W N I O S E K O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH dla beneficjentów niepodlegających pomocy publicznej

Transkrypt

1 .. (pieczęć firmowa pracodawcy)..... (miejscowość i data). (data wpływu wniosku do PUP) WYPEŁNIA PUP W N I O S E K O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH dla beneficjentów niepodlegających pomocy publicznej. (data uzupełnienia wniosku wypełnia PUP) Powiatowy Urząd Pracy w Łobzie na zasadach określonych w art. 57 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2013 poz. 674 z późn. zm.) i rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne Dz. U. z 2009 r. Nr 5 poz. 25) OfPr/14/. (nr oferty) WnRP/14/. (nr wniosku) I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Pełna nazwa i adres siedziby organizatora robót publicznych Miejsce prowadzenia działalności (dokładny adres) Numer telefonu.. 4. NIP REGON PKD 5. Rodzaj prowadzonej działalności. data rozpoczęcia Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności.. (przedsiębiorstwo państwowe, prywatne, spółdzielnia, spółka-jaka, itp.) Aktualizacja na dzień r. 1

2 7. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe % 8. Nazwa banku i numer konta Praca w systemie czasowym ze stawką miesięczną, innym (wpisać jakim). 10. Zmianowość (właściwe zakreślić) jedna zmiana, dwie zmiany, trzy zmiany, ruch ciągły. 11. Liczba zatrudnionych pracowników na podstawie umowy, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku wynosi osób. 12. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie przedstawiało się następująco: MIESIĄC ROK średnie zatrudnienie z 12 m-cy Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Do zatrudnionych nie zalicza się: - osób wykonujących pracę nakładczą, - uczniów, którzy zawarli z zakładem pracy umowę o naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy, - osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło; - osób przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych i bezpłatnych; - osób odbywających służbę wojskową. 13. W przypadku, gdy na dzień złożenia wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia w stosunku do średniego zatrudnienia z okresu ostatnich 12 miesięcy, proszę podać nazwę zwolnionego/zwolnionych* stanowisk/a pracy oraz przyczyny rozwiązania stosunku pracy:. * do wniosku proszę dołączyć dokumenty potwierdzające przyczynę zwolnienia pracownika (np.: świadectwo pracy, podanie pracownika itp.). 2

3 II. DANE DOT. ORGANIZACJI PLANOWANYCH ROBÓT PUBLICZNYCH 1. Wnioskowana ilość osób bezrobotnych do zatrudnienia w ramach robót publicznych Nazwa stanowiska kod zawodu Liczba osób Kwalifikacje (niezbędne lub pożądane) i inne wymogi Rodzaj wykonywanej pracy Proponowane wynagrodzenie brutto 2. Miejsce i dokładny adres wykonywania pracy Proponowany okres zawarcia umowy o roboty publiczne w miesiącach 4. Wnioskowana wysokość refundowanego wynagrodzenia zł * refundacja części kosztów poniesionych na wynagrodzenia może być dokonywana do wysokości minimalnego wynagrodzenia. 5. Po zakończeniu terminu zatrudnienia w ramach robót publicznych Pracodawca zobowiązuje się zatrudnić na czas nieokreślony*, ilość osób osób na czas określony*, ilość osób... (wpisać okres zatrudnienia) 6. Pracodawca zobowiązuje się do wypłacania wynagrodzenia zgodnie z regulaminem obowiązującym w zakładzie pracy do dnia każdego miesiąca. 7. Możliwość uzyskania nowych kwalifikacji. * jeżeli tak, proszę wpisać jakie kwalifikacje i czy uzyska świadectwo ich ukończenia 8. Proponowana/e osoba/y do zatrudnienia (imię, nazwisko, PESEL)

