Poziom i struktura stresu wcześniactwa u kobiet po porodzie przedwczesnym implikacje do działań podejmowanych przez personel medyczny wobec rodziców

Transkrypt

1 GinPolMedProject 1 (39) 2016: ARTYKUŁ ORYGINALNY Poziom i struktura stresu wcześniactwa u kobiet po porodzie przedwczesnym implikacje do działań podejmowanych przez personel medyczny wobec rodziców Aneta Libera (A,B,C,D,F), Bożena Leszczyńska-Gorzelak (E,F,G), Jan Oleszczuk (A,E,F,G) Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: prof. zw. dr hab. n. med. Jan Oleszczuk STRESZCZENIE WKŁAD AUTORÓW: (A) Projekt badania (B) Zbieranie Danych (C) Analiza Statystyczna (D ) Interpretacja Danych (E ) Przygotowanie Rękopisu (F ) Gromadzenie Piśmiennictwa (G ) Gromadzenie Funduszy Cel. Celem prezentowanej pracy jest analiza natężenia i struktury stresu wcześniactwa doświadczanego u kobiet po porodzie przedwczesnym oraz wskazanie pożądanych kierunków oddziaływań psychologicznych i medycznych w zapobieganiu negatywnym psychologicznym skutkom traumy wcześniactwa wśród matek. Materiał i metoda. Analizę przeprowadzono w oparciu o badania wśród 96 kobiet po porodzie przedwczesnym. W badaniach wykorzystano Skalę Stresu Rodziców: Oddział Intensywnej Terapii Noworodka (SSR:OITN) do badania poziomu i struktury stresu wcześniactwa oraz krótką ankietę personalną. Wyniki. Uzyskane wyniki badań wykazały, że kobieta w sytuacji wcześniactwa doznaje stresu związanego z trzema aspektami: stan kliniczny dziecka i procedury medyczne, problemy osobiste i interpersonalne oraz kompetencje macierzyńskie. Najwyższy poziom stresu związany jest z medycznymi aspektami wcześniactwa, natomiast sfera najmniej obciążona doznawaniem stresu to obszar relacji z dzieckiem i kompetencji macierzyńskich. Wnioski. Uzyskane wyniki badań przyczyniają się do lepszego zrozumienia sposobu przeżywania stresu kobiet we wczesnych dobach połogu po porodzie przedwczesnym, przez co wskazują kierunki oddziaływań medyczno-psychologiczno-terapeutycznych ukierunkowanych na obniżenie poziomu traumy doznawanej w wymienionej grupie pacjentek. Skala SSR:OITN sugerowana jest, jako jedna z podstawowych metod stosowanych do diagnozy trudności i problemów doświadczanych przez kobiety w sytuacji wcześniactwa. Słowa kluczowe: poród przedwczesny; stres; Skala Stresu Rodziców: OITN [SSR:OITN]; psychologia Adres do korespondencji: Aneta Libera, Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, ul. Dr K. Jaczewskiego 8, Lublin, Polska tel , fax anetalibera@wp.pl Liczba słów: 2040 Tabele: 1 Ryciny: 1 Piśmienncitwo: 20 Received: Accepted: Published: WSTĘP Poród przedwczesny, traktowany w kategoriach traumy psychicznej i biologicznej w odniesieniu do noworodka, doświadczany jest jako trauma psychologiczna, także przez rodziców. Przeżywany przez rodziców stres związany jest z wieloma czynnikami występującymi w sytuacji wcześniactwa, jak: zagrożenie życia noworodka oraz wysokie ryzyko zaburzeń jego rozwoju, szczególnie w przypadku skrajnego wcześniactwa, hospitalizacja noworodka na oddziale intensywnej terapii, gdzie nieustannie poddawany jest intensywnym zabiegom medycznym, nagłe przerwanie psychologicznych procesów przygotowujących matkę na przyjęcie dziecka i podjęcie roli macierzyńskiej (pod względem psychologicznym kobieta staje się matką również przedwcześnie), co może