WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ŻYCIA I ZDROWIA. obowiązujące od dnia r. Kod: WU/01/135089/2018/Z

Transkrypt

1 WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ŻYCIA I ZDROWIA obowiązujące od dnia r. Kod: WU/01/135089/2018/Z

2 Skorowidz sporządzony zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 16 grudnia 2015 r. (Dz.U. z 2015 r. poz. 2189) w sprawie informacji zamieszczanych we wzorcach umów stosowanych przez zakład ubezpieczeń Rodzaj informacji Numer zapisu ze wzorca umownego Przesłanki, których zaistnienie zobowiązuje zakład ubezpieczeń do wypłaty świadczenia/odszkodowania lub wartości wykupu 2 WU, 3 WU, 4 WU, 5 WU, 6 WU, 7 WU, 10 WU, 11 WU, 12 WU Ograniczenia i wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty świadczenia/odszkodowania lub ich obniżenia Wysokość składki i częstotliwość jej pobierania 2 WU, 3 WU, 4 WU, 5 WU, 6 WU, 7 WU, 8 WU, 9 WU 6 WU TU

3 WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ŻYCIA I ZDROWIA SPIS TREŚCI Postanowienia wstępne... 4 Definicje... 4 Przedmiot i zakres ubezpieczenia... 6 Warunki objęcia ochroną ubezpieczeniową... 6 Okres odpowiedzialności... 7 Składka ubezpieczeniowa... 8 Suma ubezpieczenia, limity świadczeń ubezpieczeniowych... 8 Wyłączenia odpowiedzialności... 9 Postępowanie w celu otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego Ogólne zasady wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego Reklamacje Zawiadomienia i oświadczenia Postanowienia końcowe TU Strona 3 z 14

4 Postanowienia wstępne 1 Warunki Grupowego Ubezpieczenia Życia i Zdrowia (zwane dalej: WU) regulują zasady udzielania przez Ubezpieczyciela ochrony ubezpieczeniowej na podstawie Umowy Grupowego Ubezpieczenia Życia i Zdrowia (dalej: Umowa) zawartej w dniu r. pomiędzy Towarzystwem Ubezpieczeń (zwanym dalej: ubezpieczycielem), a Medicash (zwanym dalej: ubezpieczającym) w przypadku wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Definicje 2 W niniejszym Warunkach Ubezpieczenia poniższe określenia mają następujące znaczenie: 1. deklaracja zgody oświadczenie woli klienta, mocą którego wyraża on zgodę na objęcie ochroną ubezpieczeniową, złożone w formie zapewniającej jednoznaczną identyfikację osoby składającej to oświadczenie oraz oznaczenie dnia złożenia oświadczenia; 2. choroba schorzenie powodujące zaburzenia w funkcjonowaniu układów lub narządów ciała ubezpieczonego, niezależne od woli ubezpieczonego, powstałe w wyniku patologii możliwej do zdiagnozowania przez lekarza, wymagające leczenia, diagnostyki lub rehabilitacji; 3. dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w przypadku: 1) zgonu ubezpieczonego - wskazany w akcie zgonu dzień zgonu ubezpieczonego, 2) poważnego zachorowania - wskazany w dokumentacji medycznej dzień zdiagnozowania choroby lub dzień przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, 3) trwałej niezdolności do pracy wskutek NW - wskazany w orzeczeniu dzień powstania niezdolności do pracy ubezpieczonego; w przypadku, gdy orzeczenie nie wskazuje dnia powstania niezdolności do pracy ubezpieczonego, za dzień jej powstania przyjmuje się dzień wydania orzeczenia, 4) trwałego inwalidztwa wskutek NW - wskazany przez lekarza dzień powstania trwałego inwalidztwa wskutek NW; 4. klient - osoba fizyczna posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych, która zawarła umowę pożyczki; 5. nieszczęśliwy wypadek (NW) nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego zdarzenie, mające miejsce w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od jakiejkolwiek choroby, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zajścia zdarzenia objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela; 6. orzeczenie prawomocne orzeczenie wydane przez właściwego lekarza orzecznika lub lekarza rzeczoznawcę, właściwą komisję lekarską, lub decyzja organu rentowego, wydane na podstawie właściwych przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, lub prawomocny wyrok sądu, stwierdzające trwałą niezdolność do pracy ubezpieczonego na okres powyżej 12 miesięcy; 7. poważne zachorowanie jedna ze zdefiniowanych poniżej chorób: niewydolność nerek chroniczne, nieodwracalne i całkowite uszkodzenie obu nerek, uniemożliwiające ich funkcjonowanie, wymagające regularnych dializ lub przeszczepu; nowotwór złośliwy guz złośliwy charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem oraz rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych z naciekaniem i niszczeniem zdrowej tkanki. Diagnoza musi zostać potwierdzona przez badanie histopatologiczne (opisane cechy złośliwości komórek nowotworowych), opinie lekarza onkologa lub patologa; zakres ubezpieczenia nie obejmuje: 1) zmiany opisywane jako raki in situ lub nieinwazyjne oraz stany przednowotworowe, obejmujące, ale nie ograniczone do: raka in situ gruczołu piersiowego, dysplazji nabłonka szyjki macicy w stopniu CIN-1, CIN-2, CIN-3, 2) nadmierne rogowacenie, podstawnokomórkowe i kolczystokomórkowe raki skóry, czerniaki naciekające tkankę na głębokość mniejszą niż 1,5 mm lub sklasyfikowane poniżej 3 stopnia w skali Clarka, za wyjątkiem obecności przerzutów, 3) raki gruczołu krokowego opisywane w skali TNM jako T1a lub T1b albo raki gruczołu krokowego sklasyfikowane w innej skali o podobnym lub niższym zaawansowaniu, 4) brodawczakowaty rak tarczycy T1N0M0 o średnicy mniejszej niż 1 cm, TU Strona 4 z 14

