Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 3

Transkrypt

1 dr n. med. Dariusz Jagielski 1, dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw. 2, dr Joanna Wizowska 2, dr Bartosz Biel 1, prof. dr hab. n. med. Waldemar Banasiak 1, prof. dr hab. n. med. Piotr Ponikowski 1,3 1 Klinika Kardiologii, Ośrodek Chorób Serca, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny, Wrocław 2 Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 3 Katedra i Klinika Chorób Serca, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu fot. istock Wszczepiony stymulator (PM) czy kardiowerter-defibrylator (ICD)? Różnicowanie w warunkach SOR Praca recenzowana Liczba pacjentów ze wszczepionymi elektronicznymi urządzeniami regulującymi czynność serca (ang. CIED cardiac implantable electronic device) ulega systematycznemu wzrostowi. Również liczba wizyt tych pacjentów w Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych (SOR) jest coraz większa (1). Rocznie w Polsce wszczepia się ~ kardiowerterów- defibrylatorów (ang. ICD implantable cardioverter- -defibrillator) oraz ~ stymulatorów serca (ang. PM pacemaker). Obecność CIED stawia przed osobami prowadzącymi zaawansowane czynności resuscytacyjne nowe wyzwania z zakresu konieczności oceny zapisu elektrokardiograficznego (2). Również problem kontrolowania pacjentów ze wszczepionymi urządzeniami jest coraz powszechniejszy, dlatego rozwijane są techniki zdalnego monitorowania pra- Title A pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator differentiation at an emergency department Streszczenie W artykule przedstawiono ocenę wiedzy lekarzy i ratowników medycznych na temat rozpoznawania, czy pacjent ma wszczepiony stymulator (PM), czy kardiowerter-defibrylator (ICD). Przebadano grupę 37 lekarzy i 8 ratowników medycznych na podstawie anonimowej ankiety złożonej z 4 pytań. Słowa kluczowe Szpitalny Oddział Ratunkowy, implantowany kardiowerter-defibrylator, stymulator serca Summary The aim of the paper has been to assess the ability of medical staff and paramedics to identify the type of cardiac device (ICD vs PM) they have to deal with. The study group consisted of 37 emergency physicians and 8 paramedics who were asked to complete an anonymous questionnaire consisting of 4 questions. Keywords Emergency Department, implantable cardioverter-defibrillator, pacemaker 37

2 38 Ryc. 1. RTG klatki piersiowej u pacjenta ze wszczepionym jednojamowym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD-VR) cy CIED tzw. telemonitoring. W stanach nagłych decyzję o sposobie postępowania z pacjentem z CIED często musi podjąć osoba niezajmująca się kontrolą tych urządzeń na stałe (3-6). Wiedza dotycząca typu urządzenia może być istotna dla lekarza SOR-u, zwłaszcza w przypadku podejrzenia jego nieprawidłowej czynności. Szczególnie częstym problemem jest ocena, czy u pacjenta wystąpiło wyładowanie wysokoenergetyczne. Świadomość różnic między poszczególnymi typami CIED jest ważna dla całego personelu SOR-u, ponieważ podejmowane decyzje, zwłaszcza w obszarze triage u, są w większości przypadków oparte o wiedzę i doświadczenie ratowników medycznych oraz pielęgniarek. Pacjenci, którym wszczepiono urządzenie, powinni przy sobie nosić paszport, w którym zawarte są podstawowe dane o: typie i funkcjonowaniu CIED, elektrodach, zaprogramowaniu, ośrodku implantującym oraz wizytach kontrolnych. Dokument ten ma formę małej książeczki, jednak często zdarza się, że pacjenci nie noszą go przy sobie. Dokumentacja pacjenta jest często niedostępna w Polsce dla lekarza SOR-u, w odróżnieniu od wielu krajów, w których mieszkańcy mają gromadzoną elektroniczną dokumentację medyczną na centralnych serwerach. Innym przydatnym źródłem informacji o CIED pacjenta jest opaska do noszenia na nadgarstku, którą pacjent otrzymuje Na Ratunek 1/19 w Poradni Kontroli Stymulatorów, i która zawiera informacje o producencie oraz rodzaju urządzenia. Celem badania była ocena umiejętności rozpoznawania przez lekarzy i ratowników medycznych SOR-u rodzaju urządzenia (ICD vs PM), z którym mają do czynienia. Materiał i metody Grupę badaną stanowili lekarze i ratownicy medyczni, których proszono o wypełnienie anonimowej ankiety złożonej z 4 pytań. Rozpowszechniano ją drogą kontaktu elektronicznego, prosząc jednocześnie o jej rozesłanie wśród znajomych pracowników SOR-u. Ankieta poprzedzona była zaproszeniem do udziału w badaniu, w którym zaprezentowano przypadek mężczyzny z CIED, który został przywieziony na SOR, ale nie potrafił określić, czy ma wszczepiony PM czy ICD. W pytaniu nr 1 (wielokrotnego wyboru) pytano respondentów o różne możliwości różnicowania rodzaju CIED. W drugim pytaniu poproszono o ocenę, czy konieczność różnicowania urządzenia stanowiła w przeszłości rzeczywisty problem dla respondenta. W pytaniu trzecim, do którego dołączono rycinę przedstawiającą wszczepiony ICD (ryc. 1), respondenci zostali poproszeni o ocenę, czy przedstawiono na niej pacjenta ze wszczepionym ICD, czy też ze wszczepionym PM. Czwarte pytanie miało za zadanie ustalić rodzaj zawodu wykonywanego przez respondenta. Wyniki badania przedstawiono jako liczby i odsetki oraz porównywano przy pomocy testu chi-kwadrat z poprawką Yatesa dla liczebności poniżej 5. Jako odpowiedź prawidłową na pytanie pierwsze uznano: Wykonać RTG klatki piersiowej. Jeśli dodatkowo były zaznaczone opcje Można pomacać urządzenie przez skórę i orientacyjnie ocenić jego wielkość oraz Zobaczyć, czy jest blizna na skórze lub Przyłożyć magnes, odpowiedź była również uważana za prawidłową. Jeśli zaznaczone były dodatkowo pozostałe odpowiedzi lub zaznaczono jedynie inne odpowiedzi niż Wykonać RTG

3 Nie da si sprawdzi Zobaczy, czy jest blizna na skórze Wykona USG serca z projekcji podmostkowej Wykona RTG klatki piersiowej Przy o y magnes Bez dokumentacji nie mo na z ca pewno ci ustali czy pacjent ma wszczepiony defibrylator, czy rozrusznik Mo na pomaca urz dzenie przez skór i orientacyjnie oceni jego wielko Wykona 12-odprowadzeniowe EKG w czasie, kiedy pacjent nie ma arytmii serca Ryc. 2. Rozkład odpowiedzi na pytanie nr 1 dotyczące możliwości różnicowania rodzaju wszczepionego urządzenia. Pytanie było wielokrotnego wyboru i respondent mógł wybrać więcej niż 1 odpowiedź klatki piersiowej, odpowiedź była uznawana za nieprawidłową. Przedstawiono analizę powiązań między podaniem prawidłowej odpowiedzi na pytanie nr 3 a podaniem prawidłowej odpowiedzi na pytanie nr 1, a także opinię, czy kiedyś w przeszłości respondent miał problem z oceną, czy pacjent ma ICD czy PM (pytanie nr 2). Ryc. 2 prezentuje rozkład odpowiedzi na pytanie 1 dotyczące możliwości różnicowania rodzaju CIED. Wyniki W anonimowej ankiecie uzyskano zwrot ankiety od 46 respondentów. Ponieważ 1 respondent nie udzielił odpowiedzi na żadne z pytań, dalszej analizie poddano odpowiedzi 45 respondentów, w tym 37 (82,3%) lekarzy i 8 (17,8%) ratowników medycznych. Odpowiedzi na pytanie 1 przedstawiono na ryc. 2. Prawidłową odpowiedź na to pytanie, zgodnie z definicją przedstawioną wcześniej, udzieliło 19 (42,2%) respondentów. W odpowiedzi na pytanie nr 2 ponad 20% respondentów zadeklarowało, że ocena, czy pacjent ma PM, czy ICD, stanowiła dla nich problem w przeszłości. Ponad 1/3 respondentów nie pamiętała, czy miała w przeszłości taki problem. Podobny odsetek respondentów podał, że nie miał takiego problemu, a 2 osoby (4,4%) nie odpowiedziały na to pytanie. Rozkład odpowiedzi przedstawiono na ryc. 3. Na pytanie 3 odpowiedź zdecydowanie tak udzieliło 25 osób (55,6%). Rozkład odpowiedzi na to pytania przedstawiono na ryc. 4. Spośród 19 osób, które na py- Ryc. 3. Rozkład odpowiedzi na pytanie, czy problem różnicowania rodzaju wszczepionego urządzenia: ICD vs PM, stanowił w przeszłości problem dla respondenta. Ryc. 4. Rozkład odpowiedzi na pytanie, czy pacjent, którego zdjęcie RTG klatki piersiowej przedstawiono na ryc. 1 ma ICD 39

4 40 Ryc. 5. Zdjęcie RTG klatki piersiowej pacjenta ze wszczepionym jednojamowym PM (PM-VR) tanie nr 1 odpowiedziały prawidłowo, 13 osób (68,4%) rozpoznało obecność ICD na dołączonym zdjęciu klatki piersiowej, a 6 osób (31,6%) nie postawiło takiego rozpoznania lub nie było całkowicie pewnym. Spośród 19 osób, które na pytanie nr 1 odpowiedziały prawidłowo, 13 osób (81,3%) nie miało w przeszłości problemu z rozpoznaniem ICD na SOR-ze. Spośród 11 osób, dla których był to kiedyś problem, 6 osób (54.5%) nie postawiło prawidłowego rozpoznania lub nie było go całkowicie pewnym. Prawidłową odpowiedź na pytanie nr 1 udzielił 1 ratownik (17%) i 18 lekarzy (48,6%). Różnica ta nie była istotna statystycznie p = 0,14. Prawidłową odpowiedź na pytanie nr 3 postawiło 5 ratowników (62,5%) oraz 20 lekarzy (54,1%). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między odsetkami prawidłowych odpowiedzi w obu tych grupach zawodowych. Omówienie Ze względu na metodę rozpowszechniania ankiety, nie można określić dokładnie, do ilu potencjalnych respondentów ona dotarła, a więc określić jej stopnia zwrotu. Stopień ten nie był jednak wysoki, ponieważ o możliwości udziału w ankiecie informowano na co najmniej 7 SOR-ach i łącznie co najmniej 100 lekarzy i ratowników medycznych. Ankieta była bardzo krótka i składała się z 4 pytań, dlatego czas jej wypełnienia nie stanowił najprawdopodobniej ograniczenia w udziale w badaniu. Na Ratunek 1/19 Głównym wynikiem badania jest stwierdzenie, że różnicowanie między ICD a PM stanowi nadal dla lekarzy i ratowników medycznych pracujących na SOR-ach istotny problem medyczny. Wiedza na temat możliwości różnicowania, jakie urządzenie jest wszczepione: ICD czy PM, jak i rozpoznania rodzaju CIED na podstawie jedynie zdjęcia RTG klatki piersiowej wydaje się niedostateczna. Z tego względu wskazane jest prezentowanie publikacji medycznych mających na celu zwiększenie wiedzy personelu SOR. Większość obecnie wszczepianych ICD i PM to układy składające się z puszki oraz elektrod. Liczba elektrod jest zmienna i zależy od wielu czynników, m.in. podstawowego rytmu serca oraz potrzebnych pacjentowi dodatkowych funkcji urządzenia. Puszkę CIED wszczepia się najczęściej podskórnie, co wiąże się z obecnością blizny w rejonie implantacji urządzenia. Sama obecność blizny nie determinuje rodzaju CIED, ale jej wielkość może być różna. Puszka ICD jest zwykle większa niż puszka PM, ponieważ ICD ma większą baterię gromadzącą energię konieczną do dostarczenia wysokoenergetycznych wyładowań elektrycznych. Z tego względu osoba, która posiada doświadczenie w orientacyjnej ocenie wielkości urządzenia przez skórę klatki piersiowej lub w innej lokalizacji, będzie potrafiła stwierdzić, czy pacjent ma ICD czy PM. Elektrody ICD i PM nie różnią się istotnie w obrazie ultrasonograficznym, dlatego zastosowanie echokardiografii nie pozwala zwykle na jednoznaczne ustalenie typu CIED. Szczególnie wartościowym badaniem w celu różnicowania jest badanie radiologiczne klatki piersiowej, które pozwala na ocenę kształtu i grubości elektrod. W przypadku ICD elektrody są pogrubione w 1 lub 2 obszarach, co zaznaczono na ryc. 1 strzałkami, czego nie stwierdza się na obrazie RTG klatki piersiowej z PM. Pogrubiałe odcinki elektrod ICD to tzw. koile. W starszych urządzeniach dominują elektrody 2-koilowe, gdzie jeden z nich jest umieszczany w żyle

5 fot. archiwum autorów Fot. 1. Pacjent ze wszczepionym kardiowerterem- -defibrylatorem (ICD) Fot. 2. Pacjent ze wszczepionym stymulatorem serca (PM) Fot. 3. Pacjent ze wszczepionym podskórnym kardiowerterem- -defibrylatorem (S-ICD) głównej górnej, a drugi w prawej komorze serca. Nowsze ICD zawierają zwykle 1 koil, umieszczony w tym odcinku elektrody, który znajduje się w prawej komorze. Są one odpowiednikiem elektrod (łyżek lub tzw. patchy elektrod przyklejanych na skórę klatki piersiowej) przy defibrylatorze zewnętrznym. Prąd elektryczny wyzwalany przy elektrowstrząsie przepuszczany jest między koilami lub między koilem zlokalizowanym w prawej komorze serca a puszką ICD. Na ryc. 5 przedstawiono pacjenta ze wszczepionym PM jednojamowym, czyli posiadającym tylko jedną elektrodę po to, by porównanie ze wszczepionym ICD prezentowanym na ryc. 1 było łatwiejsze. Na ryc. 6-8 przedstawiono zdjęcia pacjentów z różnymi CIED (PM, ICD, S-ICD). U osób z nadwagą kształt tych urządzeń może być niewidoczny, ale w dalszym ciągu można szacunkowo określić wielkość CIED przy pomocy palpacji. Ograniczeniem badania jest mała liczebność grupy badanej. Należy jednak przyjąć, że wyniki w większej grupie byłyby podobne. Można przypuszczać również, że brak wystarczającej wiedzy zniechęcał potencjalnego respondenta do udziału w badaniu. Wnioski 1. Różnicowanie między obecnością ICD a PM u pacjenta z CIED jest obecnie trudne dla personelu SOR-u. 2. Prezentowane badanie wskazuje na konieczność publikowania większej liczby doniesień naukowych mających również wymiar edukacyjny które informują o problemach pacjentów z CIED regulujących pracę serca. 3. Należy podkreślić znaczenie otrzymywanej w Poradni Kontroli Stymulatorów i Kardiowerterów opaski z informacją o rodzaju CIED oraz jego producencie i zachęcać pacjentów do jej noszenia. Piśmiennictwo 1. Sobiech M., Sterliński M., Lewandowski M.: Jakie problemy może sprawić pacjent ze wszczepialnym kardiowerterem-defibrylatorem? Kardiologia po Dyplomie, 2016, Allison M.G., Mallemat H.A.: Emergency care of patients with pacemakers and defibrillators. Emerg Med Clin North Am., 2015 Aug, 33 (3), Nadolny K., Wizowska J., Timler D. i wsp.: Stosowanie stymulacji przezskórnej w leczeniu pacjentów z nagłym zatrzymaniem krążenia aktualne zalecenia i dalsze perspektywy. Na Ratunek, 2017, nr 6, 32-33, Koźluk E., Timler D., Zyśko D. et al.: Members of the emergency medical team may have difficulty diagnosing rapid atrial fibrillation in Wolff-Parkinson-White syndrome. Cardiol J, 2015, vol. 22, no.3, Venkatachalam K.L.: Common pitfalls in interpreting pacemaker electrocardiograms in the emergency department. J Electrocardiol., 2011 Nov-Dec, 44 (6),