wpływać na procesy adaptacji po porodzie i na wczesne relacje pomiędzy matką i dzieckiem, odczuwanie przez rodziców wielu często ambiwalentnych uczuć, np. lęk o życie dziecka i lęk przed jego niepełnosprawnością, bezradność, poczucie utraty kontroli nad sytuacją, poczucie winy i krzywdy, złość, smutek, poczucie straty, nadzieja na przeżycie dziecka vs wewnętrzna zgoda na jego odejście ze względu na doznawany przez niego ból i antycypację możliwej niepełnosprawności [1-4]. Najczęściej opisywane przez rodziców czynniki wywołujące stres obejmują wiele aspektów sytuacji wcześniactwa, jak: percepcja stanu zdrowia dziecka; percepcja wyglądu i zachowania dziecka; wzrokowe i słuchowe bodźce towarzyszące pracy aparatury medycznej; odczucia związane z rozdzieleniem z dzieckiem; relacje z personelem medycznym. Pierwsza ocena zagrożenia stanu zdrowia dziecka opiera się na informacjach odnośnie tygodnia rozwiązania 60

2 A. Libera et al. Poziom i struktura stresu wcześniactwa u kobiet po porodzie przedwczesnym ciąży oraz wagi urodzeniowej dziecka, ponieważ tego typu dane uzyskiwane są najwcześniej. Wiele bardzo silnych odczuć, w relacji rodziców, ujawnia się w sytuacji pierwszego kontaktu z noworodkiem. Następuje konfrontacja obrazu dziecka wyobrażonego, który kobieta tworzy sobie w okresie ciąży, z realnym obrazem dziecka nowonarodzonego. Stosunkowo często obraz dziecka wyobrażonego znacznie różni się od obrazu dziecka, a efektem tej konfrontacji jest negatywne zaskoczenie, a nawet szok wywołany wyglądem wcześniaka, co wpływa na więź emocjonalną i przyszłe relacje matki z dzieckiem. Elementy, które koncentrują uwagę rodziców i w ich interpretacji wywołują szczególnie trudne emocje to: podłączenie dziecka do sprzętu medycznego; wkłucia będące skutkiem dokonywanych zabiegów; niezwykły kolor skóry dziecka; odbiegający od normy (w ocenie rodziców) sposób oddychania dziecka; mała wielkość dziecka oraz wrażenie jego delikatności i kruchości; karmienie parenteralne. Należy podkreślić, iż dzieci urodzone przedwcześnie różnią się od noworodków donoszonych nie tylko pod względem wyglądu, ale również zachowania. Wśród najczęściej obserwowanych zachowań dziecka, które są źródłem negatywnych odczuć, matki wcześniaków wymieniają następujące elementy: dziecko nie jest w stanie płakać tak, jak inne dzieci; ma niespokojne ruchy, jego ruchy są bezwładne i słabe; spogląda ze smutkiem i/lub cierpieniem. Sytuacja rozdzielenia z dzieckiem wywołuje poczucie dojmującej bezradności (przy jednoczesnej ogromnej potrzebie zrobienia dla dziecka czegoś, co mogłoby mu pomóc), braku kompetencji rodzicielskich, braku umiejętności do sprawowania opieki nad dzieckiem. Źródłem wielu negatywnych uczuć są wzrokowe i słuchowe bodźce występujące na oddziale intensywnej terapii noworodka. Już sama obecność skomplikowanej aparatury medycznej często wywołuje napięcie i lęk. Połączone dożylne wlewy kroplowe, widok innych chorych dzieci, stały hałas towarzyszący pracy aparatury, a przede wszystkim nagle włączające się alarmy są to elementy, które matki opisują w kategoriach traumy [3, 5, 6-10]. Interesujących danych na temat psychologicznej sytuacji matek w sytuacji wcześniactwa dostarczyły wyniki badań wskazujące na specyfikę problemów i przeżyć doświadczanych przez kobiety po porodzie przedwczesnym [11]. Matki wcześniaków