KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA MAJĄTKOWEGO (711)

Transkrypt

1 KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA MAJĄTKOWEGO Właściwą odpowiedź należy zakreślić znakiem X np. X tak X nie lub wpisać informacje we wskazane miejsca. W przypadku niemożności udzielenia jednoznacznie prawidłowej odpowiedzi i potrzeby złożenia dodatkowych wyjaśnień, proszę dołączyć do kwestionariusza dodatkowy dokument. Na pytania, które nie odnoszą się do działalności ubezpieczonego proszę udzielić odpowiedzi nie dotyczy. A. DANE OGÓLNE 1. Nazwa przedsiębiorstwa / instytucji: Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji "WODNIK" Sp. z o.o. 2. Adres siedziby: JELENIA GÓRA, PLAC PIASTOWSKI NIP REGON PKD 3600Z 4. Rok powstania / rozpoczęcia działalności: 1983 B. DZIAŁALNOŚĆ 1. Rodzaj ubezpieczanej działalności (produkcja, usługi, administracja, sprzedaż detaliczna / hurtowa, import / eksport, inna?): przedmiot działalności dostawa wody odprowadzanie i oczyszczanie ścieków - działalność usługowa 2. Liczba pracowników (wszystkie rodzaje prawne zatrudnienia): 241 a) w tym umysłowych: 109 fizycznych: 132 b) czy są zatrudniane osoby w ramach innego stosunku prawnego niż umowa o pracę? tak nie - na jakich stanowiskach: kierowniczych / robotniczych / innych? c) czy pracownicy świadczą pracę na rzecz ubezpieczonego poza granicami kraju? tak nie - czy praca poza granicami Polski dotyczy tylko krajów Unii Europejskiej? tak nie - charakter pobytu poza granicami Polski: praca stała / krótki wyjazd służbowy: - charakter pracy poza granicami Polski: fizyczna / umysłowa: - maksymalny okres nieprzerwanego pobytu pracownika poza granicami Polski (w miesiącach): 3. System pracy: a) zmianowy tak nie ilość zmian: b) inny (jaki? np. podstawowy, ciągły, równoważny): RÓWNOWAŻNY 4. Planowany przychód firmy/instytucji w rocznym okresie ubezpieczenia (w złotych): ,17 5. Planowana wartość sprzedaży w ramach grupy kapitałowej w rocznym okresie ubezpieczenia (w złotych): NIE DOTYCZY 6. Przewidywany fundusz płac brutto w okresie w okresie ubezpieczenia (w złotych): Czy ubezpieczający korzysta z cudzych nieruchomości na podstawie umowy najmu, dzierżawy, użytkowania lub innego podobnego stosunku prawnego? tak nie 8. Czy ubezpieczający korzysta z cudzych rzeczy ruchomych na podstawie umowy najmu, użytkowania, użyczenia, leasingu lub innego podobnego stosunku prawnego? tak nie rodzaj rzeczy: 9. Czy ubezpieczający prowadzi usługi polegające na obróbce, naprawie lub czyszczeniu cudzych rzeczy ruchomych albo inne czynności o podobnym charakterze? tak nie rodzaj mienia: 10. Czy ubezpieczający prowadzi usługi polegające na przechowywaniu, dozorowaniu lub chronieniu mienia należącego do osób trzecich? tak nie rodzaj mienia: 11. Czy w związku z działalnością zakładu, istnieje ryzyko powstania szkód polegających na przedostaniu się substancji niebezpiecznych do powietrza, wody lub gruntu? tak nie rodzaj odpadów: 12. Czy ubezpieczający korzysta z podwykonawców? tak nie a) czy z podwykonawcami zawsze zawierane są pisemne umowy? tak nie STRONA 1 z 8

