are less and less effective. It happens quite often that the certification process whether to grant the right to rehabilitation benefits or the extended times pan of sickness allowance is unjustified on its merits in order to secure, for example, the continuity of the social insurance benefits. Key words: sickness allowance, personal opinion Adres do korespondencji / Address for correspondence dionizybi@widzew.net Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Regulacje prawne dotyczące ubezpieczenia chorobowego w ZUS zawarte są w oddzielnej ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa z dnia 25 czerwca 1999 r. z późn. zm. oraz Kodeksie pracy a w KRUS ustawie o ubezpieczeniu społecznym rolników z dnia 2 grudnia 199 r. z późn. zm., która wyodrębnia: 1) ubezpieczenie wypadkowe, chorobowe i macierzyńskie, 2) ubezpieczenie emerytalno-rentowe. A. Świadczenia z tytułu czasowej niezdolności do pracy realizowane przez ZUS Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanego dalej ubezpieczeniem chorobowym, są realizowane z funduszu chorobowego utworzonego ze składek z tytułu tego ubezpieczenia i obejmują: 1) zasiłek chorobowy; 2) świadczenie rehabilitacyjne; 3) zasiłek wyrównawczy; 4) zasiłek macierzyński; 5) zasiłek opiekuńczy. Świadczenia pieniężne z tytułu następstw wypadków przy pracy i chorób zawodowych określa ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego prawo do zasiłku chorobowego przysługuje: 1) absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego

2 64 w ciągu 9 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych; 2) jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy; 3) ubezpieczonym obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 1-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego; 4) posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 9 dni od ukończenia kadencji. Uprawionymi do świadczeń z tytułu ubezpieczenia chorobowego są osoby, po upływie 3 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego jeżeli podlegają obowiązkowo temu ubezpieczeniu i po upływie 9 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego jeżeli są ubezpieczeni dobrowolnie. Do okresów ubezpieczenia chorobowego, o których mowa powyżej wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 3 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego, a 6 dni jeżeli przyczyną dalszej niezdolności do pracy była ta sama choroba, która była także przyczyną wcześniej wypłaconego zasiłku chorobowego. Zasiłek chorobowy Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 3 dni i powstała: 1) nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego; 2) nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby. Ustawodawca nie ustalił kryteriów na których ma opierać się ocena niezdolności do pracy. Określił jedynie warunki jakie muszą być spełnione w wypadku niemożności wykonywania pracy traktowanej w ustawie na równi z zaistnieniem ryzyka niezdolności do pracy z powodu choroby. Z treści art. 6.1.: Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego wynika, iż jedynymi warunkami, przyznania prawa do zasiłku chorobowego jest stwierdzenie przez lekarza, stomatologa lub felczera choroby, która w ocenie wystawiającego ww. Orzecznictwo Lekarskie 211, 8(2): zaświadczenie powoduje czasową niezdolność do pracy. Można jedynie domniemywać, że chodzi o niezdolność do pracy wykonywanej tuż przed zachorowaniem. Orzekanie to ma charakter uznaniowy a nie roszczeniowy, tym samym nie podlega możliwości odwoływania się od decyzji lekarza odmawiającej wystawiania zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy. Jednak osoba uważająca się, w ocenie własnej, za niezdolną do pracy może udać się do innego lekarza. Prawo do orzekania o czasowej niezdolności do pracy mają wszyscy lekarze, lekarze dentyści, felczerzy i st. felczerzy jeżeli posiadają prawo wykonywania zawodu na terenie RP i stosowne upoważnienie wydane przez ZUS. Dokumentem uprawniającym do wydania decyzji o wypłacie zasiłku chorobowego jest wypełnione przez wyżej wymienionych fachowych pracowników ochrony zdrowia zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy (tzw. druk ZUS ZLA), jeżeli zostanie dostarczone do pracodawcy lub ZUS-u (albo KRUS-u) i jeżeli jednocześnie ubezpieczony spełnia pozostałe warunki ustawowe. Niestety, stwierdzano dość częste nadużycia orzekania czasowej niezdolności do pracy [1], co ,3 9822,4 1589, Ryc. 1. Wydatki (w milionach zł) na świadczenia pieniężne z funduszu chorobowego ZUS. Źródło: e-zus miliony zł ,688,75,592, Zasiłki chorobowe z FUS Zasiłki wyrównawcze Zasiłki opiekuńcze Zasiłki macierzyńskie Świadczenie rehabilitacyjne Ryc. 2. Wydatki ZUS w latach na świadczenia pieniężne z funduszu chorobowego wg rodzaju świadczeń (w milionach zł). Źródło e-zus

