BIAŁA KSIĘGA ELEKTROTERAPII SERCA W POLSCE
|
|
- Sylwester Kania
- 7 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 BIAŁA KSIĘGA ELEKTROTERAPII SERCA W POLSCE Sekcja Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2016
2 O leczeniu zaburzeń rytmu serca w chwili obecnej w Polsce mówi się bardzo mało, a jest to jeden z najważniejszych elementów leczenia większości poważnych schorzeń serca. Świadomość wynikająca z zagrożenia zawałem serca jest powszechna. Dlatego dzięki świadomości pacjentów, ale również zrozumieniu znaczenia tego schorzenia przez decydentów, do tej chwili leczenie zawału serca było bardzo efektywne. Coraz lepiej też leczyliśmy inne ostre stany kardiologicznego zagrożenia życia. Ale odległe wyniki leczenia pacjenta, który został uratowany, a jego serce nie jest już całkiem zdrowe, zależą w dużej mierze od zastosowania procedur medycznych nazywanych ogólnie elektroterapią. Zabiegi elektroterapii prowadzone są z dobrymi wynikami zarówno w mniejszych ośrodkach kardiologicznych, jak i w dużych specjalistycznych ośrodkach elektrofizjologicznych, z reguły będących ośrodkami klinicznymi. Podkreślić jednak należy, że procedury złożone wykonywane są w absolutnej większości w dużych szpitalach klinicznych (na potrzeby niniejszego opracowania nazywanych referencyjnymi, choć w obecnym systemie opieki zdrowotnej nie rozróżnia się referencyjności ośrodków i nie ma ona wpływu na poziom finansowania). Dotyczy to zwłaszcza implantacji urządzeń resynchronizujących oraz złożonych ablacji (mowa o tym poniżej) oraz leczenia chorych w ciężkim stanie klinicznym. Uśrednianie kosztów na potrzeby taryfikacji świadczeń prowadzi w takiej sytuacji do nieadekwatnej negatywnej preferencji ośrodków specjalistycznych. Przedstawione dane kosztowe oparte są o dane ośrodków referencyjnych (Instytut Kardiologii w Warszawie, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu) oraz o uśrednione dane ankiety ASN, obejmującej w większości mniejsze ośrodki monoprofilowe. Dane dotyczące liczby procedur wykonanych w Polsce pochodzą z oficjalnego raportu Konsultanta Krajowego w dziedzinie Kardiologii na rok Dane europejskie pochodzą z raportu EHRA WHITE BOOK 2015.
3 Elektroterapia serca obejmuje dwa duże działy w obrębie kardiologii: 1. Implantacja urządzeń wszczepialnych i nadzór nad pacjentami w okresie pozabiegowym 2. Zabiegi usuwania arytmii ablacje 1. Implantacja urządzeń wszczepialnych Obejmuje kilka różnych rodzajów urządzeń, wszczepianych zależnie od rodzaju choroby pacjenta. Należą do nich: stymulatory serca (rozruszniki), wszczepialne automatyczne defibrylatory-kardiowertery oraz tzw. urządzenia resynchronizujące.
4 1.1. Stymulator serca (rozrusznik) to małe urządzenie wszczepiane pod skórę chorego w okolicy podobojczykowej (lub nieco poniżej obojczyka). Poprzez układ żylny implantuje się do serca elektrody (jedną lub dwie, w zależności od rodzaju choroby) łączące stymulator z sercem. Pozwalają one zarówno na odbieranie bodźców elektrycznych serca, jak i wysyłanie pobudzeń przez rozrusznik. Komputer umieszczony w rozruszniku ma jeden, najważniejszy cel w momencie, w którym nie ma własnej akcji serca powinien uruchomić stymulację. W ten sposób pacjent, którego serce przestaje bić, jest każdorazowo ratowany przez urządzenie. Jest wielu pacjentów, których rytm serca jest w 100% zależny od działania urządzenia! Efektywność zabiegu jest bliska 100%, jednak jakość życia pacjenta w znacznym stopniu jest zależna od długoterminowej opieki pozabiegowej i zaawansowania technologicznego wszczepionego urządzenia. Czas żywotności baterii wynosi ok. 10 lat, po czym należy przeprowadzić wymianę urządzenia, jeśli to możliwe korzystając z uprzednio implantowanych elektrod. Chory po zabiegu wymaga regularnego nadzoru specjalistycznego (Poradnia Kontroli Stymulatorów) Zalety urządzeń nowszych generacji (a więc niestety droższych) Oczywiście im urządzenie bardziej zaawansowane, tym jego wewnętrzny komputer lepszy może również rejestrować inne rodzaje arytmii, rozróżniać stan czuwania i wysiłku pacjenta i dopasowywać do tego częstość stymulacji (jeśli śpimy, akcja serca powinna być wolniejsza, w trakcie wysiłku w zależności od jego natężenia niekiedy bardzo szybka). Nowszego rodzaju urządzenia pozwalają również na wykonanie u pacjenta badania rezonansu magnetycznego (np. w przypadku problemów ortopedycznych). Starszej generacji urządzenia w praktyce to uniemożliwiają (w silnym polu magnetycznym mogą się uszkodzić, zmienić program stymulacji, a nawet wywołać groźną dla życia arytmię).
5 Wskazania Wskazania do wszczepiania stymulatora serca dotyczą głównie chorych, u których wolna akcja serca powoduje dolegliwości. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) implantacja w takiej sytuacji jest wskazana w najwyższej klasie zaleceń. Obejmuje to zarówno pacjentów, u których zabieg może poprawić komfort życia (ochrona przed zasłabnięciami), jak i chorych, u których w sposób bezpośredni ratuje życie. Szczegóły oraz dane dotyczące niższej klasy wskazań do zabiegu w rzadziej spotykanych schorzeniach zawarte są w zaleceniach ESC i PTK. Implantacja stymulatora serca w Polsce W chwili obecnej w Polsce jest 145 ośrodków kardiologicznych, w których wykonuje się zabiegi wszczepienia stymulatora serca, zarówno w ośrodkach wysokospecjalistycznych, jak i w mniejszych oddziałach kardiologii. Dane dotyczące dostępności do ww. procedury w Polsce i w innych krajach Europy przedstawia Tabela 1. Tabela 1. Liczba zabiegów (ogółem) Liczba zabiegów na 1 mln populacji Polska Czechy Niemcy Francja Czas oczekiwania wynosi od implantacji natychmiastowej do około 20 tygodni.
6 Finansowanie Procedury implantacji i wymiany są finansowane z katalogu NFZ. Procedura E31 (implantacja/wymiana stymulatora jednojamowego) są wycenione na 120 pkt, to oznacza płatność dla szpitala maksymalnie 6240 zł, E32 (implantacja/ wymiana stymulatora dwujamowego) 149 pkt 7748 zł. Zabezpiecza to wyłącznie koszt wykonania procedury wraz z urządzeniem. Niestety, nierzadko istnieje konieczność wykonania przed zabiegiem lub po nim badań dodatkowych (jak: koronarografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny serca to ważne bo u części chorych, u których zastosujemy starszej generacji rozrusznik po zabiegu, badania nie będzie można już nigdy wykonać), które sprawiają, że procedura jest dla szpitala deficytowa. Również wystąpienie niekorzystnych zdarzeń okołozabiegowych, wymagających dodatkowych procedur, badań, lub wyłącznie wydłużających czas pobytu pacjenta w szpitalu powodują, że procedura także staje się dla szpitala deficytowa. Dane finansowe przedstawia Tabela 2 oraz Tabela 3. Tabela 2. Aktualna płatność NFZ E31 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Implantacja jednojamowego 6240 zł 9931 zł zł stymulatora Tabela 3. Aktualna płatność NFZ E32 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Implantacja dwujamowego 7728 zł zł zł stymulatora
7 Kontrola pozabiegowa jest refundowana w ramach kontraktu na prowadzenie poradni kardiologicznej. Poradnia wymaga w tym wypadku specjalistycznego wyposażenia. Płatnik nie wymaga obecnie, aby ośrodek prowadzący implantacje prowadził także opiekę pozaszpitalną dla pacjentów po zabiegu. Nowe technologie Poza wymienionymi wcześniej zaletami komputerów sterujących rozrusznikiem serca (istotnie większych w urządzeniach nowych generacji) wprowadzane są w chwili obecnej w Europie całkowicie nowe rozwiązania technologiczne. 1. Stymulator bezelektrodowy Najsłabszym ogniwem obecnie stosowanych stymulatorów serca są elektrody. Jest to bowiem wyrafinowany, ale jednak tylko przewód elektryczny w silikonowej osłonce izolującej. Może on ulec uszkodzeniu (złamaniu), jest podatny na infekcje (w efekcie gromadzi na sobie zlepy bakteryjne, mogące prowadzić do zapalenia serca). Każdorazowo problem dotyczący elektrody zmusza do jej usunięcia i implantacji nowej jest to zabieg wysokiego ryzyka, możliwy do wykonania wyłącznie z nadzorem kardiochirurgicznym. Rozwiązaniem powyższych problemów stała się możliwość zastosowania stymulatorów bezelektrodowych elektrodą jest w tym wypadku sam stymulator. Ze względu na jego małe rozmiary, wszczepiany jest w całości do serca. Jak wynika z obecnych doświadczeń, ryzyko infekcji urządzenia jest w tym wypadku minimalne, a zabieg ma porównywalny profil bezpieczeństwa i skuteczności jak implantacje wykonywane dotychczas. Z uwagi na najnowocześniejszą technologię, koszt urządzenia jest obecnie jeszcze bardzo wysoki i istotnie przekracza zł. Nie ma możliwości rozliczenia takiego zabiegu wg Katalogu NFZ, rozliczenia można dokonać wyłącznie indywidualnie po ewentualnym uzyskaniu zgody płatnika. W Polsce dotychczas implantowano nieco ponad 20 urządzeń w trzech ośrodkach (Zabrze, Poznań, Rzeszów), w tym skutecznie i bezpiecznie zarówno najmłodszemu (13 lat), jak i najstarszemu (101 lat) pacjentowi na świecie (ośrodek w Zabrzu). Wydaje się, że nowy rodzaj stymulatorów całkowicie wyprze za kilka lat stymulatory elektrodowe. Obecnie ograniczeniem (zwłaszcza w Polsce) jest jego cena. Stymulator można stosować
8 ponadto tylko u chorych wymagających stymulacji wyłącznie tzw. jednojamowej, czyli tylko komór serca. 2. Telemonitoring stymulatorów serca omówiony oddzielnie poniżej Podsumowanie Można uznać, że zarówno dostępność, jak i stosunkowo krótki czas oczekiwania na zabieg powodują, że w zakresie leczenia zbyt wolnej akcji serca polscy pacjenci są zabezpieczeni prawidłowo. Finansowanie jest na poziomie granicznym, nie uwzględnia zdarzeń niekorzystnych, konieczności przeprowadzenia badan dodatkowych oraz możliwości zastosowania nowych technologii. Analiza kosztowa uwzględniająca zdarzenia niekorzystne wykazuje istotne niedoszacowanie procedury.
