ZADANIE B UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

Transkrypt

1 ZADANIE B UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO

2 WNIOSEK UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO Ubezpieczający Ubezpieczony, miejsca ubezpieczenia GMINA TARNÓW OPOLSKI Gmina Tarnów Opolski reprezentowana przez Wójta Gminy oraz jednostki Wg Wykazu jednostek przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy adres EKD NIP ul. Dworcowa 6 PKD REGON Okres Ubezpieczenia 36 m-cy Zakres Ubezpieczenia UBEZPIECZENIE SPRZĘTU OD RYZYK WSZYSTKICH Ograniczenia ochrony ubezpieczeniowej wpisać TAK lub NIE SEKCJA I wyłączenia ryzyka ognia NIE wyłączenie ryzyka kradzieŝy z włamaniem i dewast. NIE wył.kosztu naprawy zabezpieczeń NIE wyłączenia ryzyka powodzi i zalania wodą wodociąg. NIE Rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej o wpisać TAK lub NIE ryzyko mobilnego uzytkowania sprzętu przenośnegopoza miejscem ubezpieczenia - podlimit SU = zł ryzyko mobilnego uzytkowania sprzętu zainstalowanego w pojazdach poza miejscem ubezpieczenia obszar Europy TAK obszar Świata NIE zrzeczenie się prawa do regresu wg treści zał. Nr5 ryzyko kradzieŝy zwykłej Miejsce i warunki uŝytkowania sprzętu wpisać TAK lub NIE budynki biurowe i administracyjne TAK strefy zagroŝenia :pyłem,wilgocią, wibracjami NIE szpitale / słuŝba zdrowia NIE tereny pod gołym niebem w ramach miejsca ubezpiecz. NIE szkoły, ośrodki kształcenia i szkolenia TAK place budowy NIE pomieszczenia sprzedaŝy NIE pomieszczenia klimatyzowane TAK strefy dostępne dla publiczności TAK pod poziomem terenu suteryny, piwnice B/D zaklady produkcyjne i magazyny NIE parter, powyŝej parteru TAK strefy zagroŝenia :poŝarem wybuchem NIE instalacja ochrony przepięciowej B/D WyposaŜenie pomieszczen w instalacje konstrukcja budynku wpisać TAK lub NIE instalacje wod-kan,c.o. : z cegły TAK w scianach TAK betonu zbrojonego TAK w podłodze TAK stali NIE pod stropem lub w stropie TAK inne brak Umowa o obsłudze profilaktycznej i naprawach wpisać TAK lub NIE Zasilanie kompleksowa umowa konserwatorska prowadzona jest przez: zasilanie sieciowe TAK producenta,dostawcę urządzenia podtrzymujace B/D wyspecjalizowany serwis - wg bieŝących zleceń TAK agregaty pradotwórcze B/D personel własny UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO WG WARTOŚCI TAK odtworzeniowej TAK księgowej brutto SUMA UBEZPIECZENIA SPRZĘTU STACJONARNEGO wpisać TAK lub NIE SUMA UBEZPIECZENIA SPRZĘTU PRZENOSNEGO ,23 zł PLN ŁĄCZNA SUMA UBEZPIECZENIA SPRZĘTU ,80 zł PLN PODLIMIT SU DLA RYZYKA KRADZIEśY ZWYKŁEJ UBEZPIECZENIE OPROGROMOWANIA I NOŚNIKÓW DANYCH koszt odtworzenia danych i licencjonowanego oprogramowania SEKCJA II SUMY UBEZPIECZENIA wymienne nośniki danych - zł PLN częstotliwość wykonywania zapasowych kopii danych miejsce przechowywania zapasowych kopii zbiorów danych sposób przechowywania wymiennych nosników danych ,57 zł 5 000,00 zł ,89 zł rozszerzenia ochrony ubezpieczeniowej wpisać TAK lub NIE LIMIT ODPOWIEDZIALNOSCI Kl. automatycznego ubezpieczenia nowych miejsc ubezpieczenia tak 20% S.U. Kl. automatycznego ubezpieczenia nowego sprzętu tak 20% S.U. Kl. Reprezentantów tak do wys. S.U. str. TAK NIE TAK TAK PLN PLN PLN