5 5) brodawczakowaty mikro-rak pęcherza moczowego, 6) przewlekła białaczka limfatyczna w stopniu zaawansowania mniejszym niż 3 w skali RAI, 7) wszystkie nowotwory w przebiegu zakażenia wirusem HIV; operacja na naczyniach wieńcowych operacja kardiochirurgiczna wszczepienia pomostów omijających miejsce zwężenia w tętnicy wieńcowej (tzw. by-passów) z otwarciem klatki piersiowej w celu korekcji zwężenia naczyń wieńcowych lub w ramach terapii choroby niedokrwiennej serca; transplantacja narządów przeszczepienie ubezpieczonemu, jako biorcy jednego z niżej wymienionych narządów: 1) serce, płuco, wątroba, nerka, trzustka lub 2) szpik kostny przy zastosowaniu komórek macierzystych krwi po uprzedniej całkowitej ablacji (zniszczeniu) własnego szpiku biorcy; Dokonanie przeszczepu narządu musi być uzasadnione medycznie i wynikać ze stwierdzenia i potwierdzenia nieodwracalnej, schyłkowej niewydolności narządu. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje przeszczepu szpiku, które nie zostały poprzedzone całkowitą ablacją (zniszczeniem) własnego szpiku biorcy; udar mózgu potwierdzone przez lekarza neurologa, nagłe, ogniskowe uszkodzenie mózgu powstałe w następstwie zaburzeń krążenia mózgowego, powodujące powstanie trwałych ubytków neurologicznych. Zakres ubezpieczenia nie obejmuje zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego spowodowanego zewnętrznym urazem. Ubezpieczeniem nie są także objęte jakiekolwiek epizody przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA); zawał serca epizod zawału serca w rozumieniu martwicy części mięśnia sercowego wywołanej nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego. Rozpoznanie musi być oparte na wystąpieniu świeżych zmian w zapisie elektrokardiograficznym (EKG) potwierdzających wystąpienie świeżego zawału serca i znaczącego podwyższenia stężenia enzymów sercowych krwi (powyżej wartości referencyjnych dla danego laboratorium). Zakres ubezpieczenia nie obejmuje epizodów dławicowego bólu w klatce piersiowej (angina pectoris); 8. pożyczka ustalona kwota środków pieniężnych udzielona klientowi przez ubezpieczającego na warunkach określonych w umowie pożyczki,, z których pożyczkobiorca może korzystać i jest zobowiązany do ich zwrotu; 9. rekreacyjne uprawianie sportu o wysokim stopniu ryzyka niezawodowe i niewyczynowe uprawianie sportu: alpinizm, wspinaczka górska i skałkowa, rafting, speleologia, baloniarstwo, bobsleje, saneczkarstwo, sporty motorowe i motorowodne, jeździectwo, lotniarstwo, paralotniarstwo, lotnictwo, spadochroniarstwo, szybownictwo, szermierka, sporty siłowe, sporty walki i obronne, kajakarstwo wysokogórskie, taternictwo jaskiniowe, skoki do wody, skoki na linie, nurkowanie z użyciem specjalistycznego sprzętu, surfing, windsurfing, akrobacje powietrzne na desce (sky surfing, skysurfing), wingsiut flying (wingsuiting), B.A.S.E. (BASE jumping), cave jumping, kitesurfing (kiteboarding), buggykiting (kitesailing, buggying), snowkiting, landkiting, skimboarding (skimboard), wakeboarding, canoeing, winter canoeing, clife diving, freediving, flowriders ride, kneeboarding, speed flying, slacklining, parkour, mountainboarding, street luge, longboarding, sandboarding, agressive inline skating, downhill (DH), zorbing, canyoning, bossaball; 10. świadczenie ubezpieczeniowe świadczenie pieniężne wypłacane przez ubezpieczyciela z tytułu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego; 11. trwałe inwalidztwo wskutek NW stan zdrowia ubezpieczonego powstały wskutek NW, który powoduje utratę lub całkowitą i nieodwracalną dysfunkcję narządu lub kończyny, zgodnie z Tabelą świadczeń, znajdującą się w 7 ust. 6; 12. trwała niezdolność do pracy wskutek NW fizyczne uszkodzenie ciała lub utrata zdrowia spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem, w rezultacie którego ubezpieczony całkowicie utracił zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy, potwierdzone orzeczeniem; 13. ubezpieczający Medicash Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie; 14. ubezpieczony klient objęty ochroną ubezpieczeniową na warunkach określonych w WU; 15. ubezpieczyciel z siedzibą we Wrocławiu; 16. umowa pożyczki zawarta pomiędzy ubezpieczającym a klientem umowa, której przedmiotem jest udzielenie pożyczki; 17. wyczynowe uprawianie sportu uprawianie dyscyplin sportowych w ramach sekcji lub klubów sportowych, TU Strona 5 z 14

6 polegające na regularnym uczestniczeniu w treningach i zawodach sportowych, jak również uprawianie dyscyplin sportowych w celach zarobkowych; 18. zawodowe uprawianie sportu forma aktywności fizycznej, polegająca na uprawianiu dyscyplin sportowych przez osoby uprawnione na podstawie umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej do otrzymywania w związku z uprawianiem sportu wynagrodzenia w dowolnej formie, w tym także stypendium niezależnie od tego, czy sport jest uprawiany indywidualnie, czy w ramach gier zespołowych; 19. zdarzenie ubezpieczeniowe zajście w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela i z przyczyn zaistniałych w okresie odpowiedzialności: 1) zgonu ubezpieczonego, 2) poważnego zachorowania ubezpieczonego, 3) trwałej niezdolności do pracy wskutek NW albo trwałego inwalidztwa wskutek NW. Przedmiot i zakres ubezpieczenia 3 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie i życie ubezpieczonego. 2. Z zastrzeżeniem ust. 3 i 4, w zależności od wybranego przez ubezpieczonego w deklaracji zgody wariantu. ochrona ubezpieczeniowa świadczona jest przez ubezpieczyciela, w zakresie: Wariant ubezpieczenia Wariant I Wariant II Wariant III Wariant IV Ryzyka objęte zakresem ubezpieczenia zgon zgon, trwała niezdolność do pracy wskutek NW albo trwałe inwalidztwo wskutek NW, zgodnie z ust. 3 zgon, poważne zachorowanie zgon, poważne zachorowanie, trwała niezdolność do pracy wskutek NW albo trwałe inwalidztwo wskutek NW, zgodnie z ust Klient, który w dniu złożenia deklaracji zgody w Wariancie II lub w Wariancie IV, nie spełnia warunków objęcia ochroną ubezpieczeniową w zakresie trwałej niezdolności do pracy wskutek NW, określonych w 4 ust. 4, zostanie objęty ochroną ubezpieczeniową w zakresie trwałego inwalidztwa wskutek NW. Zakres ochrony ubezpieczeniowej dla danego ubezpieczonego, obowiązujący w pierwszym dniu odpowiedzialności ubezpieczyciela, zostanie wskazany w certyfikacie. 4. Ochroną ubezpieczeniową w zakresie trwałego inwalidztwa wskutek NW zostaje objęty także ubezpieczony, który w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej w Wariancie II lub w Wariancie IV przestał spełniać którykolwiek z warunków objęcia ochroną w zakresie trwałej niezdolności do pracy wskutek NW, określonych w 4 ust W razie, gdyby przed wydaniem orzeczenia upłynął okres odpowiedzialności ubezpieczyciel jest zobowiązany do spełnienia świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu trwałej niezdolności do pracy wskutek NW po dacie wydania orzeczenia, pod warunkiem że data powstania trwałej niezdolności do pracy wskutek NW ubezpieczonego wskazana w orzeczeniu zawiera się w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela. Warunki objęcia ochroną ubezpieczeniową 4 1. Przystąpienie do ubezpieczenia następuje na podstawie złożonej i podpisanej przez ubezpieczonego deklaracji zgody. Potwierdzeniem przystąpienia do ubezpieczenia jest Certyfikat. 2. Przystąpienie do ubezpieczenia możliwe jest jedynie po złożeniu przez ubezpieczonego zgody na pozyskanie TU Strona 6 z 14

7 dokumentacji medycznej. 3. Z zastrzeżeniem ust. 4, ochroną ubezpieczeniową może zostać objęty każdy klient, który spełnia łącznie warunki określone poniżej: 1) w dniu złożenia deklaracji zgody ma ukończone 18 lat i którego wiek w dniu rozpoczęcia okresu odpowiedzialności lub w dniu kontynuacji okresu odpowiedzialności nie przekroczy 64 lat, 2) zawarł umowę pożyczki o łącznej kwocie kapitału nieprzekraczającej PLN brutto, 3) złożył w deklaracji zgody oświadczenie o stanie zdrowia, 4) w dniu przystąpienia do ubezpieczenia nie jest hospitalizowany. 4. Ponadto w Wariancie II i w Wariancie IV ochroną ubezpieczeniową w zakresie ubezpieczenia trwałej niezdolności do pracy wskutek NW może zostać objęty klient, który poza warunkami wskazanymi w ust. 3, spełnia łącznie warunki określone poniżej: 1) podlega przepisom prawa polskiego o emeryturach i rentach, 2) nie posiada uprawnień do świadczeń emerytalnych lub rentowych na podstawie obowiązujących przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, 3) wobec którego nie jest wydane orzeczenie. 5. W przypadku nabycia uprawnień do świadczenia emerytalnego lub rentowego lub wydania w stosunku do ubezpieczonego orzeczenia stwierdzającego trwałą niezdolność do pracy, ubezpieczony powinien poinformować o tym fakcie ubezpieczyciela nie później, niż w dniu złożenia Wniosku o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego. 6. Ubezpieczony może zostać objęty ubezpieczeniem zgodnie z WU w związku z tylko jedną umową pożyczki. Ubezpieczeniem może zostać objęty jeden pożyczkobiorca będący stroną jednej umowy pożyczki. Okres odpowiedzialności 5 1. Okres odpowiedzialności ubezpieczyciela rozpoczyna się od następnego dnia po dniu, w którym ubezpieczony złożył deklarację zgody i trwa 12 miesięcy, z zastrzeżeniem ust Ubezpieczony w deklaracji zgody ma możliwość wyrażenia zgody na kontynuację ubezpieczenia na kolejne 12 miesięczne okresy odpowiedzialności. Ochrona ubezpieczeniowa w takim przypadku będzie kontynuowana bez konieczności ponownego składania deklaracji zgody, z zastrzeżeniem ust. 3, na warunkach obowiązujących na 30 dzień przed zakończeniem bieżącego okresu odpowiedzialności. 3. Okres odpowiedzialności ubezpieczyciela może być dwukrotnie kontynuowany przez kolejne 12 miesięczne okresy odpowiedzialności, z zastrzeżeniem, że łączny okres odpowiedzialności ubezpieczyciela nie może przekroczyć 36 miesięcy, z zastrzeżeniem ust. 5, 6 i Okres odpowiedzialności ubezpieczyciela w zakresie trwałego inwalidztwa wskutek NW, rozpoczyna się w dniu, w którym ubezpieczony przestał spełniać którykolwiek z warunków wskazanych w 4 ust Ubezpieczony w każdym czasie ma prawo zrezygnować z ubezpieczenia. W tym celu składa ubezpieczającemu Oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia. 6. W przypadku rozwiązania Umowy ochrona ubezpieczeniowa nie będzie kontynuowana na kolejne okresy odpowiedzialności, a okres odpowiedzialności w stosunku do danego ubezpieczonego wygasa z upływem bieżącego okresu odpowiedzialności. 7. Okres odpowiedzialności ubezpieczyciela, w stosunku do danego ubezpieczonego, kończy się w zależności od tego co nastąpi pierwsze: 1) z dniem upływu okresu odpowiedzialności, 2) z dniem całkowitej, wcześniejszej spłaty pożyczki, 3) z dniem rozwiązania umowy pożyczki, 4) z dniem odstąpienia przez pożyczkobiorcę od umowy pożyczki, 5) z dniem złożenia przez ubezpieczonego Oświadczenia o rezygnacji z ubezpieczenia, 6) z dniem odstąpienia przez ubezpieczającego od umowy ubezpieczenia, 7) z dniem zgonu ubezpieczonego, 8) z dniem zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego z tytułu trwałej niezdolności do pracy lub poważnego zachorowania, TU Strona 7 z 14

8 9) z dniem wydania, w odniesieniu do danego ubezpieczonego, orzeczenia z tytułu ubezpieczenia na wypadek trwałej niezdolności do pracy, z zastrzeżeniem par. 2 ust 6, 10) z dniem nabycia przez ubezpieczonego uprawnień do świadczeń emerytalnych lub rentowych z ubezpieczenia społecznego. Okres odpowiedzialności wygasa wyłącznie w zakresie ubezpieczenia na wypadek trwałej niezdolności do pracy wskutek NW, 11) z chwilą wyczerpania sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego Inwalidztwa wskutek NW, w zależności, które z powyższych zdarzeń wystąpi pierwsze. 8. Zakończenie okresu odpowiedzialności wskutek zdarzeń, o których mowa w ust. 7 jest jednoznaczne z rozwiązaniem umowy ubezpieczenia. Składka ubezpieczeniowa 6 1. Do opłacenia składki ubezpieczeniowej (dalej: składki) z tytułu udzielonej ochrony ubezpieczeniowej zobowiązany jest ubezpieczający. 2. Jeżeli ubezpieczający nie opłaci składki w terminie, za dany stosunek ubezpieczenia, ubezpieczyciel wezwie ubezpieczającego do zapłaty składki w terminie wskazanym w wezwaniu, przy czym jeżeli składka nie zostanie zapłacona przez ubezpieczającego w terminie wskazanym w ww. wezwaniu, okres ochrony ubezpieczeniowej w stosunku do danego ubezpieczonego, którego niezapłacona składka dotyczy, ustaje z upływem wyznaczonego terminu, a stosunek ubezpieczenia zostaje uznany za rozwiązany przez ubezpieczającego. Ubezpieczony zostanie niezwłocznie poinformowany przez ubezpieczyciela o braku zapłaty składki przez ubezpieczającego i rozwiązaniu stosunku ubezpieczenia. 3. Ubezpieczyciel może żądać zapłaty składki za okres, w którym udzielał ochrony ubezpieczeniowej. Suma ubezpieczenia, limity świadczeń ubezpieczeniowych 7 1. Suma ubezpieczenia stanowi górną granicę odpowiedzialności ubezpieczyciela w stosunku do ubezpieczonego objętego ochroną ubezpieczeniową. Wysokość sumy ubezpieczenia określona jest w deklaracji zgody. 2. Warianty, zakres oraz limity świadczeń ubezpieczeniowych dla ubezpieczenia Życia i Zdrowia, stanowiące górną granicę odpowiedzialności ubezpieczyciela: wariant ubezpieczenia zakres ubezpieczenia limit świadczeń ubezpieczeniowych Wariant I zgon kapitał pozostający do spłaty na dzień zajścia zdarzenia Wariant II Wariant III zgon trwała niezdolność do pracy wskutek NW trwałe inwalidztwo wskutek NW (ryzyko zastępowalne dla trwałej niezdolności do pracy wskutek NW) zgon poważne zachorowanie kapitał pozostający do spłaty na dzień zajścia zdarzenia kapitał pozostający do spłaty na dzień zajścia zdarzenia % kapitału pozostającego do spłaty na dzień zajścia zdarzenia odpowiadający % trwałego inwalidztwa zgodnie z tabelą świadczeń, wskazaną w 7 ust. 6 kapitał pozostający do spłaty na dzień zajścia zdarzenia przez pierwsze 60 dni od daty rozpoczęcia okresu odpowiedzialności: 5% kapitału pozostającego do spłaty na dzień zajścia zdarzenia, po upływie 60 dni od daty rozpoczęcia okresu odpowiedzialności: 50% kapitału pozostającego do spłaty na dzień zajścia zdarzenia TU Strona 8 z 14

9 Wariant IV zgon poważne zachorowanie trwała niezdolność do pracy wskutek NW trwałe inwalidztwo wskutek NW (ryzyko zastępowalne dla trwałej niezdolności do pracy wskutek NW) kapitał pozostający do spłaty na dzień zajścia zdarzenia przez pierwsze 60 dni od daty rozpoczęcia okresu odpowiedzialności: 5% kapitału pozostającego do spłaty na dzień zajścia zdarzenia, po upływie 60 dni od daty rozpoczęcia okresu odpowiedzialności: 50% kapitału pozostającego do spłaty na dzień zajścia zdarzenia kapitał pozostający do spłaty na dzień zajścia zdarzenia % kapitału pozostającego do spłaty na dzień zajścia zdarzenia odpowiadający % trwałego inwalidztwa zgodnie z tabelą uszczerbków wskazaną w 7 ust. 6 Ubezpieczenie na wypadek trwałego inwalidztwa wskutek NW 3. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci trwałego inwalidztwa wskutek NW, ubezpieczyciel wypłaci ubezpieczonemu taki procent kapitału pozostającego do spłaty na dzień zajścia zdarzenia, który odpowiada procentowi inwalidztwa, zgodnie z Tabelą świadczeń obowiązującą u ubezpieczyciela, o której mowa poniżej w ust W razie utraty lub uszkodzenia narządu albo kończyny, których funkcje były już przed nieszczęśliwym wypadkiem upośledzone wskutek choroby lub trwałego uszczerbku na zdrowiu powstałego z innego zdarzenia, stopień trwałego inwalidztwa określa się jako różnicę między stopniem trwałego uszczerbku na zdrowiu po nieszczęśliwym wypadku a stopniem trwałego inwalidztwa istniejącym przed nieszczęśliwym wypadkiem. 5. Jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku powstanie więcej niż jedno z obrażeń wymienionych w ust. 4, na wysokość świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu trwałego inwalidztwa wskutek NW składa się suma świadczeń należnych z tytułu każdego obrażenia, nie więcej jednak niż do wysokości sumy ubezpieczenia, o której mowa w Tabela świadczeń ubezpieczeniowych z tytułu trwałego inwalidztwa wskutek NW: 1) Utrata wzroku w obu oczach 100% 2) Utrata wzroku w jednym oku 30% 3) Utrata słuchu całkowita 60% 4) Utrata słuchu w jednym uchu 15% 5) Utrata obu przedramion 90% 6) Utrata jednego ramienia 60% 7) Utrata kciuka 10% 8) Utrata palca wskazującego 5% 9) Utrata palca innego niż kciuk i palec wskazujący 3% 10) Utrata obu ud 90% 11) Utrata jednego uda 55% 12) Utrata obu całych stóp 70% 13) Utrata jednej całej stopy 30% Wyłączenia odpowiedzialności 8 1. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności jeżeli zgon ubezpieczonego nastąpił wskutek samobójstwa popełnionego w okresie dwóch pierwszych lat od dnia przystąpienia do ubezpieczenia. 2. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło na skutek TU Strona 9 z 14

10 lub w związku z: 1) pozostawaniem ubezpieczonego po użyciu alkoholu lub w stanie nietrzeźwości w rozumieniu przepisów o wychowaniu w trzeźwości o przeciwdziałaniu alkoholizmowi, lub w stanie po użyciu środków odurzających lub substancji psychotropowych albo środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, lub w stanie po użyciu lekarstw lub innych środków wyłączających świadomość, z wyjątkiem sytuacji, gdy spożycie tych środków nastąpiło w celach medycznych i po zaleceniu lekarza, 2) działaniami wojennymi, rozruchami, zamieszkami, stanem wojennym, aktami terroryzmu lub sabotażu, udziałem ubezpieczonego w nielegalnych strajkach, bójkami z wyjątkiem działania w obronie koniecznej i pod warunkiem przedstawienia raportu policyjnego dokumentującego działanie ubezpieczonego w obronie koniecznej, 3) eksplozją atomową lub napromieniowaniem radioaktywnym, skażeniem radioaktywnym, działaniem promieni laserowych, pola magnetycznego lub elektromagnetycznego, azbestu, 4) usiłowaniem lub dokonaniem przestępstwa przez ubezpieczonego, z wyłączeniem nieumyślnego spowodowania wypadku komunikacyjnego, 5) nieprzestrzeganiem zaleceń lekarza lub poddaniem się zabiegom o charakterze medycznym poza kontrolą lekarską lub uprawnionych do tego osób, za wyjątkiem udzielania ubezpieczonemu pierwszej pomocy w związku z nieszczęśliwym wypadkiem, 6) próbą samobójstwa, umyślnym samookaleczeniem lub uszkodzeniem ciała na prośbę ubezpieczonego, 7) prowadzeniem przez ubezpieczonego pojazdu mechanicznego bez wymaganych uprawnień, 8) uczestnictwem ubezpieczonego w locie w charakterze pilota, członka załogi lub pasażera samolotu poza koncesjonowanymi liniami lotniczymi, 9) alkoholizmem lub zaburzeniami psychicznymi ubezpieczonego (choroba zakwalifikowana w Międzynarodowej Statystycznej Kwalifikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych jako zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania, w tym nerwice), 10) rekreacyjnym uprawianiem sportu o wysokim stopniu ryzyka, wyczynowym uprawianiem sportu lub zawodowym uprawianiem sportu, 11) poddaniem się przez ubezpieczonego zabiegom chirurgii plastycznej (z wyjątkiem leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków) lub operacji zmiany płci, chyba że nie miało to wpływu na zajście zdarzenia ubezpieczeniowego. 3. Ubezpieczyciel przez pierwsze 36 miesięcy od dnia rozpoczęcia okresu odpowiedzialności nie odpowiada za zdarzenia powstałe w następstwie i adekwatnym związku z chorobami, które były zdiagnozowane lub leczone lub wymagały leczenia zgodnie z zaleceniami lekarza w okresie 36 miesięcy poprzedzających datę przystąpienia do umowy ubezpieczenia. 4. Ubezpieczyciel przez pierwsze 36 miesięcy od dnia rozpoczęcia okresu odpowiedzialności nie odpowiada także za zdarzenia powstałe w następstwie i adekwatnym związku z chorobami, wobec których w związku z ujawnionymi objawami chorobowymi rozpoczęto postępowanie diagnostyczne w okresie 36 miesięcy poprzedzających datę przystąpienia do umowy ubezpieczenia, chyba że wynik diagnozy nie potwierdził istnienia choroby. 5. Ubezpieczyciel przez pierwsze 36 miesięcy od dnia rozpoczęcia okresu odpowiedzialności nie odpowiada również za zdarzenia powstałe w następstwie i adekwatnym związku z nieszczęśliwymi wypadkami, które zaszły w okresie 36 miesięcy poprzedzających datę przystąpienia do umowy ubezpieczenia. 6. Za nieszczęśliwy wypadek, nie uznaje się procesów zachodzących wewnątrz organizmu ludzkiego: zawału, krwotoku, udaru mózgu, nagłego zatrzymania krążenia i długotrwałego działania stresu Poza wyłączeniami odpowiedzialności wskazanymi w 8, w zakresie ubezpieczenia na wypadek poważnego zachorowania, nie wyczerpują definicji zdarzenia ubezpieczeniowego i nie są objęte zakresem ubezpieczenia następujące zdarzenia: 1) w przypadku nowotworu złośliwego: a) zmiany opisywane jako raki in situ lub nieinwazyjne oraz stany przednowotworowe, obejmujące, ale nie ograniczone do: raka in situ gruczołu piersiowego, dysplazji nabłonka szyjki macicy w stopniu CIN-1, CIN-2, CIN-3, TU Strona 10 z 14