znacznie częściej doświadczają negatywnych emocji typu: niepokój, poczucie bezradności, płaczliwość, przygnębienie, poczucie winy. Natomiast matki dzieci donoszonych częściej przeżywają obawę o przyszłość, odprężenie, rozdrażnienie, a także pozytywne emocje, np. radość, spokój, zadowolenie. Zakres i nasilenie reakcji emocjonalnych wiąże się z rodzajem doświadczanych problemów. Wśród kobiet po porodzie przedwczesnym najbardziej stresującym czynnikiem jest rozdzielenie z dzieckiem oraz stan zdrowia dziecka, natomiast wśród kobiet po porodzie o czasie najczęściej odczuwane problemy związane są ze zdrowiem własnym oraz z karmieniem piersią. Kobiety po porodzie przedwczesnym w znacznie mniejszym stopniu doświadczają problemów związanych z własnym zdrowiem niż kobiety po porodzie o czasie. Podejmując próbę wyjaśnienia tej rozbieżności można przypuszczać, że stopień skoncentrowania uwagi na własnym zdrowiu wśród kobiet w połogu zależy od czynników sytuacyjnych, jak: stopień zagrożenia stanu zdrowia dziecka, możliwość ciągłego kontaktu z dzieckiem, stopień zaangażowania w opiekę nad dzieckiem. Dotychczasowe badania nad stresem wcześniactwa wykazały, iż natężenie i struktura stresu doświadczanego przez rodziców dotyczy bardzo specyficznych aspektów: wyglądu i zachowania chorego dziecka; zmian w pełnieniu roli rodzica wynikających z choroby i hospitalizacji dziecka; wrażeń związanych z percepcją otoczenia szpitalnego [5,7,12]. W Polsce niewiele jest badań poświęconych dogłębnej analizie powyższego zagadnienia, co uzasadnia potrzebę podjęcia prac badawczych w tym kierunku na populacji polskiej, pod wieloma względami różniącej się od populacji innych krajów (np. kulturowo, ze względu na organizację ośrodków służby zdrowia, ze względu na status ekonomiczny) [13]. W kontekście takiego stanu rzeczy autorzy niniejszego artykułu podjęli własne badania nad specyfiką stresu wcześniactwa. MATERIAŁ I METODY W badaniach uczestniczyło 96 kobiet po porodzie przedwczesnym (rozwiązanie ciąży przed 37. tygodniem ciąży, waga dziecka poniżej 2500g) hospitalizowanych w Katedrze i Klinice Położnictwa i Perinatologii UM w Lublinie w okresie od lutego do października 2008r, których dzieci wymagały hospitalizacji w Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka. Średnia wieku badanych pacjentek wyniosła 29,5 lat. Każda osoba badana została poinformowana o celu, przedmiocie i przebiegu badania oraz 61

3 GinPolMedProject 1 (39) 2016: została zapewniona o anonimowości badań. Badane kobiety wypełniały: 1. Skalę Poziomu Stresu Rodziców: OITN przetłumaczoną na język polski skalę Neonatal Unit Parental Stress autorstwa T. Reid mierzącą poziom i strukturę stresu doznawanego w warunkach OITN przez rodziców wcześniaków. Struktura stresu obejmuje trzy jego czynniki I. stan kliniczny dziecka i procedury medyczne, II. problemy osobiste i interpersonalne, III. kompetencje macierzyńskie [21]; 2. Arkusz gromadzenia danych o pacjentce - metoda zbierająca dane socjodemograficzne badanych osób oraz informacje medyczne związane z porodem przedwczesnym. WYNIKI Nasilenie i struktura stresu wśród kobiet po porodzie przedwczesnym Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej. Średni wynik ogólny uzyskany w badanej grupie kobiet wynosi 140,27. W zakresie wyodrębnionych czynników SSR:OITN najwyższy średni