II. Dane osoby z niepełnosprawnością ubiegającej się o dofinansowanie. Nazwisko: Imię:. Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu...

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Boh. II AWP 8, Zgorzelec tel wew. 26 nr wniosku data wpływu Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON do sprzętu rehabilitacyjnego I. Przedmiot dofinansowania.. II. Dane osoby z niepełnosprawnością ubiegającej się o dofinansowanie. Nazwisko: Imię:. Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu... kod pocztowy -... miejscowość... (poczta) Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż adres zamieszkania).. Nr tel.... Adres PESEL Dowód osobisty: seria. nr... ważny do.. Wnioskodawca przebywa w jednostce organizacyjnej pomocy społecznej: tak nie III. Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika, osoby uprawnionej do odbioru dofinansowania (właściwe podkreślić). Nazwisko: Imię:. Adres zamieszkania: ulica... nr domu... nr lokalu... kod pocztowy -... miejscowość... (poczta) Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż adres zamieszkania)... Nr tel.... Adres . PESEL Dowód osobisty: seria. nr... ważny do.. IV. Przewidywany koszt realizacji zadania Całkowity koszt (kwota z załączonej wyceny sprzętu).. zł Wnioskowana wysokość dofinansowania (do 80%)... zł V. Cel dofinansowania... VI. Miejsce realizacji zadania.. VII. Nazwa banku i numer rachunku bankowego... VIII. Jaki sprzęt rehabilitacyjny planuje Pan/Pani kupić ( wpisać X we właściwym miejscu) 1

2 Rower rehabilitacyjny stacjonarny Orbitek Materac rehabilitacyjny Wałek rehabilitacyjny Kostka rehabilitacyjny Rotor Łóżko rehabilitacyjne Schody do nauki chodzenia Tory do nauki chodzenia Inne wpisać jakie IX. Uzasadnienie potrzeby rehabilitacji w warunkach domowych Opis schorzenia/ dysfunkcji wymagającego/ ej rehabilitacji: Wskazanie czynności, których wykonywanie jest utrudnione lub niemożliwe bez rehabilitacji w warunkach domowych Z jakiego zakresu życia codziennego Z zakresu aktywności społecznej Z zakresu aktywności zawodowej (jeśli dotyczy) X. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Oświadczam, że: prowadzę jednoosobowe gospodarstwo domowe, prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z innymi osobami. Łącznie ze mną liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.. wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł (netto)*. *Wysokość dochodu powinna być obliczona w następujący sposób: należy dodać do siebie miesięczny dochód netto za kwartał (kalendarzowy) poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, następnie podzielić go przez 3, a następnie przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie. 2

3 XI. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia: Korzystałam /em*: TAK NIE Data przyznania dofinansowania Numer zawartej umowy Cel Kwota Stan rozliczenia XII. Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Rozpatrzeniu będą podlegały jedynie kompletne i prawidłowo wypełnione wnioski. 2. Dofinansowaniu nie podlegają przedmioty zakupione przed dniem podpisania umowy z PCPR w Zgorzelcu. 3. Wszelkie zmiany we wniosku oraz rezygnacje należy zgłaszać w formie pisemnej. 4. W przypadku gdy PCPR w Zgorzelcu poweźmie wątpliwość odnośnie podanych we wniosku o dofinansowanie danych, w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mających wpływ na przyznanie dofinansowania, wezwie wnioskodawcę do złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni, licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów. XVII. Oświadczenia: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie dostępu do treści danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne ale niezbędne w celu ubieganiem się w w/w jednostce o dofinansowanie ze środków finansowych PFRON do likwidacji barier architektonicznych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych teleadresowych (adresu , nr telefonu) przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu w celu rozpatrzenia wniosku. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie niezbędnych kontroli w ramach realizacji wniosku i umowy. 1) Oświadczam, że nie dokonałem/am likwidacji barier architektonicznych, o które ubiegam się tym wnioskiem. 2) Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, nie byłam/ byłem stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 3) Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności ).... (miejscowość) (data) Podpis osoby z niepełnosprawnością lub osoby uprawnionej do składania podpisów w imieniu osoby z niepełnosprawnością 3

4 Do wniosku należy dołączyć: 1. Kserokopię ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności (druk w załączeniu). 3. Kopię pełnomocnictwa lub postanowienia o ustaleniu opiekuna prawnego jeśli taki został ustanowiony. 4. Oferta cenowa na sprzęt rehabilitacyjny. 5. Akt urodzenia lub dokument upoważniający do pełnienia opieki nad dzieckiem w przypadku wniosku dot. niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej. WYPEŁNIA PRACOWNIK PCPR: Stwierdzam kompletność wniosku wraz z załącznikami data pieczęć i podpis pracownika PCPR Maksymalna wysokość dochodu uprawniająca do otrzymania dofinansowania w momencie złożenia wniosku do PCPR w Zgorzelcu dla: - osoby samotnej: - osoby prowadzącej wspólne gospodarstwo domowe:... Klauzula informacyjna: W związku z wejściem w życie z dniem 25 maja 2018 roku Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych, w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanego dalej Rozporządzeniem", w celu spełnienia obowiązku informacyjnego określonego w artykule 13 Rozporządzenia, informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych: 1. Administratorem danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu, Boh. II AWP 8, Zgorzelec. 2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Rafał Wielgus, iod@bhpex.pl, tel.: Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie przepisów art. 6 ust. 1 lit. a i c, art. 9 ust. 1 lit. c i h Rozporządzenia, Ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tekst jednolity Dz.U poz. 1769), Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 poz. 926) oraz udzielonej zgody osoby której dane dotyczą. 4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być tylko podmioty uprawnione do odbioru Pani/Pana danych, w tym państwa trzecie, w uzasadnionych przypadkach i na podstawie odpowiednich przepisów prawa. 5. Dane pozyskiwane są od osoby, której dotyczą, jej przedstawiciela ustawowego albo innej osoby, za zgodą osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego. 6. Zgromadzone w toku przetwarzania dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z Instrukcją kancelaryjną obowiązującą w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu. 7. Mają Państwo prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych. 8. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu danych osobowych, mają Państwo prawo do wniesienia z tego tytułu skargi do organu nadzorczego. 9. Podanie przez Państwa danych osobowych w celu realizacji zadań przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu w zakresie wymaganym prawem jest obligatoryjne. Konsekwencją nie podania wymaganych prawem danych osobowych, będzie brak możliwości skorzystania z pomocy i wsparcia, które oferuje Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zgorzelcu. 10. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 4

5 Załącznik do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON do sprzętu rehabilitacyjnego. pieczęć zakładu opieki zdrowotnej data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb PCPR w sprawie dofinansowania z pieniędzy PFRON sprzętu rehabilitacyjnego (PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE I W JĘZYKU POLSKIM) Imię i nazwisko zamieszkała(y)... PESEL. Rozpoznanie lekarskie i rodzaj schorzenia: Wymaga zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny (proszę wymienić jaki):.... (pieczątka i podpis lekarza) 5

6 Zgodnie z 5 ust. 1 pkt.1 lit b Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych o dofinansowanie ze środków Funduszu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeśli zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu. Załącznik do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON do sprzętu rehabilitacyjnego Rozliczenie zadania dotyczącego do sprzętu rehabilitacyjnego Wniosek o wypłatę dofinansowania: Imię i nazwisko Pesel.. Numer umowy. Kwota zakupu.. Zestawienie poniesionych wydatków (kolejność wydatków zgodnie z wnioskiem dofinansowania) Czy kwota zakupu jest zgodna z umową? Tak Nie Adnotacja Czy zakres zakupu (sprzęt, urządzenie) jest zgodny z umową? Czy termin realizacji jest zgodny z umową? Czy do wniosku załączono dowody zakupu? Do wypłaty.. Do wniosku o wypłatę dofinansowania dołącza się dowody zakupu (faktury, rachunki, itp.) Uzasadnienie nie wypłacenia pełnej kwoty dofinansowania ( jeśli dotyczy): 6

7 Data:.. Podpis:... 7