11 b) nadmierne rogowacenie, podstawnokomórkowe i kolczystokomórkowe raki skóry, czerniaki naciekające tkankę na głębokość mniejszą niż 1,5 mm lub sklasyfikowane poniżej 3 stopnia w skali Clarka, za wyjątkiem obecności przerzutów, c) raki gruczołu krokowego opisywane w skali TNM jako T1a lub T1b albo raki gruczołu krokowego sklasyfikowane w innej skali o podobnym lub niższym zaawansowaniu; d) brodawczakowaty rak tarczycy T1N0M0 o średnicy mniejszej niż 1 cm; e) brodawczakowaty mikro-rak pęcherza moczowego; f) przewlekła białaczka limfatyczna w stopniu zaawansowania mniejszym niż 3 w skali RAI, g) wszystkie nowotwory w przebiegu zakażenia wirusem HIV 2) w przypadku transplantacji narządów - zakres ubezpieczenia nie obejmuje przeszczepu szpiku, które nie zostały poprzedzone całkowitą ablacją (zniszczeniem) własnego szpiku biorcy, 3) w przypadku udaru mózgu- zakres ubezpieczenia nie obejmuje zawału mózgu lub krwawienia śródczaszkowego spowodowanego zewnętrznym urazem. Ubezpieczeniem nie są także objęte jakiekolwiek epizody przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA), 4) w przypadku zawału serca: z zakresu ubezpieczenia nie obejmuje epizodów dławicowego bólu w klatce piersiowej (angina pectoris). Postępowanie w celu otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego Zgłoszenia roszczenia można dokonać drogą elektroniczną przez stronę internetową ubezpieczyciela, telefonicznie pod numerem infolinii: , (+48 71) lub pisemnie drogą pocztową na adres,. 2. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, występujący z roszczeniem w celu otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego, powinien niezwłocznie zgłosić do ubezpieczyciela zajście zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, podając informacje niezbędne do wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego oraz stosować się do zaleceń ubezpieczyciela, a także umożliwić ubezpieczycielowi dokonanie czynności niezbędnych do ustalenia okoliczności powstania zdarzenia. 3. Występujący z roszczeniem udostępnia dokumenty, o które ubezpieczyciel zwróci się w związku z rozpatrywanym roszczeniem, niezbędne do przeprowadzenia przez ubezpieczyciela postępowania dotyczącego ustalenia zasadności roszczenia lub wysokości świadczenia ubezpieczeniowego, jeżeli występujący z roszczeniem takie dokumenty posiada lub może je uzyskać na podstawie przepisów obowiązującego prawa. 4. W przypadku, gdy ubezpieczycielowi nie zostaną dostarczone wszystkie niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia lub wysokości świadczenia ubezpieczeniowego dokumenty, osoba występująca z roszczeniem o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego powinna udzielić ubezpieczycielowi informacji nt.: miejsca i daty zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, nazwy i adresu organu lub instytucji, w której w/w dokumenty się znajdują lub mogą się znajdować. 5. Ubezpieczyciel może zażądać, aby ubezpieczony poddał się na koszt ubezpieczyciela badaniom lekarskim w celu potwierdzenia zasadności roszczenia o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego. 6. Udzielenie informacji niezgodnych z prawdą lub niekompletnych przez zgłaszającego roszczenie o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego lub uprawnionego, może być podstawą do odmowy jego wypłaty, jeżeli miało to wpływ na ustalenie okoliczności zdarzenia ubezpieczeniowego, odpowiedzialności ubezpieczyciela. Ogólne zasady wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego W terminie 7 dni kalendarzowych od otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego, ubezpieczyciel informuje o jego otrzymaniu ubezpieczającego lub ubezpieczonego, uprawnionego, uposażonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiadomieniem oraz przeprowadza postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia ubezpieczeniowego, a także informuje, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia TU Strona 11 z 14

12 odpowiedzialności ubezpieczyciela lub wysokości świadczenia ubezpieczeniowego, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. 2. Świadczenie ubezpieczeniowe wypłacane jest w ciągu 30 dni od daty otrzymania przez ubezpieczyciela zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego. 3. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia ubezpieczeniowego okazało się niemożliwe, świadczenie ubezpieczeniowe powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczeniowego ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w ust Jeżeli ubezpieczyciel nie zrealizuje świadczenia ubezpieczeniowego w terminie określonym w ust. 2, zawiadamia pisemnie ubezpieczającego oraz ubezpieczonego o przyczynach niemożności zaspokojenia jej roszczeń w całości lub części, a także realizuje bezsporną część świadczenia ubezpieczeniowego. 5. Jeżeli Świadczenie ubezpieczeniowe nie przysługuje lub przysługuje w innej wysokości niż określona w zgłoszonym roszczeniu, ubezpieczyciel informuje o tym pisemnie osobę zgłaszającą roszczenie, wskazując na okoliczności oraz na podstawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową odmowę wypłaty Świadczenia ubezpieczeniowego. 6. Jeśli Świadczenie ubezpieczeniowe przysługuje, ubezpieczyciel przekazuje pisemną informację o wypłacie Świadczenia ubezpieczeniowego Uprawnionemu lub ubezpieczonemu w zależności od tego komu jest wypłacane. 7. Ubezpieczyciel ma obowiązek udostępniać osobom, o których mowa w ust. 1, informacje i dokumenty gromadzone w celu ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela i zasadności realizacji świadczeń w związku ze zgłoszonym roszczeniem. Osoby te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez ubezpieczyciela udostępnionych informacji, a także sporządzenia na swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich zgodności z oryginałem przez ubezpieczyciela. 8. Udzielenie informacji niezgodnych z prawdą lub niekompletnych przez zgłaszającego roszczenie o wypłatę Świadczenia ubezpieczeniowego lub Uprawnionego, może być podstawą do odmowy jego wypłaty, jeżeli miało to wpływ na ustalenie okoliczności zdarzenia ubezpieczeniowego, odpowiedzialności ubezpieczyciela lub miało na celu wyłudzenie Świadczenia ubezpieczeniowego. 9. Brak kompletnej dokumentacji niezbędnej do realizacji świadczenia ubezpieczeniowego, o której mowa w ust. 8, może być podstawą do odmowy realizacji świadczenia ubezpieczeniowego. 10. Zasady opodatkowania świadczeń należnych ubezpieczonemu na mocy niniejszych WU regulują przepisy o podatku dochodowym od osób prawnych lub osób fizycznych obowiązujące na dzień zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego. 11. Ubezpieczyciel oświadcza, że w metodach kalkulacji rezerw techniczno-ubezpieczeniowych nie ma czynników, które mogą mieć wpływ na zmianę wysokości świadczeń ubezpieczeniowych. 12. Sprawozdanie o wypłacalności i kondycji finansowej TU dostępne jest na stronie:. Uprawniony Ubezpieczony może wskazać jedną lub więcej osób uprawnionych do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu zgonu ubezpieczonego (dalej zwanych uprawnionymi). 2. W przypadku, gdy ubezpieczony wskazuje kilku uprawnionych, powinien określić procentowy udział każdego z nich w kwocie świadczenia ubezpieczeniowego z dokładnością do 1%. Jeżeli ubezpieczony nie określił wysokości tych udziałów uznaje się, że wszystkie udziały są równe, gdy wskazane udziały nie sumują się do 100%, uznaje się, że nierozdzielona część świadczenia ubezpieczeniowego zostanie podzielona w proporcji odpowiadającej udziałom określonym przez ubezpieczonego. 3. Jeżeli w chwili zgonu ubezpieczonego wskazanie jednego lub kilku spośród uprawnionych stało się bezskuteczne, świadczenie ubezpieczeniowe przypadające temu uprawnionemu lub uprawnionym, zostanie wypłacone pozostałym wskazanym uprawnionym, w proporcji odpowiadającej ich udziałom, określonym zgodnie z ust 2. TU Strona 12 z 14

