Związek między niektórymi właściwościami choroby i udziałem w rehabilitacji a zmęczeniem odczuwanym przez osoby chore na stwardnienie rozsiane

Transkrypt

1 1 Prof. Józef Opara Specjalista neurologii i rehabilitacji Recenzja poprawionej rozprawy doktorskiej mgr Renaty Rautszko zatytułowanej: Związek między niektórymi właściwościami choroby i udziałem w rehabilitacji a zmęczeniem odczuwanym przez osoby chore na stwardnienie rozsiane Tytuł pierwszej wersji pracy: Związek między przebiegiem choroby i udziałem w rehabilitacji a zmęczeniem odczuwanym przez osoby chore na stwardnienie rozsiane W recenzji pierwszej wersji rozprawy datowanej na 19 lipca 2017 roku stwierdziłem, że praca mgr Renaty Rautszko, w części dotyczącej oceny motywacji do usprawniania nie spełniała wymogów stawianych rozprawom doktorskim. Praca wymagała wielu poprawek Stąd wniosek o skierowanie pracy do ponownej recenzji po naniesieniu w niej istotnych poprawek. W wersji poprawionej oprócz zmiany tytułu uzupełniono rozdział omawiający metody rehabilitacji osób chorych na stwardnienie rozsiane (SR), dodano niektóre dane kliniczne dotyczące grupy badanej, dodano streszczenia w języku polskim i angielskim (chociaż brak o tym wzmianki w spisie treści) i dodano 10 pozycji piśmiennictwa. Autorka podjęła próbę badań w bardzo trudnej dziedzinie. Leczenie i kompleksowa rehabilitacja chorych na SR wciąż jest przedmiotem sporów. Kompleksowa rehabilitacja w SR powinna być prowadzona w sposób ciągły, może odbywać się w warunkach szpitalnych, ambulatoryjnych jak i środowiskowych. W podejściu tradycyjnym koncentruje się ona na redukowaniu objawów choroby takich jak: niedowłady, spastyczność, ataksja, bóle, zaburzenia czucia, zaburzenia mowy, zaburzenia widzenia, uczucie zmęczenia (ang. fatigue), dysfunkcja neurogenna pęcherza moczowego, zaburzenia funkcji poznawczych, zaburzenia seksualne, depresja. W wieku XXI w kinezyterapii pojawiła się nowa strategii postępowania -

2 2 terapii opartej na zadaniach, skoncentrowanej na niepełnosprawności (ang. task-oriented disability-focused approach). Wykazano, że przy zachowaniu ścisłych kryteriów kwalifikacji do wysiłku aerobowego na bieżni ruchomej lub cykloergometrze można uzyskać poprawę wydolności chorych, nie narażając ich na wystąpienie rzutu choroby. Nadmierne zmęczenie określane obecnie jako zespół globalnego zmęczenia (ang. global fatigue) to objaw towarzyszący stwardnieniu rozsianemu - występuje często po niewielkim wysiłku fizycznym lub umysłowym, częściej podczas rzutu choroby. Wypoczynek lub sen nie zmniejszają jego natężenia. Pacjenci opisując doznania, nie zawsze wymieniają stan zmęczenia i skarżą się na senność w ciągu dnia, trudności w koncentracji uwagi, osłabienie pamięci oraz łatwą męczliwość i brak sił do rozpoczynania czynności, które wcześniej nie sprawiały trudności. Około 70% chorych na stwardnienie rozsiane podaje zmęczenie jako jeden z głównych objawów chorobowych, natomiast 20-40% jako objaw dominujący. Należy pamiętać u tych chorych o tzw. zmęczeniu wtórnym związanym z wpływem przyjmowanych leków, bólem mięśni, zaburzeniami snu oraz ograniczeniem ogólnej aktywności ruchowej, spowodowanymi np. ataksją czy niedowładami kończyn. Zmęczenie opisywane jest także jako objaw w innych chorobach, m.in. po udarze mózgu, w chorobie Parkinsona, chorobie neuronu ruchowego, zespołowi post-polio [Brola i wsp. 2007]. Rozpoznanie zespołu zmęczenia opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym i przesiewowych badaniach laboratoryjnych oraz na wykluczeniu depresji i dodatkowych przyczyn organicznych (niedokrwistości, chorób serca, nerek czy niedoczynności tarczycy). Zespół zmęczenia ze względu na wysoce subiektywny charakter tego odczucia jest objawem trudnym do oceny. W tym celu opracowano wiele skal, w piśmiennictwie dostępnych jest ich ponad 30. Niestety, nie ma jednej uniwersalnej, która trafnie i rzetelnie oceniłaby wszystkie składowe zmęczenia. W badaniach najczęściej stosuje się Skalę Ciężkości Zmęczenia - Fatigue Severity Scale (FSS) i Zmodyfikowaną Skalę Oddziaływania Zmęczenia - Modified Fatigue Impact Scale (MFIS). Poprawiona praca doktorska mgr Renaty Rautszko liczy 217 stron maszynopisu formatu A4 pisanych czcionką o rozmiarze 12, z odstępami półtora wiersza. Układ pracy jest nieco nietypowy. Rozprawa podzielona jest na sześć rozdziałów. Są to: charakterystyka choroby, zmęczenie, cel pracy, materiał i metody, wyniki, i rozdział VI, w którym zmieszczono dyskusję, wnioski, streszczenia w języku polskim i angielskim (w angielskim brak tytułu), spis rysunków, tabel i rycin, spis piśmiennictwa i załączniki. Praca napisana jest poprawną polszczyzną, chociaż zdarzają się niedopatrzenia. Ilustrację stanowi 55 tabel, 62

