Uszkodzenia okołooperacyjne związane z ułożeniem pacjenta

Transkrypt

1 4 Uszkodzenia okołooperacyjne związane z ułożeniem pacjenta Mark A. Warner, M.D. Pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym w obrębie kończyn górnych i dolnych narażeni są na ryzyko powikłań okołooperacyjnych związanych z konkretnymi, charakterystycznymi dla tej gałęzi chirurgii ułożeniami do zabiegu. Do możliwych powikłań należą między innymi neuropatie obwodowe, zespół powięziowy oraz uszkodzenia tkanek miękkich. Dodatkowo wielu pacjentów, u których wykonuje się zabiegi chirurgiczne w zakresie kończyny górnej (np. operacje na barku lub ramieniu), układanych jest w pozycjach z odgięciem głowy lub w pozycji na boku, które są związane ze zmianami w ukrwieniu obejmującymi między innymi spadek ciśnienia tętniczego krwi oraz naciąganie żył obwodowych. Przeważająca część informacji dotyczących tych potencjalnie nieodwracalnych powikłań ograniczona jest do doniesień kazuistycznych lub serii kilku przypadków, z tego powodu trudno oszacować całkowitą częstość ich występowania. Rozważania przed operacją Podstawowa zasada pozwalająca klinicystom uniknąć wielu pooperacyjnych powikłań neurologicznych i uszkodzeń tkanek miękkich mówi, że nigdy nie należy przekraczać zakresu ruchu, którego przytomny pacjent nie toleruje. Należy pamiętać, że wielu spośród pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym w zakresie kończyny górnej cierpi na dodatkowe schorzenia ortopedyczne lub reumatyczne, ograniczające zakres ruchu w jednym lub większej liczbie stawów. Co istotne, ograniczenia te często obejmują stawy głowy i szyi. Budowa pacjenta (np. otyłość) i jego odrębności anatomiczne dodatkowo utrudniają bezpieczne ułożenie do operacji. Zaleca się zawsze rozważenie zasadności planowanego ułożenia do zabiegu, szczególnie kiedy związane jest ono z ryzykiem pociągania lub ucisku nerwów obwodowych albo tkanek miękkich. Przed zabiegiem pacjent powinien być przebadany w kierunku ewentualnych odrębności anatomicznych lub ograniczeń czynnościowych, które mogą uniemożliwić zastosowanie określonego ułożenia u tego konkretnego pacjenta. Część parametrów związanych z ułożeniem należy rutynowo badać u wszystkich pacjentów, jednak u pacjentów poddawanych zabiegom na kończynach górnych pod uwagę wziąć należy jeszcze kilka dodatkowych kwestii. Operacje barku pozycja krzesła plażowego Operacje barku często przeprowadzane są w pozycji z uniesioną głową i ustawieniem stołu operacyjnego przypominającym krzesło plażowe. W tym ułożeniu niezwykle istotne jest określenie stopnia tolerancji pacjenta na rotację, przygięcie i odgięcie szyi. Mimo że ruchy w odcinku szyjnym powinny być zredukowane do minimum, niektórzy pacjenci (szczególnie z chorobami reumatycznymi) nie tolerują manipulacji szyją, nawet w niewielkim stopniu. Opisywane są przedłużone i trwałe uszkodzenia neurologiczne zarówno ipsilateralnej, jak i kontralateralnej kończyny górnej występujące po długotrwałym zgięciu, odgięciu i rotacji szyi u pacjentów z wcześniej stwierdzaną radikulopatią szyjną. Otyłość, a dokładniej budowa

2 4. Uszkodzenia okołooperacyjne związane z ułożeniem pacjenta 35 ciała charakteryzująca się wystającym brzuchem, to cecha, którą także należy wziąć pod uwagę przy układaniu pacjenta do zabiegu. Omawiana pozycja krzesła plażowego związana jest z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym i przy jej zastosowaniu mogą wystąpić trudności w wentylacji niskich, otyłych pacjentów. Pacjenci z tej grupy mogą szczególnie źle tolerować stopień nachylenia górnej części tułowia stosowany zwykle w omawianym ułożeniu. W razie zaistnienia powyższych okoliczności należy uprzedzić chirurgów, że niezbędne może się okazać dostosowanie lub zmiana planowanego ułożenia pacjenta do zabiegu. Operacje barku pozycja na boku Pozostawanie w pozycji na boku może być trudne dla pacjentów przechodzących zabiegi na barku. Problemem może być na przykład znaczny ból lub dyskomfort w przeciwległym (podtrzymującym) barku. Z tego powodu konieczne może być zastosowanie modyfikacji pozycji bocznej, takich jak układanie wałków lub chust operacyjnych między stołem operacyjnym a ścianą klatki piersiowej, których zadaniem jest zmniejszenie nacisku na dolny bark. Użyteczne mogą być również modyfikacje stołu operacyjnego, szczególnie takie, które pozwalają na odpoczynek dolnego barku od podtrzymywania ciężaru górnej części tułowia (np. odpowiednie luki, zagłębienia). Niezależnie jednak od dostępnych udogodnień sprzętowych należy przedoperacyjnie ocenić możliwości pacjenta co do wygodnego pozostawania w pozycji bocznej oraz zapewnić alternatywny plan ułożenia do zabiegu dostosowany do jego indywidualnych ograniczeń. Zabiegi na kończynie górnej pozycja na wznak W wielu wariantach pozycji na wznak kończyna górna jest wyprostowana na podkładce lub bocznym przedłużeniu stołu. U pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, ostrogami kostnymi i innymi deformacjami kości uniemożliwiającymi pełne wyprostowanie przedramienia w łokciu zastosowanie takiego ułożenia może się okazać niemożliwe. Dodatkowo niektórzy pacjenci mogą mieć ograniczony zakres ruchu z powodu blizn lub zmniejszonej elastyczności tkanek miękkich. Ta grupa pacjentów jest szczególnie narażona na neuropatie nerwu pośrodkowego w sytuacji pełnego wyprostowania przedramienia w łokciu podczas znieczulenia ogólnego lub przewodowego. Na przykład mężczyźni w wieku lat z wyjątkowo dobrze rozwiniętymi mięśniami dwugłowymi ramienia (np. ciężarowcy) nie potrafią w pełni wyprostować przedramion w łokciu. W takich okolicznościach prostowanie kończyny górnej na siłę po wprowadzeniu do znieczulenia może spowodować pooperacyjne uszkodzenie nerwu pośrodkowego. Przyczyna wspomnianego zjawiska pozostaje niejasna. Postuluje się, że nerw pośrodkowy może stopniowo zmniejszać swoją długość w miarę ograniczania zakresu ruchów w stawie łokciowym. Siłowe naciąganie skróconego nerwu może spowodować tymczasowe rozciągnięcie poza jego długość spoczynkową. U ssaków rozciągnięcie nerwów o ponad 5% spoczynkowej długości może spowodować ostre uszkodzenie niedokrwienne. Jeżeli nerw będzie utrzymywany w rozciągnięciu przez dłuższy czas, może nastąpić trwałe uszkodzenie. Istotne uwagi śródoperacyjne Mimo że większość pacjentów toleruje krótkie okresy pozostawania w pozycji, która mogłaby być dla nich niewygodna, gdyby byli przytomni, nie ma żadnych określonych zaleceń dotyczących czasu, w jakim można utrzymywać taką pozycję bez ryzyka spowodowania przemijających lub trwałych uszkodzeń nerwów albo powikłań związanych z uszkodzeniem tkanek miękkich. Z tego powodu należy unikać układania znieczulonego pacjenta w pozycji, której nie tolerowałby pacjent przytomny. Dokładna ocena przedoperacyjna oraz bezpośrednia komunikacja z zespołem chirurgicznym jest niezmiernie ważna podczas planowania ułożenia innego niż rutynowo stosowane. Alternatywne sposoby powinno się opracować i przedyskutować przed zabiegiem, ponieważ może być trudno o kreatywne rozwiązania i satysfak-

3 36 I. Podstawy blokad nerwów obwodowych cjonujący wszystkich kompromis już po wykonaniu indukcji do znieczulenia i rozpoczęciu układania pacjenta. Każde konkretne ułożenie lub wariant ułożenia stosowane do zabiegów na kończynie górnej wymaga zachowania szczególnej uwagi, aby uniknąć potencjalnego ucisku na nerwy i tkanki miękkie. Należy rozważyć kilka specyficznych kwestii. Operacje barku pozycja krzesła plażowego U pacjentów znieczulonych ogólnie, u których konieczne jest zastosowanie zaawansowanych metod utrzymania drożności górnych dróg oddechowych (np. intubacja dotchawicza, maska krtaniowa), należy zwrócić szczególną uwagę na prawidłowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych podczas układania do zabiegu i po ułożeniu. Kiedy pacjent jest układany do pozycji krzesła plażowego, należy zwrócić szczególną uwagę na pozycję głowy i szyi, aby uniknąć nadmiernej rotacji, zgięcia lub odgięcia w odcinku szyjnym kręgosłupa. Ustawienie szyi w pozycji pod kątem, który nie jest tolerowany przez przytomnego pacjenta, może być przyczyną poważnego uszkodzenia neurologicznego, jeżeli będzie utrzymywane przez dłuższy czas. Zabezpieczona i ustabilizowana głowa nie powinna nigdy utrzymywać ciężaru górnej połowy klatki piersiowej. Drugą kończynę należy ułożyć, zachowując zakres ruchu, który przytomny pacjent uważa za komfortowy. Ogólnie rzecz biorąc, łokci nie powinno się zginać o więcej niż 90, aby uniknąć nacisku wywieranego na nerw łokciowy wewnątrz kanału łokciowego. Badania wykazały, że zgięcie łokci o więcej niż 90 może powodować wysokie ciśnienia wewnętrzne pod troczkiem kanału łokciowego (ryc. 4.1). Troczek to tkanka powięzi, grubsza w części proksymalnej, łącząca ze sobą głowę ramienną i głowę łokciową mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka. Zgięcie w stawie łokciowym przekraczające 90 powoduje uciśnięcie Rycina 4.1. Związek stopnia zgięcia w łokciu i ciśnienia w kanale łokciowym. (Zmodyfikowane z: Gelberman R. H., Yamaguchi K., Hollstein S. B., Winn S. S., Heidenreich F. P. Jr, Bindra R. R. i wsp. Changes in interstitial pressure and crosssectional area of the cubital tunnel and of the ulnar nerve with flexion of the elbow: an experimental study in human cadavera. J Bone Joint Surg Am Apr; 80(4): Wykorzystano za zgodą).

4 4. Uszkodzenia okołooperacyjne związane z ułożeniem pacjenta 37 Rycina 4.2. Miejsce potencjalnego uszkodzenia nerwu łokciowego podczas zgięcia w łokciu przekraczającego 90 o.

5 38 I. Podstawy blokad nerwów obwodowych Rycina 4.3. Miejsca potencjalnego uszkodzenia splotu ramiennego podczas odwiedzenia ramienia i rotacji głowy. nerwu łokciowego w miejscu jego przejścia nad nadkłykciem przyśrodkowym i wyrostkiem łokciowym oraz między nimi (ryc. 4.2). Odwiedzenie ramienia także nie powinno przekraczać 90, aby uniknąć naciągania splotu ramiennego w miejscu jego wejścia i przebiegu w obrębie dołu pachowego (ryc. 4.3). Jeżeli występuje rotacja szyi w przeciwną stronę, naciągnięcie tkanki nerwowej może być jeszcze bardziej nasilone. Stopień pochylenia głowy musi być precyzyjnie oszacowany, tak aby dostosować go do pacjentów z dużym brzuchem i trudnościami w wentylacji. Operacje barku pozycja na boku Większość współczesnych stołów operacyjnych wyposażona jest w grube, sprężyste podkładki materacowe. Nie ma danych określających, czy używanie wałków lub podkładek pod klatkę piersiową pacjenta leżącego na boku (np. wałki pachowe) zmniejsza częstotliwość występowania powikłań neurologicznych lub zwiększonego ciśnienia w przedziałach mięśniowych kontralateralnej kończyny górnej. Podkładki muszą być umieszczone bardzo dokładnie. Należy także regularnie sprawdzać ich położenie, aby upewnić się, że nie uległy przesunięciu, np. do pachy, gdzie mogą spowodować ucisk na nerwy i naczynia. Ułożenie podkładek lub wałków pod klatkę piersiową po stronie, na której pacjent leży, może być korzystne dla konkretnych grup pacjentów poddanych znieczuleniu. Dorośli pacjenci o granicznych wartościach BMI (bardzo otyli lub bardzo szczupli) obciążeni są większym ryzykiem rozwoju zespołu powięziowego w kończynie niepoddawanej zabiegowi podczas znieczulenia ogólnego lub głębokiej sedacji w pozycji na

6 4. Uszkodzenia okołooperacyjne związane z ułożeniem pacjenta 39 Rycina 4.4. Miejsce potencjalnego uszkodzenia nerwu w przypadku zastosowania śródoperacyjnego ułożenia na boku. boku. Zastosowanie podkładek lub wałków pod stronę ciała, na której pacjent leży, może pomóc zmniejszyć nacisk na dolny bark lub zmniejszyć ciśnienie wewnątrz przedziałów mięśniowych w przeciwległej kończynie górnej. Jako alternatywę dla podkładek i rolek wymienić można modyfikacje pozycji bocznej (z różnym kątem leżenia) oraz modyfikacje wspomnianych podkładek materacowych mające za cel dostosowanie się do ograniczeń pacjenta. Jeśli podczas operacji używana jest przedłużka do podtrzymania operowanej kończyny górnej, powinna być dobrze wyścielona, a kończynę należy układać ostrożnie, tak aby uniknąć zwiększonego nacisku punktowego na struktury naczyniowo-nerwowe (ryc. 4.4). Zabiegi na kończynie górnej pozycja na wznak U pacjentów z ograniczoną możliwością prostowania przedramienia w łokciu podczas zabiegu może być konieczne podtrzymanie przedramienia lub ręki. Odwiedzenie ramienia nie powinno przekraczać 90, aby uniknąć naciągania splotu ramiennego w miejscu jego wejścia i przebiegu przez dół pachowy (ryc. 4.3). Należy także zwrócić uwagę, aby elementy wyposażenia stołu operacyjnego służące do układania narzędzi, barierki lub inne urządzenia podtrzymujące nie powodowały miejscowego ucisku na tkanki miękkie. Kilka opisów przypadków klinicznych oraz spraw sądowo-lekarskich dowodzi, że służące do podtrzymywania pacjenta urządzenia przymocowane do stołu operacyjnego powodowały znamienną klinicznie, pooperacyjną neuropatię nerwu promieniowego (ryc. 4.5). U części pacjentów poddawanych zabiegom na kończynie górnej operacje mogą trwać dłużej i skrupulatna ocena ułożenia ich ciała będzie na pewno dla nich korzystna. Na przykład pacjenci, u których wykonuje się reimplantację palca (operacja trwa ponad 10 godzin), są potencjalnie narażeni na rozwój urazów związanych z uciskiem tkanek. W takich przypadkach należy regularnie modyfikować pozycję pacjenta, aby nie dopuścić do długotrwałego ucisku tkanek miękkich. Niewielkie zmiany w ułożeniu

7 40 I. Podstawy blokad nerwów obwodowych Rycina 4.5. Miejsce potencjalnego uszkodzenia nerwu promieniowego w przypadku zastosowania śródoperacyjnego ułożenia na wznak. kończyn dolnych, przeciwstawnej kończyny górnej i rotacji głowy mogą pomóc uniknąć niedokrwienia tkanek miękkich, zespołu powięziowego, a nawet łysienia. Podsumowanie Ułożenie okołooperacyjne pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym kończyn dolnych i górnych jest jedną z ważnych części składowych bezpiecznej nad nimi opieki. Wiele kwestii związanych z odpowiednim ułożeniem do zabiegu, które zostały przeoczone w okresie przedoperacyjnym, można zidentyfikować bezpośrednio podczas kwalifikowania pacjenta do zabiegu. Dokładna ocena przedoperacyjna może dostarczyć wielu cennych informacji, które pomogą zaplanować właściwe ułożenie śródoperacyjne pacjentów, u których należy się liczyć z potencjalnymi ograniczeniami. Zespoły chirurgiczne i anestezjologiczne powinny wybierać ułożenia charakteryzujące się zarówno jak najmniejszym ryzykiem

8 4. Uszkodzenia okołooperacyjne związane z ułożeniem pacjenta 41 śródoperacyjnych uszkodzeń nerwów, rozwoju zespołu powięziowego czy innego uszkodzenia tkanek miękkich, jak i mające możliwie najmniejszy wpływ na wydolność hemodynamiczną i wentylację pacjenta. Należy zawsze zastanowić się nad pytaniem, czy przytomny pacjent odczuwałby zaplanowane ułożenie do operacji jako komfortowe. Polecane piśmiennictwo Practice advisory for the prevention of perioperative peripheral neuropathies: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Anesthesiology Apr;92(4): Gelberman RH, Yamaguchi K, Hollstein SB, Winn SS, Heidenreich FP Jr, Bindra RR, et al. Changes in interstitial pressure and cross-sectional area of the cubital tunnel and of the ulnar nerve with flexion of the elbow: an experimental study in human cadavera. J Bone Joint Surg Am Apr;80(4): Lawson NW, Meyer DJ Jr. Lateral positions. In: Martin JT, Warner MA, editors. Positioning in anesthesia and surgery. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; c1997. p Milde LN. The head-elevated positions. In: Martin JT, Warner MA, editors. Positioning in anesthesia and surgery. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; c1997. p Warner MA. Perioperative neuropathies. Mayo Clin Proc Jun;73(6): Warner MA, Warner DO, Matsumoto JY, Harper CM, Schroeder DR, Maxson PM. Ulnar neuropathy in surgical patients. Anesthesiology Jan;90(1): Warner ME, LaMaster LM, Thoeming AK, Marienau ME, Warner MA. Compartment syndrome in surgical patients. Anesthesiology Apr;94(4):705 8.