Nowości w diagnostyce i leczeniu nadciśnienia tętniczego

Transkrypt

1 Nowości w diagnostyce i leczeniu nadciśnienia tętniczego Prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz Klinika Nadciśnienia Tętniczego Instytut Kardiologii w Warszawie Ryn, 9 września 2011

2 ESH / ESC 2007 Zalecenia dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym Nowe badania kliniczne i ich metaanalizy Stanowiska ESH 2008 zespół metaboliczny ASH 2008 cukrzyca AHA 2008 oporne NT PTNT / KLR 2008 postępowanie w NT ESH aktualizacja ESH/ESC 2007 CHEP 2010 postępowanie w NT ASH 2010 leczenie skojarzone PTNT 2011 postępowanie w NT

3 Postępy w diagnostyce nadciśnienia tętniczego

4

5 Całodobowa rejestracja ciśnienia tętnicze - najbardziej dokładna ocena ryzyka s-n?

6 Pomiary ciśnienia kliniczne, domowe i ambulatoryjne - Ryzyko zgonu z przyczyn s-n Badanie PAMELA 11 lat obserwacji 70 Ambulatoryjne 60 % Noc 24h Dzień Domowe Kliniczne Wyjściowe skurczowe RR (mm Hg) Krzywa obrazująca ryzyko bardziej stroma Sega et al. Circulation 2005;111:

7 Zalecenia ESH/ESC 2007 Wartości graniczne w całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego RR skurczowe mm Hg RR rozkurczowe mm Hg Średnia z okresu 24h Średnia z okresu dnia Średnia z okresu nocy J Hypertens 2007

8 BP [mmhg] A Okres dnia Okres nocy Tętno [sk/min] 150 M RR [mm Hg] Obniżenie RR w nocy Thursday, August 03, 2006 Czas [godz.] Tętno [sk/min] RR w gabinecie lekarskim -zakładanie aparatu Poranny wzrost RR

9 Podwyższone wartości ciśnienia tętniczego w okresie nocy BP [mmhg] Tętno [sk/min] 200 M Podwyższone RR w nocy Brak spadku nocnego RR Zaburzenia snu: - OBPS - Bezsenność Thursday, June 29, 2006 Czas [godz.] Nieskuteczne leczenie hipotensyjne NT wtórne! Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie

10 Znaczenie predykcyjne wartości ciśnienia tętniczego w nocy Hansen TW i wsp. Hypertension 2011 Chorzy na nadciśnienie tętnicze Metaanaliza badań klinicznych chorych na NT osób populacja ogólna Wysokość RR w nocy Populacja ogólna Niezależny czynnik ryzyka: - śmiertelności ogólnej -zdarzeń s-n Wysokość RR w nocy - silniejszy czynnik ryzyka niż RR w dzień Hansen TW i wsp. Hypertension 2011

11 Możliwości klasyfikacji ciśnienia tętniczego Pomiar całodobowy / samodzielny Prawidłowe RR Podwyższone RR Pomiar kliniczny Prawidłowe RR Podwyższone RR Prawidłowe ciśnienie tętnicze Nadciśnienie ukryte Nadciśnienie Nadciśnienie białego fartucha Nadciśnienie tętnicze ukryte Odwrócone NT białego fartucha Izolowane ambulatoryjne NT

12 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE UKRYTE Prawidłowe RR vs NT ukryte Populacja ogólna METAANALIZA 12 badań klinicznych chorych Podstawowa opieka zdrowotna Poradnie specjalistyczne Dwukrotny wzrost ryzyka zdarzeń s-n Fagard RH, Cornelissen VA. J Hypertens 2007

13 U kogo podejrzewać nadciśnienie tętnicze ukryte? Sporadycznie stwierdzane wysokie wartości RR w pomiarach klinicznych Wysokie prawidłowe RR w pomiarach klinicznych Występowanie NT w wywiadzie rodzinnym (zwłaszcza w młodym wieku) Palenie tytoniu Otyłość, zespół metaboliczny Zwiększona częstotliwość rytmu serca Przerost lewej komory Kabat i wsp., Terapia 2006, Prejbisz i wsp., MP 2007; Verberk WJ i wsp., Am J Hypertens 2008

14 Pomiary domowe ciśnienia tętniczego - podstawowa metoda w diagnostyce i ocenie skuteczności leczenia?

15 Metody pomiaru ciśnienia tętniczego pomiary domowe Journal of Human Hypertension 2010

16 Samodzielne pomiary ciśnienia tętniczego Diagnostyka Ocena skuteczności leczenia Długoterminowa obserwacja przed każdą wizytą 2 pomiary, rano i wieczorem przez 7 dni obliczenie średniej - pierwszego dnia nie uwzględnia się przed przyjęciem leku przed jedzeniem Długoterminowa obserwacja 1 lub 2 pomiary w tygodniu? Nie należy podejmować decyzji na podstawie pojedynczych pomiarów