3 Bilski D, Wilmowska-Pietruszyńska A. Świadczenia pieniężne z tytułu choroby z ubezpieczenia społecznego w Polsce spowodowało konieczność wprowadzenia do ustawy: art Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli i ust. 2: Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, oraz art Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich. Jeżeli w wyniku kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy, po analizie dokumentacji medycznej i po zbadaniu ubezpieczonego w miejscu wyznaczonym lub miejscu jego pobytu, lekarz orzecznik ZUS określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność. W takich przypadkach, lekarz orzecznik ZUS wystawia zaświadczenie, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art Kodeksu pracy, a ubezpieczony od następnego dnia traci prawo do zasiłku chorobowego. Pomimo jednoznacznego sformułowania ustawowego nie wyklucza ono możliwości wydania orzeczenia przez lekarza medycyny pracy o dalszej niezdolności pracownika do pracy na określonym stanowisku, jeżeli ubezpieczony zgłosi się do takiego lekarza. Powoduje to zdublowanie uprawnień lekarza orzecznika i lekarza medycyny pracy albowiem ten drugi ma obowiązek ocenić zdolność do pracy badanego na stanowisku zajmowanym przed zachorowaniem, po ustaniu każdego dłużej trwającego zwolnienia lekarskiego. Pracodawca, któremu przedstawiono takie dwa odmienne orzeczenia, chcąc być w zgodzie z prawem może przenieść pracownika na inne stanowisko (po uzyskaniu orzeczenia lekarza medycyny pracy o zdolności do wykonywania pracy na tym nowym stanowisku). Ubezpieczony po otrzymaniu od lekarza orzecznika ZUS zaświadczenia korygującego jest obowiązany w następnym dniu przystąpić do pracy, ale także może zgłosić się ponownie do lekarza, a ten może mu wystawić kolejne (już nie podważone przez lekarza orzecznika) zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy skutkujące prawem do przyznania zasiłku chorobowego. Natomiast kontrola prawidłowości wykorzystania zwolnień od pracy sprowadza się do sprawdzenia czy chory nie wykonuje pracy w okresie tego zwolnienia lub czy przebywa w domu, jeżeli lekarz wystawiający zwolnienie zalecił mu leżenie w łóżku Ryc. 3. Liczba orzeczeń wydanych przez lekarzy orzeczników w wyniku kontrolnych badań prawidłowości zwolnień lekarskich z powodu czasowej niezdolności do pracy. Źródło: inf. ZUS Obie te formy kontroli, dość kosztowne, nie rozwiązują problemu nadużyć, chociaż nieco go zmniejszają. W roku 29 w wyniku kontroli prawidłowości zwolnień lekarskich zmniejszono kwotę wypłat z tytułu zasiłku chorobowego o,3% 1/. Nie da się określić czy ta zaoszczędzona kwota pokryła i w jakim stopniu wydatki związane z badaniem ubezpieczonych, a w nich także zwroty kosztów podróży na badanie poniesione przez badanych i dojazdów lekarzy do miejsca pobytu badanych. Trudno także ustalić czy wyraźnie, systematycznie z roku na rok, zmniejszająca się zaoszczędzona kwota jest wynikiem poprawności wystawianych zwolnień czy dowodem nabycia umiejętności omijania kontroli choćby przez wystawianie częstszych zwolnień dla tej samej osoby, lecz na krótkie okresy, co praktycznie, uniemożliwia przeprowadzanie ich kontroli. Jedną z licznych wad takiego rozwiązania jest także brak uprawnień lekarza kontrolującego zasadność zwolnienia do oceny poprawności prowadzonego procesu diagnostycznego i postępowania leczniczego przez lekarza wystawiającego zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy. Wydaje się, że lepszym było rozwiązanie tego problemu obowiązujące w okresie przedwojennym, kiedy to obecne 1/ Źródło: rocznik statystyczny e-zus Ryc. 4. Liczba dni (w tysiącach) absencji chorobowej z tytułu choroby własnej osób ubezpieczonych w ZUS. Źródło e-zus

4 66 ubezpieczenie zdrowotne (ryzyko chorowania) było ubezpieczone w jednej instytucji z obecnym ubezpieczeniem chorobowym realizowanym przez Kasę Chorych. Najlepszym rozwiązaniem jest to, które nakazuje lekarzowi leczącemu dokonanie wyboru w jakim stopniu przyznane środki finansowe przeznaczyć na diagnozowanie i leczenie dla swoich pacjentów, a w jakim na zasiłki chorobowe. Instytucja finansująca oba te ubezpieczenia miałaby prawo do kompleksowej kontroli gospodarowania funduszami, podobnie jak czyni to obecnie NFZ w zakresie tzw. ubezpieczenia zdrowotnego [4]. Tabela 1. Kwota cofniętych zasiłków chorobowych i jej odsetek w stosunku do wypłaconych wynikających z okresu na który opiewały niekwestionowane zwolnienia lekarskie. Źródło e-zus Okres