wynik uzyskano w Czynniku I: Stan kliniczny dziecka i procedury medyczne. Znacznie niższe wyniki średnie uzyskano w Czynniku II: Problemy osobiste i interpersonalne, a najniższe w Czynniku III: Kompetencje macierzyńskie. DYSKUSJA W celu zbadania sposobu doświadczania stresu przez kobiety w sytuacji wcześniactwa w ramach prezentowanej pracy skorzystano z najnowszej, adekwatnej dla ustalonego celu metody dostępnej w Wielkiej Brytanii NUPS-Neonatal Unit Parental Stress Scale, autorstwa T. Reid [7]. Wyniki badań własnych potwierdziły zróżnicowanie struktury stresu, który doświadczany jest w trzech wyodrębnionych aspektach: stan kliniczny dziecka i procedury medyczne, problemy osobiste i interpersonalne oraz kompetencje macierzyńskie (Skala Stresu Rodziców: OITN - SSR:OITN). Warto podkreślić, że czynniki wyodrębnione w polskiej wersji metody są nieco inne niż w oryginalnej skali. W obu wersjach metody (anglojęzycznej i polskiej) wyodrębniony został czynnik dotyczący kompe- Tab. 1. Uzyskane wartości minimalne, maksymalne, średnie oraz odchylenia standardowe dla wyniku ogólnego SSR:OITN oraz wyniku każdej z podskal SSR:OITN w grupie kobiet po porodzie przedwczesnym SD Czynnik I Stan kliniczny dziecka i procedury medyczne Czynnik II Problemy osobiste i interpersonalne Min 15 0 Max M 78,29 37,92 SD 21,18 24,15 Czynnik III Kompetencje macierzyńskie ,05 14,33 SSR:OITN SUMA ,27 50,02 Ryc. 1. Średnie wyniki w poszczególnych czynnikach SSR:OITN w badanej grupie kobiet po porodzie przedwczesnym 62

4 A. Libera et al. Poziom i struktura stresu wcześniactwa u kobiet po porodzie przedwczesnym tencji macierzyńskich. Czynniki dotyczące wyglądu i zachowania chorego dziecka oraz percepcji negatywnych wrażeń w środowisku OITN oryginalnej skali zawierają się w jednym czynniku polskiej wersji metody: stan kliniczny dziecka i procedury medyczne. Natomiast dodatkowym czynnikiem, który nie został ujawniony w trakcie konstruowania NUPS Scale, a wyodrębniony został w trakcie opracowywania SSR:OITN, jest czynnik określony, jako problemy osobiste i interpersonalne. Wyodrębnienie czynników różniących się w obu wersjach metody wynika z faktu, iż w zakres poszczególnych czynników wchodzą nieco inne itemy w NUPS Scale, a nieco inne w skali SSR:OITN. Opisane różnice struktury stresu doświadczanego przez kobiety po porodzie przedwczesnym w populacji angielskiej i polskiej zapewne uwarunkowane są różnicami kulturowymi, odmienną organizacją ośrodków służby zdrowia, jak również innym statusem socjoekonomicznym badanych osób. Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że kobieta w sytuacji wcześniactwa doznaje stresu związanego z trzema aspektami: stan kliniczny dziecka i procedury medyczne (Czynnik I), problemy osobiste i interpersonalne (Czynnik I) oraz kompetencje macierzyńskie (Czynnik III). Czynnik I: Stan kliniczny dziecka i procedury medyczne, w którym uzyskany został najwyższy średni wynik, odnosi się do stresu związanego z doświadczeniami dotyczącymi: wyglądu dziecka (małe wymiary, nietypowy kolor skóry, nienaturalny sposób oddychania); stosowanych procedur medycznych (sprzęt znajdujący się w pobliżu dziecka, podłączenie dziecka do aparatury medycznej, widok igieł, wkłucia, odżywianie dożylne); obecności sprzętu medycznego i dźwięków związanych z jego pracą (stały hałas, nagłe