Rehabilitacja odcinka bocznego szczęki augmentacja, implantacja oraz mukodystrakcja horyzontalna

Transkrypt

1 Implantoprotetyka 2008, tom IX, nr 2 (31) Krzysztof Tomasz śliwowski Rehabilitacja odcinka bocznego szczęki augmentacja, implantacja oraz mukodystrakcja horyzontalna Streszczenie Celem pracy jest pokazanie metod terapeutycznych stosowanych w rehabilitacji odcinka bocznego szczęki. Należą do nich sinuslift, augmentacja wertykalna i horyzontalna wyrostka zębodołowego szczeki, wszczepienie implantów oraz regeneracja strefy dziąsła zbitego przy pomocy mukodystrakcji wertykalnej i horyzontalnej. Zespołowe leczenie chirurgiczno-protetyczne wieńczy zamocowanie suprakonstrukcji protetycznej na implantach. Specjalistyczna klinikia implantologii stomatologicznej i estetyki Zahnklinik Rhein-Ruhr w Mülheim an der Ruhr Niemcy Kierownik: dr. med. dent. Krzysztof T. Śliwowski Słowa kluczowe implanty, augmentacja, sinuslift, mukodystrakcja Wstęp W brakach skrzydłowych w szczęce możliwa jest terapia implantoprotetyczna tylko w przypadkach wystarczającego podłoża kostnego dla lokalizacji wszczepów filarowych. Kiedy wyrostek zębodołowy uległ zanikowi, przed implantacja konieczna jest jego odbudowa. Ze względu na zazwyczaj rozprzestrzenioną zatokę szczękowa w większości przypadków konieczne jest podniesienie jej dna tzw. sinuslift. Po ok. 6 9 miesiącach możliwe jest zazwyczaj stabilne usytuowanie wszczepów. Towarzyszący często zanik horyzontalny i wertykalny wyrostka może być augmentowany zarówno podczas zabiegu sinuslift, jak też podczas implantacji wszczepów filarowych. Dla długotrwałego dobrego rokowania leczenia konieczne jest obok stabilności implantów zapewnienie otaczającej je strefy dziąsła zbitego. Odtworzenie tej strefy odbywa się zazwyczaj podczas odsłaniania implantów, poprzez przeszczepy dziąsłowe lub mukodystrakcję wertykalną lub/i horyzontalną. Opis przypadku Pacjent płci męskiej w wieku lat 68 zgłosił się do leczenia implantoprotetycznego. Jedynie trzeci kwadrant nie wymagał żadnej interwencji terapeutycznej (ryc. 1). Głównym problemem dla pacjenta był ruszający się most 23, 24 do 27 (III stopień ruchomości) i konieczność ponownej rekonstrukcji protetycznej drugiego kwadrantu. Pacjent negatywnie odnosił się do uzupełnień ruchomych i zdecydował się na leczenie implantoprotetyczne. Prawa strona łuku zębowego (brak zęba 37 oraz 10 parodontalne zaniki wokół zębów 17 i 16) nie była dotąd poddana interwencji stomatologicznej. Plan leczenia obejmował następujące etapy zabiegowe: usunięcie mostu oraz uszkodzonych zębów filarowych, sinuslift oraz augmentacja wyrostka, implantacja wszczepów filarowych, odsłonięcie implantów oraz odtworzenie strefy dziąsła zbitego, odbudowa protetyczna. Sanacja W pierwszym etapie usunięty został most oraz dwa zęby filarowe 24 i 27. Korona zęba 23 była wprawdzie mocno zniszczona, ale korzeń był stabilnie zakotwiczony w kości. Jako uzupełnienie tymczasowe korona zęba 23 została odbudowana przy pomocy kompozytu. Następny etap leczenia, czyli odbudowa kostna zaplanowana została 6 8 tygodni później. Sinuslift i augmentacja Dwa miesiące po ekstrakcji zębów 24 i 27 widoczne są jeszcze znaczne ubytki kostne (ryc. 2). Zaplanowane jest podniesienia dna zatoki szczękowej (sinuslift) oraz augmentacja wertykalna i horyzontalna wyrostka. Zabieg przeprowadzany jest w narkozie przy intubacji przez nos. Cięcie zostaje przeprowadzone na wyrostku, podniebiennie do oczekiwanych ubytków. W okolicy 28 i dystalnie do zęba 23 zostają przeprowadzone wertykalne cięcia odciążające. Po odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego widoczne staja się znaczne ubytki kostne po ekstrakcji (ryc. 3). Pomiędzy ubytkami wypreparowane zostaje okienko kostne do przeprowadzenia sinusliftu. Błona śluzowa zatoki wraz z wyciętym kostnym dekielkiem zostaje odpreparowana kranialnie ponad wpuklające się do światła zatoki ściany zębodołów 24 i 27. Przestrzeń w zatoce wypełniona zostaje wiórami kostnymi zmieszanymi z materiałem Bio-Oss. Tym samym materiałem wypełnione zostają ubytki po zębodołach. Całość wraz z okienkiem zabezpieczona zostaje przed przemieszczeniem się materiału nieresorbowalną membraną Gore. Membrana przymocowana jest do wyrostka tytanowymi pinami. Po mobilizacji płata poprzez podcięcie okostnej pole operacyjne zostaje szczelnie zaszyte. Szwy usunięte zostają po ok. 2 tygodniach. Po zabiegu zostaje wykonane zdjęcie OPG dla kontroli augmentatu (ryc. 4). Implantacja Po 9 miesiącach od augmentacji kształt wyrostka jest regularny, wąska jest natomiast strefa dziąsła zbitego (ryc. 5). Zabieg implantacji przeprowadzony jest w znieczuleniu miejscowym: przewodowym i nasiękowym. Cięcie odbywa się wzdłuż i na szczycie wyrostka od jego strony podniebiennej oraz dodat-

2 2008, tom IX, nr 2 (31) Implantoprotetyka Ryc. 1. Zdjęcie Rtg przed leczeniem. Ryc. 5. Sytuacja kliniczna przed implantacją. Ryc. 2. Horyzontalne i wertykalne defekty kostne. Ryc. 6. Membrana Gore po odsłonięciu płata. Ryc. 3. Sytuacja kostna po odwarstwieniu płata i preparacji okienka. Ryc. 7. Uzyskany augmentat. Ryc. 4. Kontrolne zdjęcie Rtg po przeprowadzeniu augmentacji. Ryc. 8. Wszczepione cztery implanty. 11

3 Implantoprotetyka 2008, tom IX, nr 2 (31) Ryc. 9. Zdjęcie Rtg po implantacji. Ryc. 12. Dotylna lokalizacja płata. Ryc. 10. Przebieg ciecia dla odsłonięcia implantów. Ryc. 13. Mukodystrakcja horyzontalna. Ryc. 11. Odsłonięcie implantów. Ryc. 14. Sytuacja dziąsłowa po miesiącu. kowo cięcie odciążające w okolicy zęba 28. Po odwarstwieniu płata widoczna jest membrana Gore, która zostaje w całości usunięta (ryc. 6). Najpierw zostają usunięte piny mocujące membranę od strony podniebiennej, a następnie jest ona odpreparowywana w kierunku przedsionkowym i kranialnie. Przed jej usunięciem konieczne jest wydostanie gwoździków mocujących, znajdujących się ponad okienkiem. Po całkowitym usunięciu membrany widoczny jest uzyskany augmentat, w którym możliwe są do rozpoznania cząsteczki materiału Bio-Oss (ryc. 7). Dla uzupełnienia zębów 24, 25, 26 i 27 zostają wszczepione cztery implanty Neoss o długości 17 mm i przekroju 4 mm (ryc. 8). Niewielkie już, ale nadal jednak widoczne ubytki kostne zostają uzupełnione opiłkami kości, zebranym podczas preparacji kanału kostnego, materiałem. Po zabiegu wykonane zostaje zdajecie kontrolne OPG (ryc. 9). 12 Odsłonięcie implantów oraz mukodystrakcja horyzontalna Osiem miesięcy po implantacji przeprowadzone zostaje ich odsłonięcie. Zabieg ten jest najkorzystniejszym momentem do równoczesnego poszerzenia strefy dziąsła zbitego. Cięcie przeprowadzone jest wzdłuż wyrostka podniebiennie do odsłanianych wszczepów (ryc. 10). Skalpel jest prowadzony pod lekkim nachyleniem, tak, aby część uszypułowanej podniebiennej tkanki podśluzowej przenieść na stronę przedsionkową. Po odwarstwieniu płata widoczna jest odległość pomiędzy implantami a zasięgiem przeprowadzonego cięcia (ryc. 11). Po odkręceniu śrubek nakrywkowych na implanty zostają przykręcone, wykonane z tworzywa sztucznego Peek

4 2008, tom IX, nr 2 (31) Implantoprotetyka Odbudowa protetyczna Ryc. 15. Przykręcona na wszczepach filarowych suprakonstrukcja protetyczna (korony zblokowane). Po około 4 tygodniach sytuacja dziąsłowa jest na tyle stabilna, ze możliwe jest pobranie wycisków dla uzupełnienia protetycznego (Ryc. 14). Jako uzupełnienie protetyczne osadzone zostają zblokowane korony: 24, 25, 26 i 27 licowane porcelana oraz pojedyncza korona na zębie 23. W tym przypadku most jest przykręcany do implantów poprzez powierzchnie okluzyjne, co wiąże się z niekorzystnymi estetycznie, widocznymi na powierzchniach okluzyjnych miejscami po otworach dla śrub (Ryc. 15). Zaleta tego rozwiązania w stosunku do konstrukcji cementowanej jest możliwość demontażu bez zniszczenia konstrukcji. Po zakończeniu leczenia implantoprotetycznego oraz dla utrwalenia sytuacji kostnej na początku obciążenia filarów wykonane zostaje połówkowe zdjęcie Rtg po stronie lewej (Ryc. 16). Ryc. 16. Zdjęcie Rtg po zakończeniu leczenia. i specyficzne dla systemu Neoss, łączniki gojące. Przedsionkowo do łączników widoczna jest wielkość przeszczepu tkankowego uzyskanego z podniebienia (ryc. 12). Podczas kiedy grubość przeszczepu, przy implantach w pozycji 25, 26, 27 jest więcej niż wystarczająca, nadal występuje znaczny deficyt tkanek przedsionkowo do implantu 24. Dlatego, aby skompensować ten deficyt musi zostać przeprowadzona mukodystrakcja horyzontalna, czyli cały płat przedsionkowy musi zostać przemieszczony doprzednio. Jest to możliwe po odpowiednim wertykalno-horyzontalnym podcięciu okostnej w okolicy zęba 28 oraz aktywnym naciągnięciu płata. Przemieszczony płat stabilizowany jest przy pomocy skośnie przebiegających szwów Gore (ryc. 13). Szwy usuwane są nie wcześniej niż po 10 dniach. PiŚmiennictwo 1. Bahat O. Behandlungsplanung für komplizierte chirurgische und prothetische Rekonstruktionen. Implantologie 1; (1998) 2. Bahat O, Fontanessi R. V. Erfolgsausichten der Implantation nach Knochenaugmentation zur dreidimensionalen Rekonstruktion im Seitenzahnbereich. Int. J. Par. Rest. Zahnheikd 21/3; (2001) 3. Bahat O. Brånemark System Implants in the Posterior Maxilla: Clinical Study of 660 Implants Followed for 5 to 12 Years. Int. J. Oral Maxillofac Implants 15; (2000) 4. Fugazzotto P. A. Sinus Floor Augmentation at the Time of Maxillary Molar Extraction: Technique and Report of Preliminary Results. Int. J. Oral Maxillofac Implants 14; (1999) 5. Garg A. K. Augmentation grafting of the maxillary sinus for placement of dental implants: Anatomy, physiology and procedures. Implant Dent 8; (1999) 6. Hürzeler M. B. et al. Maxillary sinus augmentation using different grafting materials and dental implants in monkeys. Part I. Clin. Oral Impl. Res. 8; (1997) 7. Jensen O. T. The Sinus Bone Graft. Quintessence Book (1999) 8. Kaptein M. L. A, De Putter C, De Lange G. L, Blijdorp P. A. Survival of cylindrical implants in composite grafted maxillary sinuses. J. Oral Maxillofac Surg 56; (1998) 9. Maiorana C et al. Treatment of Maxillary Ridge Resorption by Sinus Augmentation with Iliac Cancellous Bone, Anorganic Bovine Bone and Endosseous Implants: A Clinical and Histologic Report. Int. J. Oral Maxillofac Implants 15; (2000) 10. Maiorana C. et al Evaluation of the Use of Iliac Cancellous Bone and Anorganic Bovine Bone in the Reconstruction of the Atrophic Maxilla with Titanium Mesh: A Clinical and Histologic Investigation. Int. J Oral Maxillofac Implants 16; (2001) 11. Nevins M, Mellonig J. T, Clem D. S, Reiser G.M, Buser D. A. Implantate in regeneriertem Knochen: Langzeitüberlebens- Studie. Int. J. Par. Rest. Zahnheikd 18; (1998) 12. Simion M, Jovanovic S. A, Trisi P, Scarano A, Piatelli A. Vertikale Kieferkammerhöhung um Implantate mit einer Membrantechnik und autogenem Knochen oder Allografts am Menschen. Int. J. Par. Rest. Zahnheikd 18; 9-23 (1998) 13

5 Implantoprotetyka 2008, tom IX, nr 2 (31) 13. Sliwowski K. T. Implanty krok po kroku. Część I: Szczęka. Wydawnictwo Kwintesencja (2002) 14. Tarnow D. P, Wallace S. S, Froum S. J, Rohrer M. D, Cho S. C. Histologischer und klinischer Vergleich bilateraler Sinusbodenelevation mit und ohne Verwendung einer Barrieremembran bei zwölf Patienten: Teil 3 einer laufenden prospektiven Studie. Int. J. Par. Rest. Zahnheikd 20; (2000) Artykuł nadesłano: Artykuł przyjęto do druku: Adres do korespondencji: Zahnklinik Rhein-Ruhr Friedenstr. 2b, D Mülheim, Niemcy 14

6