17 Ocena skuteczności leków hipotensyjnych Ocena wartości RR związanych z codzienną aktywnością (nadciśnienie ukryte) Możliwość oceny porannego wzrostu RR Ocena skuteczności leków hipotensyjnych Obturacyjny bezdech senny Alkohol poprzedniego dnia wieczorem [mmhg] 200 Pomiary kliniczne Pomiary wieczorne Pomiary poranne 150 Skurczowe 100 Rozkurczowe 50 0 Lepsza korelacja z ryzykiem sercowonaczyniowym i powikłaniami narządowymi Sen

18 Pomiary samodzielne ESH 2010 Sytuacje kliniczne w których należy rozważyć wykonywanie samodzielnych pomiarów RR U wszystkich chorych otrzymujących leczenie hipotensyjne W celu rozpoznania nadciśnienia białego fartucha i nadciśnienia rzekomoopornego W celu rozpoznania ukrytego nadciśnienia tętniczego W celu oceny opornego nadciśnienia tętniczego W celu poprawy stopnia stosowania się do zaleceń W celu poprawy odsetka chorych skutecznie leczonych W sytuacjach, w których konieczna jest ścisła kontrola wartości ciśnienia tętniczego (u chorych wysokiego ryzyka i w czasie ciąży).

19 Hipotonia ortostatyczna - łatwy do oszacowania czynnik ryzyka s-n?

20 Hipotonia ortostatyczna jest silniejszym czynnikiem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych niż brak spadku RR w nocy u osób w wieku podeszłym Fagard RH, De Cort P Hypertension chorych średnia wieku 70 lat Pod opieką 1 ośrodka POZ 11 lat obserwacji Częstość hipotonii ortostatycznej (obniżenie skurczowego RR 20mmHg) - tuż po pionizacji 24% - po 1 18% - po 2 12,4% niezależny czynnik ryzyka s-n silniejszy czynnik ryzyka niż brak spadku RR w nocy Hypertension 2010

21 Wpływ leków hipotensyjnych Diuretyki ++ Beta-adrenolityki + Antagoniści wapnia + Inhibitory konwertazy + Sartany + Alfa-adrenolityki ++ Częstość w zależności od wieku Am J Therap 2010; Am J Hypertens 2011

22 Nadciśnienie świeżo wykryte - czy konieczna jest ocena subklinicznych uszkodzeń narządowych?

23 Aktualizacja wytycznych ESH/ESC stanowisko ESH z 2009 roku Uszkodzenia narządowe nadciśnienia tętniczego, o udokumentowanym związku z wysokim ryzykiem s-n Przerost lewej komory Pogrubienie IMT lub zmiany miażdżycowe - tt szyjne Podwyższone stężenie kreatyniny Obniżone przesączanie kłębuszkowe Mikroalbuminuria Zwiększona szyjno-udowa prędkość fali tętna Obniżony wskaźnik kostka-ramię Mancia G i wsp., J Hypertens 2009

24 Aktualizacja wytycznych ESH/ESC Ocena przesączania kłębuszkowego (GFR) Wyniki kolejnych badań Niezależny czynnik ryzyka s-n Wczesne uszkodzenie nerek Stężenie kreatyniny (mg/dl) 10 1 Rozwój niewydolności nerek GFR (ml/min) Mancia G i wsp., J Hypertens 2009

25 Impact of Estimated GFR Reporting on Patients, Clinicians, and Health-Care Systems: A Systematic Review Kagoma YK i wsp. Am J Kid Dis 2010 Wprowadzenie egfr związane z częstości rozpoznawania przewlekłej choroby nerek Nephrology Visits and Health Care Resource Use Before and After Reporting Estimated Glomerular Filtration Rate Hemmelgarn BR i wsp. JAMA 2010 Wprowadzenie egfr związane z częstości konsultacji w poradniach nefrologicznych Advances in glomerular filtration rate-estimating equations Stevens LA i wsp. Curr Opin Nephr Hypertens 2010 egfr czynnik predysponujący do rozwoju NT opornego

26 Zaawansowanie NT Ryzyko s-n Prewencja Regresja Uszkodzenie nerek - Przewlekła choroba nerek Stopień 1 GFR = / Stopień 2 Niewielkie GFR Stopień 3 Umiarkowane GFR Stopień 4 Duże GFR Stopień 5 Schyłkowa NN GFR Stężenie kreatyniny Mikroalbuminuria Makroalbuminuria Diuretyki tiazydowe / tiazydopodbne Diuretyki pętlowe