Kwota wypłaconych zasiłków chorobowych z FUS (w tys. zł) Kwota cofniętych zasiłków chorobowych (w tys. zł) Odsetek kwot cofniętych w stosunku do wypłaconych wynikających z niekwestionowanych zwolnień , ,,11% , ,7,9% , ,9,8% ,8 2 63,3,3% 21 Brak danych Tabela 2. Liczba i odsetek zwolnień lekarskich wydanych ubezpieczonym w ZUS z tytułu choroby własnej wg długości zwolnienia. Źródło e-zus Długość zwolnienia Ogółem ,4 (1%) 1-1 dni 8 748,3 (57,7%) 11-3 dni 5 92, (38,9%) 31 dni i więcej Okres nieustalony Liczba zwolnień lekarskich (w tys. i odsetkach) ,2 (3,3%) Inne i nieustalone 7,6% Urazy i zatrucia 15,8% Ciąża, poród, połóg 18,9% , (1%) 9 887,6 (6,2%) 5 994,4 (36,6%) 58,8 (3,1%) ,3 (1%) 1 374,7 (59%) 6 611,6 (37,6%) 64,1 (3,4%) ,7 (1%) 1 652,6 (58,6%) 6 944,3 (38,2%) 823,2 (4,5%) ,5 (1%) 9533,2 (56,6%) 6658,1 (39,6%) 66,9 (3,9%) 7,9 4,2,9,7,7 Choroby ukł. moczo-płciowego 3,2% Nowotwory 3,3% Choroby ukł. kostno-stawowo-mięśn. 12,4% Zaburzenia psychiczne 5,5% Choroby ukł. nerwowego 9,% Choroby ukł. krążenia 6,4% Choroby ukł. oddechowego 13,2% Choroby ukł. trawiennego 4,6% Ryc. 5. Absencja chorobowa w 21 r. z tytułu choroby własnej ubezpieczonych w ZUS wg wybranych grup chorobowych (w odsetkach). Źródło e-zus Orzecznictwo Lekarskie 211, 8(2): Często wątpliwości natury interpretacyjnej budzi zapis art ustawy zasiłkowej : Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 6 dni. Lekarz wystawiający zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy ustalając jej przyczynę stosuje kod klasyfikacji ICD 1 określający chorobę stanowiącą powód niezdolności do pracy. Jednak klasyfikacja ta, w niektórych przypadkach, stwarza różne możliwości określenia choroby za pomocą zawartych w niej kodów. Np. często rozpoznawane tzw. zespoły bólowe kręgosłupa można klasyfikować jako: G 54, G 55, M 42, M 47, M 51, M 53 i M 54. Zależy to od stopnia rozpoznania przyczyn występujących bólów w momencie wystawiania zaświadczenia, a czasem od uznania lub wiedzy kolejnych lekarzy leczących. Nierzadko współistnienie dwóch lu b więcej chorób może w okresie dłużej trwających podobnych objawów powodować, iż w zależności od ich natężenia lekarze wystawiający druki ZUS ZLA zmieniają kody klasyfikacji ICD 1. Np.: nadciśnienie tętnicze z zajęciem serca lub dusznica bolesna (dławica piersiowa, stenokardia). W razie wątpliwości organ zasiłkowy zasięga opinii Głównego Lekarza Orzecznika i jego opinia rozstrzyga o decyzji przyznającej lub odmawiającej przyznanie zasiłku chorobowego. Od decyzji niesatysfakcjonującej ubezpieczonego, może on odwołać się do Rejonowego Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych. Skutkuje to zazwyczaj polemiką pomiędzy lekarzem biegłym sądowym a pełnomocnikiem ZUS (prawnikiem!?) a rozstrzyga ten spór Sąd. W konsekwencji oznacza to, że prawnicy (pełnomocnik ZUS i sędzia) decydują o słuszności oceny lekarzy (orzecznika i biegłego sądowego) co do rodzaju choroby powodującej w tych różnych okresach niezdolność do pracy rozumianej tak, jak określa to ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Świadczenie rehabilitacyjne Art ww. ustawy stanowi, iż świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu 182 dni zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie to przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. O spełnieniu warunków uprawniających do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego orzeka lekarz orzecznik, a w postępowaniu odwoławczym komisja lekarska Zakładu. Od decyzji ZUS od-

5 Bilski D, Wilmowska-Pietruszyńska A. Świadczenia pieniężne z tytułu choroby z ubezpieczenia społecznego w Polsce mawiającej prawa do świadczenia, wnioskodawca może odwołać się do Rejonowego Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych (następną instancją jest Okręgowy SPiUS, rozpatrujący apelacje od wyroku I instancji). Jak wynika z danych statystycznych liczba ubezpieczonych spełniających warunki do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego zmniejsza się, podobnie jak liczba pobierających rentę Orzeczonych przez LO Orzeczonych przez KL Ryc. 6. Liczba wydanych przez lekarzy orzeczników i komisje lekarskie ZUS orzeczeń o spełnieniu warunków do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego w latach Źródło: inf. ZUS Zasiłek wyrównawczy Zasiłek wyrównawczy (art. 23 ww. ustawy) przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem ze zmniejszoną sprawnością do pracy, wykonującemu pracę: w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji zawodowej, albo u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku pracy, dostosowanym do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy, jeżeli