Badania rezonansem magnetycznym u pacjentów z implantowanymi urządzeniami do elektroterapii serca

Transkrypt

1 Kurs zgodny z konsensusem ekspertów HRS 2017 Kurs dla kardiologów, radiologów i specjalistów chorób wewnętrznych Dr n. med. Ewa Jędrzejczyk-Patej Badania rezonansem magnetycznym u pacjentów z implantowanymi urządzeniami do elektroterapii serca

2 Podstawowe skróty CRT cardiac resynchroniza.on therapy, stymulator resynchronizujący ICD implantable cardioverterdefibrillator, implantowalny kardiowerter-defibrylator MRI magne.c resonance imaging, badanie rezonansem magnetycznym PM pacemaker, stymulator serca CIED cardiac implantable electronic devices, kardiologiczne urządzenie wszczepialne Symbol ostrzegający, że strefa/urządzenie jest niebezpieczne dla chorych z wszczepionymi urządzeniami kardiologicznymi I IIa IIb III KLASY ZALECEŃ wskazane należy rozważyć można rozważyć potencjalnie szkodliwe

3 Wprowadzenie Niniejszy kurs podsumowuje informacje dotyczące wykonywania badań rezonansem magnetycznym (ang. magne.c resonance imaging MRI) u pacjentów z implantowanymi urządzeniami do elektroterapii serca Kurs przeznaczony jest dla lekarzy-praktyków: kardiologów i internistów opiekujących się pacjentami z wszczepionymi urządzeniami kardiologicznymi oraz radiologów wykonujących badania MRI W ramach kursu omówiono postępowanie z chorymi z wszczepionymi urządzeniami, u których konieczne jest wykonanie badania MRI Kurs uaktualniono o dane z konsensusu HRS 2017 dotyczącego wykonywania badań MRI u pacjentów z wszczepionymi urządzeniami

4 Kardiologiczne urządzenia wszczepialne (ang. cardiac implantable electronic devices CIED) stymulatory serca klasyczne i bezelektrodowe (ang. pacemaker PM) implantowalne kardiowertery-defibrylatory klasyczne i podskórne (ang. implantable cardioverter- -defibrillator ICD) układy resynchronizujące (ang. cardiac resynchroniza.on therapy CRT) wszczepialne rejestratory arytmii (ang. implantable loop recorder IRL)

5 Kardiologiczne urządzenia wszczepialne (ang. cardiac implantable electronic devices CIED) konwencjonalne certyfikowane do środowiska elektromagnetycznego (MRI condi.onal) UWAGA! Jeśli choć jeden z elementów urządzenia (elektroda, puszka) nie jest certyfikowany do środowiska MRI całe urządzenie uznaje się za konwencjonalne

6 Pole elektromagnetyczne Z odległością od źródła pola jego natężenie maleje proporcjonalnie do kwadratu odległości! dwukrotne zwiększenie odległości od źródła è czterokrotny spadek jego natężenia dystans cm od źródła pola jest w większości przypadków bezpieczną odległością dla chorych z CIED im bliższa odległość tym większe niebezpieczeństwo

7 Działanie pola elektromagnetycznego na wszczepione urządzenie Szczególnie silne pole może zakłócać pracę CIED!

8 Działanie pola elektromagnetycznego na wszczepione urządzenie brak stymulacji PM zagrożenie życia u chorych stymulatorozależnych indukcja impulsów elektrycznych odbieranych przez CIED nieprawidłowo jako własna aktywność serca nieadekwatne wyładowania ICD/CRT-D ale większość urządzeń ma jednak funkcje wykrywania zakłóceń/potencjalnych szumów (Noise Reversion) przełączenie w asynchroniczny tryb pracy ryzyko wywołania arytmii przedsionkowej lub komorowej

9 Działanie pola elektromagnetycznego na wszczepione urządzenie rozgrzanie końcówki elektrody prądem o częstotliwości radiowej rozładowanie baterii urządzenia uszkodzenie elektroniki urządzenia poparzenie przylegających tkanek wzrost progu stymulacji spadek wartości wyczuwanych pobudzeń własnych zmiana trybu zaprogramowanych parametrów stymulacji i trybu stymulacji (reset, tryb awaryjny) nierzadko złe jakościowo obrazy okolicy sąsiadującej z urządzeniem

10 Badanie MRI u pacjentów z CIED MRI wykorzystuje bardzo silne pola elektromagnetyczne Wykonanie badania MRI może być konieczne nawet u 75% chorych z PM