3 3 ryciny i jedna fotografia. Spis piśmiennictwa zawiera 153 pozycje, ponumerowane zgodnie z systemem Harvard, w kolejności alfabetycznej. W obszernych dwóch rozdziałach wstępu Autorka przedstawiła historię i definicję stwardnienia rozsianego (SR), epidemiologię, etiologię, klasyfikację i diagnostykę, leczenie i rehabilitację w SR, definicję i klasyfikację zmęczenia, funkcje i mechanizmy powstawania zmęczenia. W rozdziale trzecim sformułowano 18 hipotez. Materiał stanowiło 120 osób, w tym 72 kobiet i 48 mężczyzn w wieku lat, średnio 48,5 lat, przebywających na czterotygodniowym turnusie rehabilitacyjnym w Centrum Rehabilitacji w Bornem Sulinowie. Dla 43% badanych był to drugi pobyt w ciągu 12 miesięcy. Czas trwania choroby w całej grupie wynosił od jednego do powyżej 26 lat (brak danych), średnio 12,2 lat. Rozpoznanie SR postawiono w wieku od 15 do powyżej 55 lat (brak danych), średnio w wieku 36,3 lat. Nie określono na jakiej podstawie postawiono rozpoznanie. Poziom niewydolności ruchowej badanych w skali EDSS Kurtzkego wynosił od 2.5 do 6.5/10 (brak średniej). Postać rzutowo remisyjna występowała u 47 badanych (39,2%), postać wtórnie postępująca u 39 badanych (32,5%), zaś postać pierwotnie postępująca u 34 badanych (28,3%). W opisie badanych brak danych na temat częstotliwości rzutów choroby. Ponad 58% badanych nie przyjmowało leków immunosupresyjnych ani immunomodulacyjnych (nie wiadomo jak to było w przeszłości). Nie podano istotnych szczegółów opisujących przebieg rehabilitacji w Centrum. Brak danych na temat rehabilitacji przebytej przed przyjęciem do Centrum, wiadomo jedynie że w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed przyjęciem do CR 90% badanych nie miało dostępu do fizjoterapii ambulatoryjnej. Ok. 32% badanych utrzymywało aktywność zawodową, ale nie wiadomo czy w pełnym czy w częściowym wymiarze godzin. Metody: W celu określenia poziomu zmęczenia fizycznego i psychicznego wykorzystano test jazdy na cykloergometrze i zmodyfikowany test kreślenia drogi Partingtona. Wielkość zmęczenia subiektywnego określono przy użyciu Skali Borga, zaś wielkość zmęczenia obiektywnego określono wartością procentową tętna maksymalnego po zakończeniu jazdy na cykloergometrze oraz liczbą poprawnie wykonanych zadań w teście kreślenia drogi. Celem pomiaru poziomu motywacji do rehabilitacji, skonstruowano własny Kwestionariusz oceny poziomu motywacji do rehabilitacji. W tekście brak jego opisu, można go znaleźć na końcu pracy jako załącznik. Kwestionariusz ankiety składa się z 12 pytań o stosunek do ćwiczeń; respondent ma do dyspozycji pięć możliwych odpowiedzi - od zdecydowanie się zgadzam do decydowanie się nie zgadzam.