jego miesięczne wynagrodzenie osiągane podczas rehabilitacji jest niższe od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ustalonego w myśl art O potrzebie przeprowadzenia rehabilitacji zawodowej orzeka wojewódzki ośrodek medycyny pracy lub lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Zasiłek wyrównawczy przysługuje przez okres rehabilitacji zawodowej do dnia jej zakończenia i przesunięcia do innej pracy, nie dłużej jednak niż przez 24 miesiące od dnia, w którym ubezpieczony będący pracownikiem podjął rehabilitację. Zapis ten, deklaratywnie słuszny, mający umożliwić osobie po dłużej trwającej chorobie kontynuację zarobkowania pomimo nie nabycia jeszcze pełnej sprawności, w praktyce jest zapisem martwym, obecnie orzekanym przez lekarzy orzeczników ZUS ale także przez pion medycyny pracy) w pojedynczych przypadkach [2]. W 28 r wypłaty z tytułu przyznanych zasiłków wyrównawczych stanowiły,9% wypłat z tytułu świadczeń rehabilitacyjnych 2/. Składa się na to niechęć do tej formy świadczeń ze strony tak pracodawców jak 2/ Wg rocznika statystycznego e-zus i ubezpieczonych, ale także upoważnienie do orzekania o potrzebie rehabilitacji zawodowej uzasadniającej wypłatę tego zasiłku zarówno przez lekarzy orzeczników i komisje ZUS (dwuinstancyjnie) oraz równolegle przez lekarzy wojewódzkich ośrodków medycyny pracy (jednoinstancyjnie), podczas gdy orzekanie o braku wskazań do dalszej rehabilitacji zawodowej wyłącznie przez organy orzecznicze ZUS. Także komplikuje jego realizację znikoma liczba miejsc w zakładach rehabilitacji zawodowej i finansowanie zasiłku wyrównawczego z funduszu chorobowego lub funduszu wypadkowego ZUS, albo z dodatkiem wyrównawczym przewidzianym w art. 23 Kodeksu pracy. Zasiłek macierzyński i zasiłek opiekuńczy Rozwiązania prawne zawarte w ustawie nie budzą istotnych sprzeciwów dotyczących orzecznictwa lekarskiego. Natomiast niepokoi liczba przyznawanych świadczeń rehabilitacyjnych kobietom ciężarnym do daty porodu po wyczerpaniu okresu zasiłkowego z powodu zagrożeń dotyczących utrzymania ciąży. B. Świadczenia realizowane przez KRUS Generalne zasady przyznawania świadczeń z tytułu ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego są podobne jak w ZUS z pewnymi odrębnościami. Prawo do zasiłków chorobowych związane z czasową niezdolnością do pracy w gospodarstwie rolnym na skutek wypadku przy pracy w gospodarstwie rolnym lub stwierdzenia rolniczej choroby zawodowej także określa ustawa o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych z r. Te wspomniane odrębności wynikają z zapisów ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników z dnia 2 grudnia 199 r. Przepisy ustawy dotyczące ubezpieczenia rolnika i świadczeń przysługujących rolnikowi stosuje się także do małżonka rolnika, chyba że ten małżonek nie pracuje w gospodarstwie rolnika ani w gospodarstwie domowym bezpośrednio związanym z tym gospodarstwem rolnym (art. 5). Art. 7 tejże ustawy określa kto podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników: 1. Ubezpieczeniu wypadkowemu, chorobowemu i macierzyńskiemu podlega z mocy ustawy: 1) rolnik, którego gospodarstwo obejmuje obszar użytków rolnych powyżej 1 ha przeliczeniowego lub dział specjalny, 2) domownik rolnika, o którym mowa w pkt 1 jeżeli ten rolnik lub domownik nie podlega innemu ubezpieczeniu społecznemu lub nie ma

6 68 ustalonego prawa do emerytury lub renty albo nie ma ustalonego prawa do świadczeń z ubezpieczeń społecznych. 2. Ubezpieczeniem wypadkowym, chorobowym i macierzyńskim na wniosek obejmuje się innego rolnika lub domownika, jeżeli działalność rolnicza stanowi stałe źródło jego utrzymania, a także osobę, która będąc rolnikiem przeznaczyła grunty prowadzonego gospodarstwa rolnego do zalesienia na zasadach określonych w odrębnych przepisach. 3. Innego rolnika, domownika lub osobę, która przeznaczyła grunty do zalesienia, obejmuje się ubezpieczeniem wypadkowym, chorobowym i macierzyńskim na wniosek, wyłącznie w zakresie ograniczonym do świadczeń określonych w art. 9 pkt 1, jeżeli podlegają innemu ubezpieczeniu społecznemu albo mają ustalone prawo do emerytury lub renty lub do świadczeń z ubezpieczeń społecznych. 4. Przepisów ust. 2 i 3 nie stosuje się do emerytów i rencistów, którzy mają orzeczoną niezdolność do samodzielnej egzystencji. Art. 14. precyzuje komu przysługuje zasiłek chorobowy 1. Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek choroby jest niezdolny do pracy nieprzerwanie przez co najmniej 3 dni. 2. Zasiłek chorobowy przysługuje za okres czasowej niezdolności do pracy, jednak nie dłużej niż przez 18 dni. 3. Jeżeli po wyczerpaniu okresu zasiłkowego, o którym mowa w ust. 2, ubezpieczony jest nadal niezdolny do pracy, a w wyniku dalszego leczenia i rehabilitacji rokuje odzyskanie zdolności do pracy, zasiłek chorobowy przedłuża się na okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, jednak nie dłużej niż o dalsze 36 dni. 4. Zasiłek chorobowy, o którym mowa w ust. 2, przyznaje się i wypłaca na podstawie zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy wydanego przez lekarza, lekarza dentystę, felczera lub starszego felczera, upoważnionego przez Zakład na zasadach określonych w przepisach o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. 6. Zasiłek chorobowy z tytułu czasowej niezdolności do pracy, trwającej dłużej niż 18 dni, przyznaje się i wypłaca na podstawie orzeczenia wydanego przez lekarza rzeczoznawcę lub komisje lekarską KRUS (instancję odwoławczą). 7. Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres: 1) przebywania ubezpieczonego, na koszt Kasy, w zakładzie opieki zdrowotnej w celu rehabilitacji, Orzecznictwo Lekarskie 211, 8(2): ) po ustaniu ubezpieczenia. W praktyce różnice te sprowadzają się do: Krótszego o 2 dni podstawowego okresu zasiłkowego. Wypłaty zasiłku chorobowego dopiero po okresie niezdolności do pracy przekraczającym 3 dni. Zmiany nazewnictwa świadczenia z tytułu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym przekraczającej podstawowy okres zasiłkowy (lecz rokującej odzyskanie zdolności do pracy w okresie nie dłuższym niż 36 dni) na przedłużony okres zasiłkowy (świadczeniem rehabilitacyjnym w KRUS określa się świadczenie rzeczowe w postaci bezpłatnego pobytu na rehabilitacji leczniczej w Centrach Rehabilitacji Rolników). Brak systemu kontroli prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego i jego zasadności Brak świadczeń: zasiłków wyrównawczych i opiekuńczych Pozostałe zasady jak np. dotyczące utraty prawa do zasiłku w wyniku przerw w okresach niezdolności do pracy są te same. Tabela 3. Struktura absencji chorobowej z tytułu choroby własnej według długości absencji chorobowej Wyszczególnienie Ogółem liczba zwolnień lekarskich z tego liczba zwolnień o orzeczonej długości (w dniach): i więcej ZUS 1, 56,6 39,5 3,9 KRUS 1, 9,7 79,9 1,4 Inny 1, 56,6 39,1 5,3 Zarówno w ubezpieczeniu chorobowym jak i rentowym ryzykiem ubezpieczeniowym jest niezdolność do pracy. Odrębność znaczeniowa tego terminu (określenia) w zależności od tytułu ubezpieczenia jest wyraźna w ubezpieczeniach realizowanych przez ZUS, natomiast mniej wyraźna w ubezpieczeniu społecznym rolników, pomimo że w obu tych systemach orzekania, powodem niezdolności do pracy w ubezpieczeniu chorobowym jest stwierdzona przez lekarza choroba ze wszystkimi okolicznościami jej towarzyszącymi (nasilenie objawów, metody i sposoby leczenia, konieczność wykonania i rodzaj badań pomocniczych niezbędnych do ustalenia jej rozpoznania, przeciwwskazania do szerokiego kontaktowania się z osobami zdrowymi itp.). Tę stwierdzoną chorobę odnosi się do zdolności do pracy ostatnio wykonywanej przed zachorowaniem, a rokowanie co do odzyskania zdolności do pracy ustala się na podstawie rokowania dotyczącego choroby, której następstwem jest ta niezdolność do pracy. Natomiast w ubezpieczeniu rentowym przyczyną niezdolności do pracy jest naruszenie sprawności organizmu

7 Bilski D, Wilmowska-Pietruszyńska A. Świadczenia pieniężne z tytułu choroby z ubezpieczenia społecznego w Polsce jako długotrwałego następstwa przebytej choroby czy urazu bądź powikłań związanych z chorobą, urazem lub ich leczeniem. W ubezpieczeniu rentowym ZUS, naruszenie to należy odnieść do zdolności do pracy zgodnej z poziomem kwalifikacji (niezdolność częściowa) lub jakiejkolwiek pracy zarobkowej (niezdolność całkowita). Rokowanie co do odzyskania zdolności do pracy odnosi się do możliwości wykonywania innej pracy dochodowej niż dotychczasowa lecz wymagającej tego samego poziomu kwalifikacji lub niższych kwalifikacji dla orzekania o częściowej niezdolności. W razie orzekania całkowitej niezdolności do zarobkowania oceny dokonuje się przez odniesienie do możliwości wykonywania jakiejkolwiek pracy mogącej stanowić źródło dochodu biorąc pod uwagę: celowość przekwalifikowania, rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne. Ta odmienność znaczeniowa terminu niezdolność do pracy jest mniej wyraźna w systemie ubezpieczeń społecznych rolników, bowiem niezależnie czy orzekana jest niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym dla potrzeb ubezpieczenia chorobowego czy rentowego to zawsze chodzi o niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym, do tego jeszcze jednostopniową (całkowitą). Elementami różnicującymi tą niezdolność są jej przyczyny (choroba w ubezpieczeniu chorobowym i naruszenie sprawności w ubezpieczeniu rentowym) oraz rokowanie dotyczące możliwości odzyskania zdolności do kontynuowania pracy w gospodarstwie rolnym. Wydaje się, że u osoby która wyczerpała podstawowy okres zasiłkowy i jest nadal niezdolna do prowadzenia działalności rolniczej, lecz rokuje odzyskania tej zdolności w okresie jednego roku (36 dni) należałoby orzekać przedłużenie okresu zasiłkowego, niezależnie czy przyczyną niezdolności była choroba, czy naruszenie sprawności organizmu. Przyjmując takie rozwiązanie nielogicznym jest orzekanie o całkowitej niezdolności do osobistej pracy w gospodarstwie rolnym na okres jednego roku od wyczerpania podstawowego okresu zasiłkowego, osobie po złożeniu wniosku rentowego po raz pierwszy, poprzedzonego wyczerpaniem podstawowego okresu zasiłkowego. Warto podkreślić, że ustawa o ubezpieczeniu społecznym rolników także przewiduje możliwość przyznania renty szkoleniowej w celu przekwalifikowania, lecz ta możliwość praktycznie nie jest stosowana w orzecznictwie dla celów przyznawania rent. Liczba orzeczeń lekarzy rzeczoznawców i komisji lekarskich KRUS o spełnieniu warunków do przedłużenia okresu zasiłkowego stanowi 15,7% wydanych orzeczeń do celów ubezpieczenia rentowego i chorobowego łącznie. Natomiast w ZUS wynosi ona 13,7% Orzeczenia komisji lekarskich KRUS wydane na skutek zarzutu wadliwości zgłoszonego przeznadzór lub sprzeciwu ubezpieczonego Orzeczenia lekarzy rzeczoznawców Ryc. 9. Liczba orzeczeń o spełnieniu warunków do przedłużenia okresu zasiłkowego wydanych przez lekarzy rzeczoznawców i komisje lekarskie KRUS w latach Źródło: inf. KRUS Tabela 4. Kwoty wypłacone przez KRUS w 21 r. z tytułu ubezpieczenia chorobowego i emerytalno-rentowego. Źródło: inf. KRUS 21 Liczba dni Kwota wypłat (w tysiącach zł) z ubezpieczenia ,4 chorobowego Przeciętny zasiłek za 1 dzień w zł 1, Kwota wypłat (w tysiącach zł) z ubezpieczenia , rentowego Natomiast kwoty zasiłku chorobowego za każdy dzień niezdolności do pracy są takie same dla wszystkich ubezpieczonych i określa je Minister właściwy do spraw rozwoju wsi, po zasięgnięciu opinii Rady Rolników, w drodze rozporządzenia. Jeżeli natomiast nie określono wysokości zasiłku chorobowego w sposób, o którym mowa powyżej to wynosi on jedną trzydziestą emerytury podstawowej za każdy dzień niezdolności do pracy. Świadczeniem rzeczowym dla ubezpieczonych w ZUS jest bezpłatna rehabilitacja medyczna, tzw. przed rentą, realizowana przez wybrane ośrodki na koszt ZUS [7]. Natomiast dla ubezpieczonych w KRUS rehabilitacja lecznicza odbywa się w Centrach Rehabilitacji Rolników, stanowiących własność KRUS [6]. W obu tych instytucjach na rehabilitację leczniczą kierowane są osoby nadal aktywne zawodowo lecz zagrożone utratą zdolności do pracy, uznane za czasowo niezdolne do pracy (w tym: z ustalonym prawem do świadczenia rehabilitacyjnego lub do przedłużonego okresu zasiłku chorobowego) oraz za okresowo długotrwale niezdolne do pracy.

8 7 Podsumowanie Zapisy prawa regulującego przyznawanie świadczeń z tytułu ubezpieczenia chorobowego w postaci zasiłków chorobowych są skomplikowane, nieprecyzyjne a osobom zorientowanym w tym zakresie stwarzają możliwość ich nadużywania. Aktualne przepisy prawne nie sprzyjają intensyfikacji procesu diagnostyczno-terapeutycznorehabilitacyjnego, ponieważ nie zawsze, zarówno lekarz jak i jego pacjent, są zainteresowani potrzebą skracania okresu czasowej niezdolności do pracy, szczególnie jeżeli jej przyczyną jest choroba przewlekła niezagrażająca życiu chorego. Oceny lekarzy o czasowej (krótkotrwałej) niezdolności do pracy u osoby ubezpieczonej mają charakter wybitnie uznaniowy co nie sprzyja ich rzetelności. Czasowa niezdolność do pracy spowodowana procesem chorobowym ma przyczynić się do szybszego wyleczenia ubezpieczonej osoby. Koszty leczenia chorego są pokrywane przez NFZ. Natomiast z ubezpieczenia chorobowego można korzystać w sposób nieograniczony. Jeżeli np. lekarz leczący kieruje chorego na konsultację do specjalisty lub na badanie pomocnicze, a mogą one być zrealizowane za tydzień lub kilka tygodni to, w zgodzie z prawem, może wystawić mu druk ZUS-ZLA do czasu wykonania zlecenia. Wtedy zwolnienie lekarskie staje się formą zastępującą leczenie (nie można przecież leczyć choroby nierozpoznanej). Przeprowadzane kontrole prawidłowości wystawiania druków ZUS-ZLA uprawniających do zasiłku chorobowego (tylko w ZUS!) są coraz mniej efektywne. Brak jednak badań mogących wskazać przyczyny tego zjawiska. Być może jest ono wynikiem zdyscyplinowania lekarzy, ale być może, jest skutkiem częstszego wystawiania zaświadczeń o czasowej niezdolności do pracy lecz na krótkie okresy. Tylko ok. 3% zwolnień wystawianych jest na okres dłuższy niż miesiąc. Kontrolę prawidłowości orzekania o niezdolności do pracy przeprowadza lekarz orzecznik ZUS, który nie posiada uprawnień do oceny sposobu diagnozowania ani poprawności stosowanego leczenia przez lekarza wystawiającego zwolnienie lekarskie. Powstają więc dwie opinie (tożsame lub odmienne), ale obie o charakterze uznaniowym. Lekarz Orzecznik ZUS kontrolujący prawidłowość zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy w razie stwierdzenia, że badany już odzyskał zdolność do pracy wystawia zaświadczenie korygujące, które jest traktowane jako równoważne z zaświadczeniem lekarza medycyny pracy Orzecznictwo Lekarskie 211, 8(2): o braku przeciwwskazań do pracy 3/. Jednocześnie nadal obowiązuje art kodeksu pracy nakazujący przeprowadzenie przez lekarza medycyny pracy badania kontrolnego pracownika wracającego do pracy po zwolnieniu lekarskim trwającym dłużej niż 3 dni oraz 4 zakazujący pracodawcy dopuszczenie pracownika do pracy bez aktualnego orzeczenia lekarskiego. Jeżeli pracownik po otrzymaniu od lekarza orzecznika zaświadczenia korygującego zgłosi się na badanie do lekarza medycyny pracy, a ten stwierdzi przeciwwskazania do pracy na jego dotychczasowym stanowisku pracy to pracodawca zatrudniający niewielką liczbę pracowników staje przed poważnym problemem. Jeżeli ubezpieczony leczy się u kilku lekarzy to nie mają oni możliwości sprawdzenia, który z nich i na jaki okres wystawił zwolnienie lekarskie. Taka konfrontacja zwolnień odbywa się dopiero na poziomie ZUS lub KRUS w momencie ustalania prawa do zasiłku chorobowego. Posłużymy się następującym przykładem. Instytucja ubezpieczenia społecznego odmówiła ubezpieczonemu wypłaty zasiłku chorobowego ponieważ okres pomiędzy zakończeniem poprzednio wypłacanego zasiłku a obecnie okazanym zwolnieniem lekarskim z powodu tej samej choroby był krótszy niż 6 dni. Ubezpieczony zaskarżył decyzję do SPiUS. Podczas rozprawy zeznał: Poprzednio leczyłem się u lekarza rodzinnego. Pod koniec otrzymywanego od niego zwolnienia skierował mnie do neurologa. Wyznaczono mi termin wizyty za 5 tygodni. Ponieważ nie miałem zwolnienia wróciłem do pracy. W określonym terminie poszedłem do neurologa, który mnie zbadał i powiedział, że muszę wykonać badanie komputerowe kręgosłupa. Dał mi 15 dni zwolnienia. Kolega pouczył mnie, że pewno nie zapłacą za zwolnienie bo za krótko pracowałem po poprzednim zwolnieniu. Dlatego w tym samym dniu poszedłem jeszcze do lekarza rehabilitanta, który poprzednio skierował mnie na zabiegi. Ten lekarz też mnie zbadał i powiedział, żebym zrobił prześwietlenie kręgosłupa i dał mi 22 dni zwolnienia. Jednak na wszelki wypadek następnego dnia poszedłem do mojego lekarza rodzinnego. Powiedziałem mu, że nadal czekam na wizytę u neurologa. Ten też mnie zbadał i dał mi 2 dni zwolnienia. Trzech lekarzy specjalistów stwierdziło, że nie nadaję się do pracy a zasiłku wypłacić mi nie chcą. Na pytanie Sądu czy wszystkie zwolnienia dostarczył 3/ Art W przypadkach, o których mowa w ust. 7, lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia zaświadczenie, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art Kodeksu pracy.

9 Bilski D, Wilmowska-Pietruszyńska A. Świadczenia pieniężne z tytułu choroby z ubezpieczenia społecznego w Polsce instytucji ubezpieczeniowej odpowiedział że te dwa ostatnie ma u siebie i przedstawia Sądowi jako dowód, ze należy mu się zapłata za zwolnienie. Orzeczenia o spełnieniu warunków do świadczenia rehabilitacyjnego (w ZUS) lub przedłużenia okresu zasiłku chorobowego (w KRUS) nie zawsze w sposób zgodny z ustawami spełniają swoją rolę. Zdarza się, że zostają wydawane osobom, które nie spełniają formalnych warunków do przyznania renty, lub jako forma rekompensaty ubezpieczonym, którzy złożyli wnioski o rentę, lecz w ocenie lekarza orzekającego nie utraciły zdolności do pracy a pomiędzy zakończeniem podstawowego okresu zasiłkowego a badaniem lekarza orzekającego minął pewien okres (kilku lub kilkunastu tygodni). Natomiast w KRUS dochodzi do odwrotnej sytuacji: jeżeli został złożony wniosek o przedłużenie okresu zasiłkowego a lekarz rzeczoznawca orzeknie, że wnioskodawca nie rokuje odzyskania zdolności do pracy w okresie 36 dni i poinformuje badanego o potrzebie złożenia wniosku o rentę, to ubezpieczony może uzyskać prawo do renty dopiero od daty złożenia wniosku wraz z wszystkimi niezbędnymi załącznikami, co może nastąpić po kilku tygodniach a nawet miesiącach. W efekcie powstaje przerwa w świadczeniach od wyczerpania okresu zasiłkowego do daty złożenia wniosku. Stąd bywa, że lekarz rzeczoznawca orzeka prawo o spełnieniu warunków do przedłużenia okresu zasiłkowego, pomimo iż zdaje sobie sprawę, że badany nie rokuje odzyskania zdolności do pracy w okresie ustalonym w orzeczeniu i jednocześnie informuje wnioskodawcę o potrzebie złożenia w tym okresie wniosku o rentę. W ZUS do takich sytuacji nie dochodzi ponieważ lekarz orzecznik wręczając w dniu badania orzeczenie o niespełnieniu warunków do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego wskutek braku rokowania odzyskania zdolności do pracy, orzeka jednocześnie o długotrwałej utracie zdolności do pracy (częściowej lub całkowitej) i informuje badanego o konieczności złożenia wniosku o rentę. Jeżeli wniosek wpłynie, a ubezpieczony spełnia warunki formalne, otrzymuje decyzję o przyznaniu renty od daty wyczerpania zasiłku chorobowego (lub daty zakończenia okresu świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli aktualny wniosek dotyczył prawa do przedłużenia tego okresu). Należałoby rozważyć celowość orzekania o świadczeniu rehabilitacyjnym w ZUS lub przynajmniej okresu jego trwania. W aktualnej sytuacji na rynku pracy i obecnych założeniach polityki gospodarczej i tak te orzeczenia nie są skuteczną ochroną przed utratą pracy, dla ubezpieczonych. Skończyła się era wielkich zakładów pracy, gdzie łatwo było zastąpić nieobecnych z powodu choroby. Obecnie, kiedy przeważają małe i średnie zakłady pracy, żaden pracodawca nie może sobie pozwolić aby stanowisko na którym pracował ubezpieczony, aktualnie od kilku miesięcy niezdolny do pracy, czekało na jego powrót. Jeżeli nawet powróci do swojego zakładu i zgodnie z wymogami prawa zawartego w Kodeksie pracy 4/ zgłosi się do pracy, to zazwyczaj rychło otrzyma wypowiedzenie, m. in. z powodu obaw pracodawcy, iż może on często korzystać z dalszych okresów zwolnień lekarskich. Jawi się więc potrzeba korekty obecnych przepisów prawnych zarówno tych dotyczących ubezpieczeń społecznych jak i zawartych w Kodeksie pracy. Wbrew obietnicom nie udało się stworzyć tzw. koszyka gwarantowanych świadczeń zdrowotnych, m. in. dlatego, że NFZ w ocenie większości teoretyków prawa nie spełnia warunków ubezpieczenia społecznego (tzw. składki na to ubezpieczenie pochodzą w znakomitej większości z budżetu państwa), ale także dlatego, że jego wprowadzenie mogłoby istotnie opóźniać zastosowanie najnowszych metod diagnozowania i leczenia. Nie powinno to stanowić przeszkody w połączeniu ubezpieczenia chorobowego z ubezpieczeniem zdrowotnym i podporządkowania ich jednej instytucji upoważnionej do kontroli przebiegu procesu diagnostyczno-leczniczo-rehabilitacyjnego jak i ustalania prawa do świadczeń z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej chorobą (podobnie jak było to zorganizowane w Polsce przed II wojną światową) z bardziej precyzyjnym określeniem zasad i kryteriów orzeczniczych tzw. czasowej niezdolności do pracy. 4/ Art Pracodawca może rozwiązać umowę o pracę bez wypowiedzenia: 1) jeżeli niezdolność pracownika do pracy wskutek choroby trwa: b) dłużej niż łączny okres pobierania z tego tytułu wynagrodzenia i zasiłku oraz pobierania świadczenia rehabilitacyjnego przez pierwsze 3 miesiące gdy pracownik był zatrudniony u danego pracodawcy co najmniej 6 miesięcy lub jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową, 5. Pracodawca powinien w miarę możliwości ponownie zatrudnić pracownika, który w okresie 6 miesięcy od rozwiązania umowy o pracę bez wypowiedzenia, z przyczyn wymienionych w 1 i 2, zgłosi swój powrót do pracy niezwłocznie po ustaniu tych przyczyn.

10 72 Orzecznictwo Lekarskie 211, 8(2): Piśmiennictwo 1. Zyss T. Nadużycia w zakresie wydawania zaświadczeń lekarskich informacje pochodzące z mediów. Orzecznictwo Lekarskie 27, Kaczmarek T, Marcinkowski JT. Zasiłek wyrównawczy przepis błędny czy zbędny. Orzecznictwo Lekarskie 29, Szozda R. Orzecznictwo rentowe, pozarentowe, odszkodowawcze oraz związane z Kodeksem pracy i przepisami wykonawczymi do niego osobliwości polskiego orzecznictwa. Orzecznictwo Lekarskie 27, Wilmowska A, Bilski D. Ubezpieczenie ryzyka choroby, Orzecznictwo Lekarskie 28, Wilmowska A, Bilski D. Orzecznictwo Lekarskie dla lekarzy oraz studentów. ELSEVIER Urban & Partner, Wrocław, wyd. IV, Wilmowska A, Drab M. Rehabilitacja lecznicza w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, Orzecznictwo Lekarskie, 21, Zięba-Rydzyk E, Karpiel A. Rehabilitacja ubezpieczonych ze schorzeniami psychosomatycznymi w ramach prewencji rentowej ZUS w Ośrodku IZC Wysowa. Orzecznictwo Lekarskie 29, 2.