Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne TU SA

Transkrypt

1 Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne TU SA LECZENIE PO POWROCIE Z ZAGRANICY Spis treści 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE DEFINICJE PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA CZAS TRWANIA UMOWY UBEZPIECZENIA ODSTĄPIENIE I WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SKŁADKA PRAWA I OBOWIĄZKI STRON SKARGI I ZAŻALENIA POSTANOWIENIA KOŃCOWE...9 Strona 1 z 9

2 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (zwanych dalej OWU) Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne Towarzystwo Ubezpieczeń SA (zwane dalej Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne) zawarła umowę grupowego ubezpieczenia zdrowotnego z MENTOR S.A. i zapewnia Ubezpieczonym ochronę z tytułu niniejszej umowy. 2. Umowa zawarta pomiędzy MENTOR S.A. a Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne określa w szczególności: 1) sposób zawierania umowy ubezpieczenia, 2) prawa i obowiązki stron umowy, 3) tryb, warunki, sposób oraz przesłanki i terminy wypowiedzenia umowy przez Ubezpieczającego lub Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne, 4) szczegółowy sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej, 5) tryb, warunki oraz sposób dokonywania zmiany umowy. 3. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych OWU mają zastosowanie przepisy obowiązującego prawa polskiego, a w szczególności Kodeksu Cywilnego (Dz.U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) i ustawy o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz z późn. zm.). Co oznaczają określenia użyte w tym dokumencie? 2. DEFINICJE 1. Przez użyte w niniejszych OWU pojęcia rozumie się: 1) Certyfikat dokument potwierdzający przystąpienie Ubezpieczonego do grupowej umowy ubezpieczenia; 2) Choroba stan zdrowia Ubezpieczonego wymagający zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej udzielenia usługi medycznej spowodowany zdarzeniem, które wystąpiło poza granicami Polski i leczenie skutków tego zdarzenia rozpoczęło się w trakcie pobytu Ubezpieczonego za granicą; 3) Dziecko dziecko własne lub przysposobione Ubezpieczonego w wieku do 18 lat, lub do 26 lat, jeżeli jest uczniem lub studentem; 4) Impreza turystyczna zorganizowany wyjazd zagraniczny w celach turystycznych, którego zakupu dokonano za pośrednictwem Biura Podróży/agencji turystycznej lub Strona 2 z 9

3 bezpośrednio za pośrednictwem portalu należącego/obsługiwanego bezpośrednio/pośrednio przez MENTOR S.A., lub wyjazd zagraniczny w celach turystycznych, w trakcie którego korzystano z ochrony ubezpieczeniowej gwarantującej pokrycie kosztów leczenia za granicą zakupionej za pośrednictwem w/w portalu. 5) Infolinia Medyczna działająca 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu, pod ogólnopolskim numerem telefonu lub (+48 58) usługa, dzięki której Ubezpieczony może umówić termin wizyt lekarskich, badań diagnostycznych, zabiegów leczniczych i uzyskać inne potrzebne informacje; 6) Karta ubezpieczenia dokument potwierdzający uprawnienia do opisanych usług w Katalogu Usług Medycznych na zasadach opisanych w niniejszych OWU. Karta Ubezpieczenia jest ważna z zaopatrzonym w zdjęcie dokumentem określającym tożsamość Ubezpieczonego (w szczególności dowód osobisty, paszport, prawo jazdy, legitymacja szkolna); 7) Katalog Usług Medycznych lista usług medycznych, z których może korzystać Ubezpieczony; 8) Lekarz Medica Polska lekarz wykonujący usługi medyczne wskazany przez Konsultanta 24h Infolinii Medycznej; 9) Placówka Medyczna Medica Polska działający zgodnie z prawem podmiot udzielający usług medycznych, wymieniony na Liście Placówek Medica Polska. Listę Placówek Medica Polska otrzymuje Ubezpieczający wraz z polisą. Aktualna Lista Placówek Medica Polska jest dostępna na stronie W wyjątkowych przypadkach po skierowaniu przez konsultanta 24h Infolinii Medycznej można na tych samych warunkach uzyskać usługę medyczną w placówce nie wymienionej na Liście Placówek Medica Polska; 10) Rodzina to dwie osoby dorosłe pozostające w związku małżeńskim lub partnerskim, lub dwie osoby dorosłe pozostające w związku małżeńskim lub partnerskim oraz dzieci własne lub przysposobione, lub jedna osoba dorosła z dziećmi własnymi lub przysposobionymi. Za rodzinę przyjmuje się również rodzinę zastępczą spokrewnioną lub niespokrewnioną, za wyjątkiem rodzin zastępczych niespokrewnionych zawodowych; 11) Ubezpieczający MENTOR S.A. ; 12) Ubezpieczony osoba fizyczna, przebywająca na terenie Rzeczpospolitej Polskiej na rzecz, której zawarto umowę ubezpieczenia; 13) Usługa medyczna - porada lekarska, wykonanie badań diagnostycznych, zabiegu operacyjnego i inne działania służące zachowaniu i poprawie zdrowia. Co mi daje ubezpieczenie? Strona 3 z 9

