1. Pełna nazwa zakładu pracy Adres siedziby Miejsce prowadzenia działalności /dokładny adres/ Telefon... Fax...

Transkrypt

1 Dnia (pieczęć wnioskodawcy) Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Turku WNIOSEK o organizowanie prac interwencyjnych UWAGA! W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do podjęcia przez PUP właściwego stanowiska. Wniosek należy wypełnić czytelnie. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje skierowania bezrobotnego(ych) do prac interwencyjnych. Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. 2013r poz. 674 ze zm.)- zwana niżej ustawą. 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne ( Dz. U z 2014r poz. 864)- zwane niżej rozporządzeniem. UWAGA! W przypadku, gdy wnioskodawca podlega przepisom o pomocy publicznej (beneficjent pomocy) dodatkowo mają zastosowanie: 1. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r Nr 59 poz.404 ze zm.) zwana niżej- ustawą o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 2.. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r) lub rozporządzenie komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r w sprawie stosowania Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352 z ) lub rozporządzenie Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z r). I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: 1. Pełna nazwa zakładu pracy Adres siedziby Miejsce prowadzenia działalności /dokładny adres/ Telefon... Fax REGON...NIP Konto bankowe... (Nazwa banku i nr rachunku). 7. Forma organizacyjno -prawna prowadzonej działalności: przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, 1

2 spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka cywilna, spółka jawna, działalność indywidualna inna: Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe % 9. Nazwisko i imię, stanowisko i nr tel. osoby wskazanej do udzielania informacji w sprawie złożonego wniosku:.. II. INFORMACJA O PLANOWANYM ZATRUDNIENIU W RAMACH PRAC INTERWENCYJNYCH: 1. Wnioskuję o zatrudnienie....osoby/osób w ramach prac interwencyjnych, zgodnie z art*...ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U z 2013, poz 674 ze zm.), art. 51 ust. 1 - refundacja co miesiąc przez okres do 6 miesięcy, wymogi: - utrzymanie w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres refundacji oraz przez okres 3 miesięcy po zakończeniu refundacji, art. 51 ust. 2 - refundacja co miesiąc przez okres do 6 miesięcy, wymogi: - zatrudnienie w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, - utrzymanie w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres refundacji oraz przez okres 3 miesięcy po zakończeniu refundacji,. art. 51 ust. 3 - refundacja co drugi miesiąc przez okres do 12 miesięcy, wymogi: - utrzymanie w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres refundacji oraz okres 3 miesięcy po zakończeniu refundacji, art. 56 ust. 1 - refundacja co miesiąc przez okres do 12 miesięcy, wymogi: - utrzymanie w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres refundacji oraz okres 6 miesięcy po zakończeniu refundacji, art. 56 ust. 2 refundacja co drugi miesiąc przez okres do 18 miesięcy, wymogi - utrzymanie w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres refundacji oraz 6 miesięcy po zakończeniu refundacji, art. 59 ust. 1 - refundacja co miesiąc przez okres do 24 miesięcy wyłącznie dla osób powyżej 50 roku życia, wymogi: - utrzymanie w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres objęty refundacją oraz przez okres 6 miesięcy po zakończeniu refundacji, *wpisać odpowiedni art. spośród wymienionych UWAGA: Do zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych będą kierowane wyłącznie osoby bezrobotne dla których został ustalony II profil pomocy. 2. Proponowany okres zatrudnienia : od dnia.. do dnia.. (tj. miesięcy) w tym: a) okres refundacji od dnia do dnia 2

3 b) okres utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego po zakończeniu refundacji od dnia.do dnia.. 3. Nazwa stanowiska, rodzaj wykonywanych prac, zmianowość, niezbędne lub pożądane kwalifikacje: Lp. Nazwa stanowiska pracy* Ilość miejsc pracy Rodzaj wykonywanej pracy (zakres czynności) Zmiano wość Niezbędne lub pożądane kwalifikacje *Nazwa stanowiska pracy zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. z 2014r poz.760) 4. Miejsce wykonywania prac interwencyjnych. ( podać dokładny adres) 5. Wysokość proponowanego wynagrodzenia (brutto) 3

4 6. Wysokość opłacanych przez Wnioskodawcę składek na ubezpieczenia społeczne..% 7. Wnioskowana wysokość refundowanych miesięcznie wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych: kwota(na jednego skierowanego bezrobotnego ): zł. III. WYKORZYSTANIE DOTACJI I SUBWENCJI PAŃSTWA Z FUNDUSZU PRACY (wypełnia wnioskodawca, który korzystał z wymienionych form w ciągu ostatnich dwóch lat) Nazwa Nr umowy czas trwania Liczba osób bezrobotnych zatrudnionych w trakcie realizacji umowy Nr umowy Od - do Na czas określony Liczba osób zatrudnionych spośród osób wymienionych w rub.4 po zakończeniu poszczególnych form Na czas nieokreślony Przyczyny nie zatrudnienia osób po zakończeniu poszczególnych form spośród osób wymienionych w rub Prace Interwencyjne Roboty publiczne Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej Wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy dla bezrobotnego Staż 4