2 b) rodzaj zlecanych prac: REMONOTOWO - INWESTYCYJNE 13. Czy ubezpieczający dokonuje operacji załadunku i/lub wyładunku z obcych środków transportu? tak nie 14. Czy ubezpieczający korzysta z pojazdów wolnobieżnych i/lub nie podlegających rejestracji? tak nie 15. Rodzaj produktu sprzedawanego na rynek / wprowadzanego do obrotu: LP Nazwa produktu / asortyment / typ Opis użycia / zastosowania 1 2 PRZEDMIOT DZIAŁALNOŚCI: DOSTAWA WODY, ODPROWADZANIE I OCZYSZCZANIE ŚCIEKÓW Planowana wartość całkowitego eksportu bezpośredniego w rocznym okresie ubezpieczenia (w złotych): NIE DOTYCZY 17. Planowana wartość eksportu bezpośredniego do USA, Kanady, Meksyku, Australii i Nowej Zelandii w rocznym okresie ubezpieczenia (w złotych): NIE DOTYCZY 18. Czy wytwarzany produkt może być pośrednio, bez wiedzy i/lub kontroli ubezpieczającego, wprowadzony do obrotu na terytoria USA, Kanady, Meksyku, Australii i Nowej Zelandii? tak nie 19. Czy produkty spełniają wymogi właściwych norm bezpieczeństwa i atestów? tak nie 20. Czy istnieje stosowana w praktyce pisemna procedura uzyskania pożądanej jakości? tak nie 21. Czy wytwarzane dobra/usługi mają: - datę przydatności tak nie - gwarancję producenta tak nie - instrukcję obsługi lub zastosowania w języku kraju wprowadzenia do obrotu tak nie 22. Czy firma posiada pisemny plan wycofania produktów z rynku, w przypadku zagrożenia dla życia lub zdrowia? tak nie 23. Czy w dotychczasowej działalności firmy, kiedykolwiek były wnoszone roszczenia z tytułu wadliwości produktu i szkód wyrządzonych przez produkt wprowadzany do obrotu? tak nie 24. Czy produkt należy do grupy niebezpiecznych? tak nie 25. Czy wytwarzane produkty są: a) produktami końcowymi tak nie b) składnikami dla produktów finalnych tak nie c) wykorzystywane: - w przemyśle motoryzacyjnym tak nie - w przemyśle lotniczym lub kosmicznym tak nie - w produkcji jednostek pływających tak nie - w przemyśle farmaceutycznym tak nie - do produkcji instalacji gazowych tak nie - w przemyśle spożywczym tak nie - w konstrukcji i elementach budowlanych tak nie 26. Czy wytwarzane dobra/usługi są magazynowane po wytworzeniu? tak nie - w magazynach otwartych ( pod gołym niebem ) tak nie - wysokie składowanie? tak nie maks. wysokość składowania (w metrach): 27. Czy do produkcji są stosowane, przerabiane lub magazynowane materiały i surowce niebezpieczne? a) toksyczne tak nie b) żrące tak nie c) łatwopalne tak nie d) wybuchowe tak nie STRONA 2 z 8

3 C. LOKALIZACJE 1. Miejsca prowadzenia działalności (miejsca ubezpieczenia) LP 1 2 Adres (ulica, kod pocztowy) JELENIA GÓRA PLAC PIASTOWSKI 12 I PLAC PIASTOWSKI 21 JELENIA GÓRA UL. CEGLANA, UL. KAROLA MIARKI, NOSKOWSKIEGO LOKAL DZIERŻAWIONY NA KASĘ 3 JELENIA GÓRA UL. WRÓBLEWSKIEGO 4 JELENIA GÓRA UL. LWÓWECKA, Przeznaczenie (budynki biurowe / zakład produkcyjny / magazyn / inne?) BIUROWE ZAPLECZE TECHNICZNE, MAGAZYNOWE I BIUROWE ZAKŁAD UZDATNIANIA WODY Z ZAPLECZEM BIUROWYM OCZYSZCZALNIA