Miażdżyca objawy kliniczne i czynniki ryzyka: od patofizjologii do prewencji

Transkrypt

1 Miażdżyca objawy kliniczne i czynniki ryzyka: od patofizjologii do prewencji Piotr Jędrusik Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Czynniki ryzyka zgonów w populacji ogólnej 1. Nadciśnienie tętnicze 2. Tytoń 3. Otyłość/cukrzyca 4. Cholesterol Mathers C, Stevens G, Mascarenhas M. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization. Geneva, Switzerland

3 Skala problemu - epidemiologia Z powodu chorób układu krążenia w Polsce umiera rocznie: ~ 80 tys. mężczyzn (43% wszystkich zgonów) ~ 91 tys. kobiet (54% wszystkich zgonów) 50% zgonów choroba wieńcowa, 30% udar mózgu 30 tys. osób w wieku poniżej 64 lat ok.160 tys. roczna liczba zawałów serca w Polsce Milion osób rocznie hospitalizowanych z powodu chorób układu krążenia (44% wszystkich hospitalizacji)

4 Główne przejawy kliniczne miażdżycy Udar mózgu/tia/demencja Choroba wieńcowa (ostre zespoły wieńcowe, stabilna dławica piersiowa) Tętniak aorty Choroba tętnic obwodowych (chromanie przestankowe, krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych)

5 Śródbłonek tu zaczyna się miażdżyca NO, endotelina, EDHF

6 Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego Palenie tytoniu Hiperlipidemia Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Katecholaminy Przepływ krwi Dysfunkcja śródbłonka Synteza NO Ekspresja cząsteczek Przepuszczalność Endotelina adhezyjnych

7 Rozwój zmian miażdżycowych Gromadzenie się/utlenianie LDL w ścianie naczyniowej Rekrutacja leukocytów monocyty -> makrofagi -> komórki piankowate mediatory zapalenia (makrofagi, limfocyty T) Migracja i proliferacja miocytów mięśni gładkich oraz fibroblastów Wytwarzanie macierzy pozakomórkowej Mineralizacja blaszek miażdżycowych

8 Rozwój zmian miażdżycowych

9 Histologia miażdżycy Pozakomórkowe lipidy Komórki piankowate

10 Zmiany miażdżycowe - już w młodym wieku ASSOCIATION BETWEEN MULTIPLE CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AND ATHEROSCLEROSIS IN CHILDREN AND YOUNG ADULTS GERALD S. BERENSON, M.D. et al, FOR THE BOGALUSA HEART STUDY

11 Miażdżyca tętnic wieńcowych Zwężenie tętnicy wieńcowej Skrzeplina zamykająca światło

12 Pęknięcie i erozja blaszki miażdżycowej

13 Rola komórek zapalnych i metaloproteinaz macierzy w destabilizacji blaszek miażdżycowych

14 PĘKNIĘTA BLASZKA MIAŻDŻYCOWA I SKRZEPLINA PŁYTKOWA

15 Powikłania zmian miażdżycowych Zwężenie naczynia -> objawy niedokrwienia Krytyczne zwężenie/zamknięcie naczynia -> martwica niestabilne blaszki miażdżycowe zakrzepica na powierzchni pękniętej blaszki Zmiany miażdżycowe i skrzepliny = materiał zatorowy Pęknięcie naczynia -> krwawienie

16 Leczenie miażdżycy i jej następstw Objawowe zwężenia np. dławica piersiowa Leki (np. azotany, beta-blokery), metody przezskórne (PCI), chirurgiczne (CABG) Interwencje doraźne Martwica np. zawał serca Leczenie świeżego zawału (leki, PCI) Leczenie następstw: np. arytmie, niewydolność serca Choroba podstawowa progresja miażdżycy Leki (np. statyny, leki hipotensyjne), modyfikacje stylu życia (np. palenie tytoniu, dieta, aktywność fizyczna), inne metody (np. chelatacja) Powikłania leczenia (np. nefropatia pokontrastowa, krwawienia) długofalowe

17 Angioplastyka nie poprawia wyników leczenia stabilnej choroby wieńcowej (badanie COURAGE) Nawet u chorych z jawną CVD długofalowa modyfikacja czynników ryzyka jest ważniejsza niż doraźna interwencja

18 Przewidywanie ryzyka sercowonaczyniowego: stare i nowe czynniki ryzyka Ryzyko sercowo-naczyniowe Lipidy Nadcisnienie Cukrzyca Czynniki behawioralne Hemostaza Zakrzepica Zapalenie Czynniki Genetyczne

19 Czynniki ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych Niepoddające się modyfikacji: wiek płeć obciążający wywiad rodzinny przedwczesna menopauza Poddające się modyfikacji: zaburzenia lipidowe (LDL, HDL, TG ) nadciśnienie tętnicze palenie tytoniu cukrzyca otyłość mała aktywność fizyczna dieta (tłuszcze nasycone, cholesterol, kalorie) nadmierne spożycie alkoholu

20 Środowisko Nieprawidłowa dieta Brak aktywności fizycznej Stres Palenie tytoniu Miażdżyca Czynniki genetyczne Czynniki ryzyka choroby Nadciśnienie Hiperlipidemia Otyłość Cukrzyca Choroby układu sercowo-naczyniowego

21 Występowanie czynników ryzyka Badanie WOBASZ (Polkard) Nadciśnienie tętnicze 42% mężczyzn, 33% kobiet Skuteczne leczenie 26% (NATPOL 2011) Hipercholesterolemia 67% mężczyzn, 64% kobiet Skuteczne leczenie 8% (NATPOL 2011) Palenie tytoniu 42% mężczyzn, 25% kobiet Nadwaga i otyłość 61% mężczyzn, 48% kobiet

22 CHD incidence per 1000 CHD mortality rate (%) Zależność pomiędzy stężeniem cholesterolu a ryzykiem choroby wieńcowej Framingham Study (n=5209) Seven Countries Study Northern Europe Southern Europe, Mediterranean United States Serbia Southern Europe, Inland Japan Serum cholesterol (mg/100 ml) Serum cholesterol (mg/dl) Każdy wzrost stężenia cholesterolu o 1% wiąże się ze wzrostem ryzyka choroby wieńcowej o 2%

23 Umieralność Kto jest beneficjentem picia alkoholu? Małe/umiarkowane spożycie (do g/d M, g/d K) - spadek ryzyka sercowo-naczyniowego/umieralności ogólnej w porównaniu z abstynentami lub osobami pijącymi dużo 20 g/d: Wino 200 ml Piwo 500 ml Wódka 60 ml Ilość wypijanego alkoholu Metaanaliza 2006: Najmniejsza umieralność < 1 drinka dziennie 4 g/d u kobiet 6-7 g/d u mężczyzn

24 Alkohol a ryzyko sercowo-naczyniowe jak zmierzyć spożycie - problem alkoholików deklarujących abstynencję czerwone wino (flawonoidy, np. rezweratrol) czy każdy alkohol? (= sam etanol) mężczyźni do 2-3 drinków/dzień, kobiety do 1-2 drinków/dzień (ESC: 1 drink = 10 g etanolu, USA: 1-2 drinki, g/d), ALE: nie kumulować spożycia (picie weekendowe) ch. wieńcowa nadciśnienie kardiomiopatia ch. wątroby być może chodzi nie o samo spożycie alkoholu, ale o styl życia, status socjoekonomiczny, odporność na uzależnienie etc. Zaleca się ograniczenie spożycia, a nie określone (małe) spożycie

25 Polimorfizm genu ALDH2 a efekt presyjny alkoholu +8/+4 mm Hg Wariant *2*2 genotypu dehydrogenazy aldehydów typu 2 (ALDH2) -> nietolerancja alkoholu Chen i wsp., PLoS Medicine 2008

26 Alkohol a umieralność ogólna Analiza z badania Health Survey for England , prawie osób BMJ 2015; 350: h384

27 HTZ nie zmniejsza ryzyka zawałów serca i zgonów naczyniowych Estrogen-Progestin* Placebo Incidence (%) (2,763) 1 (2,631) 2 (2,506) 3 (2,392) 4 (1,435) 5 (113) Follow-up, yr (No. at risk) Log rank P=0.91. * mg conjugated equine estrogens plus 2.5 mg medroxyprogesterone acetate. Hulley S et al. JAMA. 1998;280: Badanie HERS

28 Czynniki ryzyka zawału serca badanie INTERHEART Palenie tytoniu Cukrzyca Nadciśnienie Otyłość brzuszna Czynniki psychologiczne Owoce/warzywa Wysiłek fizyczny Alkohol ApoB/APoA1 Iloraz szans (99% CI) K M K M K M K M K M K M K M K M K M 0, Yusuf S i wsp. Lancet 2004; 364:

29 Psychospołeczne czynniki ryzyka Niski status społeczno-ekonomiczny Izolacja społeczna / małe wsparcie społeczne Stres w pracy i w domu Depresja Lęk Wrogość / gniew Osobowość typu D ( distressed )

30 Inne stany i choroby związane ze zwiększonym ryzykiem sercowonaczyniowym Grypa Przewlekła choroba nerek Obturacyjny bezdech senny Zaburzenia erekcji Choroby autoimmunologiczne (łuszczyca, RZS, toczeń) Choroby przyzębia Chorzy po przebytym nowotworze (chemio- i radioterapia) Choroba naczyń przeszczepionego serca

31 Nowe czynniki/wskaźniki ryzyka miażdżycy Homocysteina (IIb B) Fibrynogen (IIb B) Upośledzenie fibrynolizy (tpa, PAI-1) Reaktywność płytek (agregacja ) Nadkrzepliwość (np. mutacja G20210A genu protrombiny) Nowe markery lipidowe: fosfolipaza związana z lipoproteinami (LpPLA2 IIb B), lipoproteina(a), małe gęste LDL Markery zapalenia (CRP IIb B, IL-6, ICAM-1)

32 Relative Risk CRP a ryzyko zawału - uzupełniająca wartość predykcyjna w stosunku do stężenia cholesterolu 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 High Medium High Medium Low Low Total Cholesterol:HDL Ratio Ridker. Circulation. 1998;97:2007

33 Prawdopodobieństwo (%) PRAWDOPODOBIEŃSTWO INCYDENTU SERCOWO-NACZYNIOWEGO W CIĄGU 10 LAT ZALEŻNIE OD CZYNNIKÓW RYZYKA 40 Badanie Framingham Średnie ryzyko SBP mmhg Cholesterol mg% HDL-C mg% Cukrzyca Palenie papierosów LVH (ekg) Kannel et al., Am J Hypertens 2000

34 Zespół metaboliczny definicja IDF otyłość trzewna obwód talii > 94 (102) cm (mężczyźni) > 80 (88) cm (kobiety) trijglicerydy > 150 mg/dl (1,7 mmol/l) cholesterol HDL < 40 mg/dl (1 mmol/l) mężczyźni < 50 mg/dl (1 mmol/l) kobiety ciśnienie tętnicze >130/85 mm Hg Otyłość + 2 z 4 małe gęste LDL TG HDL-C glukoza >100 mg/dl (5,6 mmol/l) [> 110 mg/dl (6,1 mmol/l)]

35 Ryzyko choroby wieńcowej w zespole metabolicznym Cukrzyca 1,8 5 3 Nadciśnienie Dyslipidemia Framingham Study

36 Obrazowanie zmian miażdżycowych Metody inwazyjne - ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS) - tomografia optyczna (OCT) Metody nieinwazyjne - USG blaszki miażdżycowe, IMT - CT calcium score - MRI Metody pośrednie: wskaźnik kostkowo-ramienny (ABI), próba wysiłkowa

37 Ultrasonograficzna ocena grubości błony wewnętrznej i środkowej (intima-media thickness, IMT)

38 CT - ocena zwapnień w tętnicach wieńcowych (coronary calcium score) LAD Aorta

39 Strategia oceny ryzyka Prewencja wtórna Jawna CVD choroba wieńcowa, przebyty zawał serca/udar mózgu/rewaskularyzacja, objawowa miażdżyca w innych łożyskach naczyniowych (np. choroba tętnic obwodowych) Ekwiwalenty ryzyka (cukrzyca z czynnikami ryzyka/powikłaniami narządowymi, przewlekła choroba nerek z GFR < 30 ml/min) Prewencja pierwotna Skala SCORE (wiek, płeć, cholesterol, ciśnienie tętnicze, palenie tytoniu) Inne czynniki/markery ryzyka

40 PREWENCJA PIERWOTNA I WTÓRNA Miażdżyca naczyń wieńcowych Miażdżyca pozawieńcowa PREWENCJA WTÓRNA Miażdżyca bezobjawowa Liczne czynniki ryzyka miażdżycy LEKI PREWENCJA PIERWOTNA EDUKACJA Grupa małego ryzyka DIETA

41 Chorzy z epizodami ChNS (%) WPŁYW LECZENIA HIPOLIPEMIZUJĄCEGO NA INCYDENTY WIEŃCOWE W PREWENCJI PIERWOTNEJ I WTÓRNEJ 25 4S - P Prewencja wtórna S - S LIPID - S CARE - P HPS - P CARE - S WOSCOPS - S HPS - S ASCOT - S * ASCOT - P * AFCAPS - S LIPID - P AFCAPS - P WOSCOPS - P LDL-C (mg/dl) Prewencja pierwotna Simwastatyna Prawastatyna Lowastatyna Atorwastatyna S=leczeni statyną P=placebo *Extrapolowane do 5 lat Modified from Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999;143(Suppl 1): S17-S21.

42 10-letnie ryzyko zgonu sercowonaczyniowego w populacji Polski (SCORE) Bardzo duże ryzyko 10% (= prewencja wtórna) Duże ryzyko 5%

43 Tablica ryzyka względnego SCORE Osoba z ciężkim nadciśnieniem i znaczną hipercholesterolemią ma ryzyko zwiększone przeciętnie: 6 razy, jeżeli nie pali 12 razy, jeżeli pali Graham i wsp. Eur Heart J 2007;28:

44 Leczenie hipolipemizujące - zalecenia ESC 2016 Bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe (jawna CVD, cukrzyca z 1 czynnikiem ryzyka CVD i/lub powikłaniami narządowymi, ciężka przewlekła choroba nerek (egfr < 30 ml/min, ryzyko SCORE 10%) Docelowe LDL-C Klasa zaleceń < 70 mg/dl I A (oraz o 50%) Duże ryzyko sercowo-naczyniowe (nasilone pojedyncze czynniki ryzyka lub SCORE 5-10%, cukrzyca bez czynników ryzyka/powikłań narządowych, egfr ml/min) < 100 mg/dl IIa A Małe lub umiarkowane ryzyko sercowonaczyniowe (SCORE < 5%) < 115 mg/dl IIa C Eur Heart J 2016

45 Zalecenia w prewencji pierwotnej zaprzestanie palenia tytoniu (czynnego i biernego) poradnictwo / leki (nikotyna, bupropion, wareniklina) zdrowa dieta tłuszcze nasycone (<10% kalorii), tłuszcze trans - zero sól kuchenna (< 5 g dziennie) słodzone napoje owoce, warzywa ( g, tj porcje) produkty pełnoziarniste (błonnik g dziennie) ryby morskie (omega-3) (2 x tygodniowo) niskotłuszczowe produkty mleczne (DASH) inne: orzechy, czekolada małe spożycie alkoholu (M do 20 g/d, K do 10 g/d) aktywność fizyczna minut 5 dni w tygodniu normalizacja masy ciała (BMI kg/m 2, obwód pasa <94 cm M/80 cm K)

46 Wysiłek fizyczny zwiększa liczbę krążących komórek progenitorowych śródbłonka Rehman et al. JACC 2004;43:

47 Zalecenia w prewencji pierwotnej c.d. kontrola ciśnienia tętniczego < 140/90 mmhg leczenie zaburzeń lipidowych LDL < mg/dl TG < 150 mg/dl, HDL: M > 40 mg/dl, K > 45 mg/dl prawidłowa glikemia HbA1c < 7,0% cukrzyca: statyna u osób > 40 lat, metformina kwas acetylosalicylowy prewencja pierwotna NIE, również w cukrzycy (ryzyko krwawień ) ale: zmniejsza ryzyko niektórych nowotworów (np. jelito grube)

48 Podsumowanie Choroby układu sercowo-naczyniowego są największym problemem medycznym W prewencji pierwotnej najważniejsza jest globalna ocena ryzyka W prewencji wtórnej każdy ma duże ryzyko Cukrzyca = prewencja wtórna Modyfikacja stylu życia w populacji ogólnej Agresywne leczenie czynników ryzyka (nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia) Edukacja społeczeństwa