Wyniki najnowszych badań klinicznych. Kongres Heart Rhythm Society maja 2015, Boston, USA.

Transkrypt

1 Wyniki najnowszych badań klinicznych. Kongres Heart Rhythm Society maja 2015, Boston, USA. 1. Zdalne monitorowanie urządzeń wszczepialnych. W ostatnich latach wykazano, że zdalne monitorowanie urządzeń wszczepialnych poprawia rokowanie chorych i zmniejsza śmiertelność. Nie oszacowano jednak jeszcze, czy taki sposób monitorowania chorych zmniejsza wydatki poniesione przez płatnika. Temu zagadnieniu poświęcona była analiza chorych z różnymi typami urządzeń (stymulatory, ICD i CRT 10%), produkowanymi przez wszystkie obecne na rynku firmy. Analiza dowiodła, że w grupie ze zdalnym monitorowaniem (n=34259 chorych) koszty hospitalizacji były istotnie (o 18%) niższe niż w grupie bez zdalnego monitoringu (n=58307 chorych). Wprawdzie jest to badanie retrospektywne i obserwacyjne, ale dobitnie pokazuje, że zdalne monitorowanie nie prowadzi do zwiększenia nakładów (przynajmniej w USA). 2. Dwa badania poświęcone były bezpieczeństwu wykonywania rezonansu magnetycznego u chorych z ICD modelu Evera (Medtronic) i Iforia (Biotronik). Oba badania wykazały, że rezonans można wykonywać bezpiecznie nie zanotowano żadnych istotnych zmian w progu stymulacji, wyczuwaniu impulsów czy też skuteczności terapii ICD. 3. Inny niezwykle ciekawym badaniem było badanie SELECT-LV, w którym uczestniczyli chorzy, u których standardowe CRT nie poprawiło wydolności serca lub u których mimo wskazań klasy I nie udało się wszczepić konwencjonalnego CRT (np. z powodu trudności z optymalnym umieszczeniem elektrody w zatoce wieńcowej). W badaniu tym 39 takim chorym zaoferowano zupełnie nową metodę

2 stymulacji lewej komory bez wprowadzania elektrody przez układ naczyniowy do serca. Zastosowano system, w którym do wnętrza lewej komory wszczepia się poprzez dostęp wsteczny przez-aortalny elektrodę o wielkości 9 mm, która nie jest połączona z generatorem żadnym drutem, jest natomiast aktywowana poprzez ultrasonograficzny transmiter wszczepiony podskórnie w okolicę przedsercową. Ten transmiter jest z kolei połączony z baterią wszczepioną podskórnie w linii środkowoobojczykowej. Tak więc otrzymujemy stymulację dwukomorową sterowaną załamkiem R z prawej komory (najmniejsze możliwe opóźnienie prawo-lewo komorowe wynosi 5 msek) bez konieczności wszczepiania konwencjonalnej elektrody do zatoki wieńcowej. Udało się wszczepić to urządzenie u 34 z 35 chorych, u których ostatecznie wykonano zabieg. Powikłania dotyczyły 5 chorych (15%), a oprócz jednego zgonu związanego z procedurą, większość z nich nie była groźna. Dzięki implantacji tego nowego systemu, odnotowano istotne skrócenie czasu trwania zespołu QRS (średnio o 36.8 msek w stosunku do natywnego QRS, ze 174 msek do msek) oraz poprawę klasy NYHA i frakcji wyrzutowej lewej komory. Te wstępne wyniki wskazują, że być może w niedalekiej przyszłości będzie można porzucić często niewdzięczną zatokę wieńcową na korzyść miniaturowej elektrody wszczepionej w optymalnym miejscu w endokardium lewej komory. 4. Innym badaniem poświęconym urządzeniom wszczepialnym był kanadyjski rejestr dotyczący powikłań związanych z elektrodami RIATA, a głównie z ich eksternalizacją. Dane dotyczyły 2702 chorych. Wykazano, że w ciągu 7.5 lat obserwacji do uszkodzenia elektrody doszło u 7.4% chorych. Czynnikami ryzyka były płeć żeńska oraz wyższa frakcja wyrzutowa lewej komory i niższa klasa NYHA (prawdopodobnie większa aktywność fizyczna i większe siły oddziaływujące na elektrodę usposabiały do uszkodzenia elektrody). Rejestr ten wykazał, że uszkodzenie elektrody zwykle nie wiązało się z groźnymi powikłaniami (ale

3 jednak odnotowano 1 zgon bezpośrednio związany z uszkodzeniem elektrody) i autorzy wnioskują, że rutynowe usuwanie wszystkich tych elektrod, jeśli mają prawidłowe parametry, nie jest konieczne ani polecane. 5. Ciekawym badaniem była praca poświęcona przywrócenia aktywności baroreceptorów u chorych z niewydolnością serca przy pomocy wszczepialnego w okolice zatoki szyjnej urządzenia stymulującego kłębki szyjne. W badaniu obejmującym 146 chorych wykazano, że taka stymulacja istotnie poprawia jakość życia, wydolność serca, frakcję wyrzutową lewej komory i NTpro-BNP u chorych z niewydolnością serca i wskazaniami do CRT. W grupie kontrolnej - u chorych z CRT, ta poprawa była istotnie mniejsza, gdyż u nich skutecznie działające CRT samo w sobie poprawia równowagę współczulno-przywspółczulną. Być może będzie to więc jedna z pomocniczych metod w leczeniu chorych z zaawansowaną (klasa NYHA III) niewydolnością serca. 6. Miniaturyzacja urządzeń do stymulacji i próby pozbycia się elektrod, z którymi jest coraz więcej problemów, jest nadal jednym z najciekawszych kierunków rozwoju elektrostymulacji. Tym razem Philippe Ritter i wsp przedstawili wyniki dotyczące drugiego badanego bezelektrodowego stymulatora Micra (Medtronic). Podobnie jak poprzednie badania z urządzeniem firmy St. Jude, tak i to wykazało, że urządzenie może być skutecznie i bezpiecznie implantowane u wszystkich chorych (obecnie ponad 100 implantacji). Co ważne, nie było żadnych istotnych powikłań, w tym tamponady lub zgonu. Parametry stymulacji i wyczuwania impulsów oraz oporność w czasie 1 miesięcznej obserwacji były bardzo dobre. To kolejne urządzenie, trochę mniejsze i w inny sposób zaczepiane w prawej komorze niż stymulator firmy St. Jude, które wzbudza duże nadzieje dotyczące stymulacji bezelektrodowej. Chyba rzeczywiście jest to metoda, która kiedyś wyprze (całkowicie?) tradycyjne systemy do stymulacji. Inne firmy stymulatorowe też pracują nad podobnymi urządzeniami, w tym układami dwujamowymi.

4 7. Odległe wyniki ablacji migotania przedsionków (AF) u chorych z dłuższymi napadami lub przetrwałym AF nie są najlepsze. Nadal nie wiadomo, czy u takich chorych, u których podłoże w lewym przedsionku może być równie istotne jak czynniki wyzwalające arytmię, należy ograniczyć się tylko do izolacji żył płucnych czy też rozszerzyć zabieg o wykonanie różnych linijnych aplikacji w lewym i prawym przedsionku. W badaniu SMAN-PAF 122 takich chorych przydzielono losowo do grupy, w której wykonano tylko izolację żył płucnych albo do grupy, w której dodatkowo wykonano linie w dachu lewego przedsionka, cieśni mitralnej i cieśni trójdzielnej. Okazało się, że rozszerzenie zabiegu nie poprawiło skuteczności, a procedura trwała oczywiście dłużej z większym narażeniem na promieniowanie zarówno chorego jak i personelu. To kolejne badanie, które pokazuje, jak mało wiemy o patofizjologii AF i co tak naprawdę robimy, izolując żyły płucne. Najbliższe lata powinny przynieść więcej konkretnych informacji, u kogo izolować żyły płucne, u kogo bardziej szukać rotorów, a u kogo ważniejsza będzie modyfikacja unerwienia serca. Niewątpliwie idziemy w kierunku indywidualizacji leczenia AF to skomplikowana i różnorodna arytmia, wymagająca prawdopodobnie zróżnicowanego podejścia terapeutycznego. 8. Jedną z najnowszych technik ablacji podłoża AF jest izolacja żył płucnych przy użyciu balonu z laserem jako źródłem energii. Jest to właściwie jedyna dostępna obecnie technika (częściowo umożliwia to też echokardiografia wewnątrzsercowa), która pozwala na obserwację tego, co rzeczywiście dzieje się z mięśniem przedsionka podczas ablacji. Wstępne publikowane wyniki były zachęcające. Podczas kongresu przedstawiono wyniki badania Heartlight study, które było pierwszym badaniem z randomizacją porównującym balon laserowy z najczęściej stosowaną ablacją prądem RF i systemem elektro-anatomicznym. Okazało się, że w grupie 353 chorych nie było żadnej istotnej różnicy w skuteczności obu technik. Tak więc możliwość obserwowania w czasie rzeczywistym efektów aplikacji

5 balonem laserowym nie przełożyła się na wyższą skuteczność, ale trzeba zaznaczyć, że jest to metoda nowa, co spowodowało, że większość operatorów nie miała prawie żadnego doświadczenia z techniką laserową, co z pewnością obniżyło skuteczność tego zabiegu. 9. Okołozabiegowe leczenie przeciwzakrzepowe jest istotnym elementem wpływającym na bezpieczeństwo zabiegu ablacji. Już od kilku lat u chorych leczonych antagonistami witaminy K leczenia tego nie odstawia się na czas zabiegu jest to bezpieczniejsze niż terapia pomostowa heparyną drobnocząsteczkową. Coraz więcej jest jednak chorych leczonych nowymi lekami przeciwzakrzepowymi i, jak do tej pory, wytyczne nakazywały odstawienie ich przed zabiegiem ablacji AF w obawie o powikłania krwotoczne, szczególnie w świetle braku antidotum szybko odwracającego działanie tych leków. Ponieważ jednak takie postępowanie naraża chorego na potencjalne powikłania zakrzepowe, a swoiste dla tych leków antidota już niedługo będą dostępne, coraz więcej badaczy zaczyna myśleć o nieprzerywaniu tej terapii przed ablacją AF, podobnie jak u chorych leczonych antagonistami witaminy K. Temu tematowi poświęcone było badanie Venture-AF, w którym wykazano, że nieprzerywanie terapii riwaroxabanem nie wiązało się z podwyższonym ryzykiem powikłań w porównaniu z grupą kontrolną przyjmującą antagonistów witaminy K. Tak więc wydaje się, że już niedługo przedzabiegowa przerwa w stosowaniu nowych antykoagulantów nie będzie zalecana, aczkolwiek trzeba poczekać na dalsze większe badania i rejestry, gdyż badanie Venture-AF było niewielkie dotyczyło tylko 248 chorych. 10. Obecnie najszerzej stosuje się dwie techniki ablacji AF energia RF z systemem elektroanatomicznym ( grzanie ) oraz krioablacja balonowa ( mrożenie ). Niewiele wiadomo, który sposób jest skuteczniejszy. W badaniu FREEZE-AF porównano obie te metody w grupie 315 chorych z napadowym AF. Skuteczność po roku od zabiegu była podobna w obu grupach (około 70%), natomiast więcej powikłań wystąpiło

6 w grupie leczonej kriobalonem, ale były one praktycznie wyłącznie związane z wystąpieniem porażenia nerwu przeponowego (5.1%), które jednak na szczęście jest u prawie wszystkich chorych odwracalne, a przy zachowaniu nadzwyczajnych środków ostrożności można go prawie zupełnie uniknąć. Tak więc wydaje się, że metoda oparta na kriobalonach w pewnych grupach chorych jest atrakcyjną alternatywą dla ablacji RF jako metoda szybsza, lepiej tolerowana przez chorego i wymagająca krótszego treningu dla wykonującego zabieg. 11. Ostatnim doniesieniem było przedstawienie rocznych wyników badania przedstawianego rok temu i dotyczyło efektów antyarytmicznych toksyny botulinowej wstrzykniętej do nasierdziowego tłuszczu u chorych z napadowym AF, u których kardiochirurg wykonywał zabieg pomostowania naczyń wieńcowych. We wcześniejszych badaniach wykazano, że botulina może przeciwdziałać napadom AF jako inhibitor neurotransmiterów układu autonomicznego serca. Wyniki obserwacji jednorocznej są zachęcające narażenie na AF było istotnie mniejsze w grupie, w której podano botulinę w stosunku do grupy placebo. Wyniki tej pracy jeszcze raz potwierdzają istotny wpływ nerwowego układu autonomicznego serca w patogenezie AF. Piotr Kułakowski