13 4. Ubezpieczony może w każdym czasie zmienić, wskazać lub odwołać wskazanie uprawnionego, zawiadamiając o tym ubezpieczyciela w formie: 1) elektronicznej, mailowo lub za pomocą narzędzia komunikacji udostępnionego przez ubezpieczyciela (np. umieszczonego na stronie ), 2) pisemnej lub osobiście u ubezpieczyciela, 3) telefonicznej pod numerem lub Przy wypłacie świadczenia ubezpieczeniowego przez ubezpieczyciela za wiążące uznawane jest ostatnie oświadczenie ubezpieczonego. 6. Jeżeli w chwili zgonu ubezpieczonego nie ma żadnej uprawnionej osoby do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego (nie został wskazany żaden uprawniony lub wskazanie wszystkich uprawnionych stało się bezskuteczne), świadczenie ubezpieczeniowe zostanie wypłacone członkom rodziny zmarłego w następującej kolejności: małżonek - z zastrzeżeniem, że w rozumieniu WU za małżonka nie uważa się osoby pozostającej w orzeczonej sądownie separacji z ubezpieczonym - następnie dzieci, wnuki, rodzice, rodzeństwo, dzieci rodzeństwa, dziadkowie, pasierbowie. Przysposobieni i przysposabiający są uprawnieni do otrzymania Świadczenia ubezpieczeniowego w sposób analogiczny do zasad dziedziczenia ustawowego wynikających z kodeksu cywilnego. Otrzymanie świadczenia ubezpieczeniowego przez osobę lub osoby wymienione w pierwszej kolejności wyklucza otrzymanie świadczenia ubezpieczeniowego przez osoby wymienione w dalszej kolejności. Osoby należące do tej samej grupy członków rodziny otrzymują świadczenie ubezpieczeniowe w równych częściach. W razie braku osób, o których mowa w zdaniach poprzednich, Uprawnionych ustala się na zasadach analogicznych do zasad dziedziczenia ustawowego po zmarłym ubezpieczonym z wyłączeniem Gminy i Skarbu Państwa, bez względu na to, że inne osoby są uprawnione do spadku na podstawie testamentu. 7. Ubezpieczyciel w razie wątpliwości, co do uprawnień osoby zgłaszającej roszczenie, może uzależnić wypłatę Świadczenia ubezpieczeniowego od przedłożenia dokumentów potwierdzających uprawnienie tej osoby do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego, w szczególności postanowienia sądu o stwierdzeniu nabycia spadku lub notarialnego poświadczenia dziedziczenia. 8. Wskazanie uprawnionego staje się bezskuteczne, jeżeli uprawniony zmarł przed śmiercią ubezpieczonego lub umyślnie przyczynił się do śmierci ubezpieczonego. 9. Świadczenie ubezpieczeniowe nie przysługuje osobie wskazanej w ust. 6, jeżeli umyślnie przyczyniła się do śmierci ubezpieczonego. W takim przypadku świadczenie ubezpieczeniowe przysługuje członkom rodziny ubezpieczonego wymienionym w ust. 6 w dalszej kolejności. Reklamacje Ubezpieczający i ubezpieczony ma prawo do składania reklamacji, zawierającej zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Ubezpieczyciela, do Departamentu Obsługi Reklamacji ubezpieczyciela: 1) w formie pisemnej osobiście w centrali ubezpieczyciela lub w każdej jednostce ubezpieczyciela obsługującej klientów albo drogą pocztową na adres centrali ubezpieczyciela, 2) ustnie telefonicznie pod numerem infolinii ubezpieczyciela albo osobiście z wykorzystaniem formularza zgłoszenia reklamacji dostępnego w centrali ubezpieczyciela lub każdej jednostce ubezpieczyciela obsługującej klientów, 3) w formie elektronicznej z wykorzystaniem aplikacji zamieszczonej na stronie internetowej: w zakładce Centrum Obsługi Klienta. 2. Aktualne dane teleadresowe ubezpieczyciela znajdują się na stronie internetowej pod adresem. 3. Osoba, o której mowa w ust. 1, w przypadku nieuwzględnienia jej roszczeń w trybie rozpatrywania reklamacji lub niewykonania czynności wynikającej z pozytywnie rozpatrzonej reklamacji we wskazanym terminie, może zwrócić się do Rzecznika Finansowego: a/ o rozpatrzenie sprawy lub b/ o przeprowadzenie pozasądowego postępowania w sprawie rozwiązywania sporu między klientem a podmiotem rynku finansowego. Aktualne dane o podmiocie uprawnionym do przeprowadzenia ww. postępowania dostępne są na stronie internetowej pod adresem: TU Strona 13 z 14

14 4. Osoba wskazana w ust. 1, będąca konsumentem, może także korzystać z pomocy Miejskich i Powiatowych Rzeczników Konsumenta. 5. Ubezpieczyciel podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. 6. Reklamacje rozpatrywane są przez ubezpieczyciela bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni kalendarzowych licząc od dnia ich wpływu, przy czym do zachowania terminu wystarczy wysłanie odpowiedzi przed jego upływem. 7. W szczególnie skomplikowanych przypadkach uniemożliwiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w powyższym terminie, zgłaszający reklamację zostanie poinformowany o przyczynie opóźnienia, okolicznościach wymagających ustalenia dla rozpatrzenia sprawy oraz o spodziewanej dacie rozpatrzenia reklamacji i uzyskania odpowiedzi. Maksymalny termin rozpatrzenia reklamacji nie może przekroczyć 60 dni kalendarzowych licząc od dnia jej wpływu. 8. Odpowiedź na reklamację zostanie przekazana w formie papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji. Przekazanie odpowiedzi w formie elektronicznej może nastąpić na wniosek składającego reklamację. Zawiadomienia i oświadczenia Wszelkie zawiadomienia i oświadczenia kierowane przez strony i podmioty stosunku ubezpieczenia powstałego na podstawie WU, mogą być składane w formie elektronicznej z wykorzystaniem wiadomości , chyba że przepisy prawa, umowa ubezpieczenia lub WU stanowią inaczej lub ubezpieczający albo występujący z roszczeniem wyrazi wolę innej formy komunikacji. 2. Ubezpieczony jest zobowiązany informować ubezpieczyciela oraz ubezpieczającego o każdej zmianie swoich danych poprzez złożenie do ubezpieczyciela i ubezpieczającego Oświadczenia o zmianie danych do ubezpieczenia, zgodnie z 15 ust. 4. Postanowienia końcowe Wszelkie zawiadomienia i oświadczenia kierowane przez strony i podmioty stosunku ubezpieczenia powstałego na podstawie WU, mogą być składane w formie elektronicznej z wykorzystaniem wiadomości , chyba że przepisy prawa, umowa ubezpieczenia lub WU stanowią inaczej lub ubezpieczający albo występujący z roszczeniem wyrazi wolę innej formy komunikacji. 2. Spory z umowy ubezpieczenia mogą być rozstrzygane w drodze polubownej. 3. Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczenia, można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. 4. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania spadkobiercy ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umowy ubezpieczenia. 5. Ubezpieczony powinien informować ubezpieczyciela i ubezpieczającego o każdej zmianie swoich danych podanych w deklaracji zgody: 1) w formie pisemnej, 2) w formie telefonicznej lub przesłanej em do ubezpieczyciela i ubezpieczającego. 6. Wzór oświadczenia o zmianie danych został pomocniczo przygotowany przez ubezpieczyciela i jest dostępny u ubezpieczyciela oraz u ubezpieczającego. 7. W sprawach nieuregulowanych mają zastosowanie przepisy powszechnie obowiązującego prawa polskiego. 8. Językiem stosowanym przy wzajemnych relacjach pomiędzy ubezpieczonym, ubezpieczającym i ubezpieczycielem jest język polski. TU Strona 14 z 14