9 1.2. Defibrylator/kardiowerter (właściwie automatyczny wszczepialny defibrylator/kardiowerter, ICD ang. implantable cardioverterdefibrillator) Defibrylator/kardiowerter to urządzenie ok. dwukrotnie większe od stymulatora (musi mieć wbudowaną większą baterię) wszczepiane podobnie, a więc pod skórę chorego w okolicy podobojczykowej. Również w przypadku tego urządzenia poprzez układ żylny implantuje się do serca elektrody (jedną lub dwie, w zależności od rodzaju choroby) łączące stymulator z sercem. Analogicznie pozwalają one zarówno na odbieranie bodźców elektrycznych serca, jak i wysyłanie pobudzeń przez ICD. Komputer umieszczony w defibrylatorze jest znacznie bardziej zaawansowany. ICD musi prawidłowo rozpoznać arytmię prowadzącą do bardzo szybkiego bicia serca (częstoskurcz komorowy) lub chaos elektryczny w komorach, prowadzący do całkowitego ustania ich akcji (migotanie komór), a następnie ją przerwać. Oba rodzaje arytmii to bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta. Nowoczesne urządzenia próbują (jeśli tak zostaną zaprogramowane) przerwać arytmię delikatnie bardzo szybką stymulacją. Jeśli się to uda, pacjent może nawet nie wiedzieć, że miał epizod arytmii groźnej dla życia. Jeśli jednak taki rodzaj stymulacji jest nieskuteczny, urządzenie wysyła strzał prądowy wysokoenergetyczne wyładowanie przerywające arytmię (tzw. kardiowersja lub defibrylacja). Każdy ICD może pełnić również rolę zwykłego stymulatora serca. Efektywność zabiegu jest podobna do implantacji stymulatora serca i bliska 100%. Jakość życia pacjenta jest jednak w znacznie większym stopniu zależna od długoterminowej opieki pozabiegowej oraz w znacznie większym stopniu, niż w przypadku stymulatora serca, od jakości (czyli zaawansowania technologicznego) wszczepionego urządzenia Czas życia baterii wynosi ok. 8 lat, po czym należy przeprowadzić wymianę urządzenia, jeśli to możliwe, korzystając z uprzednio implantowanych elektrod. Chory po zabiegu wymaga regularnego nadzoru specjalistycznego (Poradnia Kontroli Stymulatorów).
10 Zalety urządzeń nowszych generacji (a więc niestety droższych) Podstawą prawidłowego działania ICD jest odróżnianie arytmii groźnych dla życia od szybkiej akcji serca w przebiegu np. zdenerwowania lub zmęczenia oraz arytmii niegroźnych, jak np. migotanie przedsionków lub częstoskurcz nadkomorowy. Nieprawidłowe różnicowanie może prowadzić do wysyłania niepotrzebnych (czyli nieadekwatnych) strzałów prądowych. Interwencje takie wysyłane niepotrzebnie przez urządzenie są nie tylko bardzo bolesne dla chorego, ale również mamy dowody naukowe na to, że skracają życie pacjenta poprzez nasilanie niewydolności serca! Są również jedną z najważniejszych przyczyn depresji pacjentów (i tak w tej populacji chorych występującej niezwykle często i co ważne, wg licznych opracowań naukowych niekorzystnie wpływających również na długość życia chorych!) Nowsze generacje urządzeń mają wiele dodatkowych algorytmów, zwiększających skuteczność prawidłowego rozpoznawania groźnych arytmii. Analizują m.in.: - gwałtowność powstania arytmii arytmie groźne powstają nagle; - morfologię zapisu akcji serca (analogicznie do zwykłego zapisu EKG, tylko odbieranego przez elektrody z wnętrza serca) arytmie groźne mają inny wygląd zapisu niż nawet bardzo szybka, ale prawidłowa akcja serca; - możliwość porównania częstości rytmu przedsionków i komór serca w przypadku arytmii groźnych dla życia najczęściej dochodzi do nagłego rozkojarzenia elektrycznej funkcji tych części serca. Nowoczesnych algorytmów różnicowania arytmii w urządzeniach nowych generacji jest więcej i mają bardziej złożone mechanizmy analizy. Są przez to bezpieczniejsze i skuteczniejsze. Pozwalają również na skuteczne rozpoznawanie arytmii mniej groźnych dla serca np. migotania przedsionków, które nie jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia, ale może doprowadzić do udaru mózgu, jeżeli o tej arytmii nie wiemy i nie stosujemy odpowiedniego leczenia.
11 Mogą pozwolić również na wykrywanie zaostrzenia niewydolności serca poprzez ciągłą analizę impedancji klatki piersiowej i to zanim chory zacznie odczuwać duszność. Nowoczesne urządzenia pozwalają także na wykonanie badania rezonansu magnetycznego całego ciała pacjenta z implantowanym defibrylatorem. Wskazania Wskazania do wszczepiania ICD dotyczą dwóch grup pacjentów: 1. Chorzy, u których doszło do wystąpienia arytmii komorowej groźnej dla życia W tej grupie chorych ryzyko nawrotu takiej arytmii jest bardzo duże, bez względu na to czy i jak bardzo serce pacjenta jest uszkodzone. Obejmuje to również chorych z wrodzonymi zaburzeniami elektrycznymi serca, z sercem bez innych schorzeń. 2. Chorzy, u których doszło do uszkodzenia mięśnia sercowego i kurczliwość lewej komory jest znacznie zmniejszona (< 35%) U tych chorych ryzyko wystąpienia arytmii jest na tyle duże, a śmiertelność związana z arytmią tak wysoka, że należy implantować urządzenie przed pierwszym jej epizodem. W obu grupach chorych, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, implantacja jest wskazana w najwyższej klasie zaleceń. Szczegóły oraz dane dotyczące niższej klasy wskazań do zabiegu w rzadziej spotykanych schorzeniach zawarte są w zaleceniach ESC i PTK. Zgodnie z wynikami dużych badań klinicznych ICD istotnie przedłuża życie chorych objętych wskazaniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
12 Implantacje ICD w Polsce W chwili obecnej w Polsce są 122 ośrodki kardiologiczne w których wykonuje się zabiegi wszczepienia defibrylatora/kardiowertera serca, zarówno w ośrodkach wysokospecjalistycznych, jak i w mniejszych oddziałach kardiologii. W tym wypadku jednak większość zabiegów (powyżej 70%) wykonywanych jest w wyspecjalizowanych ośrodkach klinicznych kardiologii. Dane dotyczące dostępności do ww. procedury w Polsce i w innych krajach Europy są zamieszczone w Tabeli 4. Tabela 4. Liczba zabiegów (ogółem) Liczba zabiegów (na 1 mln populacji) Polska Czechy Niemcy Francja Finansowanie Procedury implantacji i wymiany są finansowane z katalogu NFZ procedura E34. Zabezpieczyć to powinno koszt wykonania procedury wraz z urządzeniem. Pozwala na wykorzystywanie w praktyce klinicznej średniej klasy urządzeń, posiadających rozbudowane algorytmy diagnozowania arytmii. Urządzenia najnowszych generacji, z uwagi na wysoką cenę, są w Polsce stosowane bardzo rzadko, w wielu szpitalach nie są stosowane w ogóle. Wg propozycji AOTM zakładane jest zmniejszenie finansowania tej procedury o ok zł. A wg najnowszej propozycji Prezesa NFZ zakłada się zmniejszenie finansowania o ok zł. Biorąc pod uwagę, że oszczędności przy tego rodzaju zabiegu można realnie przeprowadzić jedynie poprzez zakup wyłącznie najtańszych urządzeń, a więc defibrylatorów najstarszych generacji o ograniczonych funkcjach diagnostycznych i terapeutycznych, należy przewidywać istotne pogorszenie jakości leczenia.
13 Biorąc pod uwagę starzenie się społeczeństwa i istotny wzrost liczby chorych z niewydolnością serca, należy przewidywać również wzrost konieczności przeprowadzania badań dodatkowych lub zabiegów związanych z implantacją ICD. Przeprowadzenie omawianej zmiany wyceny procedur prowadzić będzie do deficytu związanego z procedurą, a w konsekwencji ograniczenia dostępności dla pacjentów. W szczególny sposób dotknie to ośrodki wysokospecjalistyczne kliniczne, o potencjalnie najwyższej referencyjności. Leczą one, w tym przejmują z ośrodków mniejszych, chorych z największym zaawansowaniem choroby podstawowej, licznymi schorzeniami dodatkowymi i powikłaniami. Chorzy ci wymagają większej liczby badań dodatkowych, ryzyko okołozabiegowe jest istotnie wyższe, a czas hospitalizacji dłuższy. Wpływa to na istotnie większe koszty leczenia, w ogóle nieuwzględniane w propozycjach zakładających zmniejszenie wyceny procedur. Każdorazowo wystąpienie niekorzystnych zdarzeń okołozabiegowych, wymagających dodatkowych procedur, badań, lub wyłącznie wydłużających czas pobytu pacjenta w szpitalu powoduje, że procedura staje się dla szpitala deficytowa. Dane kosztowo-finansowe dla ośrodków referencyjnych przedstawia Tabela 5. Tabela 5. Obecne finansowanie NFZ E34 Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Propozycja finansowania wg AOTMiT Propozycja finansowania wg Prezesa NFZ Implantacja defibrylatora/kardiowertera zł zł zł zł zł zł zł
14 Dane kosztowo-finansowe-szacunkowe dla ośrodków niereferencyjnych Tabela 6. Tabela 6. Obecne finansowanie NFZ E34 Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Propozycja finansowania wg AOTMiT Propozycja finansowania wg Prezesa NFZ Implantacja defibrylatora/kardiowertera zł zł zł zł zł zł zł Kontrola pozabiegowa jest refundowana w ramach kontraktu na prowadzenie poradni kardiologicznej. Poradnia wymaga w tym wypadku specjalistycznego wyposażenia. Płatnik obecnie nie wymaga, aby ośrodek prowadzący implantacje prowadził także opiekę pozaszpitalną dla pacjentów po zabiegu. Nowe technologie Defibrylator/kardiowerter podskórny, S-ICD ang. subcutaneous cardioverterdefibrillator W przypadku ICD, podobnie jak w stymulatorze serca, najsłabszym ogniwem są elektrody. Jej uszkodzenie ma jeszcze poważniejsze dla chorego konsekwencje ryzyko nieadekwatnych strzałów prądowych lub całkowity brak interwencji w przypadku arytmii. Infekcje są częstsze niż w przypadku stymulatora serca. Wynika to z gorszego stanu ogólnego chorych (zaawansowana niewydolność serca to także osłabiona odporność ogólna). Usunięcie elektrody ICD, z uwagi na jej budowę (obecny coil defibrylujący mogący przyrosnąć do ścian żyły lub do serca) może być przeprowadzone wyłącznie w najbardziej
15 wyspecjalizowanych ośrodkach elektroterapii na sali hybrydowej kardiologiczno/kardiochirurgicznej. Infekcja elektrody i serca (tzw. infekcyjne zapalenie wsierdzia) jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Rozwiązaniem powyższych problemów stała się możliwość zastosowania defibrylatora, który nie ma elektrod umieszczonych w sercu pacjenta. Urządzenie jest duże, umieszcza się je na tylno-bocznej ścianie klatki piersiowej, pod skórą. Zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym. Jedyna elektroda jest przeprowadzona bezpośrednio pod skórą w okolice mostka. Urządzenie w chwili obecnej można stosować u chorych, którzy nie wymagają stymulacji serca. Koszt urządzenia jest wysoki (przekracza zł). Nie ma możliwości rozliczenia takiego zabiegu wg Katalogu NFZ, rozliczenia można dokonać wyłącznie indywidualnie po ew. uzyskaniu zgody płatnika (co nie jest korzystne finansowo dla szpitala). W Polsce dotychczas implantowano tylko ok. 15 urządzeń, pomimo ich dostępności w Europie od kilku lat.
16 1.3. Defibrylator/kardiowerter resynchronizujący (właściwie automatyczny wszczepialny defibrylator/kardiowerter resynchronizujący), CRT-D ang. cardiac resynchronization therapy - with defibrillator Urządzenie łączy funkcje defibrylatora/kardiowertera (przerywa arytmie groźne dla życia) oraz specjalistycznego stymulatora obu komór serca (poprawia wydolność chorych z uszkodzonym sercem). Ma wielkość typowego defibrylatora. W odróżnieniu od niego, ma jednak trzy elektrody. Dwie z nich służą do oddzielnej stymulacji prawej i lewej komory, jedna do stymulacji przedsionków serca. Komputer umieszczony w CRT-D musi więc nie tylko prawidłowo analizować obecność arytmii groźnych dla życia (opisane w dziale 1.2.), ale również sterować stymulacją trzech różnych jam serca. Efektywność zabiegu powinna wynosić ponad 90% i jest uzależniona od doświadczenia zespołu implantującego oraz dostępu do sprzętu, który musi być dobierany indywidualnie dla chorego podczas zabiegu. Jakość życia pacjenta jest jednak w znacznie większym stopniu zależna od jakości implantacji, długoterminowej opieki pozabiegowej oraz zaawansowania technologicznego wszczepionego urządzenia. Czas żywotności baterii wynosi ok. 6-7 lat, po czym należy przeprowadzić wymianę urządzenia, jeśli to możliwe korzystając z uprzednio implantowanych elektrod. Chory po zabiegu wymaga regularnego nadzoru specjalistycznego (Poradnia Kontroli Stymulatorów). Zalety urządzeń nowszych generacji (a więc niestety droższych) Zalety bardziej zaawansowanych komputerów sterujących są analogiczne jak w przypadku zwykłych defibrylatorów/kardiowerterów. Nowe generacje CRT-D mogą mieć dodatkowe zalety dotyczące rodzaju stosowanej stymulacji komór. Stymulacja lewej komory odbywa się w przypadku tych urządzeń poprzez założenie elektrody do żyły serca biegnącej w tylno-bocznym obszarze serca. Stymulacja z innego regonu, z innej żyły nie da choremu korzyści. Z powodu odmienności anatomicznych uzyskanie
17 prawidłowej stymulacji może być niemożliwe przy zastosowaniu elektrod standardowych. Rozwiązaniem tego problemu może być zastosowanie nowszych (choć dostępnych na rynku europejskim od lat) rozwiązań technologicznych: - elektrod wielopolowych (z urządzeniem przeznaczonym do współpracy z nimi), pozwalają one na stymulację lewej komory z różnych regionów bez zmiany położenia elektrody w żyle. Można w ten sposób uniknąć męczącej chorego stymulacji przepony lub uzyskać stabilną pozycję elektrody z efektywną stymulacją w położeniu nieosiągalnym dla elektrod standardowych; - elektrod do lewej komory posiadających mechanizm stabilnej fiksacji w żyle (standardowe elektrody utrzymują pozycję wyłącznie w oparciu o nadany im kształt, nowe elektrody posiadają możliwość bezpiecznego przymocowania do ściany żyły, a więc uzyskania położenia absolutnie stabilnego nawet w dużym naczyniu. Wskazania Wskazania do wszczepiania CRT-D dotyczą dwóch grup pacjentów: 3. Chorzy, u których stwierdzane jest istotne uszkodzenie serca oraz występują cechy asynchronicznej pracy komór Uszkodzenie serca jest określane w metodach obrazowych, najczęściej ultrasonografii (kurczliwość lewej komory < 35%). Asynchronia skurczu komór jest określana na podstawie standardowego zapisu EKG (tzw. cechy bloku lewej odnogi pęczka Hisa) 4. Chorzy, u których doszło do uszkodzenia mięśnia sercowego i kurczliwość lewej komory jest znacznie zmniejszona (< 35%) oraz wymagają stymulacji serca z powodu zbyt wolnej akcji U tych chorych klasyczna stymulacja jednej komory prowadzi do asynchronii skurczu i nasila cechy niewydolności serca.
18 W obu grupach chorych, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, implantacja jest wskazana w najwyższej klasie zaleceń. Szczegóły oraz dane dotyczące niższej klasy wskazań do zabiegu w rzadziej spotykanych schorzeniach zawarte są w zaleceniach ESC i PTK. Zgodnie z wynikami dużych badań klinicznych CRT-D przedłuża życie chorych oraz poprawia ich wydolność. Implantacje CRT-D w Polsce W chwili obecnej w Polsce zabiegi wszczepienia defibrylatora/kardiowertera resynchronizującego wykonywane są w absolutnej większości w dużych, klinicznych ośrodkach wysokospecjalistycznych (powyżej 85%). Dane dotyczące dostępności do ww. procedury w Polsce i w innych krajach Europy są zamieszczone w Tabeli 7. Tabela 7. Liczba zabiegów (ogółem) Liczba zabiegów (na 1 mln populacji) Polska Czechy Francja Włochy Finansowanie Procedury implantacji i wymiany są finansowane z katalogu NFZ procedura E36. Zabezpieczyć to powinno koszt wykonania procedury wraz z urządzeniem. Pozwala na wykorzystywanie w praktyce klinicznej średniej klasy urządzeń, posiadających rozbudowane algorytmy diagnozowania arytmii. Urządzenia najnowszych generacji, z uwagi na wysoką cenę, są w Polsce stosowane bardzo rzadko, w wielu szpitalach nie są stosowane w ogóle.
19 Wg propozycji AOTM zakładane jest obniżenie finansowania tej procedury o ok zł. A wg najnowszej propozycji Prezesa NFZ zakłada się zmniejszenie finansowania o zł. Biorąc pod uwagę, że podobnie jak w przypadku ICD jedyne praktycznie oszczędności przy tego rodzaju zabiegu można realnie przeprowadzić tylko poprzez zakup wyłącznie najtańszych urządzeń, należy przewidywać istotne pogorszenie jakości leczenia. Brak możliwości stosowania nowych generacji musi przełożyć się na zmniejszenie odsetka skutecznych zabiegów z prawidłową lokalizacją elektrod stymulujących (koszt jednej tylko elektrody lewokomorowej z aktywnym mechanizmem fiksacji w żyle to ok zł!!!). Przewidujemy także, że w przypadku przeprowadzenia omawianej zmiany wyceny procedur niewątpliwie efektem będzie deficyt związany z procedurą z ryzykiem istotnego ograniczenia dostępności dla pacjentów. Dane kosztowo-finansowe dla ośrodków referencyjnych przedstawia Tabela 8. Tabela 8. Obecne finansowanie NFZ E36 Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Propozycja finansowania wg AOTMiT Propozycja finansowania wg Prezesa NFZ Implantacja defibrylatora/kardiowertera resynchronizującego zł zł zł zł zł zł zł
20 Dane kosztowo-finansowe szacunkowe dla ośrodków niereferencyjnych Tabela 9. Obecne finansowanie NFZ E36 Koszt szacunkowy szpitala niereferencyjnego Propozycja finansowania wg AOTMiT Propozycja finansowania wg Prezesa NFZ Implantacja defibrylatora/kardiowertera resynchronizującego zł zł zł zł zł zł zł Kontrola pozabiegowa jest refundowana w ramach kontraktu na prowadzenie poradni kardiologicznej. Poradnia wymaga w tym wypadku specjalistycznego wyposażenia. Płatnik obecnie nie wymaga, aby ośrodek prowadzący implantacje prowadził także opiekę pozaszpitalną dla pacjentów po zabiegu. Nowe technologie Telemonitoring może obejmować także nadzór nad pacjentem po implantacji CRT-D i jest opisany poniżej Telemonitoring urządzeń wszczepialnych Każdy pacjent z uszkodzeniem serca musi pozostawać pod nadzorem w ramach poradni kardiologicznej. W sposób szczególny dotyczy to chorych po implantacji urządzeń wszczepialnych. Regularne kontrole urządzenia, obejmujące działanie samego implantu, ale również liczne istotne dane kliniczne zbierane na co dzień przez komputer, mają decydujący wpływ na odległe wyniki leczenia. Kontrole
21 w Poradni Kardiologicznej są finansowane w ramach kontraktu NFZ. Odbywają się rutynowo do kilku razy w roku. Telemonitoring urządzeń wszczepialnych pozwala natomiast na prowadzenie ciągłego nadzoru nad funkcjami urządzenia, co pozwala na niemal natychmiastową reakcję medyczną w przypadku wystąpienia zdarzeń niekorzystnych. Pacjent zostaje wyposażony w nadajnik, który musi ustawić w miejscu, w którym regularnie przebywa najczęściej jest to sypialnia. Nadajnik codziennie rejestruje dane z wszczepionego urządzenia. Standardowo zaprogramowany wysyła drogą GSM raporty rutynowe co miesiąc (jeśli nie stwierdza zdarzeń niekorzystnych) oraz pilne natychmiast po stwierdzeniu zagrożenia dla chorego. Raporty są automatycznie dostępne w ośrodku monitorującym. Dzięki temu informacja o np. uszkodzeniu elektrody urządzenia lub wystąpieniu arytmii może być odebrana przez ośrodek kardiologiczny z minimalnym opóźnieniem (w przypadku kontroli rutynowej w poradni informacja może być odebrana dopiero po np. kilku miesiącach). W badaniach klinicznych potwierdzono, że stosowanie telemonitoringu ICD i CRT-D może pozwolić na zmniejszenie śmiertelności odległej nawet o 50%. Podobne są wyniki badań prowadzonych w polskich ośrodkach w ośrodku zabrzańskim objęto telemonitoringiem ponad 3000 chorych. Prowadzenie telemonitoringu urządzeń wszczepialnych nie jest refinansowane przez NFZ. Obecnie całkowity koszt prowadzenia tej metody nadzoru nad chorymi ponosi szpital, stąd w porównaniu z innymi krajami europejskimi objętych nadzorem w Polsce jest bardzo mała grupa chorych. Propozycje ekspertów PTK współpracujących z AOTMiT zakładały wprowadzenie do katalogu świadczeń szpitalnych procedury implementacji telemonitoringu (obejmujące koszt zakupu nadajnika i wprowadzenie do systemu danych pacjenta, do sumowania z procedurami implantacji i wymiany urządzenia wszczepialnego), a do katalogu poradni kardiologicznej procedury kontroli zdalnej urządzenia (obejmujące prowadzenie analizy raportów w cyklu 5 dni w tygodniu). Propozycje te nie zostały uwzględnione przez NFZ.
22 2. Zabiegi usuwania arytmii ablacje Zabieg ablacji polega na odnalezieniu w sercu tej części, która w wyniku uwarunkowań genetycznych lub przebytego procesu chorobowego generuje zaburzenia rytmu. Po zlokalizowaniu takiego fragmentu tkanek wykonuje się w tym miejscu aplikację prądu lub niskiej temperatury. Unieczynniony w ten sposób obszar przestaje indukować zaburzenia rytmu. W przypadku prostszych arytmii, do prawidłowej identyfikacji źródła zaburzeń rytmu wystarcza analiza zapisów aktywności elektrycznej serca uzyskiwanych z elektrod umieszczonych w różnych miejscach serca. Z reguły stosuje się jedną do trzech elektrod diagnostycznych. Zabieg wykonywany tą metodą to ablacja klasyczna. W przypadku arytmii bardziej złożonych, o mniej przewidywalnym miejscu pochodzenia, konieczne jest wykorzystanie tzw. systemów 3D. Pozwalają one na stworzenie trójwymiarowej mapy jamy serca, odwzorowującej anatomię i mechanizm powstawania arytmii. Zabiegi z wykorzystaniem systemów 3D (ablacje 3D) wymagają użycia specjalnych systemów komputerowych Ablacja klasyczna Zabiegi ablacji klasycznej przeprowadza się w specjalistycznie wyposażonych salach zabiegowych. Wyposażenie obejmuje stół zabiegowy z lampą rentgenowską oraz system elektrofizjologiczny pozwalający na rejestrację wielokanałowego ekg z zapisami wewnątrzsercowymi (z reguły ponad 128 kanałów!) i umożliwiający prezentację ich na monitorach zarówno dla operatora, jak i elektrofizjologa obsługującego systemy. Konieczne jest także użycie generatora prądu ablacyjnego, pomp chłodzących elektrodę ablacyjną lub generatora niskiej temperatury (krio-konsola). Zabieg w znieczuleniu miejscowym prowadzi dwóch kardiologów oraz osoby personelu średniego (pielęgniarki, technik rtg).
23 Skuteczność zabiegu w każdym rodzaju arytmii wynosi powyżej 90%. Efektywność leczenia farmakologicznego jest istotnie niższa, bez względu na rodzaj zastosowanego preparatu nie przekracza 50%. Skuteczność zabiegu jest uzależniona od doświadczenia zespołu lekarskiego. Wskazania Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do zabiegu kwalifikowani są chorzy z częstoskurczami nadkomorowymi, typowym trzepotaniem przedsionków (najczęstsza postać tej arytmii) czy z pojedynczymi skurczami dodatkowymi (te wykonuje się tą techniką coraz rzadziej, gdyż użycie systemu 3D skraca zabieg i pozwala na znaczne zmniejszenie ekspozycji pacjenta i personelu na promieniowanie rentgenowskie). U wszystkich chorych, u których stwierdzono tego typu arytmie, zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zabieg ablacji jest wskazany w najwyższej klasie zaleceń. Szczegóły oraz dane dotyczące niższej klasy wskazań do zabiegu w rzadziej spotykanych schorzeniach zawarte są w zaleceniach ESC i PTK. Zastosowanie ablacji w objętej wskazaniami grupie chorych istotnie poprawia jakość życia, a w wybranych grupach chorych (zespół preekscytacji przy współistnieniu migotania przedsionków) ablacja jest zabiegiem ratującym życie. Ablacja klasyczna w Polsce W Polsce zabiegi ablacji klasycznej wykonywane są w 85 ośrodkach zarówno dużych klinicznych ośrodkach wysokospecjalistycznych, jak i mniejszych ośrodkach kardiologicznych. Dane dotyczące dostępności do ww. procedury w Polsce i w innych krajach Europy są zamieszczone w Tabeli 9.
24 Tabela 9. Liczba zabiegów (ogółem) Liczba zabiegów (na 1 mln populacji) Polska Czechy Niemcy Francja Czas oczekiwania w różnych ośrodkach wynosi od kilku tygodni do ponad 3 lat. Najdłuższy czas oczekiwania dotyczy ośrodków klinicznych wysokospecjalistycznych. Liczba zabiegów jest ograniczona zarówno przez limity w zakresie finansowania procedur, jak i liczbę operatorów (zbyt mała liczba zabiegów wykonywanych w poszczególnych ośrodkach nie pozwala na szerokie kształcenie nowych operatorów, uważa się bowiem, że dla utrzymania umiejętności konieczne jest wykonywanie minimum 100 zabiegów rocznie). Finansowanie Procedury ablacji klasycznej finansowane są z katalogu NFZ. Zabezpieczyć to ma wyłącznie koszt wykonania procedury. Wystąpienie niekorzystnych zdarzeń okołozabiegowych, wymagających dodatkowych procedur, badań, lub wyłącznie wydłużających czas pobytu pacjenta w szpitalu powodują, że procedura staje się dla szpitala deficytowa. W Tabeli 10. przedstawiono dane kosztowo-finansowe dla ośrodków referencyjnych. Tabela 10. Aktualna płatność NFZ E43 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Ablacja klasyczna zł zł zł
25 Kontrola pozabiegowa jest refundowana w ramach kontraktu na prowadzenie poradni kardiologicznej. Płatnik obecnie nie wymaga, aby ośrodek prowadzący implantacje prowadził także opiekę pozaszpitalną dla pacjentów po zabiegu. Nowe technologie Z uwagi na wysoką skuteczność zabiegów prowadzonych w doświadczonych ośrodkach nie ma konieczności rozwijania nowych technologii istotnie zwiększających koszty zabiegowe. Podsumowanie Zabiegi ablacji klasycznej są obecnie umiarkowanie dostępne dla polskich pacjentów. Ośrodki o najwyższym doświadczeniu mają też najdłuższy czas oczekiwania. Sądzimy, że bez zwiększenia środków finansowych (przy czym dotyczy to limitów ogółem) nie będzie możliwości zwiększenia liczby zabiegów i szkolenia większej liczby operatorów Ablacja 3D Zabiegi ablacji 3D przeprowadza się w specjalistycznie wyposażonych salach zabiegowych. Wyposażenie obejmuje stół zabiegowy z lampą rentgenowską oraz system elektrofizjologiczny pozwalający na rejestrację wielokanałowego ekg z zapisami wewnątrzsercowymi (min. 128 kanałów!) i umożliwiający prezentację ich na monitorach zarówno dla operatora, jak i elektrofizjologa obsługującego systemy. Niezbędne jest wyposażenie sali zabiegowej w zintegrowany z systemem elektrofizjologicznym system trójwymiarowego mapowania serca (3D). Konieczne jest także użycie generatora prądu ablacyjnego, pomp chłodzących elektrodę ablacyjną lub generatora niskiej temperatury (kriokonsola) analogicznie do zabiegów klasycznych. Zabieg w znieczuleniu miejscowym prowadzi dwóch kardiologów oraz osoby personelu średniego (pielęgniarki, technik rtg). Zabiegi ablacji 3D wykonuje się w dwóch grupach pacjentów:
26 - w przypadku stwierdzenia arytmii tzw. prostych (jak np. skurcze dodatkowe) W tym wypadku wykorzystuje się małą liczbę elektrod diagnostycznych lub wyłącznie elektrodę ablacyjną. Skuteczność zabiegu wynosi w tym przypadku powyżej 90%. Efektywność leczenia farmakologicznego jest istotnie niższa, bez względu na rodzaj zastosowanego preparatu nie przekracza 50% - w przypadku leczenia tzw. arytmii złożonych. Należą do nich arytmie nadkomorowe (najczęstszą z nich jest migotanie przedsionków) oraz arytmie komorowe (częstoskurcz komorowy, migotanie komór arytmie prowadzące do bezpośredniego zagrożenia życia). Wskazania Arytmie proste Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do zabiegu kwalifikowani są chorzy z objawową arytmią, oporną na leczenie farmakologiczne. Arytmie złożone 1. Migotanie przedsionków Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do zabiegu kwalifikowani są chorzy z objawowym, opornym na leczenie farmakologiczne migotaniem przedsionków. W takim wypadku zabieg ablacji jest wskazany w najwyższej klasie zaleceń. Dodać należy, że skuteczność leczenia farmakologicznego nie przekracza 50% w zapobieganiu nawrotom arytmii. Zgodnie ze stanowiskiem Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego można zaproponować zabieg ablacji jako pierwszą linię leczenia, bez prób farmakoterapii.
27 Migotanie przedsionków jest najczęściej występującą arytmią w populacji dorosłych. Szacuje się, że w Polsce choruje nawet ponad pacjentów. Najgroźniejszym następstwem arytmii może być udar mózgu. Wg analiz klinicznych, udar mózgu występujący z powodu migotania przedsionków wiąże się z wyższą śmiertelnością, a w przypadku przeżycia ostrego okresu, z większym uszkodzeniem mózgu niż w przypadku innych przyczyn. Ablacja jest jedyną dostępną metodą leczenia, mogącą pozwolić na trwałe wyleczenie z arytmii. Zabiegi ablacji migotania przedsionków można prowadzić zarówno przy użyciu systemu 3D (ablacja 3D procedura E41 katalogu NFZ), jak i zestawu do krioablacji balonowej (krioablacja procedura E45). Skuteczność zabiegu (zwłaszcza wykonanego możliwie szybko po rozpoznaniu choroby) może przekraczać 80%. Do osiągnięcia takiego wyniku konieczne może być wykonanie więcej niż jednej sesji zabiegowej. Skuteczność i bezpieczeństwo zabiegu jest uzależniona od zaawansowania sprzętu oraz w ogromnym stopniu od doświadczenia zespołu zabiegowego. Wg Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zabiegi takie powinny być wykonywane wyłącznie przez doświadczonego operatora. 2. Częstoskurcz komorowy/migotanie komór Zabiegi ablacji złożonych arytmii komorowych dotyczą głównie chorych z uszkodzonym sercem, u których implantowano wcześniej ICD lub CRTD. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w przypadku wystąpienia takiej arytmii (także przerwane przez implantowane urządzenie) z uwagi na związane z nim bezpośrednie i duże zagrożenie życia chorego wykonanie zabiegu ablacji jest wskazane w najwyższej klasie zaleceń. Zabieg taki należy wykonać już po pierwszym epizodzie arytmii. W przypadku niewykonania ablacji przy nawrocie arytmii (tzw. burza elektryczna), krótkoterminowa śmiertelność chorych przekracza 50%! Zabiegi powinny być przeprowadzane wyłącznie w doświadczonych centrach elektrofizjologii klinicznej.
28 Skuteczność zabiegu jest uzależniona od stanu chorego oraz rozwoju choroby będącej przyczyną arytmii (rozwój miażdżycy lub kolejny epizod zawał serca tworzy nowe podłoże do wystąpienia arytmii). Pacjent leczony z powodu częstoskurczu komorowego wymaga kompleksowej diagnostyki kardiologicznej obejmującej niemal zawsze ocenę tętnic wieńcowych (koronarografia), ocenę żywotności mięśnia sercowego (rezonans magnetyczny, SPECT), powtarzane badania obrazowe (UKG, RTG) oraz diagnostykę laboratoryjną. Wymaga najintensywniejszej farmakoterapii ze wszystkich grup chorych. Regułą jest również przedłużona hospitalizacja. Dane dotyczące liczby prowadzonych zabiegów przedstawia Tabela 11. Tabela 11. Liczba zabiegów (ogółem) Liczba zabiegów (na 1 mln populacji) Polska Czechy Niemcy Francja Finansowanie Procedury ablacji 3D zarówno prostej, jak i złożonej (a więc także koszty leczenia) finansowane są z katalogu NFZ wg procedury E41. Zapewnia ona finansowanie kosztów ablacji arytmii prostych. W przypadku ablacji arytmii złożonych obecna wycena nie pokrywa kosztów hospitalizacji związanej z zabiegiem. Dane kosztowo-finansowe przedstawiają poniższe Tabele 12-15:
29 Tabela 12. Aktualna płatność NFZ E41 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Ablacja 3D (ogółem) zł zł zł Tabela 13. Aktualna płatność NFZ E41 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Ablacja 3D (arytmie proste) zł zł zł Tabela 14. Aktualna płatność NFZ E41 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Ablacja 3D (ablacja migotania przedsionków) zł zł zł Tabela 15. Aktualna płatność NFZ E41 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym Ablacja 3D (ablacja złożonych arytmii komorowych) zł zł zł
30 Krioablacja migotania przedsionków jest rozliczana z katalogu NFZ z pozycji E45. Obecna wycena nie pokrywa kosztów hospitalizacji związanej z zabiegiem w przypadku wykorzystania wszystkich elektrod zapewniających optymalną skuteczność i bezpieczeństwo zabiegów. Dane kosztowo-finansowe przedstawia Tabela 16. Tabela 16. Aktualna płatność NFZ E45 (maksymalna wartość zł za 1 pkt) Rzeczywisty koszt w ośrodku referencyjnym (uwzględnia koszt elektrod diagnostycznych) Krioablacja balonowa zł zł zł Nowe technologie Skuteczność zabiegu ablacji złożonych jest uwarunkowana sprawnym, ale niezwykle dokładnym zbudowaniem trójwymiarowej mapy elektroanatomicznej serca. Można to osiągnąć stosując nowe, ale już szeroko stosowane w Europie technologie: 1. Zntegracja budowanej mapy z obrazem serca uzyskanym w badaniach obrazowych: - tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego wykonanego bezpośrednio przed zabiegiem; - obrazem serca uzyskiwanym przez głowice ultrasonograficzna umieszczoną w sercu pacjenta (echo wewnątrzsercowe); koszt jednorazowej głowicy wynosi od do złotych. 2. Zastosowanie dodatkowych cewników mapujących. Pozwalają one na zbudowanie bardzo dokładnych map serca w krótkim czasie (w ciągu kilku minut zbierają one nawet ponad punktów z wnętrza serca, podczas gdy mapa tworzona standardowo jest tworzona z ok
31 pkt zbieranych w podobnym czasie). Koszt dodatkowego cewnika waha się od do zł. 3. Cewniki rejestrujące siłę nacisku na ścianę serca w sposób bezpośredni zmniejszają ryzyko powikłań zabiegu. W przypadku krioablacji balonowej wprowadzono do praktyki klinicznej cewniki diagnostyczne, pozwalające kontrolować efekty zabiegu na bieżąco, a więc skracać aplikacje zimna natychmiast po osiągnięciu efektu elektrycznego. Skrócenie aplikacji wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka powikłań (zwężenie żył płucnych, uszkodzenie nerwu przeponowego, przetoka między sercem a przełykiem). Opisane technologie w sposób jednoznaczny podnoszą skuteczność zabiegu oraz jego bezpieczeństwo. Warto podkreślić, że mowa tu o zabiegach wykonywanych wyłącznie w dużych specjalistycznych ośrodkach kardiologicznych. Z tej racji ośrodki te, leczące chorych w najpoważniejszym stanie, powinny mieć możliwość zastosowania nowych technologii bez istniejącego obecnie ryzyka zapaści finansowej. Obecna wycena świadczeń nie zapewnia bowiem regularnego stosowania nowych technologii jeśli ma być zachowana racjonalność ekonomiczna procedur. Podkreślić należy, że w wielu krajach zastosowanie dodatkowych technologii (np. elektrod echa wewnątrzsercowego) jest dodatkowo finansowane. Jest to m.in. możliwe w Czechach, w Polsce NFZ nie przewiduje takiej możliwości. Podsumowanie Ewentualne obniżenie wyceny procedury pozwoli na zachowanie racjonalności ekonomicznej wyłącznie ablacji 3D arytmii prostych (ale to arytmie o najmniejszym znaczeniu klinicznym dla chorych!). Ablacje arytmii złożonych, wykonywane praktycznie w klinicznych centrach elektrofizjologii w dużych ośrodkach kardiologicznych staną się głęboko deficytowe. Biorąc pod uwagę fakt, że znaczna część z nich jak ablacje arytmii komorowych to procedury ratujące życie (a mimo to nie finansowane bezlimitowo na wzór OZW) oraz istotnie bardziej efektywne klinicznie (jak
32 i finansowo dla systemu opieki zdrowotnej) niż jakakolwiek inna forma terapii, propozycje ograniczenia ich finansowania uznajemy za skrajnie niepokojące. Nawet w chwili obecnej stosowanie nowych technologii nie znajduje uzasadnienia ekonomicznego, pomimo jednoznacznych zalet medycznych. Obniżenie finansowania w praktyce może istotnie ograniczyć leczenie arytmii złożonych i całkowicie wyeliminuje nowe technologie, cofając Polskę do poziomu krajów odległych od standardów europejskich. Niezrozumiała jest też zaniżona wycena procedury krioablacji balonowej migotania przedsionków. W praktyce uniemożliwia ona z powodów finansowych regularne stosowanie elektrod diagnostycznych, niezbędnych dla zapewnienia optymalnej skuteczności i bezpieczeństwa zabiegu. Zwraca uwagę fakt, że zabieg ablacji migotania przedsionków, bez względu na rodzaj zastosowanej technologii, wiąże się z podobnymi kosztami. Rozdzielanie kosztowe procedur w oparciu o rodzaj zastosowanej technologii, a nie leczonego schorzenia wydaje się być błędne. Znajduje też to potwierdzenie w wycenach ablacji 3D, nie uwzględniających typu leczonej choroby/arytmii. Czas oczekiwania na ablację migotania przedsionków wynosi zależnie od ośrodka od kilku tygodni do niemal 4 lat! Najdłuższe czasy oczekiwania dotyczą ośrodków najwyższej referencji. Jednak przy tak długim czasie oczekiwania w sposób istotny maleje szansa na skuteczną procedurę! Biorąc pod uwagę fakt, że pacjent ma prawo wyboru ośrodka i lekarza, do którego ma zaufanie i chce mieć wykonany zabieg (pomimo wyboru ośrodków innych z krótszym czasem oczekiwania) uważamy, że płatnik powinien uwzględniać powyższe w określaniu limitów finansowych. Wnioski Elektroterapia serca nie osiągnęła w Polsce poziomu europejskiego. Porównanie zabezpieczenia polskich pacjentów w dostępność do procedur elektroterapii wypada negatywnie nie tylko w porównaniu z krajami tzw. starej Europy, ale również z krajami naszego regionu, jak Czechy. Jedynym wyjątkiem jest zakres implantacji defibrylatorów/kardiowerterów, który w latach pozwolił na zbliżenie się do średniego poziomu europejskiego.
33 Przyczynami takiego stanu jest zarówno niedoszacowanie procedur (zwłaszcza złożonych), jak i limitowanie wszystkich zabiegów elektroterapii, pomimo że część z nich jest wykonywana w ramach bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta. Zapowiadane (kolejne) obniżenie wyceny procedur elektrokardiologii będzie prowadzić do zapaści tej części kardiologii. Należy przy tym pamiętać, że odległe wyniki leczenia ostrych stanów kardiologicznych serca są w decydującej mierze zależne od przeprowadzenia procedur elektroterapii. Biorąc pod uwagę dane z rejestru ACS PL dotyczącego leczenia zawału serca, złe wyniki odległe (niezwykle wysoka śmiertelność w okresie 3 lat po zawale serca) wynikają w dużej mierze z małej dostępności do omawianych zabiegów elektroterapii serca. Pogłębienie deficytu w tej dziedzinie może mieć katastrofalne skutki dla i tak złych efektów leczenia długoterminowego. Postulatami środowiska kardiologów-elektrofizjologów jest w tej chwili kilka niezwykle istotnych dla pacjentów kwestii. Należą do nich: - realna wycena kosztów świadczeń procedur elektrokardiologii, oparta nie tylko o cenę sprzętu, ale również badań dodatkowych, ew. zdarzeń niekorzystnych i niezbędnych procedur dodatkowych; - uwzględnienie w wycenie kosztów ponoszonych przez ośrodki referencyjne; - możliwość sumowania procedur wykonywanych ze wskazań życiowych; - umieszczenie w koszyku świadczeń nowych procedur o udokumentowanym, korzystnym wpływie na wyniki leczenia (stymulator bezelektrodowy, defibrylator podskórny, telemonitoring). Środowisko elektrokardiologów proponuje współpracę w zakresie analizy danych kosztowych i jakościowych procedur. Sekcja Rytmu Serca Polskiego towarzystwa Kardiologicznego prowadzi certyfikację zarówno pracowni zabiegowych, jak i lekarzy wykonujących procedury. Proponujemy również
34 prowadzenie rejestrów zabiegów elektroterapii w Polsce, uwzględniających wyniki zarówno wczesne, jak i odległe: - rejestr zabiegów i opieki długoterminowej chorych po implantacji ICD i CRTD; - rejestr zabiegów i wyników odległych ablacji złożonych (migotania przedsionków oraz złożonych arytmii komorowych). Propozycje rejestrów są już opracowane przez powołane przez SRS PTK Rady Naukowe i mogą zostać uruchomione we współpracy z Ministerstwem Zdrowia oraz Narodowym Funduszem Zdrowia, będąc źródłem realnych danych kosztowych i jakościowych dla procedur wykonywanych w Polsce. Deklarowana przez SRS PTK współpraca, jak mamy nadzieję, przyczyni się do poprawienia bezpieczeństwa chorych i zwiększenia dostępności zabiegów o uznanym, korzystnym znaczeniu klinicznym. Oskar Kowalski Przewodniczący Sekcja Rytmu Serca PTK
Załącznik nr 2. Program zdrowotny Szkolenie elektrofizjologów inwazyjnych. Okres realizacji programu: 2008 rok.
Załącznik nr 2 Program zdrowotny Szkolenie elektrofizjologów inwazyjnych Okres realizacji programu: 2008 rok. Podstawa prawna realizacji programu Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki
Bardziej szczegółowoKardiologia Przygotowana jako propozycja środowiska kardiologów przez prof. Dariusza Dudka z zespołem. Punkt widzenia lekarzy
Kardiologia 2017+ Przygotowana jako propozycja środowiska kardiologów przez prof. Dariusza Dudka z zespołem Punkt widzenia lekarzy I. Reforma w zakresie świadczeń medycznych w kardiologii powinna być rozdzielone
Bardziej szczegółowoEchokardiograficzny test obciążeniowy z dobutaminą w polskich pracowniach echokardiograficznych.
Echokardiograficzny test obciążeniowy z dobutaminą w polskich pracowniach echokardiograficznych. Opracowanie na podstawie danych z 25 Pracowni Echokardiograficznych w Polsce posiadających akredytację Sekcji
Bardziej szczegółowoHRS 2014 LATE BREAKING
HRS 2014 LATE BREAKING DFT SIMPLE Michał Chudzik, Anna Nowek 1 Czy wyniki badania SIMPLE mogą wpłynąć na NIE wykonywanie rutynowego DFT? 2 Wyniki badnia SIMPLE pokazały, że wykonywanie DFT nie wpływa na
Bardziej szczegółowoOPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA
OPIEKA AMBULATORYJNA NAD CHORYMI Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA dr hab. med. Ewa Konduracka Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Krakowski Szpital Specjalistyczny
Bardziej szczegółowoLek. Olgierd Woźniak. Streszczenie rozprawy doktorskiej
Lek. Olgierd Woźniak Streszczenie rozprawy doktorskiej Ocena czynników ryzyka adekwatnych interwencji kardiowerteradefibrylatora u pacjentów z arytmogenną kardiomiopatią prawej komory. Wstęp Arytmogenna
Bardziej szczegółowoZnaczenie telemonitoringu u chorych z urządzeniami stymulującymi
Znaczenie telemonitoringu u chorych z urządzeniami stymulującymi Kraków, 11.12.2014 r. Adam Konka Prezes Zarządu Kardio-Med Silesia Park Technologii Medycznych KARDIO-MED SILESIA Nowoczesny ośrodek naukowo
Bardziej szczegółowoWnioski i rekomendacje na przykładzie niewydolności serca
Priorytety zdrowotne w kontekście demograficznego i gospodarczego rozwoju Polski Wnioski i rekomendacje na przykładzie niewydolności serca Streszczenie raportu Długość życia w dobrym zdrowiu obywateli
Bardziej szczegółowoPrzywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie
Przywrócenie rytmu zatokowego i jego utrzymanie Jak wspomniano we wcześniejszych artykułach cyklu, strategia postępowania w migotaniu przedsionków (AF) polega albo na kontroli częstości rytmu komór i zapobieganiu
Bardziej szczegółowoMigotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii
Migotanie przedsionków czynniki ograniczające dostępności do współczesnej terapii Piotr Pruszczyk, Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Centrum Diagnostyki i Leczenia
Bardziej szczegółowoZASADY PRZYZNAWANIA CERTYFIKATÓW INDYWIDUALNYCH SEKCJI RYTMU SERCA POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO
ZASADY PRZYZNAWANIA CERTYFIKATÓW INDYWIDUALNYCH SEKCJI RYTMU SERCA POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO Zważywszy, że: W ZAKRESIE URZĄDZEŃ WSZCZEPIALNYCH I ELEKTROFIZJOLOGII 1. jednym z celów statutowych
Bardziej szczegółowoPAKIET I-poz.1 Oddział Kardiologii Stymulator jednojamowy SSIR z elektrodami (Podstawowy) Producent: Nazwa/numer katalogowy: Kraj pochodzenia:
PAKIET I-poz.1 Oddział Kardiologii Stymulator jednojamowy SSIR z elektrodami (Podstawowy) Kraj pochodzenia: 1 Żywotność stymulatora min 8 lat (nastawy nominalne) 2 Waga max. 30 [g] Do 30 g 10 pkt powyżej
Bardziej szczegółowoPrzyczyny nieadekwatnych interwencji kardiowertera-defibrylatora
Przyczyny nieadekwatnych interwencji kardiowertera-defibrylatora Dr n. med. Aleksander Maciąg Pracownia Elektrofizjologii Klinicznej II Kliniki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie 1 Deklaracja
Bardziej szczegółowoREGULAMIN KONKURSU OFERT
REGULAMIN KONKURSU OFERT o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w dziedzinie: kardiologii, chorób wewnętrznych, anestezjologii i intensywnej terapii, kardiochirurgii, transplantologii klinicznej,
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 4.1. Parametr. Funkcja / Parametr. graniczny. Nazwa, numer katalogowy, producent. Podać - Rok produkcji wymagane 2017 r.
Załącznik nr 4.1. Defibrylatory-kardiowertery dwujamowe z możliwością internetowej analizy parametrów urządzenia (z pełnym zestawem sprzętowym umożliwiającym analizę) z zestawem elektrod 350 szt. L.p.
Bardziej szczegółowoSpis treści. Przedmowa Badanie pacjenta z chorobami sercowo-naczyniowymi... 13
Spis treści Przedmowa................ 11 1. Badanie pacjenta z chorobami sercowo-naczyniowymi.................. 13 Najważniejsze problemy diagnostyczne....... 13 Ból w klatce piersiowej........... 14 Ostry
Bardziej szczegółowoPrzedstawimy również nowości dotyczące elektrokardiologii, w większości dostępne już dla naszych pacjentów.
Szanowni Państwo, Koleżanki i Koledzy, W imieniu Komitetu Naukowego i Organizacyjnego mam zaszczyt zaprosić Państwa na IV Konferencję W Sercu Łodzi, która odbędzie się w dniach 15-16 kwietnia 2016 po raz
Bardziej szczegółowodo zarządzenia, zmiany mają charakter porządkowy, polegają na dodaniu lub usunięciu niektórych grup, w związku ze zmianami wprowadzonymi w katalogu
Uzasadnienie Niniejsze zarządzenie jest wykonaniem upoważnienia zawartego w art. 146 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.
Bardziej szczegółowoRezonans magnetyczny u pacjentów z implantowanym układem stymulującym lub ICD
Rezonans magnetyczny u pacjentów z implantowanym układem stymulującym lub ICD Zalecenia ESC 2013 dr med. Artur Oręziak Klinika Zaburzeń Rytmu Serca Instytut Kardiologii, Warszawa Potencjalne zagrożenia
Bardziej szczegółowoPrognostyczne znaczenie testowania skuteczności defibrylacji w trakcie implantacji ICD
Prognostyczne znaczenie testowania skuteczności defibrylacji w trakcie implantacji ICD dr Jarosław Blicharz, Oddział Kardiologii, Szpital Wojewódzki im.św.łukaszasp ZOZ w Tarnowie 1 OCENA WARTOŚCI TESTOWANIA
Bardziej szczegółowoRAMOWY PROGRAM VII ŚWIĘTOKRZYSKICH WARSZTATÓW EKG, HOLTERA EKG I ABPM
RAMOWY PROGRAM VII ŚWIĘTOKRZYSKICH WARSZTATÓW EKG, HOLTERA EKG I ABPM Piątek 29.11.2013 Sala A Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do zmiany programu. 16:00-18:00 Sesja przy współpracy z Sekcją,, Choroby
Bardziej szczegółowoPL-Zabrze: Stymulatory 2009/S 123-179393 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU. Dostawy
SEKCJA I: INSTYTUCJA ZAMAWIAJĄCA PL-Zabrze: Stymulatory 2009/S 123-179393 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU Dostawy I.1) NAZWA, ADRESY I PUNKTY KONTAKTOWE: Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, ul. Szpitalna 2,
Bardziej szczegółowoPrzyznawane Certyfikaty Indywidualne
ZASADY PRZYZNAWANIA CERTYFIKATÓW INDYWIDUALNYCH SEKCJI RYTMU SERCA POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO W ZAKRESIE URZĄDZEŃ WSZCZEPIALNYCH I ELEKTROFIZJOLOGII Jednym z celów statutowych Polskiego Towarzystwa
Bardziej szczegółowo2. Ośrodek Lubuskie Centrum Ortopedii im. Dr. Lecha Wierusza Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w Świebodzinie
Regulamin kwalifikacji Pacjentów do stacjonarnego leczenia rehabilitacyjnego w Lubuskim Centrum Ortopedii im. Dr. Lecha Wierusza Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością 1 Określenia użyte w regulaminie
Bardziej szczegółowoHolter. odprowadzeń CM5, CS2, IS.
Norman Jefferis Jeff (1.1.1914-21.7.1983) amerykański biofizyk skonstruował urządzenie rejestrujące EKG przez 24 godziny, tzw. EKG. W zależności od typu aparatu sygnał EKG zapisywany jest z 2, 3, rzadziej
Bardziej szczegółowoProgram leczenia głuchoty metodą wielokanałowych wszczepów implantów ślimakowych i pniowych.
MINISTERSTWO ZDROWIA DEPARTAMENT POLITYKI ZDROWOTNEJ Program polityki zdrowotnej pn.: Program leczenia głuchoty metodą wielokanałowych wszczepów implantów ślimakowych i pniowych. ŚRODKI BUDŻETOWE NA REALIZACJĘ
Bardziej szczegółowoOstra niewydolność serca
Ostra niewydolność serca Prof. dr hab. Jacek Gajek, FESC Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu Niewydolność serca Niewydolność rzutu minutowego dla pokrycia zapotrzebowania na tlen tkanek i narządów organizmu.
Bardziej szczegółowoCzy dobrze leczymy w Polsce ostre zespoły wieńcowe?
Czy dobrze leczymy w Polsce ostre zespoły wieńcowe? co można jeszcze poprawić? Grzegorz Opolski I Katedra i Klinika Kardiologii WUM Porównanie liczby ppci/mln mieszkańców w 37 krajach (dane za 2007 i
Bardziej szczegółowoWszyscy Wykonawcy. Grudziądz, dnia r. ZP / 16
Grudziądz, dnia 04.03.2016 r. Wszyscy Wykonawcy ZP - 453 / 16 Dotyczy przetargu nieograniczonego na dostawy stymulatorów oraz kardiowerterówdefibrylatorów serca wraz z wyposażeniem dla potrzeb Oddziału
Bardziej szczegółowo10. Rozrusznik serca. Tomasz Mroczek
10. Rozrusznik serca Tomasz Mroczek Prawidłowo funkcjonujące serce naprzemiennie kurczy się i rozkurcza, powodując tzw. bicie serca. Skurcz serca następuje w odpowiedzi na impuls elektryczny wywodzący
Bardziej szczegółowoWskazania do implantacji CRT 2012
Wskazania do implantacji CRT 2012 Czy i jak wskazania europejskie różnią się od amerykaoskich? dr hab. n. med. Maciej Sterlioski* dr n. med. Michał Chudzik, dr Ewa Nowacka Klinika Elektrokardiologii Katedry
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1. www.polkard.org 2 http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/wroc/assets_08_03_16.pdf
Załącznik nr 1 Opis programu zdrowotnego pn. Rozszerzenie dostępu do rehabilitacji kardiologicznej w ramach wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych 1. Opis problemu zdrowotnego Pomimo zaznaczającego
Bardziej szczegółowoOrganizaTORZY. WSPÓŁOrganizaTOR. PatroNAT HONOROWY. patronat medialny
OrganizaTORZY WSPÓŁOrganizaTOR PatroNAT HONOROWY patronat medialny Szanowni Państwo, Koleżanki i Koledzy, W imieniu Komitetu Naukowego i Organizacyjnego mam zaszczyt zaprosić Państwa na III Konferencję
Bardziej szczegółowoBadania obrazowe w diagnostyce chorób serca. II Katedra i klinika Kardiologii CM UMK
Badania obrazowe w diagnostyce chorób serca II Katedra i klinika Kardiologii CM UMK RTG klatki piersiowej Ocenia zarys i wielkość serca, aorty, naczyń krążenia płucnego, wykrywa w ich rzucie zwapnienia
Bardziej szczegółowoZałącznik 1. Warunki realizacji świadczeń
Załącznik 1. Warunki realizacji świadczeń Tabela 1 Warunki, które powinni spełniać świadczeniodawcy przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej w ramach oddziału
Bardziej szczegółowoProjekt 1877. 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013 r. 1245 i 1635 oraz z 2014 r. poz. 1802 i
Projekt USTAWA z dnia. 2015 r. o zmianie ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym, ustawy o działalności leczniczej oraz ustawy o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw
Bardziej szczegółowoOddział Kardiologii (
Oddział Kardiologii (http://www.usk.opole.pl/oddzialy/oddzial-kardiologii) Telefony kontaktowe sekretariat + ordynator 77 45 20 660 dyżurka pielęgniarek 77 45 20 661 pokój lekarzy 77 45 20 662 pokój lekarzy
Bardziej szczegółowoZARZĄDU SEKCJI RYTMU SERCA PTK W KADENCJI 2011-2013
Przemysław Mitkowski Przewodniczący Zarządu Sekcji Rytmu Serca PTK W kadencji 2011-2013 SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI ZARZĄDU SEKCJI RYTMU SERCA PTK W KADENCJI 2011-2013 WYBÓR 02.06.2013 BIAŁYSTOK, POCZĄTEK
Bardziej szczegółowoKierownik Oddziału: dr n. med. Ryszard Grzywna. Zastępca Kierownika Oddziału: lek. med. Tomasz
Personel: Kierownik Oddziału: dr n. med. Ryszard Grzywna Chromiński Zastępca Kierownika Oddziału: lek. med. Tomasz Kierownik Pracowni Hemodynamiki: lek. med. Gerard Grossmann Samołyk Kierownik ds. Pielęgniarstwa:
Bardziej szczegółowoKoszty POChP w Polsce
Koszty POChP w Polsce Październik 2016 Główne wnioski Przeprowadzone analizy dotyczą kosztów bezpośrednich i pośrednich generowanych przez przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Analiza obejmuje koszty związane
Bardziej szczegółowoPRZEDMIOT ZAMÓWIENIA - PARAMETRY JAKOŚCIOWE
Strona 1 z 7 PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA - PARAMETRY JAKOŚCIOWE Załącznik Nr 2 do siwz Część 1 - Defibrylator - kardiowerter ICD-VR jednojamowy z elektrodami 1 Nazwa, nr katalogowy, producent 2 Rok produkcji
Bardziej szczegółowoUrząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: /14:10: listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą
14 listopada - Światowym Dniem Walki z Cukrzycą Cukrzyca jest chorobą, która staje się obecnie jednym z najważniejszych problemów dotyczących zdrowia publicznego. Jest to przewlekły i postępujący proces
Bardziej szczegółowoz dnia r. w sprawie Krajowego Rejestru Ablacji Podłoża Arytmii
ROZPORZĄDZENIE Projekt 05.08.2019 r. MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia... 2019 r. w sprawie Krajowego Rejestru Ablacji Podłoża Arytmii Na podstawie art. 20 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie
Bardziej szczegółowoPAKIET IV poz. 1. STYMULATORY SERCA AUTOMATYCZNE PROSTE JEDNOJAMOWE SSIR w komplecie z elektrodą 2014 Parametry wymagane pkt 1-21 i oceniane pkt 19-22
PAKIET IV poz. 1. STYMULATORY SERCA AUTOMATYCZNE PROSTE JEDNOJAMOWE SSIR w komplecie z elektrodą 2014 Parametry wymagane pkt 1-21 i oceniane pkt 19-22 L.p. Opis parametru I Stymulator SSIR dla monitorowania
Bardziej szczegółowoNazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Załącznik nr 10 do Zarządzenia Nr 59/2011/DGL Prezesa NFZ z dnia 10 października 2011 roku Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny:
Bardziej szczegółowoPrzezskórne wszczepienie zastawki aortalnej TAVI. Nowe wyzwanie w Kardiochirurgii Paulina Falkowska Klinika Kardiochirurgii USK Białystok
Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej TAVI. Nowe wyzwanie w Kardiochirurgii Paulina Falkowska Klinika Kardiochirurgii USK Białystok TAVI Od początku XXI wieku rozwija się metoda przezskórnego wszczepienia
Bardziej szczegółowoDiagnostyka i zabiegi elektrofizjologiczne
Diagnostyka i zabiegi elektrofizjologiczne Przygotowanie chorego Opieka po zabiegu Powikłania KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 1. Weryfikacja objawów, które mogą być skutkiem zaburzeń rytmu serca (omdlenia,
Bardziej szczegółowoBadania Kliniczne w Polsce. Na podstawie raportu wykonanego przez PwC na zlecenie stowarzyszenia INFARMA, GCPpl i POLCRO
Badania Kliniczne w Polsce Na podstawie raportu wykonanego przez PwC na zlecenie stowarzyszenia INFARMA, GCPpl i POLCRO 1. Wprowadzenie 2. Dlaczego warto wspierać prowadzenie badań klinicznych 3. Analiza
Bardziej szczegółowo10. Zmiany elektrokardiograficzne
10. Zmiany elektrokardiograficzne w różnych zespołach chorobowyh 309 Zanim zaczniesz, przejrzyj streszczenie tego rozdziału na s. 340 342. zmiany elektrokardiograficzne w różnych zespołach chorobowych
Bardziej szczegółowoAMULET BROSZURA DLA PERSONELU MEDYCZNEGO
Projekt AMULET: Nowy model opieki medycznej z wykorzystaniem nowoczesnych metod nieinwazyjnej oceny klinicznej i telemedycyny u chorych z niewydolnością serca jest realizowany przez Konsorcjum Naukowe,
Bardziej szczegółowoCzym jest badanie czynnościowe rezonansu magnetycznego? Oraz jaki ma związek z neuronawigacją?
Czym jest badanie czynnościowe rezonansu magnetycznego? Oraz jaki ma związek z neuronawigacją? Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka Centrum Medycyny Ratunkowej stale podnosi jakość prowadzonego
Bardziej szczegółowoDostępność nowych form leczenia w Polsce Sesja: Nowe podejście do leczenia niewydolności serca
Dostępność nowych form leczenia w Polsce Sesja: Nowe podejście do leczenia niewydolności serca PROF. DR HAB. MED. TOMASZ ZIELIŃSKI KIEROWNIK KLINIKI NIEWYDOLNOŚCI SERCA I TRANSPLANTOLOGII INSTYTUTU KARDIOLOGII
Bardziej szczegółowoLECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE. Dr n. med. Karolina Supeł
LECZENIE PRZECIWPŁYTKOWE I PRZECIWKRZEPLIWE Dr n. med. Karolina Supeł Skale oceny ryzyka stosowane do określenia optymalnego czasu prowadzenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej PRECISE-DAPT DAPT OCENIANE
Bardziej szczegółowoKod zdrowia dla początkujących Zuchwałych 1 : 2,5-3,5 : 0,5-0,8
// Kod zdrowia dla początkujących Zuchwałych 1 : 2,5-3,5 : 0,5-0,8 Białko 1 : Tłuszcz 2,5-3,5 : Węglowodany 05-0,8 grama na 1 kilogram wagi należnej i nie przejmuj się kaloriami. Po kilku tygodniach dla
Bardziej szczegółowoZałącznik Nr 3 do siwz OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - PARAMETRY JAKOŚCIOWE. Część 1 - Defibrylator - kardiowerter ICD-VR jednojamowy z elektrodami
Strona 1 z 7 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - PARAMETRY JAKOŚCIOWE Załącznik Nr 3 do siwz Część 1 - Defibrylator - kardiowerter ICD-VR jednojamowy z elektrodami 1 Rok produkcji min. 201r. 2 Waga poniżej 80
Bardziej szczegółowoRaport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie KARDIOCHIRURGII za rok 2014 ( od dnia 16.06.2014.)
Warszawa 2015.02.10 Mariusz Kuśmierczyk Instytut Kardiologii 04-628 Warszawa ul. Alpejska 42 22 34 34 610, 22 34 34 548 mkusmierczyk@ikard.pl Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie KARDIOCHIRURGII
Bardziej szczegółowo1. I Oddział Kardiologiczno - Angiologiczny ul. Sanatoryjna 7 43-450 Ustroń tel./fax: (+48) (33) 854 58 57; 854 58 59
PLACÓWKA MEDYCZNA 1. I Oddział Kardiologiczno - Angiologiczny ul. Sanatoryjna 7 43-450 Ustroń tel./fax: (+48) (33) 854 58 57; 854 58 59 ZAKRES ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH zabiegi angioplastyki wieńcowej z implantacją
Bardziej szczegółowoNajczęstsze przyczyny nieadekwatnych interwencji kardiowertera-defibrylatora. Analiza zapisów wewnątrzsercowych
Najczęstsze przyczyny nieadekwatnych interwencji kardiowertera-defibrylatora. Analiza zapisów wewnątrzsercowych Dr n.med. Aleksander Maciąg Pracownia Elektrofizjologii Klinicznej II Kliniki Choroby Wieńcowej
Bardziej szczegółowoVII Noworoczne Warsztaty Kardiologicze
VII Noworoczne Warsztaty Kardiologicze Zakopane - Kościelisko 5-7 stycznia 2006 r. strona główna 5 stycznia 2006 r. (czwartek) WARSZTATY HOLTEROWSKIE NA TEMAT: ELEKTROKARDIOGRAFICZNA OCENA CHORYCH Z ROZRUSZNIKIEM
Bardziej szczegółowoKraków, INAR 24 czerwca 2013 r. Paweł Nawara specjalista w zakresie systemów opieki zdrowotn
Do roku 2004 r. Kasy Chorych finansowały substancje czynne wg różnorodnych zasad, zależnych od specyfiki województwa. Do połowy roku 2008 r. w katalogu szpitalnym funkcjonowało świadczenie o nazwie farmakoterapia
Bardziej szczegółowoGrzegorz Opolski. Doświadczenia polskie w leczeniu chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi
Doświadczenia polskie w leczeniu chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi Grzegorz Opolski I Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie Docelowy model leczenia OZW zasady systemu system
Bardziej szczegółowoWARUNKI KONKURSU. w okresie od r. do r. w następujących zakresach:
Kraków, dnia 12 grudnia 2016 r. WARUNKI KONKURSU na udzielanie świadczeń zdrowotnych: w okresie od 01.01.2017 r. do 31.12.2017 r. w następujących zakresach: 1. koordynacja pracy (lekarz kierujący) w Zakładzie
Bardziej szczegółowoOpieka kardiologiczna w Polsce
Opieka kardiologiczna w Polsce aktualny stan i wyzwania Konsultant Krajowy w dziedzinie kardiologii Grzegorz Opolski Zmiany umieralności z powodu chorób układu sercowonaczyniowego w Polsce w latach 1991-2005
Bardziej szczegółowoUkład bodźcoprzewodzący
ZABURZENIA RYTMU I PRZEWODZENIA II KATEDRA II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 2014 Układ bodźcoprzewodzący Węzeł zatokowo-przedsionkowy Węzeł przedsionkowo-komorowy Pęczek Hisa lewa i prawa odnoga Włókna
Bardziej szczegółowoMETODYKA PRACY. dr Adam Kozierkiewicz
METODYKA PRACY dr Adam Kozierkiewicz Kontekst prac chcemy poprawić organizację opieki nad chorymi z NS Rozwija się koncepcja opieki koordynowanej Minister Zdrowia przygotowuje zmiany: 1. Ryczałt dla szpitali
Bardziej szczegółowoProgram powszechnego dostępu do wczesnej pomocy medycznej na Lotnisku Chopina
Program powszechnego dostępu do wczesnej pomocy medycznej na Lotnisku Chopina Zespół Medycyny Ratunkowej Warszawa, 11-02-2009 Skróty używane w prezentacji AED - Automatic External Defibrillator automatyczny
Bardziej szczegółowo1- Wszczepialne kardiowertery- defibrylatory jednojamowe z elektrodą - 50 szt
ZAŁĄCZNIK NR 6 OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZESTAWIENIE WYMAGANYCH PARAMETRÓW Pakiet I Kardiowertery 1- Wszczepialne kardiowertery- defibrylatory jednojamowe z elektrodą - 50 szt Odp. Oferenta - Min. dwie
Bardziej szczegółowoSTANDARDOWE PROCEDURY OPERACYJNE W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ
K.OLESZCZYK J.RYBICKI A.ZIELINSKA-MEUS I.MATYSIAKIEWICZ A.KUŚMIERCZYK-PIELOK K.BUGAJSKA-SYSIAK E.GROCHULSKA STANDARDOWE PROCEDURY OPERACYJNE W REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ XVI Konferencja Jakość w Opiece
Bardziej szczegółowoAktywność sportowa po zawale serca
Aktywność sportowa po zawale serca Czy i jaki wysiłek fizyczny jest zalecany? O prozdrowotnych aspektach wysiłku fizycznego wiadomo już od dawna. Wysiłek fizyczny o charakterze aerobowym (dynamiczne ćwiczenia
Bardziej szczegółowoWyzwania stojące przed prewencją wtórną w kardiologii. Piotr Jankowski. I Klinika Kardiologii i El. Int. oraz Nadciśnienia Tętniczego IK CMUJ Kraków
Wyzwania stojące przed prewencją wtórną w kardiologii Piotr Jankowski I Klinika Kardiologii i El. Int. oraz Nadciśnienia Tętniczego IK CMUJ Kraków piotrjankowski@interia.pl Warszawa, 28 VI 2016 r. Ryzyko
Bardziej szczegółowoPolska-Koszalin: Stymulatory 2016/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy
1 / 11 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:303596-2016:text:pl:html Polska-Koszalin: Stymulatory 2016/S 169-303596 Ogłoszenie o zamówieniu Dostawy Dyrektywa 2014/24/UE
Bardziej szczegółowoWYKAZ TELEFONÓW. Oddział Kliniczny Endokrynologiczny, Diabetologiczny i Chorób Wewnętrznych Sekretariat Gabinet lekarski
WYKAZ TELEFONÓW ODDZIAŁY Szpitalny Kliniczny Oddział Ratunkowy Obszar segregacji medycznej i przyjęć 895386511, 895386432 Gabinet lekarski 895386289 Dyżurka położnych 895386285 Izba Przyjęć 895386302,
Bardziej szczegółowoTesty wysiłkowe w wadach serca
XX Konferencja Szkoleniowa i XVI Międzynarodowa Konferencja Wspólna SENiT oraz ISHNE 5-8 marca 2014 roku, Kościelisko Testy wysiłkowe w wadach serca Sławomira Borowicz-Bieńkowska Katedra Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoPOLSKIE TOWARZYSTWO RADIOTERAPII ONKOLOGICZNEJ
z 7. Wstęp Wzrost zachorowalności na nowotwory złośliwe powoduje konieczność szerszego stosowania radioterapii, również u pacjentów obciążonych kardiologicznie, którzy wymagają implantacji układu stymulującego
Bardziej szczegółowoII KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK
II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2015 Kardiologia inwazyjna - terminologia DIAGNOSTYKA: Koronarografia Cewnikowanie prawego serca Badanie elektrofizjologiczne LECZENIE: Angioplastyka wieńcowa Implantacje
Bardziej szczegółowoStymulacja serca w wybranych sytuacjach klinicznych
Stymulacja serca w wybranych sytuacjach klinicznych Zalecenia ESC 2013! dr med. Artur Oręziak Klinika Zaburzeń Rytmu Serca Instytut Kardiologii, Warszawa Stymulacja serca po zabiegach kardiochirurgicznych
Bardziej szczegółowoCMC/2015/03/WJ/03. Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca
CMC/2015/03/WJ/03 Dzienniczek pomiarów ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca Dane pacjenta Imię:... Nazwisko:... PESEL:... Rozpoznane choroby: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Przebyty zawał
Bardziej szczegółowoJedynym obecnie znanym sposobem leczenia jaskry jest obniżanie ciśnienia wewnątrzgałkowego
Jacek P. Szaflik Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Jacek P. Szaflik Jaskra jest chorobą nieuleczalną Jednak
Bardziej szczegółowoSamodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Śląskie 41-940 ul. Bytomska 62, Tel. 032 3934 299
Konsultant Krajowy w dz. Pielęgniarstwa dr n. biol. Grażyna Kruk- Kupiec Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Śląskie 41-940 ul. Bytomska 62, Tel. 032 3934 299 Piekary Śląskie
Bardziej szczegółowoMarcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM
Marcin Leszczyk SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM Definicja NS to zespół kliniczny, w którym wskutek dysfunkcji serca jego pojemność minutowa jest zmniejszona w stosunku do zapotrzebowania
Bardziej szczegółowoNeurologia Organizacja i wycena świadczeń. Danuta Ryglewicz Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa
Neurologia Organizacja i wycena świadczeń Danuta Ryglewicz Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa Choroby neurologiczne wg. WHO Bardzo wysokie wskażniki rozpowszechnienia aktualnie na świecie u miliarda
Bardziej szczegółowoStanowisko Nadzoru Krajowego Medycyny Ratunkowej oraz Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej w sprawie:
Stanowisko Nadzoru Krajowego Medycyny Ratunkowej oraz Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej w sprawie: - Bezpieczeństwa obywatelskiego w perspektywie medycyny ratunkowej i jej zadań
Bardziej szczegółowoAgencja Taryfikacji - możliwości racjonalnej regulacji podaży świadczeń zdrowotnych w Polsce
Agencja Taryfikacji - możliwości racjonalnej regulacji podaży świadczeń zdrowotnych w Polsce Lek. Krzysztof Łanda Główne mechanizmy regulacji świadczeń zdrowotnych decyzje refundacyjne (włączenie do koszyka
Bardziej szczegółowoChoroby narządu wzroku
WYBRANE WSKAŹNIKI LECZENIA ZAĆMY W POLSCE [ANALIZOWANY OKRES SPRAWOZDAWCZY] STRUKTURA ROZLICZONYCH JGP W POLSCE Choroby narządu wzroku SEKCJA B - DOROŚLI (2017) Stan obecny i perspektywa rozwoju Liczba
Bardziej szczegółowoRenata Zajączkowska, Małgorzata Przysada Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie
Renata Zajączkowska, Małgorzata Przysada Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie Jednym z najczęstszych powodów braku satysfakcji pacjenta po przeprowadzonym zabiegu jest ból pooperacyjny 1... 1. Nakahashi
Bardziej szczegółowoOpieka pielęgniarska nad pacjentem w oddziale chirurgii ogólnej, po zabiegu operacyjnym, w wybranych jednostkach chorobowych.
Opieka pielęgniarska nad pacjentem w oddziale chirurgii ogólnej, po zabiegu operacyjnym, w wybranych jednostkach chorobowych. Aby ujednolicić opis opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po zabiegu operacyjnym
Bardziej szczegółowoPostępowanie w ostrych zespołach wieńcowych. wytyczne i praktyka
Postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych wytyczne i praktyka Grzegorz Opolski I Katedra i Klinika Kardiologii WUM Śmiertelność Zmniejszenie śmiertelności w świeżym zawale serca w okresie 2003-2010 20%
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ OCENY JAKOŚCI PROCEDUR WYSOKOSPECJALISTYCZNYCH FINANSOWANYCH Z BUDŻETU PAŃSTWA ZA OKRES OD DO
ul. Kapelanka 60, 30-347 Kraków tel./fax: 12 423 20 88, 12 427 81 70 e-mail: sekretariat@cmj.org.pl KWESTIONARIUSZ OCENY JAKOŚCI PROCEDUR WYSOKOSPECJALISTYCZNYCH FINANSOWANYCH Z BUDŻETU PAŃSTWA ZA OKRES
Bardziej szczegółowoII Konferencję Postępy w kardiologii
II Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz Fundacja Dar Serca i Fundacja dla Kardiologii zaprasza na II Konferencję Postępy w kardiologii Nowoczesna diagnostyka kardiologiczna
Bardziej szczegółowoNowy Szpital w Olkuszu
Nowy Szpital w Olkuszu Bezpieczeństwo i zaufanie Grupa Nowy Szpital Nowy Szpital w Olkuszu Grupa Nowy Szpital to nowe spojrzenie na pacjenta, który jest podmiotem w ochronie zdrowia. Chcemy więcej i lepiej
Bardziej szczegółowoLECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2
załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 36/2008/DGL Prezesa NFZ z dnia 19 czerwca 2008 r. Nazwa programu LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ ICD - 10 D75.2 - nadpłytkowość samoistna Dziedzina medycyny: hematologia.
Bardziej szczegółowoMarzena Woźniak Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie
Marzena Woźniak Rozprawa doktorska na stopień doktora nauk medycznych Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie Okresy ciąży i połogu są wymieniane
Bardziej szczegółowoPrzypadki kliniczne EKG
Przypadki kliniczne EKG Przedrukowano z: Mukherjee D. ECG Cases pocket. Börm Bruckmeier Publishing LLC, Hermosa Beach, CA, 2006: 135 138 (przypadek 31) i 147 150 (przypadek 34) PRZYPADEK NR 1 1.1. Scenariusz
Bardziej szczegółowohttp://kardio2015.altasoft.eu
Klinika Elektrokardiologii i Niewydolności Serca Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Oddział Elektrokardiologii SPSK nr 7 Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca w Katowicach Katowice
Bardziej szczegółowoKompleksowa Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna nad pacjentem z Otępieniem - propozycja ekspercka
Kompleksowa Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna nad pacjentem z Otępieniem - propozycja ekspercka D. Ryglewicz, M. Barcikowska, A. Friedman, A. Szczudlik, G.Opala Zasadnicze elementy systemu kompleksowej
Bardziej szczegółowoPLATFORMA DIALOGU DLA ONKOHEMATOLOGII Model kompleksowej i koordynowanej opieki onkohematologicznej Wyniki badania ankietowego
PLATFORMA DIALOGU DLA ONKOHEMATOLOGII Model kompleksowej i koordynowanej opieki onkohematologicznej Wyniki badania ankietowego Warszawa, 24 kwietnia 2018 r. Cancer Care: Assuring quality to improve survival,
Bardziej szczegółowoZagadnienia: 1. Partnerzy projektu 2. Badania obrazowe serca 3. Cele 4. Techniki obrazowe serca stosowane w Projekcie 5. Rezultaty
Zagadnienia: 1. Partnerzy projektu 2. Badania obrazowe serca 3. Cele 4. Techniki obrazowe serca stosowane w Projekcie 5. Rezultaty 1. Partnerzy projektu Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła
Bardziej szczegółowoProgram specjalizacji z KARDIOLOGII
CENTRUM MEDYCZNE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO Program specjalizacji z KARDIOLOGII Warszawa 1999 (c) Copyright by Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa 1999 Program specjalizacji przygotował
Bardziej szczegółowoNieadekwatne interwencje kardiowerteradefibrylatora.
Nieadekwatne interwencje kardiowerteradefibrylatora. Zapobieganie Dr n.med. Aleksander Maciąg Pracownia Elektrofizjologii Klinicznej II Kliniki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie 1 Deklaracja
Bardziej szczegółowoWyniki najnowszych badań klinicznych. Kongres Heart Rhythm Society 13-16 maja 2015, Boston, USA.
Wyniki najnowszych badań klinicznych. Kongres Heart Rhythm Society 13-16 maja 2015, Boston, USA. 1. Zdalne monitorowanie urządzeń wszczepialnych. W ostatnich latach wykazano, że zdalne monitorowanie urządzeń
Bardziej szczegółowo