4 3. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje udostępnienie Ubezpieczonym usług medycznych na terenie Polski, koniecznych do leczenia choroby spowodowanej zdarzeniem, które wystąpiło poza granicami Polski w trakcie trwania imprezy turystycznej, wskazanej w otrzymanym certyfikacie. 3. Warunkiem koniecznym do powstania odpowiedzialności Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne jest rozpoczęcie leczenia skutków opisanego powyżej zdarzenia, podczas pobytu Ubezpieczonego za granicą, w trakcie trwania imprezy turystycznej wskazanej w otrzymanym certyfikacie. 4. Gwarantowane Ubezpieczonemu usługi medyczne są wymienione w Katalogu Usług Medycznych i zostaną przeprowadzone w Placówkach Medycznych Medica Polska lub innych wskazanych przez konsultanta 24h Infolinii Medycznej. 5. Kiedy nie mogę skorzystać z usług medycznych? 4. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne nie ponosi odpowiedzialności za usługi medyczne wykonane z powodu: 1. stanu zdrowia spowodowanego wprowadzeniem i występowaniem stanu wyjątkowego, stanu wojennego, wojny lub działań wojennych; 2. chorób przewlekłych takich jak: nadciśnienie, choroba wieńcowa, choroba niedokrwienna serca, zawał serca, cukrzyca, astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc, osteoporoza, wrodzona łamliwość kości, zaburzenia krzepnięcia; 3. chorób przenoszonych drogą płciową, AIDS i zakażenia wirusem HIV; 4. stanu zdrowia spowodowanego spożyciem przez Ubezpieczonego alkoholu, środków odurzających lub uzależniających, 5. przerywania ciąży, sztucznego zapłodnienia lub każdego innego leczenia bezpłodności oraz kosztów środków antykoncepcyjnych; 6. wypadków spowodowanych umyślnie przez Ubezpieczonego, samookaleczenia, 7. usiłowania popełnienia samobójstwa i skutków samobójstwa, 8. promieniowania radioaktywnego i jonizującego; Strona 4 z 9

5 9. chorób będących następstwem zdarzeń występujących w trakcie uprawiania narciarstwa, snowboardingu i innych zimowych sportów ekstremalnych, o ile nie zapłacono dodatkowej składki..kiedy i jak można się ubezpieczyć? 5. PRZYSTĄPIENIE DO UMOWY UBEZPIECZENIA 1. Warunkiem przystąpienia do Umowy Ubezpieczenia jest złożenie przez osobę przystępującą do ubezpieczenia oświadczenia woli o przystąpieniu do umowy ubezpieczenia w wersji elektronicznej za pomocą internetowego serwisu transakcyjnego Ubezpieczającego lub w formie ustnej przez telefon, lub w formie pisemnej w Biurze Obsługi Klienta/Oddziale/Placówce terenowej Ubezpieczającego wraz z wybraniem opcji i wariantu ubezpieczenia. 2. Osoby spełniające definicję rodziny zgodnie z 2 ust. 9 mogą przystąpić do ubezpieczenia w opcji rodzinnej. 3. Przystąpienie do umowy ubezpieczenia jest potwierdzane przez Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne certyfikatem ubezpieczenia przekazanym lub przesłanym na podany we wniosku adres Ubezpieczonego (miejsce zamieszkania, adres firmy lub wskazany adres ) w sposób umożliwiający zapoznanie się z jego treścią i akceptację zapisów. Kiedy można rozpocząć korzystanie z usług? 6. CZAS TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA 1. Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w momencie wskazanym w certyfikacie ubezpieczeniowym, jako pierwszy dzień trwania imprezy turystycznej, nie wcześniej niż dnia następnego po zapłaceniu składki. 2. Czasem trwania odpowiedzialności Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne jest okres trwania imprezy turystycznej wskazany w certyfikacie ubezpieczenia. 3. Ubezpieczony ma zagwarantowane prawo do korzystania z usług medycznych koniecznych do leczenia choroby spowodowanej zdarzeniem, które wystąpiło poza granicami Polski w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej przez okres 6 miesięcy od dnia następującego po dacie końca ochrony ubezpieczeniowej lub po dniu powrotu do Polski z imprezy turystycznej, w zależności która z tych dat jest wcześniejsza, pod warunkiem rozpoczęcia leczenia skutków tego zdarzenia wynikłego podczas pobytu Strona 5 z 9

