Witamina Dl i zasady jej suplementacji należą do gorących tematów w dietetyce w

Transkrypt

1 <---, PraC dr hab. n. med. K Wieczorawska- Tabis Pracownia Geriatrii Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytet Medycznej w Poznaniu Oś. Rusa ~245 Poznań teufax: e~mail: kwt@tobis.pl Poznań, Ocena rozprawy doktorskiej mgr Justyny Nowak pod tytułem: Zależność pomiędzy wybranymi parametrami antropometrycznymi a stężeniem 25(OH)D 3 u osób po 60 roku życia Witamina Dl i zasady jej suplementacji należą do gorących tematów w dietetyce w związku z danymi pokazującymi coraz to nowe aspekty i konsekwencje jej niedoborów. Z drugiej strony wiele miejsca poświęca się temu zagadnieniu również w zdrowiu publicznym w związku z powszechnością niedoborów zwłaszcza w grupie osób starszych i możliwymi praktycznymi aspektami zapobiegania związanej z tymi niedoborami niesprawności w odniesieniu nie tylko jednostkowym, ale i społecznym. Podjęte więc przez Doktorantkę zagadnienia poszukiwań związku pomiędzy stężeniami witaminy Dl i parametrami antropometrycznymi charakteryzującymi osoby starsze uważam za celowe i ciekawe zwłaszcza w kontekście praktycznego waloru podjętych badań. Jak podkreśla sama Doktorantka dyskutując uzyskane wyniki niedobory witaminy D u osób starszych są "kluczowym zagadnieniem z punktu widzenia klinicznego" (str. 98). Oceniana rozprawa doktorska jest opracowaniem liczącym 147 stron maszynopisu, w tym 33 ryciny i 21 tabel, które prezentują uzyskane wyniki. Praca ma układ klasyczny. Zgodnie z tym wstęp jest wprowadzeniem w omawiane zagadnienie. Na wstępie Doktorantka charakteryzuje starość i starzenie zwracając uwagę na niejednoznaczność nie tylko początku starości, ale i jej periodyzacji. Wśród aspektów związanych ze starzeniem zainteresowanie Doktorantki wzbudził stan odżywienia, w tym zarówno niedożywienie, jak i nadmierna masa ciała. Zwraca ona uwagę, że otyłość u osób starszych wymaga innej perspektywy niż w młodszych grupach wiekowych, co wskazuje na znajomość aktualnych szeroko dyskutowanych w literaturze przedmiotu zagadnień. W pracy przedstawiono 2 różne definicje saropenii - obniżenie masy mięśniowej (str. 15) i jednoczesne obniżenia masy i siły

2 ,~ mięśni (str 16). Wydaje się to mieć uzasadnienie w dwóch równolegle prezentowanych podejściach do sarkopenii w literaturze. W dalszej części przedstawiono metody oceny niedożywienia zwracając uwagę na wieloelementowość stosowanych w geriatrii narzędzi. Warte podkreślenia jest krytyczne podejście Doktorantki do klasycznych metod oceny stanu odżywienia. Jak zauważa ona uwagę wyniki badań laboratoryjnych należy interpretować z ostrożnością ponieważ ich nieprawidłowości nie muszą wskazywać na zaburzenia odżywiania, a parametry antropometryczne mogą charakteryzować się niska powtarzalnością i przynajmniej częściowo obejmować zmiany fizjologiczne wynikające ze starzenia. We wstępie pracy poza klasycznymi parametrami antropometrycznymi scharakteryzowano również wskażniki BAI (ang. Body Adiposity Index) i VAI (ang. Visceral Adiposity Index) - nowe wskaźniki charakteryzujące tkankę tłuszczową. Ich analiza jest jednym z autorskich dokonań Doktorantki. Ostatnia część wstępu poświęcona jest witaminie D - wyjaśnieniu zwiększonego ryzyka niedoborów u osób starszych, a tal(że oznaczanych stężeń w surowicy. zasadom jej suplementacji i sezonowości Celem pracy było ocena parametrów i wskaźników antropometrycznych oraz stężenia 25(OH)D u chorych hospitalizowanych na oddziale geriatrycznych. Tak sformułowanemu celów głównemu przyporządkowano 11 celów szczegółowych. Realizując cel Doktorantka poddała analizie 152 pacjentów hospitalizowanych w oddziale geriatrycznym. Zostali oni wybrani spośród 422 chorych hospitalizowanych w okresie prowadzenia badań na tym oddziale. Kryteria kwalifikacji i zasady jej prowadzenia zostały przedstawione przejrzyście, podobnie jak zasada wyboru grup wiekowych do analiz (w tym uzasadnienie rezygnacji z grupy w wieku 90 i więcej lat). Prowadzone badania obejmowały 3 etapy: wywiad, pomiar parametrów antropometrycznych i impedancji bioelektycznej oraz analizę dokmnentacji medycznej związanej z hospitalizacją pacjenta. W części poświęconej metodyce szczegółowo przedstawiono zarówno wykonane pomiary, jal( i zasadę wyliczania analizowanych wskaźników antropometrycznych. W tabeli z zakresem wartości referencyjnych zwracają uwagę różne rekomendacje odnośnie BMI według WHO i specjalnych zaleceń dla osób starszych. Świadomość różniących się rekomendacji zmusza Doktorantkę do wykonania podwójnych analiz, co niewątpliwie komplikuje wnioskowanie. Jest jednak z punktu widzenia metodologicznego cenne, gdyż pozwala wyraźnie wskazać konieczność innego podejścia do chorych z naj starszych grup wiekowych. W tej części podlaeślenia wymaga również krytyczne podejście Autorki do analizowanych parametrów czego przykładem są