alarmy); doznawanych negatywnych wrażeń odnośnie stanu dziecka (dziecko odczuwa ból, smutek, dyskomfort, jest słabe, a jego ruchy są gwałtowne i niespokojne); ograniczeń i negatywnych odczuć w relacji z dzieckiem (niemożność samodzielnego karmienia, trzymania, opieki nad dzieckiem, poczucie rozdzielenia, bezradność i bezsilność związane z brakiem możliwości pomocy/ ochrony dziecka przed bólem, obawy o zdrowie i rozwój dziecka w przyszłości). Można wysunąć wniosek, że najwyższy poziom stresu ujawniany w zakresie Czynnika I w znacznej mierze związany jest z procesem leczenia noworodka, może wiązać się z poczuciem braku wpływu na stan dziecka, przy jednocześnie silnej potrzebie zrobienia czegoś, aby mu pomóc. W czynnikach II i III uzyskano znacznie niższe wyniki średnie. Czynnik II: Problemy osobiste i interpersonalne wyraża przeżywanie stresu związanego z doświadczeniami dotyczącymi: trudności w relacjach z partnerem, rodziną i przyjaciółmi (obawa przed reakcjami emocjonalnymi najbliższych, poczucie niezrozumienia i osamotnienia, poczucie braku wiedzy/możliwości udzielenia pomocy partnerowi, konieczność korzystania z pomocy i/lub jej brak); poczucia braku czasu (dla dziecka, siebie, najbliższych, na doglądanie istotnych spraw); trudności i obaw związanych z organizacją życia po zakończeniu własnej hospitalizacji; obaw związanych z wypisaniem dziecka ze szpitala; dyskomfortu związanego z poczuciem braku prywatności własnej (możliwości odpoczynku, relaksu) oraz w relacji z dzieckiem. Czynnik III: Kompetencje macierzyńskie, o najniższym średnim wyniku, odzwierciedla stres związany z doświadczaniem: negatywnych odczuć w relacjach z dzieckiem (niepewności, poczucia winy, żalu do dziecka); negatywnych odczuć związanych z bliskością relacji personelu medycznego z dzieckiem (obawy, zazdrości); poczucia wyalienowania; poczucia braku kompetencji rodzicielskich. Zainteresowanie mogą wzbudzać wyniki badań wskazujące, że najwyższy poziom stresu wśród matek po porodzie przedwczesnym w populacji brytyjskiej dotyczy relacji z dzieckiem i kompetencji rodzicielskich [12]. Natomiast w badaniach własnych wykazano, że wśród wyodrębnionych czynników kompetencje macierzyńskie wiązały się z najniższym poziomem stresu. Różnice wynikające z powyższego porównania mogą wzbudzać ciekawość badawczą i skłaniać do podjęcia badań w tym kierunku. Obecnie należy ostrożnie podchodzić do interpretacji dostrzeżonych różnic, ponieważ podskale mierzące wymieniony aspekt (poczucie kompetencji macierzyńskich) metody polskiej i brytyjskiej nie są kompatybilne (zawierają nieco inne itemy). 63

5 GinPolMedProject 1 (39) 2016: Znaczenie i sposoby udzielania wsparcia psychicznego rodzicom wcześniaków Obecnie badacze zagadnienia podkreślają, iż zapobieganie negatywnym psychologicznym skutkom traumy wcześniactwa wśród matek, jak również wśród noworodków, jest niezbędnym elementem opieki sprawowanej nad położnicą po porodzie przedwczesnym i jej dzieckiem [14-16]. Udowodniono, że udzielenie szeroko rozumianego wsparcia społecznego obniża poziom stresu doznawanego w sytuacji wcześniactwa, przez co w znacznym stopniu zapobiega występowaniu trudności emocjonalnych i zaburzeń psychicznych, a także wpływa pozytywnie na zdrowie somatyczne matki i dziecka. Szczególnie ważne jest udzielenie wsparcia informacyjnego i emocjonalnego z