6 Ubezpieczonego za granicą, jeszcze w trakcie trwania imprezy turystycznej wskazanej w otrzymanym certyfikacie Kiedy kończy się ubezpieczenie? 7. ODSTĄPIENIE I WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA 1. Ubezpieczony może wypowiedzieć umowę ubezpieczenia ze skutkiem natychmiastowym przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej, tj. przed dniem wyjazdu za granicę podanym w otrzymanym certyfikacie. 2. Po otrzymaniu pisemnego zawiadomienia Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne niezwłocznie zwróci kwotę zapłaconej składki na wskazany w zawiadomieniu rachunek bankowy Ubezpieczonego. Kiedy mogę iść się leczyć? Jak odzyskać pieniądze wydane na leczenie? 8. ŚWIADCZENIA 1. Ubezpieczonemu przysługują usługi uzasadnione z medycznego punktu widzenia objęte uzgodnionym wariantem ubezpieczenia. 2. Po powrocie z zagranicy Ubezpieczony obowiązany jest przesłać Wniosek o rozpoczęcie leczenia (dostępny na stronie lub w biurze/agencji turystycznej, w której wykupiono wycieczkę/imprezę turystyczną wraz z ubezpieczeniem Leczenie po powrocie z zagranicy ) wraz z kopią dokumentacji medycznej leczenia za granicą, spowodowanego zdarzeniem, które wydarzyło się w trakcie pobytu turystycznego wskazanego w otrzymanym certyfikacie. 3. Po otrzymaniu dokumentów wymienionych w ust. 2 Konsultant Medyczny telefonicznie/drogą elektroniczną lub listownie przekaże akceptację rozpoczęcia leczenia, lub wystąpi o dodatkowe dokumenty medyczne lub wyjaśnienia. Ubezpieczony zostanie poinformowany o tych wymogach w ciągu 1 dnia roboczego od momentu otrzymania przez Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne korespondencji na podany we wniosku numer telefonu lub/i adres owy. 4. Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne jest zobowiązane do wydania ostatecznej decyzji w ciągu 4 dni roboczych od dnia uzyskania dodatkowych informacji lub uzyskania innej koniecznej dokumentacji. Strona 6 z 9

7 5. Po akceptacji rozpoczęcia leczenia Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne prześle Ubezpieczonemu na wskazany adres korespondencyjny Kartę Ubezpieczenia. 6. Decyzja Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne o odmowie akceptacji leczenia wraz z uzasadnieniem zostanie wysłana Ubezpieczonemu na piśmie listem poleconym, na adres korespondencyjny Ubezpieczonego lub na podany we wniosku adres w ciągu 4 dni roboczych. 7. Usługi medyczne realizowane są po wcześniejszej rejestracji telefonicznej. Rejestracja usług medycznych odbywa się za pośrednictwem 24h Infolinii Medycznej pod numerem lub ( ) Konsultant 24h Infolinii Medycznej ustala termin wizyty w wybranej przez Ubezpieczonego Placówce Medycznej z uwzględnieniem preferencji Ubezpieczonego. 8. Przed rozpoczęciem leczenia w Placówce Medycznej Ubezpieczony powinien okazać ważny dokument potwierdzający tożsamość ze zdjęciem, wraz z certyfikatem ubezpieczenia, lub przesłaną kartą ubezpieczenia. 9. W przypadku konieczności skorzystania z usług medycznych takich jak rehabilitacja, zabiegi operacyjne, pobyt szpitalny i transport medyczny należy przesłać Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne kopię skierowania wystawionego przez lekarza leczącego. 10. Świadczenia medyczne są realizowane jedynie w Placówkach Medycznych Medica Polska lub innych placówkach medycznych wskazanych przez konsultanta 24h Infolinii Medycznej. 11. Aktualna Lista Placówek Medycznych, w których udzielane są usługi medyczne jest publikowana na stronach internetowych Ponadto wszystkich informacji o Placówkach Medycznych Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne udzielają konsultanci 24h Infolinii Medycznej. 12. Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne może w trakcie trwania umowy ubezpieczenia zwiększać liczbę placówek medycznych lub usuwać z niej placówki. Usunięcie placówki z Listy Placówek Medycznych jest możliwe jedynie w przypadku ustanowienia w ciągu 30 dni odpowiedniego zastępstwa. Jak oblicza się składkę za ubezpieczenie? 9. SKŁADKA 1. Składkę ubezpieczeniową oblicza się na podstawie taryfy obowiązującej w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia. Strona 7 z 9

8 2. Składka może być wyższa od składki wykazanej w taryfie ze względu na czynniki zwiększające ryzyko medyczne Ubezpieczonego takie jak styl życia tj. sporty uprawiane w trakcie pobytu za granicą. 3. Składka płatna jest jednorazowo. 4. Składkę należy zapłacić do dnia wskazanego w certyfikacie. 5. Składkę należy przesłać na wskazany w certyfikacie rachunek bankowy. 6. Jeżeli zapłata składki dokonywana jest w formie przelewu bankowego lub przekazu pocztowego, za datę zapłaty uważa się dzień złożenia polecenia zapłaty w banku lub urzędzie pocztowym na właściwy rachunek. Do czego ma prawo Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne, a do czego Ubezpieczony 10. PRAWA I OBOWIĄZKI STRON 1. Ubezpieczony zobowiązany jest podać do wiadomości Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne wszystkie znane sobie okoliczności, o które pytano we wniosku o przystąpienie albo, o które zapytania były skierowane do niego w innej formie. 2. Ubezpieczony zobowiązany jest przekazać Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne wszelkie informacje, które są wymagane w celu stwierdzenia konieczności udostępnienia usługi medycznej, a w szczególności dokumentację medyczną i inne informacje dotyczące choroby spowodowanej zdarzeniem, które wystąpiło poza granicami Polski w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej. Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne jest zwolniona z obowiązku udostępnienia usługi medycznej w przypadku, gdy Ubezpieczony z naruszeniem obowiązków podanych w ust. 1 2, podał okoliczności lub informacje nieprawdziwe. 3. Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne nie ma prawa odmówić udostępnienia usługi medycznej, jeżeli zawarła umowę ubezpieczenia mimo braku odpowiedzi na pytanie zadane we wniosku lub innych dokumentach. 4. Ubezpieczony ma prawo wglądu do akt uzyskanych przez Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne dotyczących zawarcia umowy ubezpieczenia i ustalenia prawa do usług medycznych i sporządzania na swój koszt odpisów lub kserokopii dokumentów. 5. Ubezpieczający jest obowiązany: 1) udostępnić Ubezpieczonemu tekst OWU, Katalog Usług Medycznych i aktualną Listę Placówek Medica Polska przed zawarciem umowy ubezpieczenia, Strona 8 z 9

9 2) wydać Ubezpieczonemu certyfikat ubezpieczenia, 6. Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne obowiązana jest udostępnić Ubezpieczonemu informacje i dokumenty, które miały wpływ na ustalenie odpowiedzialności i zakresu świadczenia. 11. SKARGI I ZAŻALENIA 1. Od odmowy przyznania świadczenia lub przyznania go w niepełnej wysokości Ubezpieczonemu przysługuje prawo wniesienia odwołania do Zarządu Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne. 2. Odwołania są rozpatrywane w terminie 5 dni roboczych o dnia ich otrzymania. 3. Nadto Ubezpieczony, w innych sprawach niż opisane w ust 1, mogą zgłaszać do Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne skargi i zażalenia listownie lub na adres owy Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne. 4. Skargi i zażalenia są rozpatrywane w terminie 5 dni roboczych od dnia ich otrzymania, a o sposobie ich rozpatrzenia osoba, która je złożyła jest informowana niezwłocznie po ich rozpatrzeniu. 5. O zakwalifikowaniu otrzymanego pisma, jako odwołania bądź skargi lub zażalenia decyduje treść otrzymanego pisma. 6. Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sądem właściwym dla miejsca zamieszkania Ubezpieczonego. 12. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Wszystkie zawiadomienia i oświadczenia kierowane do Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne powinny być składane na piśmie za pokwitowaniem, przesłane listem poleconym lub na adres owy Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne. 2. Jeżeli Ubezpieczony zmienił adres korespondencyjny lub adres owy i nie zawiadomił o tym Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne, przyjmuje się, że Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne dopełniło swojego obowiązku zawiadomienia lub oświadczenia, jeżeli pismo zostało wysłane pod ostatni znany mu adres korespondencyjny lub owy Ubezpieczonego. Niniejsze OWU o kodzie OWU/03/2011 zostały przyjęte na mocy uchwały Zarządu UZ/12/2011 z dnia r. Strona 9 z 9

10 KATALOG USŁUG MEDYCZNYCH str. 1 z 10 Leczenie po powrocie z zagranicy

11 str. 2 z 10 KATALOG USŁUG MEDYCZNYCH GRUPOWYCH UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH LECZENIE PO POWROCIE Z ZAGRANICY Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne TU SA Spis treści 1 Informacje ogólne Zakresy ubezpieczenia ambulatoryjnego Zakresy ubezpieczenia szpitalnego Szczegółowe opisy zakresów usług medycznych Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne h Infolinia Medyczna lub (+48 58) Usługi ambulatoryjne Porady lekarskie Pomoc doraźna i domowa Badania diagnostyczne Rehabilitacja Nieodpłatny długodystansowy transport medyczny na terenie kraju Usługi szpitalne... 9

12 1 Informacje ogólne str. 3 z 10 Kopię dokumentacji leczenia przeprowadzonego w trakcie pobytu Ubezpieczonego za granicą podczas trwania imprezy turystycznej należy wraz z Wnioskiem o rozpoczęcie leczenia na numer faxu: lub em na adres ubezpieczenia@medicapolska.pl. Wniosek o rozpoczęcie leczenia jest zawsze do pobrania na stronie lub w biurze/agencji turystycznej, w której wykupiono wycieczkę/imprezę turystyczną wraz z ubezpieczeniem Leczenie po powrocie z wakacji. Konsultant Medyczny po otrzymaniu dokumentacji dotyczącej leczenia Ubezpieczonego za granicą w trakcie trwania imprezy turystycznej, każdorazowo opracowuje plan leczenia konieczny do przywrócenia optymalnego stanu zdrowia. 2 Zakres gwarantowanych usług ambulatoryjnych 24h Infolinia Medyczna , (+48 58) koordynacja leczenia na terenie kraju podstawowe porady medyczne serwis SMS potwierdzenie terminu wizyt Nielimitowana opieka lekarzy specjalistów - wizyta realizowana maksymalnie do 72 h od momentu zgłoszenia, nie wymaga skierowania lekarza prowadzącego chirurg ogólny, chirurg dziecięcy, chirurg plastyk urolog laryngolog neurolog okulista anestezjolog chirurg naczyniowy gastroenterolog hematolog kardiolog nefrolog neurochirurg ortopeda pulmonolog Zabiegi ambulatoryjne zdejmowanie szwów, zakładanie cewników do pęcherza moczowego opatrunek uszny z lekiem, iniekcje dostawowe, zdejmowanie i zakładanie opatrunku gipsowego

13 Pomoc doraźna i domowa ambulatoryjna opieka pielęgniarska str. 4 z 10 Badania diagnostyczne - realizowane ze wskazań medycznych, po uzyskaniu skierowania od lekarza Medica Polska Badania laboratoryjne biochemia, hematologia, badania moczu, badania kału, mikrobiologia Badania radiologiczne i USG RTG USG narządów jamy brzusznej, jąder, narządów rodnych, nerek, pęcherza moczowego, stawów, USG Doppler tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny Badania endoskopowe gastroskopia, Badania czynnościowe audiometria, spirometria, EKG spoczynkowe ECHO serca EEG, EMG Rehabilitacja nielimitowane zabiegi rehabilitacyjne po skręceniach, zwichnięciach, złamaniach, operacjach ortopedycznych, poudarowa (do 30 dni zabiegowych) Transport medyczny nieodpłatne transporty medyczne na terenie kraju 3 Zakres gwarantowanych usług szpitalnych 24h Infolinia Medyczna , (+48 58) koordynacja leczenia na terenie kraju Indywidualny Opiekun Medyczny Planowe zabiegi chirurgiczne/operacje z zakresu: chirurgii ogólnej: pourazowych operacyjne leczenie blizn pooparzeniowych chirurgii naczyniowej: operacje tętnic szyjnych

14 biodrowych nerkowych tętniaków aorty piersiowej i brzusznej ortopedii: artroskopia diagnostyczna stawu kolanowego operacje stawów kolanowego, skokowego, nadgarstka, artroskopowe łokciowego, obojczykowo-barkowego (bez kosztu użytych otwarte operacje stawów implantów) zabiegi/operacje na tkankach miękkich okołostawowych wszystkie wymiana stawów kolanowego, biodrowego (wraz z kosztem protezy) wszystkie Usunięcie materiałów zespalających wszystkie okulistyki: operacje zaćmy pourazowej wszystkie operacje siatkówki wszystkie laryngologii: plastyka nosa, przegrody nosowej i operacje zatok i jamy nosowej małżowin nosowych operacje ucha zewnętrznego i wewnętrznego wszystkie urologii: operacje jąder, najądrzy i powrózka nasiennego operacje cewki moczowej operacje nerek wodniaka jądra, powrózka nasiennego wycięcie jądra lub najądrza zwężenie cewki moczowej endoskopowe rozcięcie cewki moczowej endoskopowe rozszerzenie cewki moczowej wycięcie torbieli nerki, wycięcie nerki str. 5 z 10 4 Szczegółowe opisy zakresów usług medycznych Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne Określenie lekarz Medica Polska oznacza lekarza pracującego w Placówce Medycznej, wskazanego przez konsultanta 24h Infolinii Medycznej h Infolinia Medyczna lub (+48 58) Każdy Ubezpieczony uzyskuje dostęp do całodobowej 24h Infolinii Medycznej umożliwiającej szybki i łatwy dostęp do informacji medycznej 24 godziny na dobę, przez 365 dni w roku. Konsultanci poprzez wywiad telefoniczny pomagają Ubezpieczonemu wybrać właściwą drogę postępowania.

15 str. 6 z 10 Poprzez 24h Infolinię Medyczną Ubezpieczony rezerwuje termin wizyty lekarskiej w dowolnie wybranej Placówce Medycznej Medica Polska na terenie kraju, wzywa lekarską wizytę wyjazdową do domu, może uzyskać informacje o zakresie usług medycznych, adresach i telefonach kontaktowych Partnerów Medycznych Medica Polska na terenie kraju. SMS-em otrzymuje potwierdzenie i przypomnienie o terminie umówionej wizyty lub badania. 4.2 Usługi ambulatoryjne Wszystkie usługi ambulatoryjne muszą zostać zgłoszone 24h Infolinii Medycznej w celu jej umówienia i zorganizowania Porady lekarskie Porady lekarskie są nielimitowane, porady lekarzy specjalistów nie wymagają skierowania. Maksymalne okresy oczekiwania na poradę u dowolnego lekarza i w dowolnej Placówce Medycznej Medica Polska w pobliżu miejsca zamieszkania zostały podane poniżej. Jeżeli Ubezpieczony wskaże Konsultantowi 24h Infolinii Medycznej konkretnego lekarza pracującego w Placówce Medycznej Medica Polska, okres oczekiwania może być uzależniony od dostępności i grafiku pracy wskazanego lekarza i może przekroczyć termin trzech dni roboczych. Gwarancje maksymalnych czasów oczekiwania nie dotyczą porad specjalistów z tytułem doktora habilitowanego i profesora, jak również specjalność rzadkich neurochirurga, chirurga plastyka, nefrologa. Usługa obejmuje: zebranie wywiadu medycznego, badanie przedmiotowe, postawienie diagnozy, wystawienie zaświadczeń o stanie zdrowia, niezdolności do pracy, wystawienie recept na leki lub materiały medyczne, zlecenie i interpretację badań diagnostycznych, zlecenie konsultacji specjalistycznych, Koszty leków zleconych przez lekarza Medica Polska ponosi sam Ubezpieczony Specjalistyczne porady lekarskie Maksymalny okres oczekiwania do dowolnego lekarza specjalisty nie przekracza trzech dni roboczych od momentu zgłoszenia 24h Infolinii Medycznej. W trakcie porady określonego specjalisty mogą ze wskazań lekarskich zostać wykonane drobne zabiegi ambulatoryjne. Lista zabiegów jest uzależniona od specjalności lekarza.

16 str. 7 z Pomoc doraźna i domowa Ambulatoryjna opieka pielęgniarska Ubezpieczony po uzyskaniu skierowania od lekarza Medica Polska ma nieograniczony dostęp do usług opieki pielęgniarskiej w Placówce Medycznej. Realizacja usługi jest organizowana przez Placówkę Medyczną, w której Ubezpieczony uzyskał skierowanie lub za pośrednictwem 24h Infolinii Medycznej. Ambulatoryjna opieka pielęgniarska obejmuje zabiegi: dożylny wlew kroplowy, iniekcje domięśniowe, dożylne, podskórne, badanie moczu metodą paskową, pomiar ciśnienia tętniczego, próbę uczuleniową na lek, założenie lub zmianę prostego opatrunku Badania diagnostyczne Wszystkie badania diagnostyczne są wykonywane po uzyskaniu skierowania od lekarza Medica Polska. Po otrzymaniu skierowania termin wykonania badania jest umawiany bezpośrednio przez Placówkę Medyczną Medica Polska, w której Ubezpieczony otrzymał skierowanie lub za pośrednictwem 24h Infolinii Medycznej Badania laboratoryjne biochemia albumina, aminotransferaza alaninowa (ALT), aminotransferaza asparaginianowa (AST), amylaza, antystreptolizyny (ASO), białko całkowite, białko całkowite - rozdział elektroforetyczny, białko C reaktywne (CRP), bilirubina całkowita, bilirubina bezpośrednia, chlorki, cholesterol całkowity, cholesterol HDL, cholesterol LDL, czynnik reumatoidalny, dehydrogenaza mleczanowa (LDH), fosfotaza alkaliczna (ALP), fosfotaza kwaśna całkowita (ACP), fosfotaza kwaśna sterczowa (PAP), fosforan nieorganiczny, GGTP, glukoza, kinaza fosfokreatynowa (CPK), kreatynina, klirens kreatyniny, kwas moczowy, magnez, mocznik, odczyn Waaler-Rose'go, potas, sód, transferyna, triglicerydy, USR, wapń całkowity, żelazo, żelazo - całkowita zdolność wiązania (TIBC) hematologia czas kaolinowo kefalinowy ( APTT), czas protrombinowy (PT), fibrynogen, grupa krwi, morfologia krwi obwodowej 24p., odczyn opadania krwinek czerwonych (OB.), rozmaz krwi obwodowej badania moczu amylaza, badanie ogólne moczu, fosforan nieorganiczny, kreatynina, liczba Addisa, kwas moczowy, magnez, mocznik, potas, sód, wapń całkowity badania kału badanie ogólne kału, badanie kału w kierunki jaj pasożytów, krwi utajonej, lamblii

17 mikrobiologia posiewy (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) - moczu, kału, kału w kierunku Salmonella Shigella, krwi, plwociny, ropy; wymazy (identyfikacja drobnoustrojów + antybiogram) - z cewki moczowej, z gardła, z kanału szyjki macicy, z nosa, z oka, z pochwy, z rany, z ucha ze zmian skórnych Badania radiologiczne (RTG) zdjęcia czaszki i zatok, zdjęcia górnego odcinka przewodu pokarmowego, zdjęcia klatki piersiowej, zdjęcia kończyn, stawów, miednicy, zdjęcia kręgosłupa, zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej Badania ultrasonograficzne (USG) USG jamy brzusznej, jąder, narządów rodnych (przez powłoki brzuszne), nerek, pęcherza moczowego, stawów, przepływów (USG Doppler); tomografia komputerowa z kontrastem/bez kontrastu: głowa, jama brzuszna, klatka piersiowa, kończyny, kość skroniowa uszu, kręgosłup, krtań, miednica, oczodoły, szczęka, szyja, stawy, twarzoczaszka, żuchwa rezonans magnetyczny z kontrastem/bez kontrastu: głowa, jama brzuszna, klatka piersiowa, kończyny, kość skroniowa uszu, kręgosłup, krtań, miednica, oczodoły, szczęka, szyja, stawy, twarzoczaszka, żuchwa Badania endoskopowe gastroskopia wraz z badaniami histopatologicznymi i w kierunku Helicobacter pylori Badania czynnościowe układ krążenia EKG spoczynkowe, ECHO serca układ nerwowy EEG, EMG narząd słuchu audiometria układ oddechowy spirometria str. 8 z Rehabilitacja Ubezpieczony ma zagwarantowane 30 dni zabiegowych zabiegów rehabilitacyjnych, po otrzymaniu skierowania od lekarza Medica Polska. W celu ustalenia planu rehabilitacji otrzymane skierowanie należy wysłać na numer faxu: lub em na adres ubezpieczenia@medicapolska.pl. Konsultant 24h Infolinii Medycznej ustali w porozumieniu z Ubezpieczonym miejsce i terminy wykonania usługi. Gwarantowane zabiegi rehabilitacyjne są uzależnione od stanu zdrowia Ubezpieczonego i obejmują: kinezyterapię:

18 ćwiczenia grupowe ogólnousprawniające, ćwiczenia indywidualne: instruktażowe, czynno-bierne i wspomagane, czynne, w odciążeniu, specjalne na przyrządach, wyciąg trakcyjny; fizykoterapię: elektroterapię: elektrostymulacja,, fonoforeza, galwanizacja, jonoforeza, prądy diadynamiczne, prądy wielkiej częstotliwości (Curapuls), prądy niskiej i średniej częstotliwości (interferencyjne), prądy Tensa, prądy Traeberta; krioterapię: krioterapia miejscowa; laseroterapię: laseroterapia punktowa; magnetoterapię: impulsy m. cz. Magnetus; światłolecznictwo: promienie UV, Sollux; terapię ultradźwiękami: ultraterapia miejscowa; hydroterapię: masaż wirowy, masaż perełkowy, masaż podwodny. str. 9 z Nieodpłatny długodystansowy transport medyczny na terenie kraju Ubezpieczony, po uzyskaniu skierowania od lekarza Medica Polska lub lekarza prowadzącego w trakcie pobytu w szpitalu, ma zagwarantowany planowy transport medyczny na terenie kraju (do szpitala, ze szpitala, pomiędzy szpitalami). Koszty transportu ponosi Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne do maksymalnej odległości między miejscem pobytu ubezpieczonego, a miejscem docelowym równej 200 km; powyżej tej odległości Ubezpieczony ma zagwarantowaną 20% zniżkę. W celu ustalenia terminu i miejsca wykonania usługi otrzymane skierowanie należy wysłać na numer faxu: lub em na adres ubezpieczenia@medicapolska.pl. Konsultant 24h Infolinii Medycznej ustali w porozumieniu z Ubezpieczonym dogodny termin wykonania usługi. Transport Medyczny nie obejmuje przewozów medycznych związanych bezpośrednio z ratowaniem życia w stanach nagłego zagrożenia zdrowia i życia zgodnie z ustawą o ratownictwie medycznym. 4.3 Usługi szpitalne Wszystkie usługi szpitalne muszą zostać zgłoszone Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne w celu jej umówienia i zorganizowania. Ubezpieczony ma zagwarantowane planowe leczenie szpitalne tzn. takie leczenie, które może być wykonane po 14 dniach od daty wystawienia skierowania. Z zakresu ubezpieczenia wyłączone jest leczenie szpitalne przeprowadzane w stanie nagłego zagrożenia życia i zdrowia. Przez określenie operacje, należy rozumieć przeprowadzenie zabiegu zgodnie z wskazaniami lekarza, metodą, którą lekarz operujący lub kierujący uzna za najlepszą i najbezpieczniejszą dla zdrowia danego Ubezpieczonego tj. laparoskopowo, endoskopowo, metodą przezskórną i inną (chyba, że Katalog Usług Medycznych gwarantuje wykonanie danego zabiegu jedynie wskazaną i opisaną metodą). W celu ustalenia terminu i miejsca wykonania usługi otrzymane skierowanie należy wysłać na numer faxu: lub em na adres ubezpieczenia@medicapolska.pl.

19 Konsultant Medyczny może w ciągu 2 dni roboczych od otrzymania skierowania wystąpić do Ubezpieczonego o dodatkowe informacje, które pozwolą na potwierdzenie konieczności wykonania zabiegu i wskazanie najlepszej Placówki Medycznej. Konsultant 24h Infolinii Medycznej wskaże miejsce i terminy wykonania usługi. Przebieg leczenia szpitalnego jest nadzorowany przez wskazanego przez Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne Indywidualnego Opiekuna Medycznego sprawującego stały nadzór nad organizacją przebiegu leczenia. str. 10 z 10 Niniejszy Katalog Usług Medycznych o kodzie KUM/G/01/2011 został przyjęty na mocy uchwały Zarządu UZ/13/2011 dnia r. Xenia Kruszewska Prezes Zarządu Zbigniew Paluch Członek Zarządu Medica Polska Ubezpieczenia Zdrowotne Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Siedziba: ul. Śląska 21, Gdynia, Biuro Handlowe: ul. Śniadeckich 17, Warszawa, tel , fax , 24h Infolinia Medyczna , (+48 58) , Kapitał zakładowy w wysokości zł opłacony w całości. Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS , NIP , REGON