5 Przygotowanie zawodowe IV. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art KK- Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: 1) dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym, 2) mogę/nie mogę* otrzymać pomoc jako beneficjent pomocy w myśl art. 2 ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej beneficjent pomocy należy przez to rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa i rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną ; 3)** zapoznałam/em się z definicją jednego przedsiębiorstwa i oświadczam, że: a) * posiadam w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy wspólników lub członków, b) * mam prawo wyznaczać lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej, c) * mam prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki, d) *jestem akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluję, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki *zaznaczyć w przypadku wystąpienia powiązania W przypadku udzielenia pozytywnych odpowiedzi należy podać NIP, nazwę jednostki i złożyć oświadczenie o otrzymanej przez powyższą jednostkę pomocy. 4)** jako wnioskujący podmiot powstałam/em w wyniku: a) połączenia tak nie b) przejęcia tak nie c) podzielenia firm tak nie W przypadku udzielenia pozytywnych odpowiedzi należy podać NIP, nazwę jednostki i złożyć oświadczenie o otrzymanej pomocy przez jednostki powstałe w wyniku połączenia, przejęcia lub podzielenia firm. 5)** znana jest mi treść i spełniam warunki określone w: a) rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z )* b) rozporządzeniu Komisji (UE Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z )* c) rozporządzenie Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z r).* 6) zalegam/nie zalegam* z zapłatą: -wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych; 7)** w okresie poprzedzającym złożenie niniejszego wniosku otrzymałem/nie otrzymałem* pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą; 5

6 8)** otrzymałem/nie otrzymałem* w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych pomoc de minimis (jeśli tak -dołączyć zaświadczenia); 9) wnioskodawca składający niniejszy wniosek był/nie był* karany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz jest/nie jest* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy jeżeli pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną; 10) przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy w szczególności jeżeli pracodawca w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jest objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia prawa pracy; 11) w przypadku nie utrzymania zatrudnienia w czasie okresu refundacji oraz w wymaganym okresie po zakończeniu okresu refundacji będę zobowiązany do zwrotu otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi w trybie określonym w umowie zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy w Turku; 12)** jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Turku otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuję się wówczas do niezwłocznego złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy; * niepotrzebne skreślić **- pkt 3, 4, 5,7, 8, 12, dotyczy wnioskodawców podlegających przepisom o pomocy publicznej (beneficjenta pomocy)... (miejscowość, data) (podpis i pieczęć wnioskodawcy) 6

7 OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS INFORMACJA O WIELKOŚCI I PRZEZNACZENIU UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, iż (nazwa Wnioskodawcy) *w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych nie uzyskałem/-liśmy pomoc publicznej de minimis. *w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych uzyskałem/-liśmy pomoc publiczną de minimis w następującej wielkości: (proszę wypełnić poniższą tabelę**) Lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy i jej przeznaczenie Data udzielenia pomocy (dzieńmiesiąc-rok) Wielkość pomocy brutto W PLN W EUR Łączna wartość de minimis Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym. (czytelny podpis i pieczęć Wnioskodawcy) * - należy zaznaczyć właściwą odpowiedź. ** - wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodne z Zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie Wnioskodawca otrzymał od instytucji udzielających mu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych (dołączyć zaświadczenia o pomocy de minimis). 7

8 Załączniki do wniosku: 1. Dokument potwierdzający formę prawną Wnioskodawcy: w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Ewidencji Działalności Gospodarczej - dokument potwierdzający wpis do EDG w formie wydruku ze strony internetowej CEIDG ( lub z adnotacją podmiotu lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku; w przypadku podmiotów podlegających wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego dokument potwierdzający wpis do KRS w formie wydruku ze strony internetowej z adnotacją podmiotu lub osoby uprawnionej do reprezentacji o aktualności danych w nim zawartych na dzień złożenia wniosku, lub - jeśli z w/w wydruku nie wynika osoba uprawniona do reprezentacji Wnioskodawcy i podpisania umowy; - kserokopia dokumentu rejestrowego wydanego przez Sąd nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku; inne dokumenty potwierdzające formę prawną istnienia Wnioskodawcy np. statut, regulamin, uchwała, umowa spółki cywilnej itp.; 2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis dostępny na stronie internetowej Urzędu 3. Zaświadczenia o otrzymaniu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych. UWAGA: Kserokopie wszystkich dokumentów stanowiących załączniki do wniosku winny być potwierdzone przez wnioskodawcę za zgodność z oryginałem. 8