naciskiem na wsparcie relacji pomiędzy matką i dzieckiem. Matki otrzymujące tego typu wsparcie ujawniają znacznie mniej objawów depresji i wykazują się większym poczuciem kompetencji rodzicielskich niż matki uzyskujące tylko wsparcie informacyjne. Wśród działań zmniejszających natężenie negatywnych emocji doświadczanych przez rodziców (rozczarowanie, strach, lęk, poczucie winy, poczucie bezradności, niepewności i niepokoju, smutek, gniew, poczucie niespełnienia, utrata poczucia własnej wartości) należy wymienić: systematyczne informowanie o stanie zdrowia dziecka i wykonywanych zabiegach medycznych z zachowaniem prawidłowych zasad komunikacji interpersonalnej; informowanie i wyjaśnianie specyficznego wyglądu i zachowania wcześniaka, który znacznie różni się od wyglądu i zachowania noworodka donoszonego; wielokrotne powtarzanie tej samej informacji, jeśli matka wykazuje taką potrzebę; ujęcie podstawowych informacji w formie pisemnej, co zapewnia ich większą przyswajalność i dostępność działania szczególnie ważne w kontekście silnego stresu związanego ze stanem klinicznym dziecka oraz podejmowanymi wobec niego procedurami medycznymi; wzmacnianie nadziei na poprawę sytuacji; zapewnienie możliwości częstego kontaktu z dzieckiem; stworzenie przyjaznych warunków pobytu rodziców w oddziale intensywnej terapii noworodka, uwzględniających jasno określone zasady panujące w oddziale działania mające istotny wpływ na obniżenie poziomu stresu związanego z dostosowaniem się do nowej sytuacji, organizacją obowiązków wynikających z roli pacjenta oraz ze współuczestniczenia w opiece i procesie leczenia noworodka; angażowanie rodziców w opiekę nad dzieckiem; motywowanie matki do karmienia piersią; inicjowanie kontaktu ciało-do-ciała; wykorzystanie metody kangurowania w opiece nad dziećmi; uczenie rodziców interpretacji sygnałów dawanych przez dziecko działania wzmacniające poczucie kompetencji rodzicielskich, poczucie bezpieczeństwa w relacji z dzieckiem, obniżające poczucie bezradności i bezsilności; zapewnienie kontaktu z psychologiem, w trakcie którego możliwe jest: przepracowanie i odreagowanie negatywnych emocji i napięcia; wyjaśnienie rodzicom objawów stresu; analizę osobistych zasobów rodziców możliwych do wykorzystania; planowanie sposobów radzenia sobie w możliwych sytuacjach krytycznych; naukę radzenia sobie z negatywnym napięciem, np. poprzez wykorzystanie technik relaksacyjnych [17-20]. WNIOSKI 1. Kobieta w sytuacji wcześniactwa doznaje stresu związanego z trzema aspektami: stan kliniczny dziecka i procedury medyczne, problemy osobiste i interpersonalne oraz kompetencje macierzyńskie. 2. Najwyższy poziom stresu związany jest z medycznymi aspektami wcześniactwa, natomiast sfera najmniej obciążona doznawaniem stresu to obszar relacji z dzieckiem i kompetencji macierzyńskich. 3. Uzyskane z badań wnioski stanowią implikacje w praktyce klinicznej poprzez wskazanie pożądanych kierunków oddziaływań psychologicznych i medycznych w specyficznej grupie pacjentów, którą stanowią kobiety po porodzie przedwczesnym. 