ŚCIEKÓW Z ZAPLECZEM BIUROWYM Tytuł prawny (własność / najem) WŁASNOŚĆ CZĘŚCIOWO DZIERŻAWA SZCZEGÓŁY W ZAŁĄCZNIKACH DO WNIOSKU WŁASNY CZĘŚCIOWO DZIERŻAWIONY UWAGA: Jeśli firma/instytucja prowadzi działalność w kilku różnych miejscach, proszę o wskazanie adresu dla którego będą podawane informacje w dalszej części kwestionariusza (punkty C-G). Proszę o podanie informacji oddzielnie dla każdego miejsca prowadzenia działalności wskazanego w punkcie 1. ADRES: 2. Miejsce ubezpieczenia znajduje się w obszarze zabudowy: a) zwartej tak nie b) luźnej tak nie c) przemysłowej tak nie d) mieszkalnej tak nie 3. W sąsiedztwie lokalizacji znajdują się: a) linia kolejowa tak nie odległość (w km): 5-10 km b) cieki i akweny wodne tak nie odległość (w km): 5-10 km c) stacja paliw tak nie odległość (w km): 5-10 KM d) inne zagrożenia - jakie i ich odległość (w km)? 4. Czy w lokalizacji prowadzi się inwestycje będące w toku lub są zaplanowane w najbliższym roku? tak nie a) rodzaj inwestycji (budynki, linie technologiczne, inne?): INWESTYCJE NA INFRASTRUKTURZE SIECI WODOCIĄGOWEJ I KANALIZACYJNEJ b) wartość inwestycji (w złotych): LATA OKOŁO 150 MLN PLN c) stopień zaawansowania (w procentach) i planowana data zakończenia inwestycji: Czy od 1997 r. włącznie, w lokalizacji wystąpiły szkody powodziowe lub związane z nimi podtopienia? tak nie a) rok/lata zdarzeń: b) łącznie szacowane straty (w złotych): D. OBIEKTY BUDOWLANE 1. Wykaz obiektów w lokalizacji zgodnie z załącznikiem nr Czy obiekty posiadają aktualne Książki obiektu budowlanego tak nie 3. Czy produkcja i magazyn znajdują się w tym samym budynku? tak nie a) jeśli nie, odległość między budynkami (w metrach) b) jeśli tak, czy są wydzielenia przeciwpożarowe między częścią produkcyjną i magazynową? tak nie odporność w min.: 4. Czy obiekty posiadają odbiory i dopuszczenie do użytkowania z określonym przeznaczeniem? tak nie 5. Czy w konstrukcji obiektów (np. ścian i dachów) użyto płyt warstwowych? tak nie STRONA 3 z 8

4 rodzaj wypełnienia (styropian, poliuretan, wełna mineralna, inny)? 6. Czy w lokalizacji (poza budynkami) są składowanie palety i przedmioty palne? tak nie odległość w metrach: 7. Czy wszystkie obiekty stanowią własność ubezpieczającego? tak nie 8. Czy teren lokalizacji lub powierzchnia obiektów jest wynajmowana innym podmiotom? tak nie z jakiej branży? HANDLOWA 9. Czy wszystkie obiekty są wyposażone w instalacje: a) wodną tak nie b) gazową tak nie c) elektryczną tak nie d) odgromową tak nie E. ZABEZPIECZENIA PRZECIWPOŻAROWE 1. Czy wszystkie obiekty wyposażone są w podręczny sprzęt gaśniczy zgodnie z prawem: tak nie 2. Czy wszystkie obiekty wyposażone są w urządzenia gaśnicze: a) stałe tak nie b) półstałe tak nie c) tryskaczowe tak nie d) instalacja oddymiania tak nie e) hydranty tak nie (jakie? zewnętrzne/wewnętrzne/suche/mokre): 3. Czy w lokalizacji jest zakładowa straż pożarna? tak nie liczba strażaków - ogółem / na zmianie: 4. Czy wszystkie obiekty wyposażone są w alarmowe urządzenia sygnalizacji