3 UBEZPIECZENIE ZWIĘKSZONYCH KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI str. Przewidywane dodatkowe koszty proporcjonalne wynoszą Suma ubezp pln Przewidywane dodatkowe koszty nie proporcjonalne wynoszą Suma ubezp pln Okres odszkodowawczy w miesiącach franszyza redukcyjna dla kosztów dodatkowych w dniach Dzienna kwota ubezpieczenia dla dodatkowych kosztów proporcjonalnych pln Miesięczna kwota ubezpieczenia dla dodatkowych kosztów proporcjonalnych pln wysokość udziału własnego w szkodzie dla dodatkowych kosztów nieproporcjonalnych % naleŝy okreslić orientacyjny maksymalny czas realizacji dostaw części zamiennych FRANSZYZY: sprzęt oprogram kwota Franszyza integralna 200,00 zł 200,00 zł wykupiona nie Franszyza redukcyjna - zł - zł wykupiona tak PRZYCZYNY,LICZBA I WARTOŚĆ SZKÓD W CIĄGU OSTATNICH 5 LAT brak liczba szkód wartość uzyskanych odszkodowań od zakładów ubezpieczeń przyczyna szkody SUMY UBEZPIECZENIA Z VAT tak WYPŁATY ODSZKODOWAŃ Z VAT tak (z zastrzeŝeniem sum podanych w wykazach szczegółowych jako wartości netto) PODSTAWOWE ZABEZPIECZENIA LOKALI - wg załączonego wykazu - Zał. Nr 2 PODSTAWOWE ZABEZPIECZENIA POśAROWE wg załączonego wpisać TAK wykazu lub NIE - Zał. Nr 2 DODATKOWE ZABEZPIECZENIA wg załączonego wykazu - Zał. Nr 2 Wnioskowane Klauzule Brokerskie Numer Klauzuli Brokerskiej wg zał. Nr6 Załączniki do wniosku tak nie załącznik Nr.1- Szczególne Warunki Ubezpieczenia mienia nie załącznik Nr.2C- Wykaz ubezpieczanego SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO tak załącznik Nr.3- Dodatkowe wyłączenia ochrony stosowane przez Z. Ubezpieczeń nie załacznik Nr.4- Dodatkowe klauzule stosowane przez Zakład Ubezpieczeń nie załącznik Nr.6- Wykaz Klauzul Brokerskich-treść Klauzul Brokerskich tak Ubezpieczający Data pieczątka imienna i podpis pieczątka firmowa

4 ZAŁĄCZNIK NR 2 DO WNIOSKU UBEZPIECZENIA SPRZETU EL. WYKAZ SPRZĘTU EL.

5 WYKAZ SPRZĘTU EL. - miejsce ubezpieczenia wg zał. wykazów L.P. NAZWA JEDNOSTKI ADRES ISTNIEJĄCE ZABEZP. UWAGI RODZAJ MIENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM - zestawienie RAZEM zbiorcze wartości MIEJSCE UBEZPIECZENIA p.poŝ / p. kradzieŝowe sprzęt el. stacjonarny sprzęt el. przenośny oprogramowanie 1 URZĄD GMINY ul. Dworcowa 6 Tarnów Op zamki wielozastawkowe w drzwiach stalowych, częściowo kraty w oknach na parterze, stały dozór - urządzenie alarmowe w miejscu ubezpieczenia z powiadowmieniem w agencji ochrony ze skutkiem podjęcia interwencji ,89 zł 9 252,30 zł - zł ,19 zł 2 GMINNY OŚRODEK KULTURY Oś Zakładowe 7 Tarnów Op. hydranty, gaśnice proszkowe, analogowe czujki dymowe / dwa elektroniczne urządzenia alarmowe w miejscu 3 GMINNA BIBLIOTEKA PUBLICZNA Oś Zakładowe 7 Tarnów Op. elektroniczne urządzenia alarmowe z powiadowmieniem 4.1 ZAKŁAD GOSPODARKI KOMUNALNEJ i MIESZKANIOWEJ ul. Cmentarna 5 gaśnice proszkowe, śniegowe/ elektroniczne urządzenie alarmowe w miejscu ubezp., urządzenie z powiadomieniem i skutkiem podjęcia interwencji ,89 zł 9 252,30 zł - zł ,19 zł ,81 zł ,69 zł ,61 zł ,11 zł ,81 zł ,69 zł ,61 zł ,11 zł 5 GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ ul.kopernika 5 xxxxxxxxxx elektroniczne urządzenie alarmowe w miejscu ubezpieczenia ,29 zł - zł 4 684,80 zł ,09 zł