1. Kiepura E, Kmita G, Cieślak-Osik B et al. Neonatal behavioural assessment of pre-term and full-term infants as experienced by parents. Dev Period Med 2011;15:3: Davis L, Mohay H, Edwards H. Mother s involvement in caring for their premature infants: an historical overview. J Adv Nur 2002;42:6: Jotzo M, Poets CF. Helping Parents Cope With the Trauma of Premature Birth: An Evaluation of a Trauma-Preventive Psychological Intervention. Pediatrics 2005;115: 4: Madu SN, Roos JJ. Depression among mothers with preterm infants and their stress-coping strategies. Soc Behav Personal 2006;34:7: Miles MS, Funk SG, Carlson J. Parental Stressor Scale: Neonatal Intensive Care Unit. Nurs Res 1993;42: Kmita G. Rodzice i ich przedwcześnie urodzone dziecko. W: Helwich E (red.). Wcześniak. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa; 2002; PIŚMIENNICTWO 64

6 A. Libera et al. Poziom i struktura stresu wcześniactwa u kobiet po porodzie przedwczesnym 7. Reid T, Bramwell R. Using the Parental Stressor Scale: NICU with a British sample of mothers of moderate risk preterm infants. J Reprod Infant Psyc 2003;21:4: Holditch-Davis D, Miles MS, Burchinal MR et al. Maternal role attainment with medically fragile infants: Part 2. relationship to the quality of parenting. Res Nurs Health 2011;34:1: Tallandini MA, Morsan V, Macagno F. Preterm birth and Assisted Reproductive Technology/ART: maternal emotional wellbeing and quality of mother-newborn interaction during the first three months of life. Early Hum Dev 2012;88:6: Morisod-Hararin M, Borghini A, Hohlfeld P et al. Influence of prenatal hospitalization on parental stressful experience in the case of a premature birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;42:1: Libera A, Darmochwał-Kolarz D, Oleszczuk J. Sense of coherence (SOC) and styles of coping with stress in women after premature delivery. Med Sci Monit 2007: 13:3: Reid T, Bramwell R, Booth N, Weindling AM. A new stressor scale for parents experiencing neonatal intensive care: the NUPS (Neonatal Unit Parental Stress) scale. J Reprod Infant Psychol 2007;25:1: Libera A, Leszczyńska-Gorzelak B, Oleszczuk J. Zastosowania Skali Stresu Rodziców: OITN (SSR: OITN) w diagnostyce klinicznej kobiet po porodzie przedwczesnym. Ginekol Pol 2013;84:4: Carvalho AE, Linhares MB, Padovani FH et al. Anxiety and depression in mothers of preterm infants and psychological intervention during hospitalization in neonatal ICU. Span J Psychol 2009;12:1: Klebanov PK, Brooks-Gunn J, McCormick MC. Maternal Coping Strategies and Emotional Distress: Results of an Early Intervention Program for Low Birth Weight Young Children. Dev Psychol, 2001;37:5: Davis L, Edwards H, Mohay H et al. The impact of very premature birth on the psychological health of mothers. Early Hum Dev 2003;73:1-2: Shaw RJ, St John N, Lilo EA et al. Prevention of traumatic stress in mothers with preterm infants: a randomized controlled trial. Pediatrics 2013;132:4: Evans T, Whittingham K, Sanders M et al. Are parenting interventions effective in improving the relationship between mothers and their preterm infants? Infant Behav Dev 2014;11:37: Mianaei SJ, Karahroudy FA, Rassouli M et al. The effect of Creating Opportunities for Parent Empowerment program on maternal stress, anxiety, and participation in NICU wards in Iran. Iran J Nurs Midwifery Res 2014;19: 1: Melnyk BM, Alpert-Gillis L, Feinstein FN et al. Improving cognitive development of low-birth-weight premature infants with the COPE program: a pilot study of the benefit of early NICU intervention with mothers. Res Nurs Health, 2001;24:5: