Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym.

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIA do udziału w programie dot. uzyskania uprawnień do wykonywania zawodu maszynisty pociągu lub pojazdu kolejowego w ramach Projektu: Zawód maszynista - wsiądź do pociągu i zdobądź pracę w woj. podkarpackim DATA WPŁYWU FORMULARZA: Formularz należy wypełnić wyłącznie w polach białych oraz czytelnie podpisać we wskazanych miejscach. Do formularza należy dołączyć następujące załączniki: 1)zaświadczenie z PUP (wystawione nie wcześniej niż 14 dni przed złożeniem dokumentów); 2)kserokopię dowodu osobistego; 3)kserokopię dokumentu potwierdzająca posiadane wykształcenie. I. DANE OSOBOWE Imię (imiona): Nazwisko: Płeć: kobieta mężczyzna Data urodzenia: PESEL: Telefon: Wykształcenie: Brak 1 Podstawowe 2 Gimnazjalne 3 Zawodowe 4 Średnie 5 Pomaturalne 6 Wyższe 7 Status na rynku pracy: Stan cywilny: II. Ulica i nr domu: Miasto i kod: Województwo: Powiat: Pracujący/Samozatrudniony zatrudniony (bez pracy ale niezarejestrowany w PUP 8 ) Bezrobotny (bez pracy i zarejestrowany w PUP) ADRES ZAMIESZKANIA Obszar zamieszkania: miejski wiejski 9 III. INFORMACJE DODATKOWE 1 Brak formalnego wykształcenia 2 Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej 3 Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej 4 Kształcenie ukończone na poziomie szkoły zasadniczej zawodowej. 5 Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (innej niż zasadnicza zawodowa). 6 Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym. 7 Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym 8 PUP- Powiatowy Urząd Pracy 9 Obszary wiejskie - zgodnie z definicją Głównego Urzędu Statystycznego (podział jednostek administracyjnych zastosowany w rejestrze TERYT). Wg GUS, obszarami wiejskimi są tereny położone poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej. Wyodrębnienie części wiejskiej w ramach gminy miejsko wiejskiej możliwe jest dzięki odrębnemu identyfikatorowi terytorialnemu.

2 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub osobą zależną: IV. Karta rekrutacyjna 1. Okres zostawania bez pracy (od momentu ostatniego zatrudnienia lub w przypadku braku dotychczasowego zatrudnienia od momentu zakończenia edukacji szkolnej): Do 1 miesiąca 2-4 miesiące 5-8 miesięcy 9-12 miesięcy 1-2 lata Powyżej 2 lat 2. Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy: 3. Brak doświadczenia zawodowego: Jeżeli posiadasz jakieś doświadczenie zawodowe proszę o opisanie jakie to doświadczenie: Wysokość osiągniętego dochodu (kryterium dochodowe) 10 w miesiącu poprzedzającym złożenie formularza rekrutacyjnego dla posiadanej formy gospodarowania : jestem osobą samotnie gospodarującą i moja wysokość dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie formularza rekrutacyjnego wyniosła:.zł jestem osobą funkcjonującą w rodzinie i wysokość dochodu na osobę w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie formularza rekrutacyjnego wyniosła: zł 5. ANKIETA dot. sytuacji społecznej i czynników psychologicznych, wskazujących na zagrożenie kandydata wykluczeniem społecznym w związku z pozostawaniem bez pracy Informacje z ankiety zostaną wykorzystane jedynie na potrzeby przeprowadzenia rekrutacji do projektu. Wypełnienie ankiety jest warunkiem niezbędnym do zakwalifikowana się do udziału w projekcie 1) Czy uważasz, że pozostawanie bez pracy istotnie wpływa na Twoje życie? Jeżeli zaznaczyłeś/aś odpowiedź, napisz w jaki sposób bezrobotność istotnie wpływa na Twoje życie: ) Czy ze względu na pozostawanie bez pracy Twoje kontakty towarzyskie, sąsiedzkie, rodzinne uległy ograniczeniu? Jeżeli zaznaczyłeś/aś odpowiedź, napisz w jaki sposób bezrobotność wpłynęła na ograniczenie Twoich kontaktów towarzyskich, sąsiedzkich i rodzinne: ) Jeżeli, bezrobocie wpłynęło na ograniczenie Twoich kontaktów, jaka jest tego przyczyna?(wybierz jedną najważniejszą przyczynę). mam pieniędzy, które umożliwiłyby mi spotkania ze znajomymi (np. na wyjście do kina, na piwo itp.) chcę spotykać się z innymi ludźmi, bo mają pracę i wypytują mnie o moją sytuację 10 O których mowa w art. 8 i 9 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2013 r., poz. 182 ze zm.). A których wysokość określa obowiązujące w dniu zakończenia rekrutacji rozporządzenie Rady Ministrów w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.

3 mam ochoty wychodzić z domu i spotykać się obecnie z kimkolwiek Inna przyczyna jaka?. 4) Izolacja społeczna (inaczej wykluczenie społeczne) to brak lub ograniczenie możliwości uczestnictwa w różnych aspektach życia społecznego (gospodarczych, politycznych czy kulturowych). W jakim stopniu czujesz się izolowany/a z życia społecznego w związku z brakiem pracy? Nigdy nie czuję się izolowany/a Czasami czuję się izolowany/a Często czuję się izolowany/a Uczucie izolacji przeważa obecnie w moim życiu nad innymi uczuciami 5) Czy odczuwasz obawy i lęki związane z przedłużającym się bezrobociem? Jeżeli zaznaczyłeś/aś odpowiedź, napisz jakie są to lęki i obawy: ) Czy w Twoim odczuciu w związku z pozostawaniem bez pracy stajesz się osobą nieatrakcyjną prywatnie i zawodowo? 7) Czy w związku z brakiem pracy odczuwasz obecnie któryś z niżej wymienionych stanów? (zaznacz wszystkie odpowiedzi, które Ciebie dotyczą) Frustracja i przygnębienie Zniechęcenie do dalszego poszukiwania pracy Brak wiary w możliwość znalezienia jakiejkolwiek pracy Brak chęci do życia, marazm życiowy Przewlekły stres Inne jakie?:... odczuwam żadnego z wymienionych poniżej stanów 8) Czy Twoja samoocena zmieniła się od momentu zastania bezrobotnym? 9) Jeżeli w poprzednim punkcie wybrałeś/aś odpowiedź, wskaż czy obecnie określasz swoją samoocenę, jako: Niską tzn. charakteryzuje Cię negatywny stosunek do samego siebie, niepewność, poczucie bycia gorszym od innych i stałe niezadowolenie. stabilną tzn. cechuje Cię chwiejność w opinii na swój temat są dni kiedy masz pozytywną o sobie opinię i dni gdy opinia jest negatywna. Wysoką - tzn. charakteryzuje Cię ogólnie pozytywny stosunek do siebie i innych, duża pewność siebie i przeważnie pozytywny nastrój. Inną, niż wyżej wymienione napisz jaką.. V. POZOSTAŁE KRYTERIA REKRUTACYJNE: 1. Czy posiadasz: 2. Czy jesteś: 1 kategorię wzroku i słuchu oraz brak schorzeń takich jak: zaburzenia równowagi, padaczka, niepoddające się korekcji wady wzroku, choroby ograniczające sprawność ruchową i choroby psychiczne osobą karaną za przestępstwa umyślne przygotowany/a na udział w intensywnej formie działań szkoleniowo-doradczych w projekcie (średnio 5 dni w tygodniu przez okres 7 miesięcy z niewielkimi przerwami).