3 ) przedstawione na str. 57 uwagi w stosunku do przeliczania masy mięśni szkieletowych w oparciu o masę ciała według wzoru Lee i wsp. W punktów widzenia metodologii badań ciekawym i bardzo cennym zabiegiem jest przedstawienie, jako ostatniej części metodyki, ograniczeń modelu badawczego. Wskazuje to na dojrzałość Doktorantki zdającej sobie sprawę z realnych wartości wykonanych badań. Otwartym pozostaje jedynie czy rzeczywiście brale środków na prowadzenie badań powinien być wymieniany jako ograniczenie. W wyniku przeprowadzonych analiz Doktorantka stwierdziła, m.in. że statystyczna badana osoba miała stężenie 25(OH)D w zakresie rzeczywistych niedoborów. Tylko jedna osoba badana miała stężenie w zakresie wartości referencyjnych; była ona hospitalizowana w okresie letnim. Wykonane badania wskazują na potencjalny związek niskich stężeń witaminy D z pogorszeniem stanu zdrowia, gdyż niedobory są u osób mieszkających w środowisku domowym znacznie mniej częste w stosunku do obserwowanych przez Doktorant1eę u chorych hospitalizowanych. Potwierdza to ujemny związek pomiędzy czasem hospitalizacji a stężeniami 25(OH)D. Osoby z wyższymi stężeniami miały też wyższą siłę mięśniową co może być wskaźnikiem ich lepszej sprawności. Ciekawe jest też stwierdzenie zależności pomiędzy wybranymi parametrami antropometrycznymi (np. obwód ramienia) u mężczyzn a stężeniami 25(OH)D, i brak zależności u kobiet. Praca jest wyraźnie dwuwątkowa. W drugiej części obejmuje ocenę użyteczności wskaźników BAI i VAI. Jest to w rzeczywistości walidacja tych wskaźników. Według mojej wiedzy w tym zakresie przy wykorzystaniu grupy hospitalizowanych osób starszych badania mają charakter pionierski. Doktorant1m jest świadoma tego, że jest to pierwsze użycie wskaźnika dla populacji osób starszych, o czym wspomina na str W wyniku wykonanych badań Doktorant1ca wykazała istotną silną dodatnia korelacje pomiędzy BAI i FMI O oraz BAI i WHtR O. Współczynniki korelacji charakteryzujące omawiane zależności są rzeczywiście bardzo wysokie - powyżej 0,7. Po raz kolejny w tym miejscu podkreślenia wymaga krytyczne podejście Doktorantki do punktów odcięcia dla BAI i zwrócenie uwagi na konieczność wykonania badań na reprezentacyjnej grupie osób starszych w celu ustalenia rekomendowanych punktów odcięcia dla otyłości. Dla V Al tak wysokich wartości współczynnika korelacji r Spearmanna nie stwierdzono. Szkoda jedynie, że Doktorantka ograniczyła się do badania zależności jednoparametrowych, a nie pokusiła się o wspólną analizę wszysilich parametrów, co pozwoliłoby na wskazanie niezależnych determinant/korelat i wzmocniło siłę wnioskowania. Wśród uwag redakcyjnych wyjaśnienia wymaga dlaczego na str osoba to 0,9%, a na str. str osoba to 1,3%.