pożaru? tak nie 5. Czy sygnał alarmowy o pożarze jest przekazywany do straży automatycznie? tak nie 6. Łączność alarmowa z jednostką straży pożarnej: telefoniczna radiowa inna (jaka?): 7. Czy istnieje instrukcja postępowania na wypadek pożaru lub innego zagrożenia? tak nie 8. Czy w lokalizacji wykonywane są prace z otwartym ogniem? tak nie - rodzaj tych prac: - czy opracowano instrukcję prac z otwartym ogniem i jest stosowana wobec wszystkich wykonujących takie czynności w lokalizacji? (pracownicy, podwykonawcy i inne osoby)? tak nie 9. W procesie produkcyjnym stosowane są: a) paliwa stałe i płynne tak nie b) instalacje chłodnicze tak nie c) gazy techniczne tak nie d) sprężone powietrze tak nie e) podwyższona temp. (pow C) tak nie 10. Sprzęt i urządzenia przeciwpożarowe poddawane są przeglądom technicznym przez autoryzowane zakłady i instytucje: tak nie częstotliwość (w miesiącach): 11. Zaopatrzenie wodne: a) wodociąg miejski tak nie b) własne ujęcie tak nie c) naturalny ciek/akwen wodny tak nie d) zbiornik sztuczny tak nie 12. Czy tablicami informacyjnymi oznaczono: a) miejsce ustawienia sprzętu gaśniczego tak nie b) główny wyłącznik prądu tak nie c) zawory odcinające mediów tak nie STRONA 4 z 8

5 13. Odległość najbliższej jednostki ratowniczej (w km): a) ochotniczej: K KM b) zawodowej: 2 KM KWESTIONARIUSZ UBEZPIECZENIA MAJĄTKOWEGO (711) 14. Czy na drodze straży do lokalizacji znajdują się przeszkody lub utrudnienia? tak nie jakie? (linia kolejowa, roboty drogowe itp.): F. ZABEZPIECZENIA PRZECIWKRADZIEŻOWE 1. Teren lokalizacji jest: a) ogrodzony tak nie b) oświetlony tak nie c) patrolowany przez osoby dozorujące tak nie 2. Miejsce ubezpieczenia posiada: a) ochronę fizyczną - tylko w godzinach pracy zakładu tak nie czas pracy od - do: - całodobowa tak nie - zakładowa tak nie ilość osób na zmianie: - licencjonowana firma ochroniarska tak nie ilość osób na zmianie: b) ochronę elektroniczną tak nie klasa/rodzaj systemu alarmowego: c) strefy kontroli dostępu tak nie d) monitoring telewizyjny tak nie czas przechowywania nagrań (w tygodniach): 3. Czy istnieje system dyskretnego przekazywania alarmu do: a) zewnętrznego centrum monitoringu? tak nie b) zew. jednostki z grupą interwencyjną? tak nie czas dojazdu (w minutach): 10 MINUT 4. Czy istnieją zabezpieczenia mechaniczne: a) otworów okiennych tak nie rodzaj (np. kraty, rolety, żaluzje): KRATY b) drzwi zewnętrznych tak nie rodzaj (np. kraty, zasuwy): KRATY 5. Czy klucze do pomieszczeń są zabezpieczone przed dostępem osób trzecich i kradzieżą? tak nie 6. Jak w lokalizacji przechowywane są wartości pieniężne: a) kaseta stalowa tak nie b) szafa stalowa tak nie c) kasa pancerna tak nie d) kasa pancerna ognioodporna tak nie 7. Czy okna i drzwi są w dobrym stanie technicznym? tak nie G. RYZYKA ELEKTRONICZNE 1. Sposób konserwacji sprzętu elektronicznego: a) własny dział informatyczny tak nie b) firma zewnętrzna tak nie 2. Czy istnieje niezależne źródło zasilania? tak nie UPS / generatory prądowe /inne? 3. Archiwizacja