4 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawód maszynista wsiądź do pociągu i zdobądź pracę w województwie podkarpackim Ja, niżej podpisany/a... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) Zamieszkała/y (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) Telefon kontaktowy:......nr PESEL..... W związku z zgłoszeniem do udziału w programie dot. uzyskania uprawnień do wykonywania zawodu maszynisty pociągu lub pojazdu kolejowego w ramach Projektu: Zawód maszynista- wsiądź do pociągu i zdobądź pracę oświadczam, że: 1. wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie Zawód maszynista wsiądź do pociągu i zdobądź pracę w województwie podkarpackim, realizowanym przez Firmę Wielobranżową NESS Tomasz Matera, ul. Oświatowa 71, Zawiercie, wraz z Partnerem: SERENITY Dorota Kucharska, ul. Stefczyka 28/13, Wejherowo w ramach Poddziałania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 2. Spełniam kryteria rekrutacyjne wymienione w Regulaminie Projektu, w tym: a. nie jestem osobą karaną za przestępstwa umyślne. b. spełniam wymagania zdrowotne, fizyczne i psychiczne tj. posiadam I kategoria wzroku i słuchu oraz deklaruję brak schorzeń takich jak: zaburzenia równowagi, padaczka, niepoddające się korekcji wady wzroku, choroby ograniczające sprawność ruchową i choroby psychiczne. c. posiadam miejsce zamieszkania na terenie województwa podkarpackiego. 3. jestem przygotowany na udział w intensywnej formie działań szkoleniowo-doradczych(średnio 5 dni w tygodniu przez okres 3 miesięcy z niewielkimi przerwami) i trzymiesięcznym stażu po zakończeniu części szkoleniowo-doradczej. 4. Zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu i akceptuję jego warunki. 5. Zobowiązuje się do powiadomienia z odpowiednim wyprzedzeniem Firmę Wielobranżową NESS Tomasz Matera o konieczności zrezygnowania z udziału w projekcie. 6. Zostałem/am poinformowany/a, iż uczestniczę w projekcie współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego. 7. Oświadczam, że zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji do projektu, zgodnie z przepisami ustawy z o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 j. t. z późn. zm.) IMIĘ i NAZWISKO: MIEJSCOWOŚĆ I DATA: CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU:

5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W związku z przystąpieniem do Projektu pt. Zawód maszynista wsiądź do pociągu i zdobądź pracę w województwie podkarpackim WND-POKL /14, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego przez Firmę Wielobranżową NESS Tomasz Matera, ul. Oświatowa 71, Zawiercie wraz z Partnerem: SERENITY Dorota Kucharska, ul. Stefczyka 28/13, Wejherowo, w ramach Poddziałania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku/głosu/wypowiedzi przez Firmę Wielobranżową NESS oraz SERENITY Dorota Kucharska, dla celów działań informacyjno - promocyjnych związanych z realizacją projektu Zawód maszynista wsiądź do pociągu i zdobądź pracę w województwie podkarpackim. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć i spotkań mogą zostać umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych. Podpisanie oświadczenia jest dobrowolne. Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń (istniejących i przyszłych), w tym również o wynagrodzenie względem Firmy Wielobranżowej NESS oraz SERENITY Dorota Kucharska, z tytułu wykorzystywania mojego wizerunku/głosu/wypowiedzi na potrzeby określone w oświadczeniu. IMIĘ i NAZWISKO: MIEJSCOWOŚĆ I DATA: CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU:

6 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do Projektu. Zawód maszynista wsiądź do pociągu i zdobądź pracę w województwie podkarpackim oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa; 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust.1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: DZ. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu. Zawód maszynista wsiądź do pociągu i zdobądź pracę w województwie podkarpackim, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy, ul. płk. L. Lisa-Kuli 20; Rzeszów Beneficjentowi realizującemu projekt Firmie Wielobranżowej NESS Tomasz Matera i Partnerowi: SERENITY Dorota Kucharska oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL; 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. IMIĘ i NAZWISKO: MIEJSCOWOŚĆ I DATA: CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU: