Współczesne wyzwania menedżerskie w ochronie zdrowia. Pod redakcją: Romana Lewandowskiego Ryszarda Walkowiaka Marcina Kautscha

Transkrypt

1

2 Współczesne wyzwania menedżerskie w ochronie zdrowia Pod redakcją: Romana Lewandowskiego Ryszarda Walkowiaka Marcina Kautscha Olsztyn 2009

3 Olsztyńska Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania im. prof. Tadeusza Kotarbińskiego Prof. Tadeusz Kotarbiński Olsztyn Academy of Computer Science and Management Olsztyn, ul./str. Artyleryjska 3 c tel./phone: + 48 (89) ; fax: +48 (89) owsiiz@owsiiz.edu.pl Recenzent/Reader Prof. dr hab. Eugeniusz Niedzielski, prof. zw. Dr hab. Dariusz Waldziński, prof. nadzw. ISSN Wydawnictwo /Published by: Olsztyńska Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania im. prof. T. Kotarbińskiego Olsztyn 2009 Nakład/Expenditure: 420 egzemplarzy Druk/Printed by: Zakład Poligraficzny Niestępscy s. j Olsztyn, ul./str.: Poprzeczna 13 b tel./phone: +48 (89)

4 Spis treści Przedmowa Zarządzanie strategiczne i operacyjne... 7 Strategia zakładu opieki zdrowotnej mrzonka czy konieczność? - Mirosław Jarosiński... 9 Zrównoważona karta wyników i możliwości jej zastosowania w szpitalach - Magdalena Kludacz Innowacje operacyjne w jednostkach ochrony zdrowia - Kamila Stańczak-Strumiłło, Jędrzej Strumiłło Efekty wdrożenia planu strategicznego w pionie pielęgniarskim Zespołu Opieki Zdrowotnej w Suchej Beskidzkiej studium przypadku - Urszula Lasa, Marcin Kautsch Systemowe lekarstwo - Paweł Puchalski Informatyzacja w zakładach opieki zdrowotnej - Marcin Kautsch, Dariusz Poznański Stosowanie wybranych planów trwale obowiązujących w zakładach opieki zdrowotnej - Marcin Kautsch, Roman Lewandowski Standardy identyfikacyjne i komunikacyjne w procesie zarządzania szpitalem - Anna Gawrońska-Błaszczyk Racjonalizacja kosztów jako źródło wzrostu efektywności ZOZ - Wiesław Janik Analiza porównawcza wybranego szpitala powiatowego w Polsce i USA - Jarosław J. Fedorowski Zarządzanie zasobami ludzkimi w jednostkach ochrony zdrowia Występowanie negatywnych zachowań w miejscu pracy a etyka zarządzania zasobami ludzkimi. - Danuta Kunecka, Beata Karakiewicz System oceniania pracowników wybranego zakładu opieki zdrowotnej - Maria Danuta Głowacka, Piotr Pagórski Praktyki zarządzania personelem w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej - Beata Buchelt Problemy zarządzania kadrami w jednostkach ochrony zdrowia (wyniki badań empirycznych) - Karol Kowalewski Poziom zgodności istniejącego systemu motywacyjnego z oczekiwaniami pracowników. Studium przypadku - Agnieszka Krawczyk-Sołtys Kompetencje zarządcze pielęgniarki oddziałowej w świetle wyników badań - Iwona Kraśniak, Janusz Kraśniak Wykorzystanie asan i ćwiczeń oddechowych w procesie samoregulacji psychicznej - I.W. Bierdiuk Kierunki zmian organizacyjnych w zakładach opieki zdrowotnej Strategia outsourcingu w polskich szpitalach - Emil Bukłaha Outsourcing w zakładach opieki zdrowotnej - szanse czy zagrożenia? - Elżbieta Majchrzak-Kłokocka, Aleksandra A. Olejarz

5 Zmiany organizacyjne w publicznych jednostkach ochrony zdrowia - Anna Tylek Rola Internetu w marketingu świadczeń zdrowotnych - Małgorzata Paszkowska Komunikacja z pacjentem wymysł public relations czy wymiar bezpieczeństwa opieki w praktyce? - Rafał Staszewski, Marcin Kautsch

6 Przedmowa Reputacja i pozycja rynkowa jakiejkolwiek organizacji zdeterminowana jest wieloma zmiennymi. Tkwią one zarówno w ich wnętrzu, jak i w otoczeniu. Uwarunkowania wewnętrzne zależne zaś są od zasobów materialnych, finansowych i ludzkich. Te ostatnie wydają się współcześnie najistotniejsze, bowiem tak naprawdę, to od ludzi zależy optymalne wykorzystanie pozostałych zasobów, jak również zauważanie i wychwytywanie szans i zagrożeń pojawiających się w organizacyjnym otoczeniu. W kwestiach tych szczególna rola przypada kadrze menedżerskiej, gdyż to od kompetencji kierowników zależy w dużej mierze powodzenie w wymiarze operacyjnym i strategicznym. Problematyka ta ujęta jest w rozdziale pierwszym publikacji. Sprawny menedżer, to osoba potrafiąca współpracować z ludźmi. Zatem w jego portfelu kompetencyjnym powinny znaleźć się wiedza i umiejętności dotyczące efektywnego kierowania - pojedynczymi pracownikami i większymi zespołami. Stąd też w rozdziale drugim zestawiono wybrane aspekty zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach ochrony zdrowia. W samej opiece zdrowotnej, jak i w jej otoczeniu występują zawirowania, których źródeł należy poszukiwać w wadliwych rozwiązaniach systemowych. Takie opinie wyrażają zarówno teoretycy, jak i praktycy zarządzania tymi organizacjami. Jedni i drudzy proponują różne wyjścia z tej sytuacji. Tak też postępują autorzy treści zawartych w rozdziale trzecim. Sytuacja w jednostkach organizacyjnych ochrony zdrowia jest aktualnie trudna. Występuje wiele różnorodnych i złożonych problemów. Rozwiązywanie ich nie jest łatwe. Autorzy tej publikacji też ich nie rozwiązują i nie podają gotowej recepty. Nie mniej jednak liczą na to, że opisane propozycje będą przyczynkiem do dyskusji i poszukiwania efektywniejszych rozwiązań. Roman Lewandowski Ryszard Walkowiak Marcin Kautsch 5

7 6

8 1. Zarządzanie strategiczne i operacyjne 7

9 8

10 Mirosław Jarosiński 1 Strategia zakładu opieki zdrowotnej mrzonka czy konieczność? Pojęcie strategii w zarządzaniu pojawiło się w latach 40. XX w. i upowszechniło się wraz z rozwojem koncepcji zarządzania strategicznego na przełomie lat 50. i 60. XX w. Koncepcja ta była odpowiedzią na wzrost dynamiki zmian w otoczeniu przedsiębiorstw oraz coraz większą złożoność i turbulentność tego otoczenia. Miała dawać możliwość przygotowania się na niepewną przyszłość dzięki stosowaniu metod analizy strategicznej i opracowywania wielowariantowych planów na przyszłość. Strategia pochodzi od greckiego strategos i oznacza kierowanie wojskami z punktu widzenia naczelnego wodza 2. Terminologię strategii wywodzi się od opracowań dotyczących działań militarnych, gdyż często działania konkurentów na rynku porównuje się do działań wojsk na polu walki, nawiązując do takich autorów jak Sun Tzu i Carl von Clausewitz 3. Strategia może być definiowana na różne sposoby i istnieje szereg definicji strategii. Dla A. D. Chandlera strategia jest to proces określania podstawowych, długoterminowych celów organizacji, przyjmowania określonych kierunków działania i alokacja zasobów koniecznych do realizacji tych celów 4. Podobnie szeroko widzi strategię K. R. Andrews, który definiuje strategię jako zbiór decyzji podejmowanych przez przedsiębiorstwo, a określających zamierzenia i cele przedsiębiorstwa oraz sposoby ich osiągania, definiujących działalność (biznes), którą przedsiębiorstwo chce się zajmować, określających jakiego typu organizacją chce być i co chce osiągnąć dla udziałowców, pracowników, klientów i lokalnej społeczności zarówno w sensie ekonomicznym i pozaekonomicznym 5. Tym samym zarówno A. D. Chandler jak i K. R. Andrews patrzą na strategię szeroko obejmując swoją definicją praktycznie cały plan strategiczny, na który składa się wizja i misja, cele strategiczne i finansowe oraz sposoby realizacji tych celów. H. I. Ansoff wiąże strategię ze sposobami osiągania wzrostu przedsiębiorstwa 6, zaś M. E. Porter z budowaniem pozycji konkurencyjnej lub przewagi konkurencyjnej 7. A. A. Thompson, A. J. Strickland i J. E Gamble postrzegają natomiast strategię jako plan prowadzenia działalności. Tworzenie strategii oznacza dla nich zaangażowanie się w konkretny zestaw działań związanych z rozwojem działalności, przyciąganiem i zadowalaniem klientów, skutecznym konkurowaniem oraz poprawianiem finansowych i rynkowych wyników przedsiębiorstwa 8. Również M. Romanowska widzi strategię w szerszym ujęciu jako program działania określający główne cele przedsiębiorstwa i sposoby ich osiągania 9. 1 Szkoła Główna Handlowa w Warszawie 2 Leksykon zarządzania, Difin, Warszawa 2004, s Patrz: Sun Tzu, Sun Pin, Sztuka wojny, Wydawnictwo Helion, Gliwice 2004, T. von Ghyczy, B. von Oetinger, Ch. Bassford, Clausewitz o strategii, PWE, Warszawa Zarządzanie. Teoria i praktyka, pod red. A. K. Koźmińskiego i W. Piotrowskiego, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1995, s K. R. Andrews, The Concept of Corporate Strategy [w:] Historical Evolution of Strategic Management cz. I, pod red. P. McKiernana, University Press Cambridge, 1996, s H. I. Ansoff, Strategies for Diversification, Harvard Business Review 1957, Vol. 35, No 5, s T. Gołębiowski, Zarządzanie strategiczne. Planowanie i kontrola, Difin, Warszawa 2001, s A. A. Thompson, A. J. Strickland, J. E. Gamble, Crafting and Executing Strategy. The Quest for Competitive Advantage. Concepts & Cases, McGraw-Hill, 16 th International Edition 2008, s M. Romanowska, Planowanie strategiczne w przedsiębiorstwie, wydanie II, PWE, Warszawa 2009, s

11 Nawet ten krótki przegląd definicji strategii pozwala zauważyć, że mimo pewnych widocznych różnic między definicjami powtarzają się dwa ich elementy: cele przedsiębiorstwa i sposoby ich osiągania. Patrząc na strategię bardziej szczegółowo trzeba powiedzieć, że jest określana na różnych poziomach w przedsiębiorstwie: na poziomie całego przedsiębiorstwa - strategia przedsiębiorstwa (ang. corporate strategy), na poziomie każdego obszaru działania strategia sektorowa (ang. business strategy), na poziomie funkcjonalnym - strategia funkcjonalna (ang. functional strategy) i na poziomie operacyjnym - strategia operacyjna (ang. operational strategy) patrz rysunek 1. Rys. 1. Poziomy strategii przedsiębiorstwa Źródło: Opracowanie własne. Strategia przedsiębiorstwa dotyczy przede wszystkim kierunków rozwoju przedsiębiorstwa, a w tym między innymi decyzji o tym, czy przedsiębiorstwo będzie działało jako przedsiębiorstwo wyspecjalizowane (skoncentrowane na jednym obszarze działania) czy też zdywersyfikowane (obecne w kilku lub wielu sektorach). W momencie, gdy przedsiębiorstwo jest zdywersyfikowane w ramach strategii przedsiębiorstwa podejmowane są decyzje o kształcie portfela działalności i jego zmianach oraz o alokacji zasobów (w tym finansowych) na poszczególne obszary działania. Na tym poziomie zapadają też decyzje dotyczące ewentualnego działania w sieci przedsiębiorstw. Strategia sektorowa opracowywana jest oddzielnie dla poszczególnych sektorów działalności (obszarów działania) przedsiębiorstwa przez Strategiczne Jednostki Biznesowe - SJB (ang. Strategic Business Units - SBU), a jej głównym elementem jest strategia konkurencji w danym sektorze, obejmująca między innymi decyzje co do geograficznego zasięgu działania, wyboru segmentów rynku i sposobów budowania trwałej przewagi konkurencyjnej przedsiębiorstwa. Strategie funkcjonalne tworzone są w ramach poszczególnych obszarów działania lub dla całego przedsiębiorstwa. Dotyczą między innymi takich szczegółowych zagadnień jak marketing, finanse, polityka personalna, technologia, badania i rozwój. Strategie operacyjne to strategie działania poszczególnych zakładów, działów, ważnych komórek, jak również dotyczące szczególnych działań o znaczeniu strategicznym, na przykład zarządzania marką czy promocji i sprzedaży w Internecie. 10

12 Oprócz określania strategii na różnych poziomach przedsiębiorstwa można wyróżnić: strategie rozwoju, konkurencji, wobec dostawców, strategie ofensywne i defensywne, strategie dostosowane do fazy życia sektora (np. strategie w sektorach wyłaniających się albo strategie w sektorach schyłkowych), planowane i wyłaniające się, czy wreszcie strategie czynne, antycypacyjne i bierne. Praktycznie każdy podręcznik do zarządzania strategicznego omawia różne typologie strategii 10. Strategia to nie zawsze sformalizowane procedury planowania. W przypadku małej firmy, spółki rodzinnej czy osoby prowadzącej indywidualną działalność gospodarczą trudno sobie wyobrazić sytuację, w której tworzony jest na papierze specjalny dokument. W takim wypadku strategia to sposób działania przyjęty przez zarząd czy właściciela firmy. Nie jest bowiem ważne, jaką formę przyjmuje strategia firmy: dokumentu czy idei, ważne, aby strategia istniała i była podzielana przez wszystkich decydentów w firmie, a jeszcze lepiej przez wszystkich jej pracowników. W dzisiejszych czasach, kiedy świat staje się coraz mniejszy a życie wokół nas doznaje przyspieszenia wydaje się, że konkurencja zdominowała niemal każdą dziedzinę życia. Rodzice konkurują ze sobą o miejsce w przedszkolu dla swojego dziecka, dzieci w szkole konkurują o lepsze oceny a później o zdobycie miejsca w najlepszym liceum, studenci konkurują o najlepsze zajęcia na uczelni, absolwenci o najlepsze miejsca pracy, a firmy o zdobycie jak najlepszej pozycji rynkowej. Każdy stawia przed sobą określone cele i przyjmuje najlepszy jego zdaniem sposób ich realizacji, a więc każdy w ten czy inny sposób określa swoją strategię działania czy postępowania. Trudno wyobrazić sobie dziś przedsiębiorstwo, które nie miałoby strategii działania. Coraz częściej też i inne organizacje opracowują strategie: szkoły, ministerstwa, organizacje typu non-profit. Często ich cele są inne niż rynkowe cele przedsiębiorstw i inne też będą sposoby realizacji tych celów 11. Czy w świetle powyższego szpital, czy też szerzej, zakład opieki zdrowotnej powinien mieć strategię? Odpowiedź wydaje się oczywista: tak! Tak naprawdę można powiedzieć, że zakład opieki zdrowotnej to przedsiębiorstwo usługowe działające na rynku usług zdrowotnych 12. Można do tego oczywiście zgłosić wiele zastrzeżeń. Sytuację dodatkowo będzie komplikował też fakt istnienia dwóch rodzajów podmiotów: samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej. Istnieje zasadnicza różnica pomiędzy niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej a samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej w kwestii celów działania. NZOZ jest nastawiony na osiąganie zysku i bez osiągania komercyjnych korzyści nie ma racji bytu. SPZOZ, choć statutowo nie jest zainteresowany zyskiem, też powinien osiągać dodatni wynik finansowy. Każdy z nich też powinien realizować swoją specyficzną misję, misję leczenia ludzi i niesienia pomocy. Aby osiągnąć swoje cele, jakiekolwiek by one nie były, zakład opieki zdrowotnej powinien zaplanować określony sposób działania, a więc w świetle przedstawionych na 10 Patrz np.: Zarządzanie strategiczne. Koncepcje metody, wyd. 6, pod red. R. Krupskiego, Wydawnictwo AE im. Oskara Langego we Wrocławiu, Wrocław 2007, ss lub G. Johnson, K. Scholes, Exploring Corporate Strategy, 6th edition, FT Prentice Hall 2002, ss Zarządzanie strategiczne w sektorze publicznym oznacza wzmacnianie długookresowej kondycji i efektywności organizacji oraz dokonywanie zmian w organizacjach mających na celu zapewnienie trwałego sprzężenia ze zmieniającym się otoczeniem, patrz: A. Haberberg, A. Rieple, The Strategic Management of Organisations, FT Prentice Hall 2001, s Przedsiębiorstwo to: organizacja prowadząca na własny rachunek i ryzyko działalność produkcyjną (przedsiębiorstwo produkcyjne), usługową (przedsiębiorstwo usługowe) lub handlową (przedsiębiorstwo handlowe) i nastawiona na realizację dodatniego wyniku finansowego. Może być rozpatrywane jako dynamiczny system składający się z zasobów i procesów zachodzących na tych zasobach, a także między nimi, wyodrębniony ekonomicznie, organizacyjnie, społecznie i prawnie. Jest to system otwarty, tzn. pozostający w stałej relacji ze swoim otoczeniem [za:] Leksykon zarządzania, pod red. M. Romanowskiej, Warszawa 2004, ss

13 początku tego artykułu definicji strategię i czy to będzie NZOZ czy SPZOZ tę strategię realizować. Podstawowym argumentem przemawiającym za opracowaniem strategii jest działanie zakładów opieki zdrowotnej na rynku 13 rynku usług zdrowotnych. Rynek ten nie jest jeszcze w pełni ukształtowany nie do końca zachodzą tu jeszcze mechanizmy rynkowe. Oczywiście rynek usług zdrowotnych, to pojęcie bardzo szerokie. Składa się na niego tak naprawdę wiele rynków właściwych, czyli rynków szczegółowo określanych z punktu widzenia produktowego, geograficznego i czasowego 14. Wyróżnić można na przykład rynek usług stomatologicznych, rynek diagnostyki obrazowej, rynek leczenia chorób onkologicznych albo rynek usług medycyny estetycznej. Każdy z tych rynków jest inaczej ukształtowany, ma innych świadczeniodawców a przede wszystkim innych nabywców usług. Przykładowo na rynku leczenia chorób onkologicznych podstawowym nabywcą usług jest Narodowy Fundusz Zdrowia zaś na rynku usług stomatologicznych główną grupę nabywców usług stanowią klienci indywidualni. Im większe zróżnicowanie nabywców na rynku, tym większa potrzeba określenia strategii konkurencji. Tam, gdzie jedynym nabywcą usług jest NFZ, trudno dziś mówić o konkurencji jednak myśląc strategicznie należałoby już dziś podjąć działania pozwalające na wyraźne określenie swojej pozycji, gdyż prędzej czy później zostanie zrealizowana idea pierwszej reformy i pieniądze rzeczywiście pójdą za pacjentem. Będzie to oczywiście możliwe w momencie dywersyfikacji instytucji ubezpieczeniowych, gdy każdy zatrudniony będzie mógł zdecydować, do którego ubezpieczyciela trafi jego składka ubezpieczenia zdrowotnego. Wtedy również NFZ będzie musiał opracować strategię pozyskiwania funduszy od ubezpieczonych. Na każdym z rynków, bez względu na liczbę nabywców, zakłady opieki zdrowotnej powinny też określać strategię wobec swoich dostawców. Tu znowu SPZOZ-y znajdują się w mniej korzystnej sytuacji ze względu na prawo zamówień publicznych, jednak i tu istnieją możliwości manewru w określonym przez ustawę zakresie. Każdy też zakład opieki zdrowotnej winien określać strategię rozwoju, decydując między innymi, w jakich obszarach (sektorach) usług chce działać. Tu znowu można powiedzieć, iż SPZOZ ma możliwości rozwoju ograniczone, gdyż nie może tak swobodnie jak NZOZ zarządzać portfelem świadczonych usług. Powinien jednak prowadzić analizy strategiczne i sugerować organowi założycielskiemu, jakie zmiany w zakresie zakresu działalności powinien podejmować. To, jaką strategię można opracować a następnie realizować, zawsze zależało, zależy i będzie zależeć od wielu czynników. Wśród nich można na pewno wymienić branżę, formę własności, wielkość zasobów organizacji i umiejętności kierownictwa. Te i inne czynniki będą determinować dostępność opcji strategicznych i ograniczać możliwości wyboru, zawsze jednak pozwalając na opracowanie tej czy innej strategii. Dlatego też uważam, że strategia dla zakładu opieki zdrowotnej nie jest jedynie mrzonką, ale koniecznością! 13 Rynek to: zbiorowość podmiotów gospodarczych zainteresowanych dokonywaniem operacji kupna-sprzedaży określonych dóbr wyrobów lub usług z których jedna część reprezentuje podaż czyli gotowość sprzedaży, druga popyt czyli chęć zakupu. Przeciwstawienie się popytu i podaży w określonym czasie i na określonym terenie powoduje ustalenie się cen na dobra będące przedmiotem obrotu, w wyniku czego dochodzą do skutku transakcje sprzedaży [za:] Leksykon zarządzania, pod red. M. Romanowskiej, Warszawa 2004, s Rynek właściwy to rynek określany z punktu widzenia produktowego, geograficznego i czasowego. Produktowy wymiar rynku właściwego obejmuje produkty (w tym usługi) takie same lub ich bliskie substytuty pod względem cech użytkowych, sposobów wykorzystania oraz ceny. Geograficzny wymiar rynku właściwego oznacza obszar, na którym realizowana jest sprzedaż. Rynek geograficzny może być rynkiem lokalnym, krajowym, regionalnym lub międzynarodowym. Czasowy wymiar rynku właściwego odnosi się do stanu jego rozwoju. Rynek może mieć charakter wzrostowy, znajdować się w stanie dojrzałości lub być schyłkowym [za:] Leksykon zarządzania, pod red. M. Romanowskiej, Warszawa 2004, ss

14 Bibliografia: 1. Ansoff H.I., Strategies for Diversification, Harvard Business Review 1957, Vol. 35, No Gołębiowski T., Zarządzanie strategiczne. Planowanie i kontrola, Difin, Warszawa von Ghyczy T., von Oetinger B., Bassford Ch., Clausewitz o strategii, PWE, Warszawa Haberberg A., Rieple A., The Strategic Management of Organisations, FT Prentice Hall Historical Evolution of Strategic Management cz. I, pod red. P. McKiernana, University Press Cambridge, Johnson G., Scholes K., Exploring Corporate Strategy, 6th edition, FT Prentice Hall Leksykon zarządzania, Difin, Warszawa Romanowska M., Planowanie strategiczne w przedsiębiorstwie, wydanie II, PWE, Warszawa Sun Tzu, Sun Pin, Sztuka wojny, Wydawnictwo Helion, Gliwice Thompson A. A., Strickland A. J., Gamble J. E., Crafting and Executing Strategy. The Quest for Competitive Advantage. Concepts & Cases, McGraw-Hill, 16 th International Edition Zarządzanie strategiczne. Koncepcje metody, wyd. 6, pod red. R. Krupskiego, Wydawnictwo AE im. Oskara Langego we Wrocławiu, Wrocław Zarządzanie. Teoria i praktyka, pod red. A. K. Koźmińskiego i W. Piotrowskiego, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa

15 14

16 Magdalena Kludacz 15 Zrównoważona karta wyników i możliwości jej zastosowania w szpitalach Wstęp Konkurencja i dynamicznie zmieniające się otoczenie na rynku usług medycznych są powodem zmian w szpitalach i wymuszają na nich poszukiwanie nowoczesnych narzędzi i metod zarządzania, które będą stanowiły pomoc w procesie podejmowania decyzji. Reforma służby zdrowia spowodowała, że szpitale mają obecnie więcej samodzielności i w dużej mierze samodzielnie decydują o swoim rozwoju. Zwiększenie autonomii decyzyjnej i odpowiedzialności kierownictwa szpitali rodzi potrzebę pomiaru i oceny efektów podejmowanych działań. Instrumentem, który umożliwia kompleksowy pomiar i ocenę dokonań działalności szpitali jest zrównoważona karta wyników, odpowiednio dostosowana do specyfiki działalności medycznej. Istota i cele zrównoważonej karty wyników Zrównoważona karta wyników jest koncepcją zarządzania, która opisuje i precyzuje, jakie parametry powinny być mierzone, aby kierownictwo mogło jak najlepiej ocenić jej efektywność w realizowaniu strategii oraz adekwatność samej strategii 16. Została ona opracowana na początku lat dziewięćdziesiątych XX wieku przez Roberta S. Kaplana i Davida P. Nortona w reakcji na zaobserwowany przez nich powszechnie występujący problem braku realizowania strategii przez różne instytucje. Karta ta stanowi uniwersalny instrument przełożenia wizji i strategii jednostki na wewnętrznie spójny system celów, działań i mierników osiągnięć (służący realizacji tej strategii). Przełożenie wizji i strategii na konkretne działania operacyjne pozwala zachować spójność pomiędzy poziomem strategicznym i operacyjnym zarządzania. Dzięki temu możliwa jest aplikacja zrównoważonej karty wyników zarówno w sektorze prywatnym, jak i publicznym 17. Zrównoważona karta wyników stanowi również system wieloaspektowego pomiaru i oceny osiągnięć jednostki, przekraczający ograniczenia zarządzania opartego wyłącznie na miernikach finansowych, opisujący i wyjaśniający, co powinno być mierzone, by uzyskać wyznaczony stopień efektywności strategii. Zakres użyteczności zrównoważonej karty wyników obejmuje zatem trzy podstawowe obszary 18 : instrument opisu strategii jednostki, kompleksowy system strategicznego zarządzania jednostką, spójny system całościowego pomiaru wyników jednostki. Podstawowym celem zrównoważonej karty wyników jest zatem pomiar postępów w osiąganiu celów organizacji i zapewnienie realizacji przyjętej strategii. Pozwala ona 15 Politechnika Warszawska, Kolegium Nauk Ekonomicznych i Społecznych w Płocku 16 Szynkiewicz P., Balanced Scorecard pomiar, który motywuje, przewodnik wdrożenia, Wydawnictwo Proed, 2007 r., s.8 17 Więcej na temat wdrożenia zrównoważonej karty wyników w instytucjach non profit, w tym w zakładach opieki zdrowotnej w: Kaplan R. S., Norton D. P., Balance without Profit, Financial Management, styczeń 2001, s Nadolna B., Miary zrównoważonej karty wyników jako kryteria wyboru w decyzjach operacyjnych, w: Rachunkowość zarządcza w warunkach globalizacji, Prace Naukowe Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu Nr 15, Wyd. Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu, Wrocław 2008 r., s

17 sformułować mierzalne i poddawane weryfikacji cele strategiczne, jest efektywnym narzędziem komunikowania tych celów pracownikom jednostki oraz umożliwia kontrolę i ocenę stopnia ich osiągnięcia. Celem wdrożenia zrównoważonej karty wyników do szpitala może być: uporządkowanie, komunikacja i weryfikacja strategii, usprawnienie przepływu informacji i współpracy między jednostkami organizacyjnymi, zaplanowanie konkretnych działań i niezbędnych zasobów do ich realizacji, komunikowanie i wyjaśnianie celów szpitala ordynatorom, kierownikom poszczególnych komórek organizacyjnych, pracownikom, pacjentom, doprowadzenie do zbieżności celów wyznaczanych w poszczególnych komórkach organizacyjnych z celami szpitala, koncentrowanie uwagi na najistotniejszych procesach i zasobach o podstawowym znaczeniu dla szpitala, dostarczanie informacji o stopniu osiągnięcia wyznaczonych celów, przypisanie odpowiedzialności za osiąganie wyznaczonych celów, tworzenie podstawy systemu motywacyjnego, usprawnienie systemu zarządzania szpitalem. Zrównoważona karta wyników jest metodą usprawniania procesu zarządzania, a więc cele jej wdrożenia powinny być tak wskazane, by uwzględniały potrzeby tego procesu. Bardzo ważne jest aby cel tego wdrożenia został jednoznacznie ustalony przed rozpoczęciem projektu, co pozwoli na zastosowanie odpowiedniej metodyki, oszczędzi czas, a także zapobiegnie rozczarowaniu zespołu odpowiedzialnego za wdrożenie karty w przypadku ewentualnego przerwania prac. Perspektywy oceny szpitala w zrównoważonej karcie wyników Zrównoważona karta wyników umożliwia pomiar i ocenę dokonań jednostki w czterech komplementarnych perspektywach dziedzinach funkcjonowania istotnych z punktu widzenia jej efektywności 19 : finansowej, klienta/pacjenta, procesów wewnętrznych, rozwoju. Perspektywa finansowa wskazuje na gospodarkę środkami finansowymi jednostki i odpowiada na pytanie: Jakie powinny być wyniki finansowe, aby zaspokoić oczekiwania właścicieli? Jednak z punktu widzenia szpitala, którego głównym celem jest zbilansowanie kosztów z przychodami i utrzymanie płynności finansowej, ważniejsza będzie odpowiedź na pytania: Jak utrzymać się na rynku usług medycznych, jak zachować względną płynność finansową lub jak maksymalnie racjonalizować koszty? Ponieważ cena procedury medycznej jest narzucona przez płatnika, w perspektywie finansowej należy zbadać, czy procedura medyczna świadczona jest po odpowiednich kosztach. Szpitale mogą obrać sobie za strategiczne cele finansowe: wzrost przychodów, redukcję kosztów, poprawę wydajności, poprawę wykorzystania zasobów. Cele te powinny stanowić punkt odniesienia do celów i mierników sformułowanych w ramach pozostałych perspektyw. Stosowane perspektywie finansowej wskaźniki powinny uwzględniać rozwój szpitala, a w jego ramach rozwój ocenianego obszaru. Do pomiaru i oceny dokonań szpitali powinny być wykorzystane typowe mierniki finansowe (np. zwrot z kapitału lub aktywów, 19 Kaplan R. S., Norton D. P., Strategiczna karta wyników jak przełożyć strategię na działanie, PWN, Warszawa, 2006 r., s

18 rentowność poszczególnych procedur medycznych) połączone z miernikami specyficznymi dostosowanymi do rodzaju prowadzonej działalności i realizowanej strategii (np. udział w rynku świadczonych usług medycznych) 20. Perspektywa finansowa bezpośrednio ilustruje rezultat przyjętej do realizacji strategii, gdzie wartości zamieszczonych w niej mierników będą stanowić konsekwencje podjętych działań i efektów uzyskanych w pozostałych perspektywach. Perspektywa klienta/pacjenta odpowiada na pytanie: Jak postrzegają nas klienci? Najważniejszą grupę klientów w sektorze ochrony zdrowia stanowią pacjenci i to na nich powinna być skoncentrowana ocena dokonań w tej perspektywie. Pacjent jest centralnym punktem strategii każdego szpitala, a zatem pomiar działalności szpitala z perspektywy pacjenta ma ogromne znaczenie. W tej perspektywie należy określić, kto jest pacjentem szpitala, jak szpital zamierza o niego konkurować oraz jakie usługi medyczne są najbardziej oczekiwane i pożądane z punktu widzenia pacjentów. Działania szpitala powinny koncentrować się na najważniejszych zagadnieniach związanych z rynkiem usług medycznych, co warunkuje osiągnięcie zamierzonych rezultatów finansowych. Zrównoważona karta wyników jest narzędziem, dzięki któremu kierownictwo szpitala może przełożyć cele strategiczne na system miar odzwierciedlających te aspekty jego działalności, które z punktu widzenia pacjenta mają kluczowe znaczenie. Konkretne cele i mierniki w perspektywie pacjenta powinny być zidentyfikowane w trzech następujących grupach atrybutów 21 : cechy procedury medycznej, relacje z pacjentami, wizerunek i reputacja szpitala. Istotne jest, aby skoncentrować wysiłki na zaoferowaniu pacjentom ponadprzeciętnej wartości. Przykładowo podstawowymi celami szpitala w tej perspektywie mogą być: zwiększenie zadowolenia pacjentów, szybka reakcja szpitala na potrzeby pacjentów. Warto dodać, że w szpitalach istotne znaczenie, oprócz relacji z pacjentami, mają relacje z płatnikiem i personelem medycznym, gdyż to oni w imieniu pacjenta kontraktują i finansują działalność szpitala. Cele i miary sformułowane w perspektywie pacjenta powinny zatem odzwierciedlać potrzeby obu tych grup. Perspektywa procesów wewnętrznych to identyfikacja najważniejszych działań i procesów kluczowych dla celów sformułowanych w perspektywie finansowej i pacjenta oraz monitorowanie ich przebiegu. Odpowiada ona na pytanie: Jakie procesy należy usprawnić w danej jednostce? Kierownictwo szpitala powinno zwrócić szczególną uwagę na procesy, których realizacja doprowadzi do poprawy jakości usług medycznych oraz zwiększenia satysfakcji pacjentów, gdyż to od tego, w dużej mierze, zależy skuteczność szpitala. Warto dodać, że procesy wewnętrzne szpitala powinny być rozumiane szeroko i obejmować: innowacje, właściwy proces leczenia oraz opiekę po jego zakończeniu. Efektem skutecznego zarządzania procesem będzie wykonanie świadczenia medycznego na odpowiednim jakościowo poziomie oraz po racjonalnych kosztach. Należy przy tym zastanowić się, czy szpital może zmienić i doskonalić sposób wykonania świadczenia tak, aby poprawić funkcjonowanie szpitala jako całości. Perspektywa procesów wewnętrznych określa najważniejsze czynniki oddziałujące na wewnętrzną efektywność funkcjonowania szpitala, które wpływają na jego pozycję na rynku usług medycznych i możliwości generowania wartości dla pacjenta. Cele i ich mierniki sformułowane w perspektywie procesów wewnętrznych powinny koncentrować się na tych procesach wewnętrznych, które będą miały największy wpływ na satysfakcję pacjenta i osiągnięcie celów finansowych. Przykładowo mogą one dotyczyć czasu reakcji na potrzeby 20 Skoczylas W., Założenia konstrukcji systemu pomiaru osiągnięć w zarządzaniu publicznym zakładem opieki zdrowotnej, w: Sterowanie kosztami w zakładach opieki zdrowotnej, praca zbiorowa pod red. M. Hass Symotiuk, PRINT GROUP Daniel Krzanowski, Szczecin, 2005 r., s Kaplan R. S., Norton D. P., Strategiczna karta wyników, op. cit., s

19 pacjentów, dostępności nowych metod leczenia, czasu i kosztu realizowanych procedur medycznych. Perspektywa rozwoju odpowiada na pytanie: Czy można się dalej rozwijać i kreować wartość? Określa ona zasoby konieczne do wprowadzenia zmian i realizacji zadań ujętych w perspektywie pacjenta, finansowej i procesów wewnętrznych. Łańcuch przyczynowoskutkowy celów strategicznych, przechodzący przez wszystkie cztery perspektywy, bierze swój początek właśnie w perspektywie rozwoju. Istotnym obszarem zainteresowań szpitala powinny być tutaj zasoby rzeczowe (przede wszystkim aparatura medyczna) i wykwalifikowana kadra medyczna. Perspektywa rozwoju powinna uwzględniać stan tych zasobów i wskazywać na potrzeby jego udoskonalenia i rozwoju. Cele sformułowane w perspektywie rozwoju stanowią podstawy długoterminowego rozwoju i doskonalenia organizacji. Wśród podstawowych elementów charakteryzujących proces rozwoju jednostki w obszarze rozwoju kadrowego wymienić można 22 : satysfakcję pracowników związaną z wykonywaną pracą, (zadowolony pracownik pracuje lepiej i zdecydowanie częściej myśli o interesie jednostki), utrzymanie w szpitalu pracowników na kluczowych stanowiskach (mierzone procentem pracowników rezygnujących z pracy w ciągu całego okresu), produktywność pracowników, dostęp do systemów informacyjnych wspomagających zarządzanie, stopień motywacji pracowników. Cele wytyczane w ramach perspektywy rozwoju powinny dotyczyć takich problemów, jak: zwiększenie satysfakcji pracowników związanej z wykonywaną pracą, produktywność pracowników, stopień ich motywacji do pracy. Warto dodać, że w praktyce wdrożeń zrównoważonej karty wyników spotyka się również inne perspektywy, takie jak: kooperacyjna, konkurencyjna, organizacyjna, komunikacyjna, wdrożeniowa, internetu, dostawcy, innowacji. Dobór perspektyw przy tworzeniu zrównoważonej karty wyników jest indywidualny i zależy od rodzaju prowadzonej działalności i przemian zachodzących w danym podmiocie. Trzeba jednak pamiętać, że uwzględnienie zbyt wielu perspektyw może spowodować utratę przejrzystości, która jest jedną z największych zalet zrównoważonej karty wyników. Perspektywy wynikają z celów strategicznych i są z nimi oraz między sobą powiązane zależnościami przyczynowo-skutkowymi. Przykładowo nowoczesna aparatura medyczna i wysokowykwalifikowana kadra (perspektywa rozwoju) wpływa na jakość obsługi pacjentów i poziom ich satysfakcji (perspektywa pacjentów), a także ma wpływ na koszty wykonania świadczeń medycznych (perspektywa finansowa). Powiązania między perspektywami, a strategią szpitala zostały przedstawione na rysunku Rachunkowość kosztów i rachunkowość zarządcza, praca zbiorowa pod red. I. Sobańskiej, C.H. Beck, Warszawa 2003 r., s

20 Pacjenci Procesy wewnętrzne Wizja i strategia Finanse Rozwój Rys. 1. Powiązania pomiędzy perspektywami, a strategią szpitala Źródło: Opracowanie na podstawie: R. Kaplan, R. Norton, Strategiczna karta wyników jak przełożyć strategię na działanie, PWN, Warszawa, 2006 r., s. 28. Identyfikacja zależności między perspektywami stanowi ważny czynnik doboru miar ocen i ma na celu osiągnięcie spójności różnych celów działalności szpitala we wszystkich perspektywach. W każdej perspektywie zostają wyodrębnione następujące elementy: cele strategiczne, cele szczegółowe, miary oraz działania. Istota zrównoważonej karty wyników polega na tym, aby ogólnie zarysowane wizje i wypracowane strategie przełożyć na konkretnie sformułowane cele szczegółowe i powiązać je z działaniami prowadzącymi do realizacji tych celów. Stopień realizacji celów strategicznych i szczegółowych można określić za pomocą mierników, dzięki czemu możliwa jest weryfikacja czy jednostka zmierza w oczekiwanym kierunku. Działania, które umożliwiają osiągnięcie celów mogą być ukierunkowane na relacje szpitala z pacjentami, wspomaganie rozwoju szpitala oraz doskonalenie procesów wewnętrznych. Istotne jest również wyznaczenie zasobów niezbędnych do osiągnięcia celów szczegółowych, określenie środków finansowych i wyznaczenie osób odpowiedzialnych za realizację poszczególnych zadań strategicznych. Wszystko to wymaga opracowania szczegółowej procedury wdrożenia zrównoważonej karty wyników. Mierniki oceny szpitala w zrównoważonej karcie wyników Tradycyjne systemy pomiaru efektywności opierają się na wskaźnikach i miarach finansowych. Jednak posługiwanie się wyłącznie miarami finansowymi może prowadzić do błędnych decyzji. Wśród najistotniejszych ograniczeń redukujących przydatność mierników finansowych w ocenie dokonań szpitali można wyróżnić 23 : wąski horyzont informacji z zakresu działania jednostki, co nie pozwala na uwzględnienie wszystkich istotnych elementów wpływających na jej efektywność, skłanianie osób odpowiedzialnych za podejmowanie decyzji do myślenia krótkookresowego, pomiar głównie efektywności gospodarowania zasobami materialnymi, podczas gdy w praktyce zarządzania wzrasta rola zasobów niematerialnych, 23 Czyż Gwiazda E., Znaczenie strategicznej karty wyników w controllingu procesów, w: Rachunkowość zarządcza i controlling a strategie przedsiębiorstw i instytucji, Prace Naukowe AE im. O. Langego we Wrocławiu Nr 1080, Wydawnictwo AE im. O. Langego we Wrocławiu, s