11 Badanie MRI u pacjentów z CIED Przed wykonaniem badania MRI należy odpowiedzieć na następujące pytania: 1. Jakie urządzenie posiada pacjent? konwencjonalne czy dopuszczone do wykonywania badania MRI? przeciwwskazanie względne do wykonania badania MRI można wykonać badanie MRI spełniając określone warunki 2. Jakie urządzenie posiada pacjent? PM, ICD czy CRT? ryzyko badania jest najniższe u chorego z PM, a bardzo wysokie u pacjenta z CRT-D

12 Badanie MRI u pacjentów z CIED Przed wykonaniem badania MRI należy odpowiedzieć na następujące pytania: 3. Czy pacjent jest stymulatorozależny? TAK lub NIE? ryzyko badania wyższe u chorego stymulatorozależnego 4. Czy pacjent ma: urządzenie implantowane < 6 tygodni è ryzyko dyslokacji elektrod elektrody nasierdziowe pozostawione elektrody, ich fragmenty Wg konsensusu HRS ryzyko jest bardzo niskie, więc jeśli uzasadnione to badanie MRI należy rozważyć również we wczesnym okresie po implantacji NIE WYKONYWAĆ BADANIA MRI! IIa

13 MRI u chorego z konwencjonalnym urządzeniem Każdorazowo rozważenie indywidualne korzyści i ryzyka wykonania MRI: konieczność wykonania badania wpływ wykonania bądź nie MRI na dalsze decyzje terapeutyczne możliwość wykonania badań alternatywnych okolica badana Posiadanie urządzenia jest względnym przeciwwskazaniem do wykonania MRI

14 MRI u chorego z konwencjonalnym urządzeniem przed badaniem podczas badania po badaniu kontrola urządzenia prawidłowe parametry urządzenia odpowiednie przeprogramowanie urządzenia konieczne monitorowanie chorego (EKG lub pulsoksymetria, stan kliniczny, dostępny zewnętrzny defibrylator, zestaw do resuscytacji) jak najszybsza kontrola i przeprogramowanie urządzenia, zazwyczaj do wartości wyjściowych kontrola po miesiącu od wykonania badania I Wg konsensusu HRS I Wg konsensusu HRS IIa Wg konsensusu HRS

15 Parametry urządzenia konwencjonalnego do elektroterapii, przy których można wykonać badanie MRI bateria > 30% żywotności opór elektrod ohm próg stymulacji < 2V, jeśli chory jest stymulatorozależny zaprogramowanie stymulacji w układzie dwubiegunowym

16 MRI u chorego z konwencjonalnym urządzeniem PROGRAMOWANIE CHORY STYMULATOROZALEŻNY I Wg konsensusu HRS IIa włączyć tryb asynchroniczny stymulacji, tj. tryb VOO, DOO è uniknięcie braku stymulacji wynikającej z wykrycia zakłóceń elektromagnetycznych, stymulacja w układzie dwubiegunowym U pacjenta z CRT należy rozważyć tryb VOO/DOO celem uniknięcia dekompensacji niewydolności serca CHORY NIE ZALEŻNY OD STYMULACJI włączyć stymulację w trybie hamowania wysyłania impulsów po natywnym pobudzeniu (inhibited), tj. tryb VVI/DDI è uniknięcie nieadekwatnej stymulacji z powodu śledzenia zakłóceń elektromagnetycznych, stymulacja w układzie dwubiegunowym IIa Wg konsensusu HRS

17 MRI u chorego z konwencjonalnym urządzeniem PROGRAMOWANIE U wszystkich pacjentów (niezależnie od zależności bądź nie od stymulatora) należy również zaprogramować: wyższy impuls stymulujący (np. 5V/1ms) częstość stymulacji (lower rate) /min. wyłączyć inne funkcje stymulacji: rate response (funkcja R) czyli adaptację częstości stymulacji do wykonywanego wysiłku odpowiedź na dodatkowe pobudzenia komorowe (PVC) wyczuwanie komory (V sense response) odpowiedź na migotanie przedsionków w ICD/CRT-D wyłączyć detekcje i terapie arytmii komorowych (ATP/terapie wysokoenergetyczne), by uniknąć nieadekwatnych terapii uniknięcie niepotrzebnej stymulacji spowodowanej wykryciem zakłóceń I Wg konsensusu HRS

18 Urządzenie certyfikowane do wykonywania badania MRI UWAGA!!! urządzenie certyfikowane do wykonywania badania MRI to zarówno bateria jak i elektrody certyfikowane do środowiska MRI, tj. MRI condi3onal system = MR compa3bile device + MRI comap3bile electrodes PRZED BADANIEM KONIECZNIE!!! upewnić się, że chory nie ma nieczynnych elektrod, ich fragmentów ewentualnie wykonać RTG klatki piersiowej dla potwierdzenia Można bezpiecznie wykonać badanie MRI aparatem o mocy 1,5 T, a dla niektórych/wybranych urządzeń nawet do 3 T

19 MRI u chorego z urządzeniem certyfikowanym do wykonywania badania rezonansem magnetycznym Postępowanie zgodne z zaleceniami producenta! przed badaniem kontrola urządzenia prawidłowe parametry urządzenia odpowiednie przeprogramowanie urządzenia podczas badania po badaniu konieczne monitorowanie chorego (EKG lub pulsoksymetria, stan kliniczny, dostępny zewnętrzny defibrylator, zestaw do resuscytacji) jak najszybsza kontrola i przeprogramowanie urządzenia, zazwyczaj do wartości wyjściowych kontrola po miesiącu od wykonania badania I Wg konsensusu HRS

20 Parametry urządzenia do elektroterapii, przy których można wykonać badanie MRI bateria > 30% żywotności opór elektrod ohm próg stymulacji < 2V, jeśli chory jest stymulatorozależny zaprogramowanie stymulacji w układzie dwubiegunowym CZYLI: parametry jak w przypadku chorego z konwencjonalnym urządzeniem + ewentualne dodatkowe warunki producenta

21 MRI u chorego z urządzeniem certyfikowanym do wykonywania MRI PROGRAMOWANIE włączenie trybu MRI automatyczne ustawienie odpowiedniego trybu stymulacji, wyłączenie dodatkowych funkcji stymulacji oraz detekcji i terapii arytmii komorowych

22 MRI u chorego z urządzeniem certyfikowanym do wykonywania MRI OGRANICZENIA (zależą od urządzenia) nierzadko nie można wykonywać MRI okolicy, w której jest urządzenie, a więc klatki piersiowej czasu badania MRI (np. do 30 min w polu elektromagnetycznym) Zarówno w przypadku konwencjonalnego, jak i certyfikowanego do MRI urządzenia do elektroterapii: Przebywanie w okolicy rezonansu magnetycznego nawet bez wykonywania badania ze względu na pola elektromagnetyczne powinno być ograniczone

23 Komu szczególnie wszczepić urządzenie MRI condi3onal? Chorym z dużym prawdopodobieństwem konieczności wykonania badania MRI w przyszłości tj.: dzieci/młodsi pacjenci pacjenci z wrodzonymi wadami serca planowane MRI choroba nowotworowa w wywiadzie schorzenia neurologiczne (np. udar, stwardnienie rozsiane i inne) choroby mięśniowo-szkieletowe przeciwwskazanie do kontrastu jodowego Brak wytycznych w tym zakresie!

24 Komu nie wszczepiać urządzenia MRI condi3onal? chorzy z przeciwwskazaniami do badania MRI, np. z: mechaniczną zastawką serca klipsami naczyniowymi w mózgu pozostawionymi elektrodami nasierdziowymi, fragmentami elektrod lub starymi elektrodami nie certyfikowanymi do MRI, których nie planuje się usunąć starsi pacjenci

25 MRI u chorych z urządzeniami do elektroterapii serca wytyczne ESC dot. stymulacji (2013 r.) Konwencjonalne implantowane urządzenia (PM/ICD) u pacjentów z konwencjonalnymi implantowanymi urządzeniami (PM/ICD) można wykonać MRI 1,5 T z niskim ryzykiem powikłań, jeśli zastosuje się odpowiednie środki ostrożności IIb PM kompatybilny z MRI u pacjentów z PM kompatybilnym z MRI można bezpiecznie wykonać MRI 1,5 T, postępując zgodnie z zaleceniami producenta IIa

26 MRI u chorych z urządzeniami do elektroterapii serca konsensus HRS z 2017 r. Konwencjonalne implantowane urządzenia (PM/ICD) badanie MRI należy rozważyć jeśli chory nie ma nieczynnych, uszkodzonych lub nasierdziowych elektrod, a badanie jest niezbędne w procesie diagnostyczno-leczniczym IIa Urządzenia certyfikowane do MRI badanie MRI należy wykonać, jeśli całe urządzenie jest certyfikowane do MRI, a wykonanie badania jest niezbędne w procesie diagnostyczno-leczniczym I

27 MRI u chorych z urządzeniami do elektroterapii serca konsensus HRS z 2017 r. Konwencjonalne implantowane urządzenia (PM/ICD) W czasie badania MRI powinien być dostępny: programator dedykowany implantowanemu urządzeniu możliwość zewnętrznej stymulacji W trakcie badania pacjenta zależnego od stymulacji powinien być: programator i lekarz przeszkolony w kontroli urządzenia możliwość założenia czasowej elektrody endokawitarnej Jeśli konieczne są ponowne badania MRI, to należy je rozważyć I IIa IIa

28 Badanie MRI i CIED Aby bezpiecznie wykonać badanie MRI u pacjenta z wszczepionym urządzeniem do elektroterapii serca nieodzowna jest dobra współpraca radiologa z kardiologiem zajmującym się CIED Praktycznie jest ona możliwa jedynie w większych ośrodkach, gdzie znajduje się pracownia MRI i jednostka kontrolująca CIED wyposażona w pełen wachlarz programatorów, zatrudniająca doświadczony personel

29 Wszczepialne rejestratory arytmii (ang. implantable loop recorder ILR) a badanie MRI przed badaniem wykonać kontrolę urządzenia z odczytaniem danych z urządzenia, arytmii nie brać pod uwagę danych zapisanych w ILR podczas wykonywania badania MRI (artefakty mogą sugerować arytmie è błędna diagnoza)

30 Przykłady urządzeń certyfikowanych do wykonywania badania MRI Stymulatory klasyczne: Medtronic Advisa SureScan, Biotronik Eluna ICD, CRT: Medtronic Evera, Visia, Amplia, Biotronik Iforia, Imperia Stymulator bezelektrodowy Micra, Medtronic Podskórny ICD (S-ICD), Emblem, Boston Scienpfic Aktualnie dostępne ILR (nawet MRI do 3T)

31 Zapamiętaj! MRI u chorego z PM/ICD/CRT urządzenie konwencjonalne urządzenie certyfikowane do wykonywania MRI pacjent stymulatorozależny tryb VOO/DOO pacjent nie zależny od stymulacji tryb VVI/DDI nie wykonywać jeśli chory ma: urządzenie implantowane < 6 tygodni elektrody nasierdziowe pozostawione elektrody, ich fragmenty postępowanie zgodnie z zaleceniami producenta wyłączyć dodatkowe funkcje stymulatora; wyłączyć terapie ATP/wysokoenergetyczne monitorowanie stanu klinicznego i EKG chorego podczas MRI jak najszybciej po badaniu skontrolować i przeprogramować urządzenie

32 Piśmiennictwo Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, Breithardt OA, Cleland J, Deharo JC, Delgado V, Ellior PM, Gorenek B, Israel CW, Leclercq C, Linde C, Mont L, Padeles L, Suron R, Vardas PE. Wytyczne ESC dotyczące stymulacji serca i terapii resynchronizującej w 2013 roku. Kardiologia Polska 2013; 71, supl. V: Levine GN, Gomes AS, Arai AE, Bluemke DA, Flamm SD, Kanal E, Manning WJ, Marpn ET, Smith JM, Wilke N, Shellock FS; American Heart Associapon Commiree on Diagnospc and Intervenponal Cardiac Catheterizapon; American Heart Associapon Council on Clinical Cardiology; American Heart Associapon Council on Cardiovascular Radiology and Intervenpon. Safety of magnepc resonance imaging in papents with cardiovascular devices: an American Heart Associapon scienpfic statement from the Commiree on Diagnospc and Intervenponal Cardiac Catheterizapon, Council on Clinical Cardiology, and the Council on Cardiovascular Radiology and Intervenpon: endorsed by the American College of Cardiology Foundapon, the North American Society for Cardiac Imaging, and the Society for Cardiovascular Magnepc Resonance. Circulapon. 2007; 116: Hawryluk Ł, Sterliński M. Wszczepialne urządzenia do elektroterapii serca certyfikowane dla środowiska elektromagnetycznego. Co warto wiedzieć, zanim skierujemy chorego na badanie MRI. WDR Vol. 32 Issue 3, 2014, pp Nazarian S, Hansford R, Roguin A, Goldsher D, Zviman MM, Lardo AC, Caffo BS, Frick KD, Kraut MA, Kamel IR, Calkins H, Berger RD, Bluemke DA, Halperin HR. A prospecpve evaluapon of a protocol for magnepc resonance imaging of papents with implanted cardiac devices. Ann Intern Med, 2011; 155: Indik JH, Gimbel JR, Abe H, Alkmim-Teixeira R, Birgersdorer-Green U, Clarke GD, Dickfeld TL, Froelich JW, Grant J, Hayes DL, Heidbuchel H, Idriss SF, Kanal E, Lampert R, Machado CE, Mandrola JM, Nazarian S, Paron KK, Rozner MA, Russo RJ, Shen WK, Shinbane JS, Teo WS, Uribe W, Verma A, Wilkoff BL, Woodard PK HRS expert consensus statement on magnerc resonance imaging and radiaron exposure in parents with cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm 2017;14(7):e97-e153.

33 Przypadki kliniczne

34 Przypadek nr 1 Chory 33-letni z jednojamowym ICD zgłosił się do poradni kontroli urządzeń do elektroterapii serca celem konsultacji i ustalenia dalszego sposobu postępowania przed planowanym rezonansem magnetycznym kolana prawego. ICD implantowane rok temu, w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego Pacjent nie zależny od stymulacji Urządzenie MRI condiponal W kontroli ICD prawidłowe parametry stymulacji, detekcji i terapii, bez interwencji urządzenia od jego implantacji

35 Konsultacja elektrofizjologiczna: Przypadek nr 1 chory może mieć wykonane badanie MRI kolana aparatem o mocy 1.5 T w dniu wykonania badania konieczna kontrola ICD i jego przeprogramowanie zgodnie z zaleceniami producenta (tryb stymulacji VVI, impuls stymulujący 5V/1ms, wyłączenie detekcji i terapii arytmii komorowych) od czasu wyłączenia detekcji i terapii arytmii komorowych konieczne ciągłe monitorowanie EKG pacjenta aż do czasu ponownego włączenia urządzenia wykonanie badania MRI kontrola ICD i ponowne jego przeprogramowanie po wykonaniu badania kontrola ICD miesiąc po wykonaniu badania

36 Przypadek nr 2 Chory 67-letni, z utrwalonym migotaniem przedsionków z bradyarytmią oraz wszczepionym jednojamowym rozrusznikiem serca zgłosił się do poradni kontroli urządzeń do elektroterapii serca celem konsultacji i ustalenia dalszego sposobu postępowania przed zalecanym rezonansem magnetycznym głowy. W wywiadzie od kilku miesięcy zmiana zachowania, zaburzenia pamięci. W tomografii komputerowej głowy zmiana na pograniczu płata skroniowego i ciemieniowego prawej półkuli mózgu nie można jednoznacznie określić czy ognisko udarowe czy guz mózgu. Stymulator implantowany 4 lata temu, z powodu migotania przedsionków z bradyarytmią, urządzenie konwencjonalne Wysoki odsetek stymulacji komory 87% W trakcie kontroli rytm własny ok. 38/min. Prawidłowe parametry stymulacji. Dostateczna żywotność baterii

37 Konsultacja elektrofizjologiczna: Przypadek nr 2 w opisywanej sytuacji klinicznej chory może mieć wykonane badanie MRI głowy aparatem o mocy 1.5 T w dniu wykonania badania konieczna kontrola rozrusznika i jego przeprogramowanie (tryb stymulacji VOO, impuls stymulujący 5V/1ms, wyłączenie dodatkowych funkcji urządzenia) podczas badania MRI konieczne ciągłe monitorowanie EKG oraz stanu klinicznego pacjenta kontrola rozrusznika i ponowne jego przeprogramowanie po wykonaniu badania kontrola urządzenia miesiąc po wykonaniu badania

38 Przypadek nr 3 67-letni pacjent z jednojamowym ICD zgłosił się do poradni kontroli urządzeń do elektroterapii serca celem konsultacji i ustalenia dalszego sposobu postępowania przed zaleconym rezonansem magnetycznym kolana i odcinka lędźwiowego kręgosłupa. ICD konwencjonalne implantowane 4 lata temu, w prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego Pacjent nie zależny od stymulacji W kontroli ICD: żywotność baterii < 30%, próg stymulacji komory 2.5V/0.4ms, stopniowy jego wzrost od czasu implantacji, opór elektrody komorowej również stopniowo narastający Od czasu implantacji urządzenia 1 adekwatna interwencja

39 Konsultacja elektrofizjologiczna: Przypadek nr 3 aktualnie wykonanie badania MRI jest u chorego przeciwwskazane badanie MRI prawdopodobnie będzie możliwe, jeśli u chorego wykonana się usunięcie elektrody defibrylującej oraz implantuje nowe, jednojamowe ICD certyfikowanego do badania MRI