27 Biomarkery nadciśnienia tętniczego wtórnego -zwężenie tętnicy nerkowej Uznane: - Wysokość RR / oporność NT - GFR / kreatynina / cystatyna C - Fibrynogen, homocysteina, hscrp, - BNP

28 Przydatność innych badań w diagnostyce NT

29 Badania rozszerzone PTNT / KLR 2008 Badanie echokardiograficzne Badanie dopplerowskie tętnic szyjnych Ocena mikroalbuminurii Ocena białkomoczu Ocena wskaźnika kostkowo-ramiennego Badanie dna oka Test doustnego obciążenia glukozą Całodobowa rejestracja RR Oszacowanie klirensu kreatyniny

30 Przypadek 22-letni mężczyzna Dotychczas nieleczony hipotensyjnie Pomiary kliniczne / mm Hg Rozpoczęto leczenie hipotensyjne

31 Przypadek RR okres dnia 179 / 110 RR okres nocy 167 / 95 Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie

32 Badanie dna oka OP retinopatia IIIº OP retinopatia IVº Dzięki uprzejmości dr A. Okruszko i prof. J. Szaflika

33 Badanie USG nerek i dopplerowskie tt. nerkowych

34 Doppler duplex: Podstawowe badanie nieinwazyjne u chorych z podejrzeniem ZTN Umożliwia lokalizację -tętnic zewnątrznerkowych -tętnic wewnątrznerkowych Odległa obserwacja - po korekcji ZTN - ocena progresji u chorych leczonych zachowawczo Stanowisko Ekspertów PTNT, PTN i PTK Nadciśnienie Tętnicze 2009

35 Nadciśnienie tętnicze - kiedy i jak należ prowadzić diagnostykę w kierunku obturacyjnego bezdechu podczas snu

36 Obturacyjny bezdech podczas snu Objawy Chrapanie Epizody bezdechu podczas snu Nadmierna senność w ciągu dnia Bóle głowy Zaburzenia sfery seksualnej Nykturia Uczucie zmęczenia po obudzeniu Wypadki komunikacyjne i w pracy Upośledzenie pamięci i koncentracji Pogorszenie jakości życia, dpersja

37 Nadciśnienie tętnicze - badania diagnostyczne w kierunku OBS Przesiewowe badania ankietowe Kwestionariusz Epworth Kwestionariusz Berliński Inne Inne Pomiar obwodu szyi Pulsoksymetria nocna Złoty standard Badanie polisomnograficzne Campos-Rodriguez F. 2008; Logan AG i wsp. 2001; Insalaco G i wsp. 2006; Goncalves SC i wsp. 2007

38 Skala Senności Epworth (SSE) Możliwość zaśnięcia w następujących sytuacjach 0 nigdy 1 mała 2 średnia 3 duża Siedząc lub czytając 2 Oglądając TV 2 Siedząc w miejscu publicznym np.w teatrze, na zebraniu 2 Podczas godzinnej, nie przerywanej jazdy samochodem jako pasażer 3 Po południu, leżąc 3 Podczas rozmowy, siedząc 0 Po obiedzie, siedząc w spokojnym miejscu 2 Prowadząc samochód, podczas oczekiwania w korku 1 SUMA 15 Nadmierna senność dzienna - SSE > 9

39 Częstość występowania OBS u chorych z opornym NT % umiarkowany / ciężki OBS 40 (%) ,3 19,8 24,7 22,2 Bez OBS Łagodny OBS Umiark. OBS Ciężki OBS Tylko < 20% chorych bez OBS Florczak et al. European Society of Hypertension 20th Meeting June 2010

40 Nowości w terapii NT Skuteczność leczenia NT w oparciu o wyniki najnowszych badań - czy istnieje postęp?

41 Tendencje w częstości występowania, świadomości, leczeniu i kontroli nadciśnienia tętniczego w Stanach Zjednoczonych w latach Egan BM i wsp. JAMA 2010 Najnowsza edycja NHANES NHANES częstość występowania NT 27,6% NHANES odsetek chorych z kontrolowanym NT 50,1% Osoby w wieku lat -najniższy odsetek chorych z kontrolowanym NT JAMA 2010

42 Zmiany w częstości rozpoznawania i skuteczności leczenia w Kanadzie na przestrzeni ostatnich dwóch dekad McAlister FA i wsp. CMAJ 2011 Badania przeprowadzone w latach Częstość występowania NT 19,7% - 21,6% Kontrola NT 13,2% 64,6% Populacja ogólna zmniejszenie średniej wysokości skurczowego RR korzystne zmiany w stylu życia CMAJ 2011