4 9. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej przez organizatora do kontaktu z urzędem w sprawie realizacji wniosku.. tel Imię, nazwisko i stanowisko służbowe osób/y uprawnionych/nej do podpisania umowy a) b).. III. OŚWIADCZENIA Pracodawca oświadcza, że: 1) nie jestem beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.) rozporządzeniu Komisji WE nr 800/2008 z dnia 06 sierpnia 2008 r; 1 2) znajduje się/nie znajduje się* w stanie likwidacji lub upadłości, jak również został /nie został* złożony wniosek o upadłość lub likwidację; 3) zorganizowane przez niego, finansowane z Funduszu Pracy roboty publiczne, nie zagrażają likwidacją lub upadłością innym podmiotom gospodarczym realizującym takie same zadania; 4) skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy z tyt. ubezpieczeń społecznych, takie jak przysługują pracownikom zatrudnionym na podstawie umowy o pracę. Oferta nie zawiera/zawiera* wymagań/nia, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów praca pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. Oświadczam, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy zostałem/nie zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jestem/nie jestem* objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. * niepotrzebne skreślić Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych /art. 233 k.k./ oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Art k.k., stanowi: kto składają zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat (data)..... (pieczątka i podpis wnioskodawcy) 1 Beneficjent pomocy - należy przez to rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną Beneficjentem pomocy publicznej może być podmiot prowadzący działalność gospodarczą, nie nastawiony na zysk, wykonujący działalność społecznie użyteczną lub o misyjnym charakterze, przeznaczający ewentualny zysk na rozwój podstawowej działalności nie nastawionej na zysk spółki prawa handlowego o celu niegospodarczym, fundacje, stowarzyszenia, muzea, biblioteki, zakłady budżetowe, zakłady opieki zdrowotnej (publiczne i niepubliczne) itp. Jeżeli podmiot rzeczywiście prowadzi działalność gospodarczą, a pomoc ze środków publicznych zostanie udzielona na ten zakres działalności podmiotu będzie to pomoc publiczna udzielona temu podmiotowi. 4

5 Do wniosku należy załączyć 1. Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego status prawny firmy (wpis do ewidencji działalności gospodarczej jeżeli podmiot nie jest wpisany do centralnego rejestru działalności gospodarczych lub odpis z Krajowego Rejestru Sądowego) - ważny 6 miesięcy od daty wystawienia. 2. Deklaracje rozliczeniowe ZUS DRA, za ostatni miesiąc. 3. Oświadczenie organizatora o niezaleganiu z płatnościami z tytułu opłacania składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne i Fundusz Pracy. 4. Oświadczenie organizatora o niezaleganiu z płatnościami z tytułu zobowiązań podatkowych. W PRZYPADKU WPROWADZENIA ZMIAN W WW. ZAŁĄCZNIKACH PRACODAWCA NIEZWŁOCZNIE, LECZ NAJPÓŹNIEJ W CIĄGU 3 DNI, POWIADOMI W FORMIE PISEMNEJ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁOBZIE. Wszystkie oryginały należy przedłożyć do wglądu w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łobzie. UWAGA! Powiatowy Urząd Pracy w Łobzie przeanalizuje wniosek w ciągu 30 dni od dnia jego złożenia wraz z kompletem dokumentów. Termin rozpatrzenia wniosku w przypadku braku któregoś z załączników liczony będzie od dnia uzupełnienia. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku zawierana jest umowa określająca wzajemne warunki współpracy. Wniosek wypełniony nieczytelnie lub niepełnie, a także nie zawierający jakiegokolwiek wymaganego załącznika nie zostanie formalnie rozpatrzony. Wyrażamy zgodę na przetwarzanie naszych danych osobowych do celów związanych z organizacją prac interwencyjnych, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) (data, pieczątka i podpis organizatora robót publicznych) 5

6 . (miejscowość i data)... (pieczątka organizatora) OŚWIADCZENIE Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych /art. 233 k.k./ oświadczamy, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Art k.k., stanowi: kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Pracodawca oświadcza, że 1. zalegam/nie zalegam* z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych; 2. zalegam/nie zalegam* z opłatami z tytułu zobowiązań z płatnościami z tytułu opłacania składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne i Fundusz Pracy; 3. zalegam/nie zalegam* z wypłatą wynagrodzeń wobec zatrudnionych pracowników... (pieczęć i podpis organizatora) * niepotrzebne skreślić 6

7 ADNOTACJA URZĘDU PRACY 1. Opinia Pośrednika Pracy na temat dotychczasowej współpracy wnioskodawcy z Powiatowym Urzędem Pracy Niżej wymienione osoby zatwierdzone przez Pośrednika Pracy Imię i nazwisko proponowanej osoby Stanowisko pracy Kod zawodu okres odbywania robót publicznych 3. Osoby nie kwalifikujące się do odbycia robót publicznych Imię i nazwisko proponowanej osoby Uzasadnienie STANOWISKO DYREKTORA PUP.. (data i podpis Pośrednika Pracy) Wyrażam/Nie wyrażam zgody na zawarcie umowy o odbywanie robót publicznych przez osoby bezrobotne dla osoby/osób..., na okres. miesięcy bez gwarancji zatrudnienia/ z gwarancją zatrudnienia dla osoby/osób. na okres.. m-cy w formie..... (data i podpis Dyrektora PUP) W dniu o godz.... Organizator został powiadomiony telefonicznie o pozytywnym rozpatrzeniu ww. wniosku. Informację przekazał pracownik PUP.., a przyjął (podpis pracownika PUP) 7