danych informatycznych a) kopie zapasowe (back-up) tak nie - częstotliwość tworzenia kopii (w dniach): CODZIENNIE - rodzaj kopii (płyta CD / serwer zewnętrzny / inny?): SERWERY b) czy kopie zapasowe przechowywane są pomieszczeniu ogniotrwałym? tak nie 4. Czy sprzęt elektroniczny posiada zabezpieczenia przepięciowe? tak nie 5. Czy pomieszczenie dla serwerów posiada specjalne urządzenia gaśnicze dla sprzętu elektronicznego (np. wykorzystujące dwutlenek węgla)? tak nie STRONA 5 z 8

6 6. Czy wykorzystywane jest oprogramowanie, którego licencja wygasa wraz ze zniszczeniem sprzętu elektronicznego (brak możliwości instalacji na innym urządzeniu)? tak nie 7. Czy przenośny sprzęt elektroniczny jest używany poza terytorium Polski? tak nie - Unia Europejska /cały świat? H. SZKODOWOŚĆ (5 OSTATNICH LAT; DOTYCZY CAŁEJ FIRMY/INSTYTUCJI) 1. Szkody kradzieżowe Data Wysokość odszkodowania Przyczyna / miejsce zdarzenia 2. Szkody ogniowe i elektroniczne Data Wysokość odszkodowania Przyczyna / miejsce zdarzenia 3. Odpowiedzialność cywilna Wysokość roszczenia / Data odszkodowania Przyczyna / miejsce zdarzenia I. MIEJSCE, PRZEDMIOT I SUMY UBEZPIECZENIA ZGODNIE Z ZAŁĄCZNIKIEM NR 1 UWAGI DO ZAŁĄCZNIKA NR 1 1. Proszę o podanie w tabeli sum ubezpieczenia dla konkretnie wskazanej lokalizacji lub łącznych sum ubezpieczenia obejmujących wszystkie miejsca prowadzenia działalności. W przypadku wypełniania tabeli odrębnie dla każdej lokalizacji, proszę o wskazanie adresu w nagłówku załącznika. 2. Wartość księgowa brutto oznacza wartość początkową środka trwałego (fakturową), uwzględniającą obowiązujące przeszacowania. 3. Wartość odtworzeniowa nowa oznacza: a/ dla budynków, budowli, lokali, nakładów inwestycyjnych wartość odpowiadającą kosztom budowy (odtworzenia) przedmiotu ubezpieczenia w tym samym miejscu, z uwzględnieniem tych samych wymiarów, konstrukcji, materiałów i standardu wykończenia, b/ dla maszyn urządzeń i wyposażenia wartość odpowiadającą cenie nabycia przedmiotu z uwzględnieniem tych samych lub najbardziej zbliżonych parametrów technicznych wraz z kosztami transportu i montażu, o ile koszty te zostały uwzględnione w cenie nabycia. 4. Wartość rzeczywista oznacza wartość odtworzeniową nową po potrąceniu stopnia zużycia przedmiotu. 5. Proszę o wskazanie mienia (przedmiotu), którego zużycie techniczne przekracza 50%. 6. Dla wskazanych pozycji w kolumnie sposób szacowania wartości (m.in. budynki i budowle, nakłady inwestycyjne), proszę o dokonanie wyboru pomiędzy wartością odtworzeniową nową i księgową brutto, poprzez wpisanie oznaczenia ON lub KB. 7. Dla pozycji szacowanych w wartości odtworzeniowej proszę o przekazanie wykazu tego mienia (nazwa, wartość, nr inwentarzowy). Dla pozycji podanych w wartości księgowej brutto, w przypadku szkody, podstawą do wypłaty odszkodowania będzie wykaz księgowy tego mienia (księgi rachunkowe lub rejestr środków trwałych). JELENIA GÓRA 01 GRUDNIA 2011 miejscowość dzień / miesiąc / rok imię i nazwisko wypełniającego / podpis STRONA 6 z 8