43 Nowości w terapii NT Modyfikacja stylu życia -niezbędny element leczenia NT i prewencji zdarzeń s-n - nacisk na ograniczenie ilości soli w diecie

44 Modyfikacja stylu życia i obniżenie RR - metaanaliza -6,0/4,8 Zmniejszenie spożycia sodu Techniki relaksacyjne Dieta -4,7/2,5-2,3/2,2 Supelementacja olei rybich Modyfikacja stylu życia Suplementacja potasu Suplementacja magnezu Zmniejszenie spożycia alkoholu -3,8/3,2 Aktywność fizyczna -6,1/3,0 Suplementacja wapnia Dickinson HO i wsp., J Hypertens 2006

45 Zmniejszenie zawartości sodu w diecie - sytuacje kliniczne ze szczególnie wyrażoną sodowrażliwością Chorzy w wieku średnim i podeszłym Chorzy z zespołem metabolicznym Dieta niskosodowa Skurczowe RR (mm Hg) Wiek Typowa dieta, bogatosodowa Dieta DASH, niskosodowa Zmiana wysokości skurczowego RR (mm Hg) Zmiana wysokości skurczowego RR (mm Hg) Dieta wysokosodowa ZM - ZM + ZM + ZM - NEJM 2010, Lancet 2009

46 Leczenie dietetyczne w nadciśnieniu tętniczym Sacks FM, Campos H N Engl J Med 2010 Dieta niskosodowa, niskokaloryczna wagi aktywności układu współczulnego ciśnienia tętniczego wagi, soli, zdrowa dieta sztywności dużych tętnic zdrowa dieta nerkowe wydalanie sodu wagi, soli, zdrowa dieta funkcji naczyń oporowych oporu obwodowego tłuszczu trzewnego NEJM 2010

47 Nowości w terapii NT Stosowanie leczenia skojarzonego w terapii NT - praktyczna konieczność

48 Duże program kliniczne Stosowania kilku leków hipotensyjnych w celu osiągnięcia docelowych wartości RR Badanie (uzyskane RR skurczowe) MDRD (132 mmhg) HOT (138 mmhg) RENAAL (141 mmhg) AASK (128 mmhg) ABCD (132 mmhg) IDNT (138 mmhg) - zdecydowana UKPDS (144 mmhg) większość chorych (wysokiego ryzyka s-n) wymaga leczenia skojarzonego (70-75%) ASCOT-BPLA (136.9 mmhg) ALLHAT (138 mmhg) ACCOMPLISH (132 mmhg) Od początku badania stosowano 2 leki Średnia ilość stosowanych leków hipotensyjnych Bakris 2004; Dahlöf 2005; Jamerson 2007; Jamerson 2008;

49 Leczenie skojarzone vs. monoterapia -wpływ na częstość zdarzeń s-n Zdarzenia związane z chorobą wieńcową Udar mózgu Zmniejszenie częstości zdarzeń (%) Monoterapia Dwa leki Law i wsp. BMJ 2009

50 Hypertension 2010 Stosowanie preparatów złożonych w NT Stosowanie się do zaleceń +21% Wytrwałość terapeutczyna +54% Dodatkowe obniżenie RR -4,1 / -3,1 mm Hg Działania niepożądane - 20 % Gupta AK i wsp., Hypertension Lancet

51 Rozpoczynanie leczenia NT - co determinuje wybór leczenia skojarzonego?

52 ESH / ESC 2007 Aktualizacja wytycznych ESH/ESC stanowisko ESH 2009 ROZPOCZYNANIE LECZENIA HIPOTENSYJNEGO Umiarkowanie RR Niskie / umiarkowane ryzyko s-n Konwencjonalne wartości docelowe Istotnie RR Wysokie/bardzo wysokie ryzyko s-n Konieczność szybszego RR Leczenie jednym lekiem w małej dawce Leczenie skojarzone 2 lekami w małych dawkach

53 Rozpoczynanie leczenia od leczenia skojarzonego Jeśli RR skurczowe > 20 mm Hg i/lub rozkurczowe > 10 mm Hg od zalecanych docelowych Ostatnie dane wskazują - przewaga leczenia skojarzonego także w NT stopnia 1

54 Czy tempo wdrażania leczenia skojarzonego odgrywa rolę? Tak

55 VALUE Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation GŁÓWNY PUNKT KOŃCOWY, RÓŻNICA RR, OKRES CZASU OKRES CZASU (miesiące) sys RR mmhg GŁÓWNY PUNKT KOŃCOWY OR i 95% CIs Całe badanie Chorzy 1.8 wysokiego ryzyka s-n Intensywne 1.4 leczenie hipotensyjne związane 48 koniec z ryzyka 1.7 s-n już od pierwszych miesięcy leczenia Terapia oparta na walsartanie Terapia oparta na amlodypinie - lepsza Julius S i wsp., Lancet 2004

56 Szybsze obniżenie RR w ciągu 6 miesięcy, najlepiej w ciągu 1-3 miesięcy szczególne korzyści u chorych z NT 2 i 3 stopnia i/lub wysokiego ryzyka s-n J Hum Hypertens 2011

57 Leczenie skojarzone NT - preferowane skojarzenia lekowe

58 Ponowna ocena wytycznych ESH/ESC stanowisko ESH 2009 Zalecane skojarzenia lekowe Diuretyki ADVANCE, HYVET, PROGRESS VALUE, LIFE Inhibitor konwertazy angiotensyny Antagoniści receptora angiotensyny II ASCOT, ACCOMPLISH, BENEDICT ALPINE, JIKEI Antagoniści wapnia

59 IKA + sartan - dlaczego należy unikać tego skojarzenia?

60 ONTARGET ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial IKA vs. IKA + Sartan brak różnic w częstości zdarzeń s-n Ramipry (n=8576) % Ramipryl + Telmisartan (n=8502) % RR (95% CI) P value Jakakolwiek niewydolność nerek % < kreatynina x % Potas >5.5 mmol/l % < Niewydolność nerek x 2, Konieczność dializ % Zgon związany z niewydolnością nerek % Yusuf S i wsp., N Engl J Med 2008

61 ONTARGET ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial IKA vs. IKA + Sartan brak różnic w częstości zdarzeń s-n Ramipry (n=8576) % Ramipryl + Telmisartan (n=8502) % RR (95% CI) P value Jakakolwiek niewydolność nerek % < Circulation 2011 kreatynina x % Potas >5.5 mmol/l % < Niewydolność nerek x 2, Konieczność dializ % Zgon związany z niewydolnością nerek Brak korzyści z leczenia skojarzonego IKA + sartan u chorych z obniżonym GFR lub makroalbuminurią % Yusuf S i wsp., N Engl J Med 2008

62 Ocena bezpieczeństwa leczenia IKA + sartan w populacji ogólnej osób w wieku podeszłym osób śr. wiek 76,1 lat - rozpoczynających terapię IKA/sartanem 5,4% osób leczenie skojarzone - IKA + sartan - 86,4% - bez niewydolności serca / białkomoczu ryzyko podwojenia stężenia kreatyniny, rozwoju schyłkowej niewydolności nerek i zgonu (HR 2,36) ryzyko hiperkaliemii CMAJ 2011

63 Nowości w terapii NT Leczenie nadciśnienia tętniczego w wieku bardzo podeszłym

64 Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych w wieku 80 lat i więcej: im niżej tym lepiej? Meta-analiza randomizowanych badań klinicznych Bejan-Angoulvant T i wsp. J Hypertens 2010 Skurczowe RR < 150 mm Hg rozsądny cel terapeutyczny Leki: diuretyki tiazydowe, antagoniści wapnia, IKA/sartany J Hypertens 2010

65 Nadciśnienie tętnicze oporne - obowiązujące definicje

66 Lata opinie lekarzy w Polsce: - NT oporne około 1% populacji chorych na NT Po 2005 roku: - Sesje na zjazdach PTK i PTNT - Edukacja lekarzy (m. in. zajęcia warsztatowe) - Artykuły poglądowe i rozdziały w monografiach - Programy badawcze

67 Nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane Nadciśnienie tętnicze oporne Najczęściej niewłaściwy wybór leku/leków niewystarczające dawki niestosowanie się do zaleceń Ścisła definicja Stosowanie optymalnego leczenia 3 leki hipotensyjne w pełnych dawkach (w tym diuretyk) Alderman MH i wsp., Am J Hypertens 2008; Moser M, Setaro JF N Engl J Med 200

68 Nadciśnienie tętnicze oporne - zalecenia postępowania AHA przyjęte przez PTNT 2011 POTWIERDZENIE OPORNOŚCI NA LECZENIE RR > 140 / 90 mm Hg lub > 130 / 80 u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek 3 leki hipotensyjne w odpowiednich dawkach i schematach, w tym diuretyk RR < docelowe ale wymaga 4 leków hipotensyjnych

69 Ponowna ocena wytycznych ESH/ESC stanowisko ESH 2009 Zalecane skojarzenia lekowe Diuretyki ADVANCE, HYVET, PROGRESS VALUE, LIFE Inhibitor konwertazy angiotensyny Antagoniści receptora angiotensyny II ASCOT, ACCOMPLISH, BENEDICT ALPINE, JIKEI Antagoniści wapnia

70 Nadciśnienie tętnicze oporne -częstość występowania - czy problem o rzeczywistym znaczeniu?

71 Częstość występowania opornego NT Badanie NHANES Stany Zjednoczone chorych na NT Hiszpania Leczeni chorzy na NT 12,8% Oporne NT (pomiary kliniczne) 12,2 % Częściej: - osoby starsze - osoby z wyższym BMI - wywiad powikłań s-n / cukrzycy Chorzy z prawdziwie opornym NT - gorszy profil ryzyka s-n Persell SD, Hypertension 2011; de la Sierra, Hypertension 2011

72 Nadciśnienie tętnicze oporne - jak scharakteryzować chorego?

73 Nadciśnienie tętnicze oporne - ABPM BP [mmhg] Tętno [sk/min] 220 MM 200 M M M M M E MEE Friday, April 29, 2005 Czas [godz.] Podwyższone wartości RR w okresie dnia i nocy Brak / zmniejszony spadek RR w nocy Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie

74 OPORNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE POWIKŁANIA NARZĄDOWE Grubość IMT P<0.001 Wskaźnik masy lewej komory P< Grubość IMT (mm) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 IMLK (g/m KONTROLOWANE NT OPORNE NT KONTROLOWANE NT OPORNE NT Wydalanie albumin P= Wydalania albumin / 24h KONTROLOWANE NT OPORNE NT Cuspidi C i wsp., J Hypertens 2001

75 Nadciśnienie tętnicze oporne - charakterystyka chorych Chorzy w wieku podeszyłym szczególnie > 75 rż Otyłość Kobiety > Mężczyźni Częstsze u chorych rasy czarnej Spożycie sodu Powikłania narządowe NT - przerost LK - przewlekła choroba nerek Cukrzyca Miażdżyca Sztywność naczyń Wyjściowo podwyższone RR Przewlekle niekontrolowane NT Williams B, Lancet 2009

76 Nadciśnienie tętnicze oporne - rokowanie chorego?

77 Udar mózgu - występowanie w zależności od stopnia kontroli RR 3829 osób Malmö, Szwecja Leczenie hipotensyjne 11,8% < 140/90 mm Hg 80 Krwotoczny Niedokrwienny Podpajęczynówkowy Nieznany Częstość (%) % udarów mózgu 0 u chorych z źle kontrolowanym NT <130/ / /90-99 >160/100 Li C i wsp., Stroke 2005

78 Nadciśnienie tętnicze oporne -czy są przedmiotem opornych wytycznych?

79 Nadciśnienie tętnicze oporne - zalecenia postępowania AHA 2008 Artykuły poglądowe Resistant hypertension Andrzej Tykarski Blood Pressure 2006

80 POTWIERDZENIE OPORNOŚCI NA LECZENIE RR > 140 / 90 mm Hg lub > 130 / 80 u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek 3 leki hipotensyjne w odpowiednich dawkach, w tym diuretyk RR < docelowe ale wymaga 4 leków hipotensyjnych WYKLUCZENIE RZEKOMEJ OPORNOŚCI Czy chory stosuje się do zaleceń? Wykonanie pomiarów samodzielnych (w domu, w pracy) lub ABPM OCENA I WPŁYW NA STYL ŻYCIA Otyłość Brak aktywności fizycznej Nadmierne spożycie alkoholu Wysoka podaż sodu OGRANICZENIE SUBSTANCJI MOGĄCYCH WPŁYWAĆ NA SKUTECZNOŚĆ HIPOTENSYJNĄ NLPZ, Sympatykomimetyki, Substancje stymulujące, Dousnta antykoncepcja, Pochodne efedryny, Preparaty lukrecji Nadciśnienie tętnicze oporne - zalecenia postępowania AHA 2008 Wytyczne przedstawiają złożony schemat postępowania Szczególny nacisk położony na wykluczenie wtórnych postaci NT Schemat postępowania przyjęty przez PTNT 2011 BADANIA W KIERUNKU WTÓRNYCH POSTACI NADCIŚNIENIA OBPS, pierwotny aldosteronizm, przewlekłe choroby nerek, ZTN, pheochromocytoma, zespół Cushinga, Koarktacja aorty LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Modyfikacja leczenia diuretykiem, dołączenie antagonisty RM, odpowiednie leczenie skojarzone, diuretyki pętlowe SKIEROWANIE DO SPECJALISTY Podejrzenie wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego Nadciśnienie oporne pomimo podjętych działań

81 Wytyczne AHA 2008 / PTNT od czego należy rozpocząć diagnostykę?

82 POTWIERDZENIE OPORNOŚCI NA LECZENIE RR > 140 / 90 mm Hg lub > 130 / 80 u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek 3 leki hipotensyjne w odpowiednich dawkach, w tym diuretyk RR < docelowe ale wymaga 4 leków hipotensyjnych WYKLUCZENIE RZEKOMEJ OPORNOŚCI Czy chory stosuje się do zaleceń? Wykonanie pomiarów samodzielnych (w domu, w pracy) lub ABPM OCENA I WPŁYW NA STYL ŻYCIA Otyłość Brak aktywności fizycznej Nadmierne spożycie alkoholu Wysoka podaż sodu OGRANICZENIE SUBSTANCJI MOGĄCYCH WPŁYWAĆ NA SKUTECZNOŚĆ HIPOTENSYJNĄ NLPZ, Sympatykomimetyki, Substancje stymulujące, Dousnta antykoncepcja, Pochodne efedryny, Preparaty lukrecji BADANIA W KIERUNKU WTÓRNYCH POSTACI NADCIŚNIENIA OBPS, pierwotny aldosteronizm, przewlekłe choroby nerek, ZTN, pheochromocytoma, zespół Cushinga, Koarktacja aorty LECZENIE FARMAKOLOGICZNE Modyfikacja leczenia diuretykiem, dołączenie antagonisty RM, odpowiednie leczenie skojarzone, diuretyki pętlowe SKIEROWANIE DO SPECJALISTY Podejrzenie wtórnej postaci nadciśnienia tętniczego Nadciśnienie oporne pomimo podjętych działań

83 Częstość występowania opornego NT Badanie NHANES Stany Zjednoczone chorych na NT Hiszpania Leczeni chorzy na NT 12,8% Oporne NT (pomiary kliniczne) 12,2 % Prawdziwie oporne NT - potwierdzone ABPM 62,5% Częściej: - osoby starsze - osoby z wyższym BMI - wywiad powikłań s-n / cukrzycy Persell SD, Hypertension 2011; de la Sierra, Hypertension 2011

84 Nadciśnienie tętnicze oporne - konieczność wykluczenia wtórnego NT

85 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE OPORNE WTÓRNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE CZĘSTE Pierwotny hiperaldosteronizm Miażdżycowe ZTN Obturacyjny bezdech Przewlekła choroba nerek RZADKIE Pheochormocytoma Koarktacja aorty Choroba Cushinga Nadczynność przytarczyc Williams B, Lancet 2009

86 Nadciśnienie tętnicze oporne - schematy leczenia

87 Nadciśnienie tętnicze oporne Wpływ zmniejszenia zawartości sodu w diecie na RR w ABPM Dieta o niskiej zawartości sodu vs. dieta o wysokiej zawartości sodu 170 Spożycie soli > 14,6 g Skurczowe RR (mm Hg) h RR - 20,1 / -9,8 Spożycie soli < 2,9 g Czas (godziny) Znakomity sposób przełamania oporności NT - bardzo trudno wykonalny w codziennej praktyce n=12 Pimenta E i wsp., Hypertension 2009

88 Ponowna ocena wytycznych ESH/ESC stanowisko ESH 2009 Zalecane skojarzenia lekowe Diuretyki ADVANCE, HYVET, PROGRESS VALUE, LIFE Inhibitor konwertazy angiotensyny Antagoniści receptora angiotensyny II ASCOT, ACCOMPLISH, BENEDICT ALPINE, JIKEI Antagoniści wapnia

89 PTNT 2011 Preferowane skojarzenia lekowe Przeciwskazane połączenia lekowe Betaadrenolityki Diuretyki Inhibitor konwertazy angiotensyny Antagoniści receptora angiotensyny II Antagoniści wapnia

90 Pierwsza generacja Druga generacja Trzecia generacja Beta-adrenolityki nieselektywne Beta-adrenolityki kardioselektywne Beta-adrenolityki naczyniorozszerzające Propranolol Timolol Atenolol Metoprolol Metoprolol CR Betaksolol Bisoprolol Celiprolol Nebiwolol Karwedilol

91 Czas na ponowną ocenę roli alfa 1 -adrenolityków w leczeniu nadciśnienia tętniczego? Chapman N i wsp. J Hypertens 2010 Badanie ASCOT - Doksazosyna GITS dołączona jako 3 lek hipotensyjny Alfa 1 -adrenolityki wpływ na parametry metaboliczne 160 Skurczowe RR 90 Rozkurczowe RR Wyjściowo Po 12 miesiącach Wyjściowo Po 12 miesiącach Umiarkowany ale istotny wpływ: Cholesterol całkowity Cholesterol LDL Triglicerydy Stężenie glukozy Obniżenie RR po 12 miesiącach -12/7 mm Hg Brak wpływu na częstość niewydolności serca Chapman N i wsp. J Hypertens 2010; Chapman N i wsp. Circulation 2008;

92 MECHANIZM DZIAŁANIA LEKÓW DZIAŁAJĄCYCH OŚRODKOWO Moksonidyna α-metylodopa Rilmienidyna selektywnie Receptor α2-adrenergiczny Klonidyn a nieselektywnie selektywnie Receptor imidazolowy I1 Ślinianki Jądro miejsca sinawego Jądro pasma samotnego Przednio-boczna część rdzenia przedłużonego (RVLM) Zahamowanie aktywności nerwów współczulnych Uwalnianie noradrenaliny Suchość w ustach Sedacja Rozkurcz naczyń obwodowych Ciśnienie tętnicze wg van Zwieten. J Hypertens 1999

93 Nadciśnienie tętnicze oporne Wpływ dołączenia spironolaktonu do schmeatu opartego na IKA/sartanie 133 chorych z opornym NT 190 Skurczowe RR 110 Rozkurczowe RR p<0, p<0,001 mm Hg H 160 mm Hg H RR 21,7 / 8,5 mm Hg Kreatynina - 19,3 Przed mol/l Po Potas - 0,3 mmol/l Potas > 6 mmol/l 2 z 119 chorych 70 Przed Lane DA i wsp., J Hypertens 2007 Po

94 ASPIRANT Spironolakton u chorych z opornym NT 111 chorych z opornym NT (3 leki hipotensyjne w tym diuretyk) Spironolakton vs placebo 8 tygodni obserwacji P<0,01 P<0,05 P<0,05 P<0,05 Vaclavik J i wsp. Hypertension 2011

95 Nadciśnienie tętnicze oporne Wpływ dołączenia eplerenonu do schmeatu zawierającego IKA/sartan 52 chorych z opornym NT ( 3 leki hipotensyjne) 0 Skurczow e Rozkurczow e 0 Skurczow e Rozkurczow e -5 Pomiary kliniczne -5 Pomiar 24h -10 p<0, p<0,0001 mm Hg H -15 mm Hg H Potas - 0,3 mmol/l Potas 5,5-6 mmol/l - 2 chorych -30 Calhoun D i wsp., J Am Soc Hypertens 2008

96 Badania z zastosowaniem antagonistów aldosteronu u chorych na nadciśnienie tętnicze oporne Januszewicz A, Prejbisz A 2009

97 LECZENIE NT Początek XXI wieku LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO LECZENIE ZABIEGOWE Denerwacja nerek MODYFIKACJA STYLU ŻYCIA Dieta DASH Aktywność fizyczna Zmniejszenie spożycia soli Ograniczenie spożycia alkoholu Zaprzestanie palenia Inne LECZENIE FARMAKOLOGICZNE 5 głównych grup leków Inne leki hipotensyjne Stosukowo niski odsetek chorych z dobrze kontrolowanym NT Nie stosowanie się do zaleceń przez chorych wg Chobanian AV 2009

98 Denerwacja nerek u chorych z NT opornym Chorzy otrzymujący 3 i więcej leków hipotensyjnych SYMPLICITY HTN 1 Lancet 2009 & Hypertension 2011 Prospektywna obserwacja SYMPLICITY HTN 2 Lancet 2010 Badanie z randomizacją Lancet 2009, Lancet 2010, Hypertension 2011

99 ETAP chorych z opornym NT wyselekcjonowanych z Krajowego Rejestru Nadciśnienia Tętniczego Potwierdzenie opornego charakteru NT w całodobowej rejestracji RR ETAP chorych z opornym NT Diagnostyka w kierunku wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego Badanie poligraficzne (OBPS), badanie dopplerowskie tętnic nerkowych, badanie TK angio tt. nerkowych oraz nadnerczy, diagnostyka hormonalna (hiperaldosteronizm, pheochromocytoma, zespół Cushinga) Ocena powikłań narządowych NT Badanie echokardiograficzne, przepływów wewnątrznerkowych ETAP chorych u których wykluczono wtórne przyczyny NT Diagnostyka w kierunku nowych postulowanych przyczyn oporności nadciśnienia tętniczego oraz zmian narządowych NT Ocena występowania bezsenności, nasilenia depresji, aktywności motorycznej Ocena aktywności układu współczulnego Bezsenność /-/ Bezsenność /+/ Bezsenność /+/ Leczenie bezsenności Leczenie bezsenności Spironolakton (25-50mg) Spironolakton (25-50mg) Projekt MNiSzW - Florczak E. i wsp. Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie

100