A. Informacje ogólne. B. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych

Transkrypt

1 A. Informacje ogólne nazwa jednostki Wydział Komunalny adres jednostki Plac Ratuszowy 1a kierownik / dyrektor jednostki nr telefonu nr faksu wk@laziska.pl NIP Regon PKD/EKD osoba wypełniajaca formularz ( + telefon kontowy) Katzarzyna Siewier inne lokalizacje / adresy Tabela nr 1 Stan mienia na dzień: roku. B. Ubezpiecze mienia od ognia i innych zdarzeń losowych Rodzaj ubezpieczanego mienia według Klasyfikacji Środków Trwałych: Pełna wartość w PLN, mienia posiadanego: Wartość w PLN, mienia do Ubezpiecze według wartości: Grupa 1 KŚT ,60 zł ,60 zł odtworzeniowa Grupa 2 KŚT Grupa 3 KŚT Grupa 4 KŚT (bez 491) Grupa 4 KŚT gr Sprzęt elektroniczny, który wszedł na stan do końca 2011r. Grupa 5 KŚT Grupa 6 KŚT Grupa 7 KŚT (bez 74 tj. pojazdów mechanicznych) Grupa 8 KŚT ,00 zł I ryzyko- wspólny limit Pozostałe mie o wartość do 3.500,00zł: dotyczy wszystkich gminnych jednostek Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) , organizacyjnych gsb@ggu.pl +UM 1 z 6 na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia.

2 Gotówka, papiery wartościowe, itp.: Nakłady inwestycyjne: Mie pracownicze: Inne mie: ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł ,00 zł I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek organizacyjnych +UM na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia. Wniosek ubezpieczeniowy : UM Łaziska Górne I ryzyko limit dla UM WK RAZEM: ,60 zł ,60 zł Dodatkowe informacje do ubezpieczenia mienia od ognia i innych zdarzeń losowych dotyczace budynków i budowli. Budynek 1 Budynek 2 Budynek 3 Nazwa budynku/budowli i lokalizacja budynek OSP Łaziska Górne, Plac Ratuszowy budynek OSP Łaziska Śred, ul. Pstrowskiego budynek OSP Łaziska Dolne, ul. Szkolna Przeznacze budynku Ochotnicza Straż Pożarna Ochotnicza Straż Pożarna parter budynku Ochotnicza Straż Pożarna Czy budynek jest użytkowany? Rok budowy? Ilość kondygnacji? 2 (parter + poddasze użytkowe) 2 2 Czy budynej jest podpiwniczony? Czy jest wyposażony w windę? Powierzchnia użytkowa w m 2 (metry kwadratowe): ,6 134 Materiały z jakich wykonane są mury? cegła cegła kamien, cegła Materiały z jakich wykonane są stropy? strop betonowy strop betonowy strop betonowy Materiały z jakich wykonana jest konstrukcja dachu i rodzaj pokrycia dachu? drewniana drewniana drewniana Zabezpieczenia przeciw pożarowe: gaśnice, hydrant zewnętrzny, instalacja wodociągowa gaśnice, hydrant zewnętrzny, instalacja wodociągowa gaśnice, hydrant zewnetrzny, instalacja wodociągowa Istotne modernizacje w okresie ostatnich 10 lat: Przeprowadzono remont kapitalny dachów budynków, wykonano nowe instalacje wew. wod.- kan. i elektryczne, wymieniono drzwi i bramy wjazdowe do garaży, wykonano malowa wewnęrzne, wymieniono posadzkę i stolarkę Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) , gsb@ggu.pl 2 z 6

3 Inne mie: dzierżawione, leasingowe - opis tego mienia Czy posiadacie Państwo szklar lub namioty foliowe. Tabela nr 2 Rodzaj ubezpieczanego mienia C. Ubezpiecze mienia od kradzieży z włamam i rabunku Mie, które stanowi wyposaże danej jednostki i jest wykazane w środkach trwałych: Pozostałe mie niskocenne wykazane w ewidencji środków trwałych: Środki obrotowe: Gotówka w lokalu: Gotówka w transporcie: I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek organizacyjnych +UM, na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia wynosi: ,00zł Mie osób trzecich: Dewastacja: Mie o najwiekszej wartości -krótki opis tego mienia: Zabezpieczenia przeciwkradzieżowe (należy zaznaczyć/opisać posiadane przez jednostkę zabezpieczenia) Budynek 1 Budynek 2 Budynek 3 Czy budynek jest ogrodzony?: Czy teren jest oświetlony w porze nocnej?: Czy wszystkie drzwi zewnętrzne posiadają sprawne dwa zamki wielozastawkowe? Jakie są inne zabezpiecze drzwi zewnętrznych szklanych (np. drzwi wejściowych do budynku, piwnicy, itp.), do których można dostać się z poziomu gruntu: Jakie jest zabezpiecze okien zewnętrzych, drzwi szklanych, (położonych na parterze, piwnicy), do których można dostać się z poziomu gruntu: kraty zewnetrzne Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) , gsb@ggu.pl 3 z 6