4 4 Wyniki: Poziom zmęczenia fizycznego obiektywnego wyniósł od 42% do 92% HR max, średnio 68% HRmax. Poziom zmęczenia fizycznego subiektywnego w skali wyniósł od 11 do 17 punktów, średnio 15,97 pkt. Wielkość obiektywnego zmęczenia psychicznego wyniosła od 8 do 219 plansz, średnio 53,45 (53 plansze). Poziom zmęczenia psychicznego subiektywnego w skali Borga wyniósł od 6 do 17 punktów, średnio 10,12 punktu. Na podstawie przeprowadzonych badań Autorka wyciągnęła 12 wniosków, które potwierdziły postawione hipotezy. Szkoda, że nie sformułowano prostych, jednozdaniowych wniosków będących odpowiedzią na pytania badawcze. W rozwlekłej dyskusji Autorka nie porównała wyników badań własnych z doniesieniami na ten temat w piśmiennictwie. Powstaje więc pytanie: czy mamy do czynienia z badaniami pionierskimi, czy też Autorka nie znalazła żadnych prac na podobny temat? Uzasadnione wydaje się więc podejrzenie, że tezy pracy okazały się nietrafione. Opinia recenzenta: tytuł pracy obiecywał, że poruszy ona ważny aspekt rehabilitacji osób chorujących na SR, jakim jest poczucie ogólnego zmęczenia (ang. global fatigue). W piśmiennictwie można znaleźć dużo doniesień dotyczących zmęczenia w SR, rozpoznawanego na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i przesiewowych badań laboratoryjnych oraz po wykluczeniu depresji i dodatkowych przyczyn organicznych (niedokrwistości, chorób serca, nerek czy niedoczynności tarczycy). Znane są też metody leczenia tego zespołu. Koniecznie trzeba w tym miejscu podkreślić, że poczucie ogólnego zmęczenia w SR nie jest związane z wysiłkiem fizycznym. Tymczasem Autorka zajęła się aspektami psychologicznymi zmęczenia fizycznego, w pewnym miejscu myląc je z Zespołem chronicznego zmęczenia (Chronic Fatigue Syndrome), obecnym w klasyfikacji ICD 10 pod symbolem G93.3, kojarzonym przez wielu badaczy z Łagodnym zapaleniem mózgu (łac. Encephalomyelitis myalgica benigna), przebiegającym z bólami mięśni. Ta część pracy wymaga recenzji psychologa znającego zagadnienia psychometrii. Z punktu widzenia recenzenta zajmującego się rehabilitacją neurologiczną koncepcja badań i ich przeprowadzenie budzą wiele wątpliwości. Tytuł Związek między przebiegiem choroby i udziałem w rehabilitacji a zmęczeniem odczuwanym przez osoby chore na stwardnienie rozsiane nie odpowiada treści maszynopisu. Nie oceniono przebiegu choroby, podano jedynie postaci kliniczne, brak danych na temat przebytego leczenia i rehabilitacji. Autorka wydaje się zawężać pojęcie rehabilitacji do ćwiczeń, ignorując szereg istotnych aspektów kompleksowej rehabilitacji. Wymyślony własny kwestionariusz samooceny poziomu motywacji do rehabilitacji wydaje się zbędny, mógłby on z powodzeniem posłużyć

5 5 do oceny motywacji do ćwiczeń w ramach rekreacyjnej aktywności fizycznej. Byłoby lepiej skorzystać z istniejących kwestionariuszy wówczas wyniki dałoby się porównać z innymi pracami. Najbardziej znane są: Exercise Motivations Inventory, Behavioural Regulation in Exercise Questionnaire to include an Assessment of Amotivation, Motivation for Physical Activity Questionnaire i Motivation for Exercise/Working out Questionnaire. Generalnie można odnieść wrażenie, że w pracy opisano dwa niezależne od siebie badania: ocenę zmęczenia fizycznego i psychicznego i oceną motywacji do rehabilitacji (a właściwie do ćwiczeń). W tym drugim przypadku tytuł pracy mógłby brzmieć: Próba oceny motywacji do usprawniania (ćwiczeń) u osób chorych na stwardnienie rozsiane. Badanie kliniczne należałoby jednak lepiej zaprojektować, opisane kryteria włączenia i wykluczenia z badań są dalece niewystarczające. Wśród kryteriów włączenia do badań należałoby dodać: stwardnienie rozsiane rozpoznane w oparciu o kryteria McDonalda zmodyfikowane w roku 2010 przez Polmana i wsp. (Ann. Neurol. 2011; 69(2): ), choroba trwająca co najmniej trzy lata, w skali EDSS punktacja od 3 do 8, MMSE 25/30, brak depresji lub nieznaczna depresja. Skala MMSE powinna być zastosowana jako pre-test. Osobnicy z wynikiem poniżej 24 pkt. powinni być wykluczeni z badań wszak warunkiem wypełnienia ankiety jest jej zrozumienie. Kryteria wykluczenia z badań obejmowałyby: MMSE poniżej 24/30, EDSS poniżej 2,5 i powyżej 8, nasiloną depresję (wynik w Inwentarzu Depresji Becka powyżej 27 punktów), czas trwania choroby poniżej 3 lat. Należy opisać przebieg choroby, w tym liczbę rzutów, leczenie farmakologiczne, przebytą rehabilitację, psychoterapię. Przy spełnieniu takich założeń można pokusić się o obliczenie zależności motywacji do ćwiczeń od wieku, płci, stopnia niewydolności ruchowej, liczby rzutów choroby, czasu trwania choroby, wykształcenia, stanu zatrudnienia, środowiska itp. Można też zastanowić się nad oceną jakości życia (chociażby przy pomocy najprostszej skali EQ- 5D), która bez wątpienia wpływa na motywację do usprawniania. Pracę koniecznie należy odchudzić ponad 200 stron maszynopisu odstrasza potencjalnego czytelnika. Zbędne wydaje się produkowanie 55 tabel i 62 rycin, wystarczyłaby połowa. Konieczna jest informacja, czy projekt badań uzyskał zgodę Komisji Bioetycznej. Piśmiennictwo pochodzi w większości z XXI wieku, chociaż mogłoby być więcej pozycji z drugiej dekady. Wybór wydaje się przypadkowy, bez widocznego klucza. Szkoda, że nie zacytowano najnowszych prac, ani znanych autorów, jak np. Dalgas, Feys, Gruszczak, Jamroz-Wiśniewska, Jaracz, Kesselring, Mitchell, Polman, Wilski. Uderza brak kluczowej monografii pod red. J. Losy: Stwardnienie rozsiane. Wyd. Czelej, Lublin Nie zacytowano także ważnej pracy: A. Gruszczak i wsp. Analiza walidacyjna wybranych

6 6 aspektów psychometrycznych polskiej wersji Zmodyfikowanej Skali Wpływu Zmęczenia (Modified Fatigue Impact Scale) wyniki wstępne (Neurologia i Neurochirurgia Polska 2009; 43, 2: 148). Wniosek końcowy: praca mgr Renaty Rautszko, zatytułowana Związek między niektórymi właściwościami choroby i udziałem w rehabilitacji a zmęczeniem odczuwanym przez osoby chore na stwardnienie rozsiane w części dotyczącej oceny motywacji do ćwiczeń wciąż wymaga wielu poprawek. Biorąc jednak pod uwagę ogrom włożonej pracy wnioskuję do wysokiej Rady Wydziału o dopuszczenie pracy do obrony, ale pod jednym warunkiem: praca może zostać dopuszczona do obrony w przypadku przedłożenia zgody Komisji Bioetycznej na przeprowadzenie badań. Brak tej zgody dyskwalifikuje pracę.