6 6 BIURO OBSŁUGI OŚWIATY SAMORZĄDOWEJ 7 PUBLICZNE GIMNAZJUM w TARNOWIE OP. Oś. Zakładowe ul. Kopernika 10 xxxxxxxxxx b/d ,00 zł 4 714,30 zł 2 857,44 zł ,74 zł 8 PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA TARNÓW OP. ul. Kopernika 10 hydranty, gaśnice proszkowe / dwa jeden zamek wielozastawk. i jedna kłódka wielozastwk., elektroniczne urządzenia alarmowe z powiadomieniem ze skutkiem podjęcia interwencji wartość jednostkowa dla poz 2-10 wykazu sprzętu jednostki = 1500zł; wartość jednostkowa dla poz wykazu sprzętu jednostki = 750 zł; pozostałe wartości jednostkowe wg wykazu ,46 zł 7 545,04 zł 2 405,00 zł ,50 zł 8.1 ul. Kopernika 9a b/d - zł 8.2 Filia Kosorowice Kosorowice ul. Opolska 53 b/d 120,00 zł 2 598,60 zł 2 718,60 zł 9 PUBLICZNE GIMNAZJUM w PRZYWORACH Przywory ul.krapkowicka 4 okratowanie, szyby o zwiększonej odporności na włamanie, elektroniczne urządzenie alarmowe w miejscu oraz z powiadomieniem ze skutkiem podjęcia interwencji ,88 zł 4 933,00 zł 2 869,44 zł ,32 zł 10.1 PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA KĄTY OP. Kąty Op. ul.szkolna8 okratowanie ,44 zł - zł - zł ,44 zł 10.2 PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA KĄTY OP. - Oddział Przedszkolny 10.3 SZKOŁA PODST. KĄTY OP. FILIA PRZYWORY Kąty Op. ul.kościelna 12 Przywory ul.wiejska 83 b/d b/d

7 11.1 PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w NAKLE Nakło ul.strzelecka49 hydranty, gaśnice proszkowe / dwa okratowanie, rolety, elektroniczne urządzenie alarmowe z powiadomieniem, ze skutkiem podjęcia interwencji ,80 zł 4 227,30 zł 3 161,02 zł ,12 zł 11.2 PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w NAKLE - Oddział Przedszkolny Nakło ul.przedszkolna 4 b/d 12.1 PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w RASZOWEJ Raszowa ul. Ozimska 55 elektroniczne urządzenie alarmowe w miejscu oraz z powiadomieniem ze skutkiem podjęcia interwencji ,00 zł 1 586,00 zł 2 616,00 zł ,00 zł 12.2 PUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w RASZOWEJ - Oddział Przedszkolny Raszowa ul. Ozimska 54 okratowanie 2 346,00 zł - zł - zł 2 346,00 zł 13 PUBLICZNE PRZEDSZKOLE w TARNOWIE OP. Tarnów Op. ul.klimasa 15 okratowanie, elektroniczne urządzenie alarmowe w miejscu ubezp ,00 zł - zł 1 498,58 zł 9 033,58 zł 14 PUBLICZNE PRZEDSZKOLE w PRZYWORACH Przywory ul.wiejska 56 zakmi wielozastawkowe, okratowanie 1 159,00 zł - zł - zł 1 159,00 zł 15 PUBLICZNE PRZEDSZKOLE w KOSOROWICACH Kosorowice ul.stefana Batorego 10 zamki wielozastawkowe i dwie kłódki wielozastawkowa na odrębnych skoblach, okratowanie, rolety, szyby o zwiększonej odporności na włamanie 2 293,00 zł - zł - zł 2 293,00 zł ,87 zł ,24 zł ,28 zł ,39 zł

8 16 OSP TARNÓW OP. Tarnów Op. ul.klimasa 9 17 OSP KOSOROWICE Kosorowice ul.opolska zamki wielozastawkowe okratowanie gaśnice proszkowe, hydranty / dwa zamki wielozastawkowe 18 OSP PRZYWORY Przywory ul. Wiejska 19 OSP RASZOWA Raszowa ul. Ozimska 39 okratowanie, gaśnice proszkowe, hydrant / okratowanie, urządzenie alarmowe ogrodzenie - zł RAZEM ,57 zł ,23 zł ,89 zł ,69 zł L.P. NAZWA JEDNOSTKI ADRES ISTNIEJĄCE ZABEZP. MIEJSCE UBEZPIECZENIA