4 Czy jest całodobowy dozór obiektu wykonywany przez np. dozorcę, strażnika, wyspecjalizowane firmy ochrony?: Czy obiekt jest wyposażony w instalację alarmową? Jeśli posiadacie Państwo instalację alarmową, prosimy wpisać kogo powiadamia: Czy obiekt jest wyposażony w instalację monitoringu? Jeśli posiadacie Państwo instalację monitoringu, prosimy wpisać kto dokonuje monitoringu oraz jakie działania są podejmowane przy próbie przestępstwa: częściowy ( front budynku) Trasy przewozu gotówki i częstotliwość przewozu ( w tygodniu): Tabela nr 3 - sprzęt wprowadzony na stan od r. (nowy do 5 lat) D. Ubezpiecze sprzętu elektronicznego Rodzaj ubezpieczanego mienia Pełna wartość w PLN, posiadanego mienia. Wartość w PLN, mienia do Ubezpiecze według wartości: Sprzęt stacjonarny: Sprzęt przenośny: Oprogramowa: Opis ubezpieczanego sprzętu elektronicznego. Opis sprzętu stacjonarnego: Opis sprzętu przenośnego: Opis oprogramowania: Zabezpieczenia (proszę wpisać poniżej posiadane przez Państwa zabezpieczenia) Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p. kradzieżowe lokalu/pokoju w którym znajduje się ubezpieczany sprzęt: Jakie są zabezpieczenia dodatkowe p. pożarowe lokalu/pokoju w którym znajduje się ubezpieczany sprzęt: Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) , gsb@ggu.pl 4 z 6

5 Jakie są zabezpieczenia dodatkowe przeciw przepięciowe ubezpieczanego sprzętu: Serwisowa/konserwacja sprzętu elektronicznego (zgod z zalecenami producenta) : Tabela nr 4 E. Ubezpiecze maszyn i urządzeń od awarii, szkód elektrycznych. Rodzaje maszyn i urządzeń do 10 lat eksploatacji. Wartość w PLN, mienia PRZEWIDZIANEGO do Moc w kw Rok produkcji Ubezpiecze według wartości: -00 zł Tabela nr 5 F. Ubezpiecze szyb od stłuczenia Rodzaj ubezpieczanego mienia Szyby zewnętrzne Szyby wewnętrzne Inne przedmioty szklane Tabela nr 6 I ryzyko- wspólny limit dotyczy wszystkich gminnych jednostek organizacyjnych +UM na każdy 12 m-czny okres ubezpieczenia wynosi: ,00zł G. Ubezpiecze odpowiedzialności cywilnej Proszę wymienić w punktach szczegółowy zakres prowadzonej przez Państwa działalności poczynając od najważjszej, aż do tych mających znacz marginalne: Mie w posiadaniu lub użytkowaniu: (np.: budynek, boisko, parking, plac zabaw, basen, zwierzęta itp.) Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) , gsb@ggu.pl 5 z 6

6 place zabaw, boiska, teren rekreacyjny "YNZLA" ul. Południowa,ścieżki rowerowe, wiaty przystankowe, parkingi, drogi gminne wraz z oświetlem ulicznym, oświetle uliczne przy drogach powiatowych i drodze krajowej DK-81 - załącznik nr 1 Czy jednostka prowadzi zbiorowe żywie we własnym zakresie: ( dotyczy jeżeli jednostka korzysta z cateringu) Liczba pracowników (umowa o pracę): Liczba pracowników ( zlece, dzieło itp.) Liczba uczniów/wychowanków/itp.: Budżet na 2015 rok: Tabela nr 7 Rodzaj mienia (opis) : Wartość mienia: H. Inne rodzaje ubezpieczeń, ujęte w powyższych tabelach. krzyże przydrożne, pominiki grobowe z okresów wojennych - załącznik nr 2 i 3, rzeźby plenerowe - załącznik nr zł Wartość mienia PRZEWIDYWANEGO do Inne informacje: wprowadze limitu odpowiedzialności do ,00zł na jedno i wszystkie zdarzenia na każdy 12-czny okres ubezpieczenia. Mie wprowadzone do części Tabeli 1 -inne mie. Przygotował i opracował broker : Górnośląska Spółka Brokerska Sp. z o.o., Gliwice ul. Jasna 31B, tel.: (32) , gsb@ggu.pl 6 z 6