Pacemaker. Maria Kawczyńska

Transkrypt

1 Pacemaker Maria Kawczyńska

2 Management of Radiation Oncology Patients with Implanted Cardiac Pacemakers 45 AAPM RPT Gotowy do publikacji 1992 r Opublikowany 1994 Co roku 47% pacjentów leczonych z powodu raka sutka lub płuca wymaga radioterapii, część z nich jest posiadaczami kardiostymulatorów (pacemaker albo implantable cardioverter defibrillator (ICD) (oba CIEDs: Cardiac Implantable Electronic Devices) AAPM TG 203/2014

3 Jeśli w czasie operacji na sercu okazuje się że serce pacjenta wymaga dodatkowego wsparcia instalowany jest kardiostymulator zwykle umieszczany w górnej części brzucha. Jeśli operacja nie jest wymagana elektrody są wprowadzane od góry do prawej komory serca przez żyłę podobojczykową. W tych przypadkach kardiostymulator jest umieszczany podskórnie na górze mięśnia piersiowego najczęściej bocznie w kierunku pachy. Czasem ze względów kosmetycznych jest umieszczany pod biustem.

4

5

6 Założenia RT 45 AAPM Oddziaływanie elektroniki stymulatorów serca z promieniowaniem napotyka w klinicznej radioterapii na nieoczywiste do przewidzenia zachowania. Wiele zmiennych może mieć głęboki wpływ na interakcje a w rezultacie na zachowanie się stymulatora. Z tego powodu jest trudno ustalić optymalne zalecenia oparte na eksperymentalnych i teoretycznych danych. Ponieważ potencjalne ryzyko dla indywidualnego pacjenta może być wysokie podczas gdy dla całej populacji jest niskie postanowiono sugerować środki ostrożności, które mogą się wydawać konserwatywne. Alternatywą jest również domaganie się od producentów przekonstruowania urządzenia dla małej procentowo grupy pacjentów, albo zmienić zalecenia, które udowodnią zbyt wysokie ryzyko dla tych pacjentów.

7 Potencjalne wadliwe działanie kardiostymulatora Różne mechanizmy takie jak jonizacja materiału z którego zbudowane są półprzewodniki, nietypowe przepływy prądowe spowodowane eklektyczną interferencja z akceleratorem mogą być przyczyną złego generowania impulsów jak również przewody i czujniki mogą ulec termicznemu uszkodzeniu co ma wpływ na działanie elektrod. Uszkodzenie stymulatora polega na nie stymulowaniu serca tak jak ono tego wymaga czyli błędnie lub nieodpowiednio często. Brak stymulacji będzie występował jeśli komputer się rozprogramuje na skutek uszkodzenia części układu scalonego, Jeśli zakłócenia są spowodowane sprzężeniem prądowym na obwodzie elektrycznym albo w elektrodach, Jeśli został nieodpowiednio przeprogramowany lub stracił możliwość programowania.

8 Radioterapia nowotworów Problem dotyczy jedynie sytuacji, gdy stymulator znajduje się w polu radioterapii lub na jego obrzeżu: 1. Stymulator może przesłaniać naświetlaną zmianę 2. Radioterapia może: -przejściowo zakłócić jego funkcję -zmienić program stymulatora - uszkodzić stymulator uszkadzająca dawka >30 Gy (w leczeniu stosuje się dawki rzędu 5-60Gy radów) UWAGI: Istnieją spore możliwości przesłonięcia stymulatora osłonami, konieczne jest takie dobranie wejścia wiązek promieniowania, by stymulator znalazł się na - lub poza obrzeżem wiązek promieniowania.

9 ZALECENIA: Ułożenie programu optymalnego pod względem reakcji na zakłócenia, Konsultacja z producentem stymulatora (nieobowiązkowa) Monitorowanie EKG w czasie naświetlań (w stopniu odpowiadającym zależności stymulatora) Częstsze kontrole stymulatora w czasie naświetlań (w stopniu odpowiadającym zależności stymulatora) W przypadku gdy stymulator znajduję się w polu naświetlań i niemożliwe jest unikniecie jego bezpośredniego napromieniowania pozostaje eksplantacja i reimplantacja w innym miejscu.

10 Holenderskie Towarzystwo Radioterapii i Onkologii (DVRO) w 2012 roku opublikowało swoje badania i zalecenia dotyczące używania CIED. Wzięto pod uwagę fotony i elektrony do energii 21 MeV (neutrony dla elektronów 5%, dla fotonów 20%). Wytyczne biorą również pod uwagę pacjentów otrzymujących promieniowanie ૪ z brachyterapii (efekt fotoelektryczny). Co prawda wpływ brachyterapii na CIED nie był do tej pory zauważony ale póki co postanowiono traktować brachyterapię jako ekwiwalent do wiązek zewnętrznych dopóki więcej danych będzie dostępnych.

11

12 Technologia CIED Nowoczesne CIED zawierają półprzewodniki z tlenków metali technologia CMOS (Complementary Metal Oxide Semiconductor ) bardziej promieniooporna niż poprzednie bipolarne tranzystory. Nowoczesne CIED jakkolwiek ciągle promieniowrażliwe, ze względu na złożoność całego układu, chociaż mają mniejsze zużycie prądu i mniejsze pochłanianie. Przewody są generalnie niewrażliwe na promieniowanie, chociaż znalazło się doniesienie o wstrząsie spowodowanym uszkodzeniem cewki.

13 Producenci CIED też mają różniące się opinie na ich wrażliwość na promieniowanie. Guidant opublikował w 2003 roku że ICD mogą być bardziej wrażliwe na promieniowanie ze względu program operacyjny zapamiętany w pamięci RAM. Boston Scientyfic w 2008 nie cytował tej informacji więcej i potwierdził opinie ze nie ma bezpiecznego limitu dawki i potwierdza ze 2 Gy to jest dopuszczalna dawka. Medtronic mówi o 5Gy jako dawce tolerancyjnej dla pacemakera i 1-5 Gy dla ICD. St. Jude Medical stwierdza że wpływ promieniowania na CIED wzrasta z kumulacją dawki i jest mowa o low jako 20 Gy i high jako 150 Gy i w tabeli częstości występowania problemów nie ma nie ma różnic między pacemakerami a ICD.

14

15

16

17

18 Wymagania od personelu i wyposażenia zakładu low risk medium risk high risk Zakład - protokół reanimacji -tak jak w low r. - tak jak w medium r. - dobra wspólpraca z -zestaw reanimacyjny z - EKG monitor w kardiologiem EKG i defibrylatorem w czasie każdej frakcji i z Zakł. Elekrofiziologii bunkrze - dostępny zewnętrzny stymulator Personel - w czasie radioterapii -tak jak w low r. -tak jak w medium r. dostępny radioter. - kardiologi i pacemaker -wyspecjalizowany i fizyk kliniczny z technik personel w ocenie odpowiednią wiedzą osiągalny w 10 min EKG - technik radioterapii - jeśli konieczne technik - technik do spawdze. przeszkolony w do sprawdzenia CIED CIED po każdej fr. ewentualnych kompl. raz w tygodniu

19 Możliwe inne zakłócenia pracy stymulatora MRI może być wykonane tylko w przypadku bezwzględnej konieczności. Badanie może uszkodzić rozrusznik. Litotrypsja należy zgłosić fakt wszczepienia rozrusznika, nie ma jednak przeciwwskazań do litotrypsji Diatermia krótkofalowa bezwzględne przeciwwskazanie możliwość zaburzeń pracy i uszkodzenia rozrusznika Kardiowersja odstęp co najmniej centymetrów pomiędzy elektrodą kardiowertera a lożą stymulatora (przednio-tylna pozycja kardiowersji) Telefon komórkowy nie należy go nosić w kieszeni w pobliżu stymulatora, a aparat podczas rozmowy trzymać po przeciwnej stronie ciała w stosunku do loży stymulatora. Życie codzienne urządzenia/zjawiska, które mogą zakłócać pracę i należy ich unikać: o spawarka łukowa i migomaty o pola elektryczne linii wysokiego napięcia. o kula plazmowa o ostre burze (należy odizolować się od burzy, jak się tylko da)

20

21

22

23