4 n w części poświęconej wynikom ciekawym zabiegiem jest przeprowadzona przez Doktorantkę analiza przykładowych pacjentów z odróżniającymi się np. najniższymi parametrami. Wprowadza to elementy metodologii jakościowej do pracy i jest ciekawym uzupełnieniem badań ilościowych. Dyskusja uzyskanych wyników dowodzi dobrej znajomości przez Doktoranta aktualnego stanu wiedzy w dziedzinie dotyczącej pracy. Zwraca uwagę swoboda w wykorzystaniu piśmiennictwa, którego znaczna część pochodzi z ostatnich 5 lat. Zwracam jedynie uwagę, że określenie zawartość tłuszczu w organizmie" jest skrótem myślowym - powinno być zawartość tkanki tłuszczowej (tab. IX). Dyskusję kończą wnioski odnoszące się do problemów zawartych w celach. Wnioski podsumowują pracę przejrzyście, choć - moim zdaniem - należałoby we unikać sformułowań "wybrane" czy "różne", jako bardzo ogólnikowych. Poza tym nie wszystkie wnioski uważam za uzasadnione - np. wniosek 11 "podstawowe parametry i wskaźniki antropometryczne talde jak wskaźnik BMI, BAI oraz obwód talii i bioder mogą stanowić alternatywę w stosunku do metody absorpcjometrii promieniowej X o dwóch energiach (DEXA)"; w pracy nie analizowano metody DEXA, a więc nie powinna ona pojawić się we wnioskach. Po zapoznaniu się z pracą mam następujące pytania do Doktorantki: l. Dlaczego w tytule pracy jest stężenie 25(OH)D 3 podczas gdy oznaczano stężenie 25(OH)D? 2. Dlaczego w pracy zastosowano podwójną ocenę wielu parametrów? Moim zdaniem znacznie utrudnia to interpretację wyników - np. stwierdzono istnienie ujemnej korelacji pomiędzy stężeniem 25(OH)D i długością hospitalizacji O jednak długość hospitalizacji u chorych z różnym stopniem niedoborów 25(OH)D była porównywalna. Ten ostatni fakt osłabia znacznie stwierdzonej zależności. W pracy nie znalazłam uzasadnienia dla taldego postępowania. 3. Jalde jest uzasadnienie wyliczania średniej dla całej grupy badanej (wspólnie kobiety i mężczyźni) dla parametrów, dla których są różne rekomendacje dla obydwu płci (np. obwód pasa)? 4. Dlaczego na str. 112 Doktorantka stwierdza, że "osoby z wyższą masą ciała oraz należące do grupy z nadwaga i otyłością mają wyższe stężenia 25(OH)D" skoro na str. 76 i 77 pokazano, że nie ma istotnych różnić pomiędzy stężeniami u osób z różnymi zakresami BMI bez względu na przyjęte zakresy referencyjne?

5 ) 5. Czy w przypadku niektórych parametrów - w dyskusji - nie należałoby wziąć pod uwagę stosunkowo małej wielkości analizowanych grup (np. dla oceny sezonowości zmian stężeń 25(OH)D, dla pory zimowej analizie poddano tylko 15 chorych)? 6. W jaki sposób sugestia zawarta w dyskusji "wykorzystując pomiary i wskaźniki antropometryczne do oceny zawartości tkanki tłuszczowej należy uwzględnić różnice w sile korelacji w grupie kobiet i mężczyzn" - zdaniem Doktorantki ma być wprowadzona w życie? Odpowiedzi na powyższe pytania mogą stanowić sugestie ułatwiające publikację wyników w czasopismach o zasięgu międzynarodowym. Ocenia rozprawa doktorska napisana jest przejrzyście, ciekawym językiem, dzięki czemu czyta się ją z dużym zainteresowaniem. Pewne nieścisłości wkradły się jedynie do tłnmaczeń z języka angielskiego określeń aeute geriatrie eare unit i hip fraeture. Poczynione powyżej uwagi nie pomniejszają mojej bardzo pozytywnej oceny merytorycznej wartości rozprawy, która odpowiada w pełni wymogom niezbędnym do uzyskania stopnia naukowego doktora nauk medycznych. Wnioskuję zatem do Wysokiej Rady Wydziału Zdrowia Publicznego w Bytomiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach o dopuszczenie mgr Justyny Nowak do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Wobec pionierskiego charakteru jednego z głównych wątków pracy jakim jest wskazanie na możliwość użycia nowych parametrów antropometrycznych w analizie stanu odżywienia osób starszych przedstawiam ocenianą prace do nagrody. Poszukiwania bowiem takich parametrów stanowią pilna potrzebę wobec zgłaszanych zastrzeżeń wobec tych obecnie stosowanych. 5